서론
1. 배경
중앙암등록본부 통계에 따르면 췌장암은 남녀 전체 인구 10만 명당 조발생률 19.1명, 연령 표준화 발생률 17.8로, 전체 암 중 8위를 차지한다. 2023년에는 7,693명이 췌장암으로 사망하였으며, 이는 전체 암 사망 원인 중 5위에 해당한다. 2018년부터 2022년 사이에 췌장암을 진단받은 환자의 5년 상대생존율은 16.5%로 과거에 비해 향상되었으나, 여전히 10대 주요 암종 중 가장 예후가 불량하다. 국내 병기별 5년 상대생존율은 국한병기(localized) 46.6%, 국소진행병기(regional) 22.9%, 원격전이병기(distant) 2.6%로, 병기가 낮을수록 생존율이 높으나, 국한병기에 해당하는 환자는 전체의 13.8%에 불과하다[1]. 췌장암의 조기 발견이 어려운 이유로는 적절한 선별검사용 종양 표지자와 영상검사의 부재, 특이 증상의 부족, 췌장의 깊은 해부학적 위치와 종양의 공격적인 생물학적 특성이 있다[2–4].
경복부 초음파(ultrasound, US)는 접근성이 높은 검사로, 췌장암으로 인한 황달이나 복통이 있는 환자에서 흔히 우선적으로 시행된다[5]. 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)과 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 포함한 단면영상검사는 췌장암의 진단, 병기 설정, 수술 계획 수립, 추적 관찰 등 모든 진료 단계에서 중요한 역할을 한다. 특히, 췌장 전용 프로토콜을 적용한 조영 증강 CT는 췌장암의 진단과 병기 평가에 가장 핵심적인 1차검사로 활용되며, 주요 장간막 혈관과 종양 사이의 관계 등 병변의 국소 범위를 평가하는 데 필수적이다. MRI 및 양전자방출단층촬영 CT (positron emission tomography [PET]-CT)는 병기 설정을 보완하고 원격전이를 검출하여 적절한 치료계획을 수립에 유용하다[6,7].
췌장암 평가를 위한 영상검사와 영상 소견
1. 경복부 초음파
경복부 초음파는 증상이 없거나 있는 환자에서 초기 영상 평가에 흔히 사용되며, 비침습적이고 저렴하며 접근성이 용이하다. 췌장암은 일반적으로 저에코성(hypoechoic) 국소 병변으로 관찰되며, 주췌관 또는 담관의 확장을 동반할 수 있다(Figure 1). 다기관 연구에 따르면, 증상이 있는 환자의 91%, 무증상 환자의 41%에서 경복부 초음파에서 보인 이상 소견이 조기 췌장암 진단의 단서가 되었으며, 가장 흔한 소견은 주췌관 확장이었고, 그 뒤를 이어 췌장 종괴와 주췌관 협착이 보고되었다(Table 1) [8].
그러나 췌장암 진단에 있어 경복부 초음파의 정확도는 검사자의 술기, 환자의 체형, 병변의 위치와 크기에 크게 영향을 받는다. 또, 다양한 췌장 병변이 초음파에서 저에코성으로 나타나기 때문에 췌장암과 기타 국소성 췌장 병변 간의 감별이 어려운 경우가 많다[9]. 또, 췌장 체부 및 미부에 발생한 병변은 담췌관 확장이 동반되지 않거나 위나 횡행결장의 공기로 인한 후방 음영(posterior shadowing) 때문에 병변 발견이 어려운 경우가 많다. 이로 인해 경복부 초음파의 민감도와 특이도는 각각 68–95%, 50–100%로 매우 다양하게 보고되며[10-13], 췌장암의 주된 진단 도구로는 제한적이다.
따라서 초음파는 췌관 또는 담관 확장과 같은 2차적 간접 소견을 찾아내고, CT나 MRI와 같은 영상검사로 추가 평가를 할 수 있도록 유도하는 데 의의가 크다. 초음파에서 정상 췌관은 명확히 보이지 않으며, 종종 고에코성의 췌관벽만 관찰된다. 반면 췌관이 확장된 경우 무에코의 관상 구조가 췌장 실질 내에 관찰되며, 비장정맥과 혼동될 수 있다(Figure 1). 이 경우, 컬러 도플러를 이용해 혈류 유무를 확인하면 구별이 가능하다.
2. 컴퓨터단층촬영
췌장암 발견 및 병기 설정의 정확도는 영상의 질에 크게 영향을 받는다. 이에 따라 국내외 가이드라인에서는 췌장 병변 평가에 최적화된 췌장 전용 조영 증강 CT 프로토콜 사용을 강력히 권고하고 있다[6,7,15]. 일부 가이드라인에서는 복부 CT가 이미 시행되었더라도 췌장 전용 프로토콜로 촬영되지 않은 경우에는 진단 초기 또는 수술 4주 이내에는 해당 프로토콜로 재검사하기를 추천한다[6]. 췌장 전용 조영 증강 CT는 64채널 이상의 나선형(helical) CT 장비를 이용하여 1 mm 미만의 두께로 영상을 획득하되 아이오딘 농도 300 mg/mL 이상의 정맥 조영제를 3–5 mL/s로 주입한 후, 췌장 실질기(pancreatic parenchymal phase, 조영제 주입 후 40–50초)와 문맥기(portal venous phase, 조영제 주입 후 65–70초)에서 영상을 촬영한다. 국내 가이드라인에서는 비조영 증강 영상도 함께 획득할 것을 권장하며, 촬영한 영상은 3 mm 이하 두께의 횡단면 영상과 관상면 영상을 포함한 다면재구성(multiplanar reconstruction) 영상으로 재구성한다. 기관에 따라 시상면 재건 영상이나 혈관 침범 여부 평가를 위한 동맥과 정맥의 최대강도투영(maximal intensity projection) 또는 3차원 체적 단면 영상(3-dimensional [3D] volumetric thick section)을 추가하기도 한다.
CT에서 췌장암은 일반적으로 췌장 실질기와 문맥기에서 주변 정상 실질보다 낮은 조영 증강을 보이는 종괴 병변으로 관찰된다(Table 1). 특히 췌장 실질기는 췌장 실질이 가장 강하게 조영 증강되는 시기로, 저혈관성 병변인 췌장암은 이 시기에 주변 실질보다 저음영으로 명확하게 구별된다(Figure 2). 주췌관 절단 및 췌관 확장, 원위부 췌장 실질의 위축을 동반할 수 있으며[16,17], 췌장 두부에 위치한 병변은 담관도 동시에 확장된다(double duct sign) [18] (Figure 3). 주췌관 절단 및 확장은 췌장암을 시사하는 중요한 2차 소견으로, 병변의 크기가 작은 초기 병기 병변이나 주변 췌장 실질과 음영이 유사한(isoattenuating cancer) 경우 국소 병변이 명확히 관찰되지 않더라도 췌관 확장만 단독으로 나타날 수 있다[19,20]. 따라서 영상에서 췌관 확장이 있는 경우 췌관 폐쇄의 원인이 되는 병변 여부를 면밀히 평가해야 하며, 필요 시 MRI나 내시경 초음파(endoscopic ultrasound)와 같은 추가 검사를 고려해야 한다. 한편, 췌장 미부, 구상돌기, 또는 주췌관의 주행과 떨어져 위치에 존재하는 췌장암은 주췌관 확장을 동반하지 않을 수 있다. 메타분석에 따르면 CT에서 췌장암 진단의 민감도는 89–91%, 특이도는 85–90%이다[10,21,22].
췌장암이 주변 조직을 침범할 때 섬유조직형성반응(desmoplastic reaction)이 유발되며, 이로 인해 염증 반응이 발생하고 섬유화 및 반흔 조직이 형성된다[23]. 영상에서는 병변이 주로 췌장 주변 구조물로 침윤하며, 인접한 혈관을 둘러싸거나(encasement), 경우에 따라 인접 장기까지 침범하는 양상을 보인다(Figure 1) [16]. 이러한 침윤성 병변 파급은 신경 주위 침윤(perineural invasion)과도 관련되며[24], 영상에서 병변의 범위를 과소평가하게 되는 주요 원인이자 불량한 예후 인자이다[24–26]. 또, 수술 후 국소 재발과 정상적인 섬유화 반흔의 감별을 어렵게 만드는 요인이다[27]. 간, 복막, 원격 림프절은 췌장암의 가장 흔한 전이 부위이나 CT는 이 부위의 작은 전이 병변에 대한 진단 정확도가 낮다[28-30]. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 가이드라인에서는 불확실하거나 비특이적인(indeterminate) 영상 소견, 현저하게 상승된 CA 19-9 수치, 큰 원발 종양, 커진 국소 림프절, 심한 체중 감소, 극심한 통증 등을 전이 위험이 큰 임상적 특징으로 정의하며, 이러한 환자에서 PET-CT를 췌장 CT의 보조적 검사로 고려할 수 있다고 제시했다[6].
3. 자기공명영상
MRI는 CT의 한계를 보완하는 유용한 영상기법이다. 췌장암 평가를 위한 MRI 프로토콜은 6 mm 미만 두께의 관상면 및 횡단면 T2 강조 영상, 횡단면 역위상 및 동위상 T1 강조 영상, 횡단면 확산 강조 영상, 2–3 mm 두께의 횡단면 비조영 증강과 조영 증강(췌장 실질기, 문맥기, 평형기) 3D T1 강조 영상, 3 mm 미만 두께의 T2 강조 췌담관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 영상을 포함한다[6]. 담관 스텐트가 삽입된 상태에서 MRI를 시행할 경우 인공물로 인해 영상이 왜곡이 발생할 수 있어 가능하다면 스텐트 삽입 전에 MRI를 먼저 촬영하는 것이 권장된다. 췌관 절단 또는 췌관 내경의 급격한 변화 등 췌장암을 의심할 수 있는 소견이 있으나, 병변의 크기가 작거나 주위 췌장 실질과 음영이 유사하여, CT에서 병변이 명확히 보이지 않는 경우 연부조직 대조도가 우수한 MRI를 추가하면 췌장암 발견율을 높일 수 있다[7,20]. 또한 MRI는 CT에서 평가가 제한적인 작은 췌장 병변이나 간 병변의 진단에 유리하며, MRCP를 통해 췌관과 담관의 상태를 비침습적으로 한눈에 평가할 수 있다. 그 밖에 MRI는 CT만으로는 췌장암과 감별이 종종 어려운 자가면역성 췌장염을 포함한 만성 췌장염, 췌장 지방 침착, 기타 드문 췌장 악성 동양 등과의 구별에도 유용하다[7,31].
췌장암은 조영 전 지방 억제 T1 강조 영상에서 저신호 강도를 보이는 경우가 많으며, T2 강조 영상에서는 다양한 신호강도를 나타낸다[32,33]. 조영 후에는 일반적으로 췌장 실질기에서 저조영을 보이나, 병변 내부의 결합조직 형성 부위에서는 지연 조영(delayed enhancement)이 관찰되기도 한다[33–35] (Table 1). 대부분의 췌장암은 확산강조영상에서 고신호강도를 보여 병변 검출에 용이하다[33] (Figure 3). 그러나 췌장염도 고신호로 보일 수 있어, 췌장암에 의한 췌관 폐쇄성 췌장염이 있는 경우에는 췌장암 병변이 명확히 구별되지 않거나, 국소성 췌장염(focal pancreatitis)과 감별이 어려운 경우가 있다. 췌장암은 MRCP 또는 T2 강조 영상에서 췌관의 근위부 확장 또는 절단 소견을 동반하는 경우가 흔하다. MRI를 이용한 췌장암 진단의 민감도는 84–93%, 특이도는 82–89%로 CT와 유사하다[10,21,22,36].
MRI는 간 전이 여부 평가에 우수하다. 수술을 고려하는 환자 중 간 병변이 CT에서 보이지 않는 경우에도 확산강조영상을 포함한 MRI는 약 1.5–2.3%에서 간 전이를 발견할 수 있으며, CT에서 간 병변이 비특이적으로 보이는 경우에는 약 10.5–13.6%에서 간 전이로 진단된다[37]. 간 전이에 대한 메타분석에서 MRI의 민감도는 83-85%로, CT의 45-75%보다 높다고 보고되었다[38,39]. 이러한 결과를 바탕으로, 국내 가이드라인에서는 간 전이가 의심되나 췌장 CT에서 불분명한 췌장암 환자에 대해 MRI검사를 권고한다[7].
췌장암의 절제가능성 평가
R0 절제가 췌장암 수술 후 생존율 향상에 중요한 인자로 밝혀지면서 수술 전 영상검사를 통한 R0 절제가능성 예측이 치료 방법 결정에 핵심 요소가 되었다[25]. 국한성 췌장암은 절제 가능성에 따라 (1) 표준 술식으로 R0 절제가 가능할 것으로 기대되는 ‘절제 가능(resectable)’, (2) 기술적으로 절제는 가능하나 주요 구조물을 병합 절제하지 않으면 R1 절제가능성이 높은 ‘경계성 절제 가능(borderline resectable)’, 수술적 절제가 어려워 항암 또는 방사선 치료가 우선 고려되는 ‘국소 진행(locally advanced)’ 췌장암으로 분류된다[40]. 이 중 경계성 절제 가능 췌장암은 선행항암치료에 반응할 경우 R0 절제를 시도할 수 있다[6,7].
가이드라인마다 세부 기준은 다르지만, 절제가능성 평가는 공통적으로 주요 동맥(복강 동맥, 총간동맥, 상장간막 동맥)과 정맥(상장간막 정맥, 문맥)과의 해부학적 관계 및 외과적 재건 가능성을 중심으로 이루어진다[6,41–43]. CT 영상에서 병변이 혈관과 접촉하여 사이의 지방층이 소실된 경우, 접촉 범위가 혈관 둘레의 180° 이하 시 인접(abutment), 180° 초과 시 둘러쌈(encasement)으로 분류한다(Figure 2). 혈관 둘러쌈, 혈관 윤곽의 불규칙성(contour irregularity), 혈관 변형(deformity), 폐쇄(occlusion), 혈전(thrombosis)은 혈관 침범(invasion)으로 간주한다(Figure 1) [44]. 한편, International Association of Pancreatology의 전문가 합의 가이드라인에서는 해부학적 기준 외에 원격전이가 함께 있을 생물학적(biological) 고위험 인자도 절제가능성 평가에 포함하였다. CA 19-9 수치가 500 U/mL를 초과하거나 조직검사 또는 PET-CT에서 림프절 전이가 확인된 경우, 절제 가능 췌장암이라도 경계성 절제 가능으로 재분류하고 선행항암치료를 권고한다[43].
NCCN 가이드라인(ver. 2.2025)에서는 종양이 주요 동맥과는 접촉이 없고, 상장간막정맥 또는 문맥과의 접촉이 없거나 180° 이하 접촉만 있는 경우는 절제 가능(resectable)으로 분류한다. 반면, 복강동맥 또는 상장간막동맥과의 접촉이 180° 이하인 경우는 경계성 절제 가능으로 간주하며, 180°를 초과하는 동맥 둘러쌈 소견은 일반적으로 국소 진행 병기에 해당한다. 총간동맥과의 접촉이 복강동맥 또는 간동맥 분지를 침범하지 않는 경우 또한 경계성 절제 가능으로 분류한다. 180°를 초과하는 정맥 둘러쌈 또는 혈관 윤곽의 변형, 혈전을 동반한 인접 소견은 해당 정맥의 절제 및 재건 가능한 경우 경계성 절제 가능으로 간주되며, 재건이 불가능한 경우는 국소 진행으로 분류한다[6]. 절제가능성 평가와 치료 방침 결정은 적절한 영상검사를 기반으로 다학제 협의를 통해 이뤄져야 한다[6,7].
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