1. 우울증

국내 응급실 자살시도자 대상조사 결과에 따르면 60세 이상에서 정신장애로 인한 자살시도로 응급실에 내원한 경우가 25.8–28.4%로 나타났다[3]. 이는 18세 이하의 38.8%, 19–59세의 28.8–38.9%에 비하면 적은 비중이나, 자살시도의 단일 요인으로서 가장 높은 비율을 차지하는 것이다. 이러한 정신장애 중에서도 자살 위험을 높이는 가장 흔한 요인은 노년기 우울증을 중심으로 한 기분장애이다[4,10]. 국내 지역사회 거주 60세 이상 노인에서 주요우울장애(major depressive disorder)의 유병률은 약 2.2%로 낮은 수준으로 보일 수 있다. 그러나 주요우울장애 진단기준에 미치지 못하는 경도우울장애(mild depressive disorder), 아증후우울증(subsyndromal depression)을 모두 포함하는 우울증의 유병률은 13.0%에 이른다[11]. 노년기 우울증은 주요우울장애의 진단적 역치를 넘지 못하는 경우가 많으므로 젊은 성인의 우울증에 비해 발견하기 어려운 경우가 많다. 특히 노년기 우울증은 슬픔, 우울감 같은 전형적인 기분 증상이나 죄책감보다는 무감동(apathy), 무쾌감증(anhedonia), 무기력함(lethargy), 정신운동초조 혹은 지연(psychomotor agitation or retardation), 신체 증상 등으로 나타나는 경우가 많다[12]. 또한 문화권에 따라서는 젊은 성인보다 노인에서 정신과적 증상을 표현하고 정신보건 서비스를 이용하는 것에 거부적일 수 있다. 이러한 노년기 우울증 고유의 특성은 우울증의 선별을 통한 노인 자살에 대한 예방적 개입의 장애물로 작용할 수 있다.

2. 신체질환

젊은 성인의 자살 대비 노인 자살에 특이적인 위험인자로 단연 신체질환을 우선적으로 꼽을 수 있다. 2023년 국내 응급실 자살시도자 대상조사에 따르면 신체적 질병 때문에 자살을 시도한 사람의 비율이 60세 미만에서는 0.6–4.2%에 불과했던 것이 비해 60세 이상에서는 9.8–26.5%로 가파르게 증가하였다[3]. 암환자의 사망률과 사망원인을 추적한 한 연구에 따르면, 암 진단을 받은 65세 이상 노인에서 해마다 인구 천 명당 0.65–0.69명이 자살로 사망하였으며, 이는 암이 없는 노인 대비 2.7–3.7배 수준이었다[13]. 암뿐만 아니라 심근경색 등의 허혈성 심질환, 치매와 같은 신경퇴행성 질환, 만성폐쇄성폐질환 등 다양한 질환에서 자살률을 높이는 것으로 보고되었다[14]. 주의할 것은 특정 신체질환을 진단받은 지 얼마 안 된 시기일수록 자살 위험이 유의미하게 높다는 것이다. 반면에 진단 시점으로부터 시간이 많이 지날수록 자살 위험은 낮아진다[14]. 그러나 질환의 예후가 불량한 경우나 일상생활에 지장을 초래할 정도로 질환의 중증도가 높은 경우에는 진단 후 시간이 지나더라도 자살 위험이 계속해서 높게 유지될 수 있어 주의가 필요하다.

3. 과거 자살시도력

과거 자살시도력은 단일 요인으로서 가장 강력한 자살의 위험인자이다[15]. 앞서 기술한 바와 같이 노인은 매우 적은 빈도의 자살시도만으로 실제 자살에 이를 수 있기 때문에, 자살시도의 횟수가 적더라도 주의깊게 볼 필요가 있다. 비록 임상가들이 보기에 비교적 치명도가 낮은 방법으로 자해를 했다 하더라도 우선은 자살의 고위험군으로 보고 선제적으로 개입할 필요가 있다. 상당수의 노인들은 자살시도력에 대해 자발적으로 보고하지 않을 수 있다. 따라서 함께 거주하는 보호자나 요양보호사 등 신뢰할만한 정보제공자 면담을 통해 자살시도력을 면밀히 파악해야 한다. 자살시도력을 평가할 때에는 자살하고자 하는 의도가 있었는지, 어떠한 방법으로 시행했는지, 어떤 준비를 하였는지 등을 조사하여야 한다.

4. 사회적 단절

노인 자살에는 다양한 심리사회적 요소가 작용할 수 있으며, 그 중에서도 중요한 것은 사회적 지지체계의 상실이다. 노년기에는 죽음 혹은 심한 질병으로 가족이나 친척, 친구들을 잃어가게 되며, 결과적으로 사회적 네트워크의 크기가 지속해서 작아지게 된다. 다수의 연구들에서 사회적 상호작용의 결여, 고립, 외로움이 고령층에서 중요한 자살 위험요인으로 작용함을 보고하고 있다[16,17]. 배우자나 중요한 관계의 상실, 혹은 인간관계에서의 갈등이 또한 자살 위험을 증가시키며 특히 노년기 남성에서 그 영향이 더 크게 나타난다는 보고가 있다[18,19]. 자살의 대인관계 이론(interpersonal theory of suicide)은 자살 욕구의 두 가지 핵심 원인으로 좌절된 소속감(thwarted belongingness)과 짐스러움의 인지(perceived burdensomeness)를 제시한다[20]. 좌절된 소속감은 타인과 긍정적이고 배려 깊은 방식으로 연결되어 있다는 감각, 즉 소속되려는 욕구가 충족되지 않을 때 발생하는 고통스러운 심리 상태이다. 짐스러움은 ‘내가 죽는 것이 타인에게 더 이롭다’는 식의 인지적 계산과 부정적인 정서적 가치가 부여된 대인관계를 반영한다. 이 두 가지는 모두 사회적 단절(social disconnectedness)에서 비롯된 자살의 정서적·인지적 위험인자이다. 이들 요소가 함께 있을 때에 개인의 자살 욕구는 현저히 증가하게 되며, 자살 실행능력(acquired capability)이 더해질 때에는 실제 치명적인 자살 행동으로 이어질 가능성이 커진다.

1. 선별검사 도구의 활용

일차의료 서비스를 이용하거나 요양시설에 입소하는 노인들을 대상으로 여러 분야의 임상가들이 자살위험성 평가를 매순간 면밀히 해내기는 현실적으로 어렵다. 다양한 의료환경 하에서 효율적인 고위험군 선별을 위해서는 선별검사 도구를 활용하는 것이 도움이 된다. 그러나 너무 많은 검사 문항으로 이루어진 도구는 신체질환 및 정신질환의 중증도가 높아 집중력이 저하되어 있거나 학력수준이 낮은 노인에게는 부적합할 수 있다. 본 강좌에서는 많은 선별도구 중에서도 임상가들이 쉽고 빠르게 적용할 수 있는 두 가지만 소개하고자 한다.

2. 자살위험성 세부 평가

노인의 자살 위험을 정확히 파악하기 위해서는 자살사고의 구조와 자살계획, 과거 시도력 등 여러 차원을 포괄적으로 평가해야 한다[26]. 노인은 표현이 간접적이거나 우회적인 경우가 많기 때문에, 임상의는 조심스럽고도 명확하게 자살위험성을 탐색하는 접근이 요구된다. 특히 앞서 기술한 선별도구를 활용한 평가에서 경미한 수준의 자살 위험이라도 인지된 경우라면 다음과 같은 세부 평가가 반드시 필요하다.

3. 노인 자살의 위험 징후

노인의 자살을 예방하기 위해서는 조기에 위험 징후를 인식하고 적절한 개입으로 이어지게 하는 것이 매우 중요하다. 그러나 노인들은 자살에 대한 생각을 명시적으로 표현하지 않는 경우가 많고, 우울이나 절망감 또한 신체 증상이나 무기력감 등 비전형적인 형태로 나타날 수 있어 주의 깊은 평가가 요구된다. 따라서 임상의는 환자 본인과 보호자 양측과의 면담을 통해 다양한 단서를 종합적으로 파악해야 하며, 언어적, 정서적, 행동적 징후들을 체계적으로 관찰해야 한다[27].

우선, 언어적 징후는 자살 위험을 시사하는 가장 명확한 단서 중 하나이다. 환자가 반복적으로 죽음, 자살, 혹은 사후세계에 대한 이야기를 꺼내거나, 자신이 가족에게 짐이 된다고 표현하는 경우 주의가 필요하다. 자살한 인물에 대해 언급하거나 자살방법에 대해 질문하는 것, 편지나 노트 등에 죽음과 관련된 내용을 기록하는 것도 위험 징후로 간주된다. 이러한 언어적 표현은 환자의 내면 상태를 간접적으로 드러내며, 사소해 보일 수 있는 표현이라도 맥락과 함께 세심하게 해석되어야 한다.

정서적 징후로는 죄책감, 수치심, 외로움, 절망감, 무기력감 등이 두드러질 수 있으며, 감정 기복이 심해지고 평소보다 쉽게 짜증을 내거나 화를 내는 등의 변화도 자주 관찰된다. 흥미 상실이나 대인기피와 같이 일상적 활동에 대한 관심이 줄어드는 현상, 불안 및 초조의 증가 역시 정서적 징후로 해석될 수 있다. 특히 평소 감정을 잘 표현하던 노인이 멍한 상태로 시간을 보내거나 감정이 둔해진 모습을 보인다면 이 또한 주의가 필요하다.

행동적 징후는 보다 관찰 가능한 형태로 나타난다. 수면이나 식사 패턴의 변화, 개인 위생에 대한 무관심, 주변 정리와 같은 행동은 자살을 계획하고 있음을 암시하는 중요한 단서다. 예컨대 수면 시간이 지나치게 길어지거나 줄어들고, 식욕이 급격히 변화하거나 원인 없이 체중 변화가 나타나는 경우 노년기 우울증의 증상일 수 있어 주의가 필요하다. 집중력이 저하되고 사소한 결정조차 어려워하는 모습, 업무나 일상 기능의 저하, 외모 관리에 대한 관심 상실 등도 유의해야 할 징후다. 이와 더불어 평소와는 다른 기이한 행동이나 위험하고 충동적인 행동(예: 무모한 운전, 고위험 장소 출입 등)도 유의해서 관찰해야 한다. 자해 행동이나 약물 및 알코올 남용은 자살 행동의 전조가 될 수 있으며, 죽음과 관련된 음악, 영화, 문학작품 등에 과도하게 몰입하는 것도 적극적인 수준의 자살사고가 있음을 암시한다. 인간관계를 갑작스럽게 정리하거나 예전에 갈등이 있었던 이들과 화해하려는 모습, 신변을 정리하고 평소 소중히 여기던 물건을 지인에게 나누어주는 행동도 자살을 앞둔 정서적 정리 과정으로 해석될 수 있다. 또한, 유서 작성 혹은 기존 유언장의 수정, 만나지 않던 사람들과의 작별 인사, 약물의 비축 등도 자살을 실행하려는 명백한 준비행동으로 평가되어야 한다.

이처럼 노인 자살의 위험 징후는 다면적이며 자살의도를 직접 밝히지 않는 경우가 많기 때문에, 임상의는 다양한 단서를 민감하게 감지하고 종합적으로 해석할 수 있어야 한다. 이상 징후의 감지 후에는 신속한 정신건강의학과 자문이 이뤄지도록 해야 하며, 환자가 자살 위험에 대한 치료적 개입에 거부적이라면 보호자를 통해 설득하는 등의 적극적 개입이 필요하다.