서론
1. 배경
췌장암의 발생률은 최근 몇 년간 매년 0.5–1%씩 증가하고 있다. 췌장암의 치료에 최선의 방법은 수술적 절제이다. 그럼에도 불구하고 진단당시 실제로 환자의 10–15%만이 절제가 가능한 경우에 불과하다[1,2]. 또한 근치적 절제 후에도 2년내 높은 재발률을 보이며, 많은 비율로 불완전한 절제로 인하여 예후가 매우 불량하다[3]. 췌장암의 발생위치도 진단에 있어 많은 영향을 주는데 머리에 발생되는 경우 폐쇄성 황달로 조기에 발견되는 반면, 몸통이나 꼬리에 발생하면 질병이 진행된 상태에서 늦게 발생되는 경우가 많다[4]. 따라서 효과적인 치료를 위해서는 시기적절한 진단과 수술적 관리가 무엇보다 중요하다.
췌장암의 위치에 따른 외과적 절제 방법
후복막에 위치한 췌장은 보통 머리(두부), 목(경부), 몸통(체부), 꼬리(미부)로 나누어 구분한다. 수술방법에 따라 췌장의 머리, 꼬리, 중간 또는 전부를 제거할 수 있으며, 때로는 주변의 다른 장기와 혈관도 제거해야 하는 경우도 있다.
대부분의(60–70%) 췌장암는 두부에서 발생하며[5], 일반적으로 췌십이지장 절제술(pancreaticoduodenectomy)로 진행된다. 원위부 췌장 절제술(distal pancreatectomy)은 췌장 몸통, 꼬리와 함께 비장을 절제하는 것으로, 장간막 혈관의 왼쪽에 위치한 종양에 적용되며, 장간막 혈관의 양쪽에서 췌장을 침범 및 재발한 종양 또는 동맥 재건이 필요한 일부에서는 췌장, 십이지장, 담관 및 비장 전체를 제거하는 전췌절제술이 사용된다[6,7].
1. 원위부 췌장 절제술
원위부 췌장 절제술은 췌장의 꼬리를 제거하고 때로는 몸통도 함께 제거된다. 췌장의 꼬리는 비장과 밀접하게 연결되어 있고, 특히 췌장암일 경우 비문부(splenic hilum) 림프절까지 제거해야기 때문에 비장을 제거하는 수술을 포함한다(Figure 1) [8]. 근치적 전행 모듈식 췌장-비장 절제술(radical antegrade modular pancreatosplenectomy)은 원위부 췌장 절제술의 보다 현대적인 변형으로, 림프절 절제율을 높이고 원위부 췌장 절제술에서 절제면의 음성(margin negative)를 최대화하는 것을 목표로 하는 술기이다[9,10].
췌장암의 절제가능성
근치적 완전 절제술은 췌장암 수술 치료의 주요 목표이기 때문에 췌장암의 절제가능성에 대한 평가는 초기 진단 절차의 가장 중요한 목표이다. 과거에는 일반적으로 다중 검출 컴퓨터단층촬영(multidetector computed tomography) 스캔을 통해 절제 가능(1기 또는 2기), 국소 진행(3기) 또는 전이(4기)로 췌장암을 분류하였으나, 췌장 영상 및 수술 기술의 발전으로 2000년대 초에 절제 가능한(resectable) 암과 국소 진행성(locally advanced unresectable) 암의 구분사이에 경계선 절제 가능(borderline resectable) 암이 추가되었다[11]. 이는 췌장암의 절제가능성을 췌장 주위 주요 혈관(예: 상간막 동맥/정맥, 간동맥/문맥, 복강동맥)의 침범범위에 따라 구분하였다. 이후 국제췌장수술연구그룹(International Study Group of Pancreatic Surgery) [12] 및 미국 종합암네트워크(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) [13]에 의해 통합 수정되어 특히 경계선 절제 가능 췌장암에 대한 구체적 기준을 제시되었고, 2016년 일본 센다이에서 열린 제20차 국제췌장학회(International Association of Pancreatology) 회의에서 개최된 심포지엄을 바탕으로 영상학적/해부학적 기준 외에 생물학적 기준과 환자상태 기준을 추가로 포함하여 췌장암의 절제가능성에 대한 합의가 이루어졌다(Table 1) [14].
췌장 최소침습수술(복강경, 로봇 수술)
그동안 최소침습수술(minimal invasive surgery, MIS)은 오랫동안 췌장암에 적합하지 않은 수술로 여겨져 왔다. 이러한 방식은 1994년 최초의 복강경 췌두부 절제술(laparoscopic pancreatic head resection)을 시행한 Michel Gagner에 의해 변화의 시작이 일어났다[15]. 그 후 많은 연구를 통해 복강경 원위부 췌장 절제술의 경우 개복술에 비해 출혈 감소, 입원 기간 단축 등 임상 결과 측면에서 MIS의 유익한 효과가 입증되었으며[16,17]. 이러한 결과는 무작위대조군연구인 LEOPARD 임상시험에서도 확인되었다[18]. 지난 20년 동안 복강경 췌장수술은 상당히 대중화되고 기술적으로 발달되었다. 그에 따라 복강경 수술 췌장수술에 대한 많은 연구에서 개복수술에 비해 안전하고 효과적으로 나타나고 있으며, 특히 합병증 발생률 감소, 출혈량 감소, 입원 일수 단축, 채취되는 림프절 수 증가 등 다양한 이점이 있는 것으로 나타났다[19,20]. 비록 술기 특성상 복강경 수술 기간이 더 길었지만 대부분 이 차이는 임상적으로 유의하지 않았다[21].
한편 로봇 수술은 집도자에게 더 뛰어난 민첩성과 운동가동 범위를 제공한다[22]. 다빈치 로봇이 2000년에 승인을 받은 이후, 이 대체 플랫폼을 문합이 요구하는 췌두부 십이지장절제술에 사용하는 것에 대한 관심이 다시 높아졌다[23]. 특히 3차원 영상, 360도에 가까운 관절을 가진 기구, 향상된 정밀도 등의 발전으로 로봇 보조 수술건수가 크게 증가하였다. 최근 연구에 따르면 개복수술과 비교하여 로봇 접근법은 수술 시간을 제외한 출혈량 입원 기간에 있어 보다 좋은 결과를 보였다. 또한 일부 연구에 따르면 로봇 수술에서 개복 전환율은 일반적으로 기존 복강경 수술에 비해 낮게 나타나고 있다[24–26]. 물론 아직까지도 로봇 및 복강경 수술의 안전성과 타당성에 대한 우려의 보고가 있음에도 불구하고 앞으로 좀더 많은 연구가 필요하겠다.
췌장암 수술과 항암치료
전이가 동반되지 않은 췌장암에서 즉시 수술(upfront surgery)에 비해 수술 전 선행보조 치료(neoadjuvant therapy)의 이론적 이점은 우선 췌장암 병변의 병기 감소(downstaging)를 유도하여 완전 절제(R0) 확률을 높이고, 미세 원격 전이에 대해 조기 치료를 시행함으로써 수술 후 재발을 줄여 궁극적으로 기대 생존 기간을 연장하는 데 있다. 또한 수술 전 항암치료를 함으로서 순응도를 높이고, 치료반응을 미리 예측할 수 있다는 장점이 있는 반면, 질병이 진행되는 경우 오히려 수술 기회를 놓칠 수 있다는 일부 견해도 있다[27,28]. 현재 NCCN 가이드라인을 포함한 여러 췌장암 진료 지침 에서는 경계성 절제 가능 췌장암에서 즉시 수술 대신, 수술 전 선행보조 치료를 우선 시행하고, 이후 병기 재평가를 통해 선별 적으로 근치적 수술을 진행할 것을 권고하고 있다[29]. 그럼에도 불구하고 일부 절제 가능 췌장암에서도 수술 전 선행보조항암치료를 권고하는데, 매우 높은 종양표지자(CA19-9), 주변 림프절 전이 경우가 해당된다[29]. 현재까지 많은 연구가 진행 중이나 즉시 수술과 비교하여 장기 생존 예후 측면에서 이점에 대한 논란의 여지가 있고 아직까지 어떤 선행보조 치료법이 가장 효과적인지에 대해서도 추가 연구가 더 필요하겠다.
결론
인구 노령화에 따른 췌장암의 빈도가 해마다 증가되고 있다. 병의 특성상 진단의 어려움과 나쁜 예후를 가지고 있음에도 수술적 절제가 치료에 있어 필수적이다. 췌장 주위에 중요한 기관 및 혈관을 가지고 있어 높은 수술 후 합병증이 있음에도 불구하고 최소침습수술 등의 술기 발전에 따라 갈수록 이환율이 낮아지고 있다. 한편 선제적인 선행보조 치료가 경계성 절제가능과 일부 절제 가능 췌장암에도 활발히 이루어져서 수술 후 재발감소가 기대되지만, 이를 뒷받침하기 위해서는 추후 표준화된 항암치료법과 술기 개발, 그에 따른 장기 생존 예후분석에 대한 대규모 연구가 필요하겠다.
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