서론
사람의 눈 안에 원거리 근거리 물체에 초점을 맞춰주는 렌즈 역할을 하는 수정체가 있다. 정상적인 젊은 사람의 눈은 가까운 곳과 먼 곳을 볼 때 수정체가 스스로 초점을 맞출 수 있다. 이 과정을 조절이라고 하는데, 카메라의 오토포커스 기능과 비슷하다. 노안(presbyopia)은 나이가 들어감에 따라 눈이 다양한 거리의 물체에 초점을 맞추고 조절하는 능력(조절력, accommodation)을 잃게 되는 것을 의미하며, 주로 가까운 물체에서 시작된다. 조절력은 아동기 또는 20대부터 감소하여 시작하여 40대 초반에 감소가 뚜렷해지며, 50대 중반에 완전히 소실된다. 대개 40대 중반에 노안 증상이 시작되며, 주된 증상으로 독서나 신문 등을 볼 때 글씨가 잘 안보이고 흐릿하게 보임을 호소하는 경우가 많다[1]. 책을 보더라도 눈과 책과의 거리가 점차 멀어지면서 또한 근거리 작업 시 눈이 쉽게 피곤해지며 두통을 호소하기도 하고, 빛이 잘 들지 않는 곳에서 작은 글씨를 볼 때 이러한 시력장애 증상이 심해지는 것을 경험할 수 있다. 노안의 주요 원인은 수정체의 경화, 모양체근 및 섬모체소대의 노화, 그리고 조절에 관여하는 부위의 생체역학적 특성 변화이다[2]. 개발도상국에서는 노안에 대한 인식 부족과 치료비 부담으로 인해 50세 이상 인구의 최대 50%가 관리되지 않은 노안에 영향을 받고 있으며, 선진국에서도 유병률은 34%에 이를 정도로 상당히 높다[3].
진단은 일차적으로는 환자의 증상으로 의심할 수 있으며, 환자가 원래 가진 굴절이상(근시 또는 원시)을 안경으로 교정했을 때 멀리는 잘 보이나 가까운 것이 잘 안보이고, 이러한 증상이 돋보기 안경(볼록렌즈)으로 교정될 때 노안을 진단할 수 있다. 안과에서 보다 정확하게 진단을 받을 수 있다.
노안은 질병이라기보다는 노화에 따른 하나의 현상이므로 예방법은 없다. 현재의 치료 방법으로는 안경이나 콘택트렌즈와 같은 광학적 비수술적 교정, 그리고 각막 또는 안구 내 수술과 같은 수술적 교정이 있다. 이러한 방법들은 디지털 기기의 사용 증가와 퇴직 후에도 계속 일하는 사람들의 증가로 인해 환자들 사이에서 인기가 있지만, 눈의 조절 능력을 완전히 복원하지 못하며 건성안의 악화, 불편함, 입체시(stereopsis) 감소, 또는 수술적 위험과 같은 단점이 있다[4]. 한편, 약물적 접근법은 아직 우리나라에서는 흔하게 사용되지 않지만, 최근 주목을 받고 있으며 특히, 미국 식품의약국이 필로카핀 하이드로클로라이드(pilocarpine HCl) 점안제 두 가지를 승인한 것은 노안 치료에 있어 중요한 전환점이 되었다. 이 연구에서는 노안교정을 위한 다양한 방법에 대하여 알아보고자 한다.
비수술적 노안교정
1. 돋보기 안경
1) 단초점렌즈
먼 곳이 잘 보이도록 기계나 손으로 눈의 굴절 상태를 측정(현성굴절검사)한 뒤, 환자의 나이와 직업에 맞춰 가까운 곳을 잘 보이게 하기 위해 볼록렌즈를 추가한 돋보기 안경을 처방한다. 나이가 들수록 돋보기 안경의 도수가 높아질 수 있으므로, 1년에 한 번씩 정기적으로 눈 검사를 받는 것이 중요하다.
2) 이중초점렌즈
이중초점렌즈 돋보기 안경은 근시나 원시가 심해서 멀리 보는 안경과 가까이 보는 돋보기 안경 두 개를 따로 써야 하는 경우, 하나의 렌즈를 위아래로 나누어 두 가지 도수를 한 번에 포함한 안경이다. 보통 렌즈의 윗부분은 멀리 보이는 데 쓰이고, 아랫부분은 가까운 곳을 보는 데 사용된다. 이 안경 하나로 먼 곳과 가까운 곳을 모두 볼 수 있어 편리하지만, 원거리와 근거리의 중간 거리는 잘 보이지 않고 안경의 원거리와 근거리 경계 부분이 구분되는 미용적인 문제는 단점이 있다.
3) 다초점렌즈
다초점렌즈 안경은 원거리와 근거리를 모두 볼 수 있는 두 개의 안경이 필요한 경우, 하나의 렌즈로 해결할 수 있는 방식이다. 렌즈의 중심 부분은 먼 거리를 잘 보이게 하고, 아래쪽으로 갈수록 가까운 거리를 볼 수 있는 도수로 점진적으로 변하며, 중간 거리도 포함해 초점이 부드럽게 이어지는 특징이 있다. 이 렌즈의 장점은 원거리와 근거리 사이의 중간 거리도 볼 수 있고, 다른 사람이 볼 때 원거리와 근거리 경계가 구분되지 않아 미용적으로도 자연스러운 점이다. 그러나 단점으로는 렌즈 가격이 비교적 비싸고 사용자가 적응하는 데 시간이 걸릴 수 있으며, 렌즈 처방과 제작 과정에서 높은 정확성이 필요하다. 이 렌즈는 40세 이상이라면 누구나 고려할 수 있지만, 직업이나 활동량에 따라 적합성이 다를 수 있다. 사무직과 같이 앉아서 작업하는 경우에는 선호도가 높지만, 활동량이 많은 직업에서는 오히려 불편할 수 있어 원거리용과 근거리용 두 가지 안경을 따로 사용하는 것이 더 적합할 때도 있다.
2. 콘택트렌즈
1) 단초점 원거리 교정 렌즈와 근거리 교정 돋보기 안경의 조합
원거리 시력을 단초점 콘택트렌즈로 교정하고, 근거리 작업 시 필요한 돋보기 안경을 사용하는 방법이며, 이는 다초점렌즈에 비해 비용이 적게 들고, 맞춤 과정도 비교적 간단하지만, 근거리 교정(독서용) 안경을 썼다 벗었다 해야 하는 불편함이 있다[5].
4) 처방 현황 및 동향
국가별로 다초점과 단안시 렌즈의 처방률은 크게 다르지만, 2011년 설문조사에서는 다초점 소프트렌즈 처방률(25%)이 단안시 소프트렌즈 처방률(7%)보다 3배 이상 높았지만, 노안교정용 콘택트렌즈 처방률은 전반적으로 낮은 편이었다[11]. 최근에는 렌즈 디자인, 소재, 제조 기술의 발전과 다양한 교체 주기 옵션의 제공, 전문의의 자신감 증가로 다초점 소프트렌즈 시장 점유율이 성장하고 있다[10-13]. 그러나 노안 치료의 복잡한 요구를 만족시키려는 기술 발전에도 불구하고, 건성안과 같은 연령 관련 질환은 렌즈 착용 시 시력과 편안함에 영향을 줄 수 있다[14]. 노안을 위한 콘택트렌즈 사용은 여성에서 더 흔하며, 이는 미용적인 이유가 부분적으로 작용한다[11]. 영국의 14,690명 환자를 대상으로 한 조사에서는 여성이 남성보다 노안교정 콘택트렌즈를 사용할 가능성이 2배 높았다[15].
3. 약물치료
약물적 접근법은 국소적이고 비침습적이며 가역적인 치료 옵션을 제공한다[2]. 이러한 점안제로서의 약물적 접근법은 두 가지로 분류되는데, 첫 번째, 핀홀 효과를 통해 초점 심도를 증가시키는 동공 축소를 유도하는 약제(축동제)이며, 두 번째, 수정체의 연성을 보존하는 약제(수정체 연화제)이다. 축동제는 핀홀 효과를 통해 근거리 시력을 일시적으로 개선하지만, 부작용이 있을 수 있으며, 장기 사용에 대한 추가 연구가 진행 중이다[16]. 또한, 부작용을 줄이고 효과를 높이기 위해 다른 약물과의 병용 가능성을 탐구하는 연구도 이루어지고 있다. 수정체 연화제는 노안의 주요 원인 중 하나인 수정체의 유연성을 복원하는 것을 목표로 하고 초기 시험이 진행되었지만, 연화제의 개발은 현재 중단된 상태이다. 이 분야에서 주목할 만한 진전으로는 미국 식품의약국이 1.25% 및 0.4% 필로카핀 하이드로클로라이드(pilocarpine hydrochloride) 점안제를 노안 치료제로 승인한 것이며, 이 승인은 노안의 약물치료에 대한 관심이 높아지고 있음을 보여준다. 우리나라에서는 아직까지는 흔하게 처방되지는 않고 있으나, 향후 사용이 증가될 가능성이 있다.
수술적 노안교정
수술적 노안교정 방법은 (1) 백내장과 함께 있을 때 백내장수술 후 노안교정용 다초점 인공수정체를 삽입하여 교정하는 방법과 (2) 백내장 없이 노안만 있는 경우에 노안만 교정하는 방법 두 가지로 나눌 수 있다.
1. 노안과 백내장이 함께 있는 경우
1) 노안교정 인공수정체 삽입술
백내장은 수정체가 노화되어 혼탁해져 시야가 흐려지는 질환이고, 백내장수술을 할 때에는 혼탁한 수정체를 제거하고 수정체의 역할을 대신해 줄 인공수정체를 수정체낭 안에 삽입하게 된다. 단초점 인공수정체를 삽입한 눈의 경우에는 조절 기능이 없으므로 초점이 한 곳으로만 정해지게 되고, 초점 거리 외의 사물을 볼 때에는 안경이 필요하다. 안경과 마찬가지로 한쪽 눈은 원거리 시력에, 반대쪽 눈은 근거리 시력에 초점을 맞추는 단안시도 가능하지만, 특정 환자군에 적합하며 성공적인 결과를 위해 환자 선별이 중요하다[17,18]. 최근에는 독서용 안경에 대한 의존도를 효과적으로 줄이거나 없애기 위해 하나의 렌즈에 초점을 2개 이상 가지는 다초점 인공수정체, 초점심도연장(extended depth of focus) 인공수정체 등이 많이 사용되고 있다[19]. 환자들이 이해할 점은 다초점 또는 초점심도연장 인공수정체 수술을 포함한 어떠한 노안교정 수술도 젊은 시절의 눈과 같이 완벽하지는 않으며, 원거리나 근거리를 원하는 대로 볼 수 있는 것은 아니라는 것이다. 노안교정 인공수정체 수술이 안경 없이 원거리와 근거리를 보는 것이 가능한 장점이 있지만, 해당하는 초점 거리 외의 거리에 있는 물체를 볼 때는 안경의 도움이 필요할 수 있으며, 항상 수술 전 예측치와 일치하는 시력이 나오지 않을 수도 있음을 인지해야 한다. 그러므로 의학적인 판단뿐만 아니라, 개인적인 상황도 잘 고려하고, 의사와 충분히 상담하면서 수술 후에 생길 수 있는 불편함을 충분히 이해한 뒤에 결정하는 것이 좋다.
2015년 다기관 임상연구에서 굴절형 다초점 인공수정체로 백내장수술을 받은 220명의 환자 중 90% 이상이 수술 후 삶의 질이 향상되었다고 보고했으며, 93.5%는 이를 친구나 가족에게 추천하였다[19]. 다른 연구에서는 다초점 인공수정체를 사용한 단안 백내장수술을 받은 환자 중 96%가 이를 추천하였다[20]. 후향적인 차트 리뷰에서는 다초점 인공수정체로 양안 백내장수술을 받은 환자 모두가 6개월 후 안경 없이 생활할 수 있었으며, 수술 전 안경을 자주 사용했던 환자군에서 특히, 만족도가 높았다[21]. 한 연구에서 다초점 인공수정체로 양안 백내장수술을 받은 304명의 환자가 “안경 없이 자유로움”을 평가한 점수는 5점 만점에 평균 3.8-4.4로 높은 만족도를 보였다[22]. 노안교정 인공수정체 수술 후 불만족의 주요 원인은 잔여 굴절오차와 건성안으로 확인되었다[23].
2. 백내장 없이 노안만 있는 경우
백내장 없이 노안만 있는 경우 각막에 수술을 시행하여 노안을 교정할 수 있다. 그러나 노안은 연령과 연관되어 생기는 노화현상으로 수술적인 교정을 하더라도 조절력이 완전히 없어지는 시기까지는 시력의 변동이 있는 수술이기에 환자의 충분한 이해가 필요하다. 즉, 일정한 기간이 지나면서 노화현상이 진행되기에 추후 변화되는 만큼 굴절이상을 교정해 주어야 하는 단점이 있다. 이런 단점은 간단하게 안경으로 교정되기에 노안수술 후 몇 년이 지나면 안경을 사용해야 하는 경우가 많다. 일반적으로 각막에 시행하는 수술은 레이저각막절삭술, 각막인레이삽입술, 고주파각막성형술, 레이저 열각막성형술 등이 있다.
1) 노안레이저각막절삭술
흔히 엑시머시술이라고 알고 있는 레이저각막절삭술(photorefractive keratectomy, PRK)과 라식(laser in situ keratomileusis, LASIK)을 이용한 노안수술 방법은 두 가지 방법이 있다.
(1) 단안시를 이용하는 방법: 한쪽 눈은 먼 거리가 잘 보이게 레이저각막절삭술을 시행하고, 다른 한쪽 눈은 가까운 거리가 잘 보이게 레이저각막절삭술을 시행하여 양쪽 눈으로 근거리와 원거리를 잘 볼 수 있도록 교정하는 방법이다. 장점으로는 근시 환자에서 지속적인 시력 결과와 높은 환자만족도를 보였으나[17], 단점으로는 양안 시력과 입체시가 감소할 수 있다[24].
(2) 구면수차를 이용하여 초점을 분산시키는 방법: 엑시머레이저를 이용하여 각막을 절삭하여 중심부는 주로 근거리를 보고 주변부는 원거리를 볼 수 있도록 각막중심부를 절제해 이중초점 효과를 만들거나(central presbyLASIK), 각막의 주변부를 절삭하여 의도적으로 구면수차를 유발시키는 수술 방법(transitional multifocality and peripheral presbyLASIK)이 있다[25]. 구면수차는 망막의 한 초점에 도달하는 빛의 양을 분산시켜 시력의 질을 떨어지게 하는 단점이 있으나, 노안처럼 조절이 부족한 경우에는 초점을 분산시켜 다초점 인공수정체처럼 먼 곳뿐만 아니라 가까운 곳도 어느 정도 볼 수 있게 해주는 장점이 있다. 레이저 노안교정수술은 다양한 방식으로 적용될 수 있으며, 환자의 개별적인 시력 요구와 생활 방식을 고려한 맞춤형 접근이 필요하다.
2) 각막 인레이 삽입술
두 눈 중 덜 사용하는 눈(비우세안)에 레이저를 사용해 각막 실질층에 절편 또는 주머니를 만들고, 근거리 시력을 향상시키기 위해 다양한 재질과 형태를 갖는 각막 인레이(corneal inlay)를 삽입하는 수술 방법이다[26]. 장점은 수술 전 상태로 되돌릴 수 있고 반복 수술이 가능하며, 안경 없이 근거리 작업을 할 수 있는 편리함을 제공할 수 있다. 단점은 야간에 빛 번짐이나 눈부심 같은 문제를 보이고 일부 환자에서 원거리 시력이 약간 저하될 수 있으며, 장기적인 각막 혼탁의 위험성이 있다.
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