Treatment of refractory rhinosinusitis: a narrative review

Jae Hoon Cho

doi:10.5124/jkma.25.0077

J Korean Med Assoc > Volume 68(7); 2025 > Article

난치성 비부비동염의 치료

Focused Issue of This Month

Recent Advanced in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis

J Korean Med Assoc 2025; 68(7): 436-441.

Published online: July 10, 2025

DOI: https://doi.org/10.5124/jkma.25.0077

난치성 비부비동염의 치료

조재훈

건국대학교 의과대학 이비인후과학교실

Treatment of refractory rhinosinusitis: a narrative review

Jae Hoon Cho, MD, PhD, MPH

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Konkuk University College of Medicine, Seoul, Korea

Corresponding author: Jae Hoon Cho E-mail: jaehoon@kuh.ac.kr

Received June 2, 2025 Accepted July 3, 2025

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Purpose: Refractory chronic rhinosinusitis (CRS) refers to persistent or recurrent sinonasal inflammation despite guideline-directed medical management and anatomically complete endoscopic surgery. This review delineates the epidemiology, endotypic drivers, and current therapeutic options for refractory CRS to support individualized care and identify unmet research needs.
Current Concepts: Epidemiological studies indicate that 10% to 20% of patients undergoing surgery for CRS experience relapse, with recurrence rates increasing to 60% in the presence of nasal polyps. The prognosis is further compromised by comorbid conditions such as asthma, aspirin-exacerbated respiratory disease, cystic fibrosis, and immunodeficiency. However, inflammatory endotype—particularly type 2 eosinophilic disease—remains the principal determinant of outcomes. Core medical therapies include daily intranasal corticosteroids, high-volume saline irrigation, and short courses of systemic steroids. The efficacy of antibiotics, macrolides, antileukotrienes, proton-pump inhibitors, mucolytics, antifungals, probiotics, and complementary remedies remains inconsistent or marginal. Revision endoscopic surgery is indicated for persistent adhesions, residual partitions, or obstructing polyps, but its success diminishes in type 2 disease. Biologics targeting immunoglobulin (Ig) E (omalizumab) or type 2 cytokines significantly reduce polyp burden, improve olfaction, and decrease systemic steroid requirements, with dupilumab supported by the most robust evidence.
Discussion and Conclusion: Among non-surgical treatments, topical corticosteroids and saline irrigation have demonstrated the most consistent benefit, while alternative therapies show limited efficacy. Surgical intervention is considered when there is insufficient improvement despite appropriate medical therapy. Recently, biologic agents have emerged as effective alternatives for patients with eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps, resulting in marked improvements in polyp size, olfactory function, and symptom control.

Keywords: Refractory rhinosinusitis, Biologics; Type 2 inflammation; Nasal polyps

찾아보기말: 난치성 비부비동염; 생물학적 제제; 제2형 염증; 비용종

서론

1. 배경

난치성 비부비동염의 공인된 정의는 없지만 일반적으로 적절한 약물치료나 수술적 치료 이후에도 증상과 염증 소견이 지속되는 경우를 의미하며 완치 후 재발한 경우도 포함한다[1]. 비부비동염은 증상의 지속기간에 따라 12주 미만의 급성과 12주 이상의 만성으로 나뉘게 되는데, 급성 비부비동염의 경우 대부분 자연적으로 치유되므로 난치성 비부비동염은 주로 만성 비부비동염에만 해당된다[1,2]. 만성 비부비동염 중 난치성 비부비동염 비율에 대해 정확히 알려진 바는 없지만, 만성 비부비동염 수술 후 적어도 10–20%는 재발하며, 특히 비용종을 동반한 경우 20–60%까지 재발한다는 보고가 있다[2,3]. 따라서 이러한 난치성 비부비동염을 해결하는 것은 만성 비부비동염의 정복을 위해서 필수적이다.

2. 목적

이 논문은 난치성 비부비동염에 대한 최신 근거를 제시하는 것을 것을 목표로 하며, 역학적 부담, 다양한 내제형과 병태생리적 기전, 천식, 비용종, 제2형 사이토카인(cytokine) 등 다양한 위험인자, 약물치료, 수술, 생물학적 제제의 비교 효과성과 안전성 평가, 실제 임상 데이터와 내제형을 반영한 실용적인 치료 알고리즘 제안 등의 내용을 포함하고 있으며, 최종적으로 향후 임상 연구의 방향 설정에 기여하고자 하였다.

난치성 비부비동염의 원인

1. 동반 질환

천식은 만성 비부비동염의 예후에 있어 중요한 영향을 미치는 질환으로, 특히 수술 후 재발 위험을 증가시키는 요인이다. 여러 연구에 따르면, 천식을 동반한 환자의 경우 수술 후 재발률이 2배 이상 높다는 보고가 있다[2,4,5]. 이러한 상기도와 하기도의 연관성은 “united airway” 개념으로 설명되며, 치료 전략 수립 시 통합적인 접근이 필요하다. 그 외에도 낭성섬유증(cystic fibrosis), 일차섬모운동장애(primary ciliary dyskinesia), 면역결핍과 같은 질환이 동반된 경우에는 치료 반응이 저조하고, 지속적인 관리가 요구된다[2,4]. 하지만 이러한 질환은 국내에서는 드물게 발생하며, 대부분의 환자에서는 동반 질환의 유무보다는 염증의 형태가 예후를 결정짓는 주요 요소로 작용한다.

2. 비용종

비용종은 만성 비부비동염 환자에서 자주 동반되는 병변으로, 특히 제2형 염증과 밀접한 관련이 있다. 전체 만성 비부비동염 환자의 약 20–30%에서 비용종이 관찰되며, 수술 후 재발률이 20–60%에 달하는 것으로 알려져 있다[1–4]. 반면 비용종이 없는 경우에는 재발률이 10–20%로 비교적 낮은 편이다[1–4]. 비용종은 후각 기능 저하 및 코막힘 등의 증상을 유발하며, 치료에 대한 반응이 일정하지 않아 관리가 어려운 경우가 많다. 따라서 비용종의 존재 여부는 치료 방침 결정에 있어 중요한 고려 요소이다.

3. 제2형 염증

최근 만성 비부비동염의 병태생리에 있어 염증의 내재형(endotype)이 주목받고 있으며, 그 중에서도 제2형 염증이 난치성 경과와 밀접한 연관이 있는 것으로 밝혀졌다[6,7]. 제2형 염증은 조직 내 호산구 침윤과 인터루킨(interleukin, IL)-4, IL-5, IL-13과 같은 사이토카인의 증가가 특징이며, 비용종, 천식 등의 알레르기성 질환과 자주 동반된다[6,7]. 이러한 염증형은 스테로이드 및 생물학적 제제에 반응이 좋은 반면, 수술 후에도 재발률이 높아 장기적인 관리가 필요하다. 서구권에서는 제2형 염증이 우세한 반면, 아시아권에서는 이형성을 보이므로 환자 개별의 염증 양상을 고려한 맞춤형 치료가 요구된다[2,6,7]. 아직 명확한 분류가 정립되어 있지는 않지만, Table 1과 같은 분류가 통용되고 있다.

만성 비부비동염의 비수술적 치료

1. 항생제

과거에는 만성 비부비동염의 주요 치료법으로 항생제가 사용되었으며, 이는 세균 감염이 주요 병인이라는 인식에 기반하였다. 그러나 최근 연구들은 만성 염증 상태에서는 세균 감염의 기여도가 제한적이며, 항생제 치료의 효과 또한 미미하다는 점을 보여주고 있다[2,8]. 특히 마크로라이드계 항생제는 면역조절 기능을 기대하며 장기간 투여되었지만, 내성균 문제와 위장관 부작용, 효과의 불확실성으로 인해 현재는 권장되지 않는다[2,9]. 바이오필름 제거를 위한 국소 항생제의 사용은 제한적인 연구에서만 유효성을 보였으며, 널리 적용되기에는 근거가 부족하다[10]. 경구 항생제보다 효과가 더 강력한 정맥 항생제의 효과에 대해서도 근거가 부족하다[2].

2. 스테로이드

스테로이드는 비부비동염 치료의 핵심 약제로, 염증을 효과적으로 억제하고 증상을 개선시킨다[2]. 특히 국소 스테로이드 스프레이는 장기 사용에도 안전성이 높으며, 다양한 임상시험에서 효과가 입증되었다[2,11]. 1–3주간 사용하는 단기 경구 스테로이드는 증상의 급속한 호전, 특히 후각 회복에 효과적이나, 효과의 지속기간은 3개월 미만이다[2]. 또한 반복 사용 시 전신 부작용의 위험이 있어 신중한 사용이 요구된다. 일부 환자에서는 경구 스테로이드 사용 후 기분 변화, 체중 증가, 혈당 상승 등의 부작용이 발생할 수 있다[2].

3. 알레르기 치료제

알레르기의 동반 여부가 만성 비부비동염의 병태생리에 영향을 미칠 수 있다는 점에서 항히스타민제와 류코트리엔 수용체길항제가 사용되어 왔다[2]. 그러나 이러한 약물의 임상 효과는 일관되지 않았으며, 명확한 알레르기 병력이 없는 환자에게는 효과를 기대하기 어렵다. 따라서 이들 약제는 선택적으로 사용해야 하며, 전반적인 치료 전략의 보조적 역할에 그친다[2].

4. 식염수 세척

식염수 세척은 염증물질, 점액, 미세입자 제거를 통해 점막의 기능 회복을 돕는 보조요법으로 널리 사용되고 있다. 특히 스테로이드와 병용 시 증상 완화 효과가 더 커지는 것으로 알려져 있다[2,12]. 일반적으로 등장성 식염수를 권유하며, 고장성 식염수나 계면활성제가 첨가된 세척액은 점막 자극 등의 부작용이 보고되었고, 세척 중 불편감을 호소하기도 한다. 또한 장기간 지속적인 사용에 대한 순응도 문제도 고려해야 한다[2,12].

5. 항진균제

진균이 만성 비부비동염의 병인에 기여할 수 있다는 가설이 제시되면서 항진균제가 사용되었으나, 대부분의 임상연구에서 국소 또는 전신 항진균제의 효과는 입증되지 않았다[13]. 특히 부작용 위험과 약물 상호작용 등의 문제가 있어 현재는 사용이 권장되지 않는다[2].

6. 유산균

비강 내 미생물 균형이 깨진 상태가 만성 염증을 유발할 수 있고, 만성 부비동염 환자의 비강에서 세균의 다양성이 감소하고 혐기성 세균이 증가했다는 보고가 있어, 유산균의 치료적 가능성이 제기되었다[14]. 그러나 비강 혹은 장을 통한 유산균 보충이 염증 조절에 효과가 있다는 명확한 근거는 부족하며, 장기적인 효과나 안전성에 대한 검토가 필요하다[2,15,16].

7. 점액 용해제

점액 용해제는 점액을 묽게 하여 배출을 용이하게 한다는 개념으로 사용되어 왔지만, 만성 비부비동염의 치료 효과에 대한 근거는 미약하다[2].

8. 다양한 한약제나 침

한약제와 침을 포함해서 다양한 대체 의학에 대한 연구들이 있었지만, 명확하게 효과를 입증하지는 못하였다[2].

9. 위산 억제제

위산 역류가 만성 비부비동염을 악화시킨다는 가설이 있어 위산 억제제를 치료제로 사용한 시도가 있었다. 하지만, 일시적인 증상 개선을 보인다는 보고는 있으나, 대규모 임상연구에서 유효성이 입증되지 않았으며, 장기 복용 시 위산 억제제의 경우 심혈관계 위험 증가가 우려된다[2,17].

결론적으로, 만성 비부비동염에 있어 명확한 효과가 입증된 비수술적 치료는 스테로이드 스프레이와 식염수 세척이며, 필요 시 단기 경구 스테로이드 사용도 고려할 수 있다. 이외의 치료법은 보조적 역할에 한정되며, 환자의 개별 상황에 따라 선택적으로 적용되어야 한다[2].

만성 비부비동염의 수술적 치료

비수술적 치료에도 증상의 호전이 없는 경우, 수술적 치료가 고려된다. 기능적 내시경 부비동 수술은 병변 제거 및 배농 통로 확보를 통해 증상을 완화시키며, 현재는 내시경과 네비게이션 시스템의 발달로 안전성과 정확성이 향상되었다[2,18]. 그러나 수술 후에도 재발 가능성이 존재하며, 특히 제2형 염증 또는 비용종이 있는 환자에서는 수술만으로 충분한 효과를 기대하기 어렵다[2]. 따라서 수술 후에도 스테로이드 스프레이와 식염수 세척 등의 보조적 관리는 지속되어야 한다[2]. 이러한 수술적 치료와 수술 후 관리에도 불구하고 염증이 지속되거나 재발하는 경우 난치성 비부비동염이라고 정의할 수 있다[1].

난치성 비부비동염의 치료

난치성 비부비동염에서 획일적인 치료보다는 환자의 상황에 따라 적합한 치료를 시행하게 된다[1]. 급성 악화로 인해 화농성 분비물이 많이 발생하는 경우 경구 항생제와 식염수 세척을 사용한다[2]. 비용종이 다시 자라는 경우 스테로이드 스프레이를 사용하고 반응이 없으면 경구 스테로이드도 추가로 사용한다[2]. 이러한 치료에도 반응이 없는 경우에는 재수술도 시행할 수 있지만, 제2형 염증일 경우 효과는 제한적일 수 있으며, 반복 수술은 점막 손상 및 합병증 위험까지 증가시킬 수 있다[2]. 따라서 최근에는 재수술을 대신해서 생물학적 제제의 사용이 크게 주목받고 있다.

난치성 비부비동염에서 생물학적 제제의 역할

만성 부비동염, 특히 비용종을 동반한 만성 부비동염은 제2형 염증과 관련된 사이토카인과 면역세포의 이상 반응에 의해 발생하는 경우가 많다[6,7]. 따라서 기존의 내과적 혹은 수술적 치료에도 불구하고 재발하는 경우에는 이들 사이토카인과 면역글로불린을 차단하는 생물학적 제제들이 매우 효과적이다[19]. 현재 국내에서 주로 제2형 염증과 관련된 질환에 사용 가능한 생물학적 제제의 종류와 기전, 효과는 Table 2에 기술하였다. 특히 dupilumab의 효과가 탁월한데, 이는 IL-4와 IL-13을 동시에 억제하는 항체로, 비용종 크기 감소, 후각 회복, 증상 개선 효과가 다른 생물학적 제제에 비해 우월하다[20]. Dupilumab은 성인의 경우 300 mg을 2주 또는 4주 간격으로 피하 주사한다. 증상이 조절되면 환자의 상태에 따라 주사 간격을 조절할 수 있다[21]. 최근에는 만성 부비동염의 수술 전에 dupilumab을 사용하면 수술의 시행을 줄일 수 있다는 보고들도 있다[21]. 부작용으로 혈액내 호산구가 증거하거나 다양한 알레르기 반응이 나타날 수 있지만 대부분 경미하다[21].

결론

난치성 만성 비부비동염은 약물 및 수술 치료에도 불구하고 증상과 염증이 지속되는 경우로 장기간의 염증과 증상으로 인해 환자의 삶의 질을 크게 저하시킨다. 특히 비용종을 동반한 제2형 염증이 주요 병태기전으로 작용하며, 이에 따른 맞춤형 치료 전략이 요구된다. 비수술적 치료로는 스테로이드 스프레이와 식염수 세척을 시행하고, 증상이 호전되지 않을 경우 재수술도 고려된다. 그러나 이 모든 치료 후에도 조절되지 않을 경우 생물학적 제제가 새로운 치료 대안으로 부상하고 있다. 향후 개별 환자의 염증 내재형에 따른 맞춤형 치료 전략이 매우 중요해질 것으로 전망된다.

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

None.

Table 1.

Endotype classification of chronic rhinosinusitis

Endotype	Main inflammatory cells	Relevant cytokines	Clinical characteristics	Treatment response
Type 1	Neutrophil	IFN-γ, TNF-α	Infection-related, non-allergic	Good antibiotic response, limited steroid effect
Type 2	Eosinophil	IL-4, IL-5, IL-13; increased IgE, ECP↑	Nasal polyp, asthma, allergic comorbidities; high recurrence rate	Good response to steroids and biologics
Type 3	Neutrophil	IL-17, IL-22, IL-23	Tissue damage, biofilm-associated olfactory loss	Steroid-resistant, prone to recurrence
Mixed type	Mixed	Mixed cytokine profile	Complex clinical manifestations	Requires tailored treatment

IFN, interferon; TNF, tumor necrosis factor; IL, interleukin; Ig, immunoglobulin; ECP, eosinophil cationic protein.

Table 2.

Biologic agents for chronic rhinosinusitis

Drug name (product name)	Target mechanism	Indication	Notes
Dupilumab (Dupixent; Sanofi)	IL-4, IL-13 receptor antagonist	CRSwNP, urticaria	Reimbursed (under certain conditions)
Omalizumab (Xolair; Novartis)	IgE binding inhibitor	CRSwNP with comorbid allergy	Also used in asthma and chronic urticaria
Mepolizumab (Nucala; GlaxoSmithKline)	IL-5 inhibitor	CRSwNP	Consider when eosinophilic asthma is present
Benralizumab (Fasenra; AstraZeneca)	IL-5 receptor α antagonist and eosinophil depletion	Severe eosinophilic asthma+CRSwNP	Not approved for CRSwNP alone

IL, interleukin; CRSwNP, chronic rhinosinusitis with nasal polyps; Ig, immunoglobulin.

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Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 표준적인 내과적·외과적 치료에도 반응하지 않는 난치성 만성 비부비동염 환자에 대한 최신 이해를 기반으로, 원인, 진단, 치료 전략을 정리하고 있다. 천식, 비용종, 제2형 염증 등 주요 위험인자를 중심으로 난치성 진행 경과를 설명하며, 반복 수술의 한계와 생물학적 제제의 새로운 역할을 균형 있게 조망하고 있다. 특히 항생제, 유산균, 항진균제, 위산억제제 등 보조적 치료법에 대한 근거 수준을 명확히 제시하고, 스테로이드 및 식염수 세척의 역할은 실제적이고 실용적인 제언으로 받아들여질 수 있다. 환자 맞춤형 전략과 다학제적 접근의 필요성을 강조한 이 논문은 임상가에게 실질적인 진료 전략 수립의 틀을 제공한다.

[정리: 편집위원회]