Clinical strategies for perioperative management of direct oral anticoagulants in patients treated for venous thromboembolism

Hun-Gyu Hwang; Jinwoo Seok; Yang-Ki Kim

doi:10.5124/jkma.25.0070

J Korean Med Assoc > Volume 68(7); 2025 > Article

정맥혈전증 환자의 수술 전후 직접 경구 항응고제 관리 전략

Continuing Education Column

J Korean Med Assoc 2025; 68(7): 442-448.

Published online: July 10, 2025

DOI: https://doi.org/10.5124/jkma.25.0070

정맥혈전증 환자의 수술 전후 직접 경구 항응고제 관리 전략

황헌규¹, 석진우², 김양기²

¹순천향대학교 부천병원 호흡기내과

²순천향대학교 서울병원 호흡기내과

Clinical strategies for perioperative management of direct oral anticoagulants in patients treated for venous thromboembolism

Hun-Gyu Hwang, MD¹

, Jinwoo Seok, MD²

, Yang-Ki Kim, MD²

¹Respiratory Division, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University School of Medicine, Bucheon, Korea

²Respiratory Division, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University School of Medicine, Seoul, Korea

Corresponding author: Yang-Ki Kim E-mail: kyklung@schmc.ac.kr

Received May 17, 2025 Accepted June 25, 2025

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Purpose: Venous thromboembolism (VTE) is increasing in prevalence in Korea. Direct oral anticoagulants (DOACs)—including apixaban, rivaroxaban, edoxaban, and dabigatran—are now the standard treatment of VTE. A growing number of patients on these agents require procedures or surgery, yet optimal perioperative management remains unclear.
Current Concepts: Appropriate perioperative management of DOACs is essential to minimize both bleeding and thromboembolic complications. Procedure-related hemorrhagerisk can be categorized as minimal (e.g., minor dental or cataract procedures), low to moderate (e.g., arthroscopy, cutaneous or lymph node biopsies, laparoscopic cholecystectomy, or inguinal hernia repair), or high risk (e.g., cancer or orthopedic surgery). Given the rapid onset and short half-life of DOACs, bridging therapy is rarely needed. For procedures with minimal bleeding risk, DOACs can generally be continued or withheld only on the day of the procedure. For low to moderate bleeding risk, the recommendation is to stop DOACs one day before and resume one day after the procedure. For high-risk procedures, DOACs should be discontinued two days prior and restarted two days post-procedure.
Discussion and Conclusion: With Korea’s aging population and improved cancer survival rates, clinicians are increasingly encountering patients on DOACs in the perioperative setting. However, some practitioners continue to rely on outdated practices based on warfarin or antiplatelet therapy. Improved outcomes require individualized DOAC management, tailored according to the specific agent, procedure-related bleeding risk, thromboembolic risk, and renal function. Promoting adherence to current, evidence-based protocols will optimize safety and efficacy for patients undergoing procedures while receiving DOAC therapy.

Keywords: Anticoagulants; Direct oral anticoagulants; Hemorrhage; Perioperative management; Venous thromboembolism

찾아보기말: 항응고제; 직접 경구 항응고제; 출혈; 수술 전후 관리; 정맥혈전증

서론

정맥혈전은 폐색전증(pulmonary embolism)과 심부정맥혈전(deep vein thrombosis)으로 이루어진 질환군이다. 국내의 정맥혈전증 발생률은 꾸준히 증가하고 있으며, 특히 고령층에서 호발하는 것으로 잘 알려져 있다[1–3].

직접 경구 항응고제(direct oral anticoagulant, DOAC)는 기존의 비타민 K 길항제인 와파린(warfarin)에 비해 약물 상호작용이 적고, 음식과의 상호작용도 비교적 적어 환자 순응도가 높다. 이로 인해 정맥혈전의 치료에 사용되던 와파린의 사용은 급격히 감소했으며, 한국에서는 2013년 DOAC 도입 이후 전체 항응고제 처방의 70% 이상을 차지하고 있다. 2025년 현재, DOAC 사용은 더욱 확대되었을 것으로 예상된다[3].

정맥혈전증 항응고제 치료는 일반적으로 3–6개월간 시행된다. 그러나 재발 위험이 높은 환자에서는 6개월 이상의 장기 치료가 권고된다. 이 기간 동안 환자들은 위장·대장내시경 조직검사, 담낭절제술, 탈장 수술, 고관절 또는 슬관절 치환술, 복강경 수술, 치과 발치, 백내장 수술 등 다양한 수술 또는 시술을 받을 수 있다. 미국의 한 보고에 따르면, 정맥혈전으로 항응고제 치료 중인 환자의 약 15–20%가 연간 시술 또는 수술(이하 시술/수술)을 경험한다[4,5].

항응고제를 지속 복용한 상태에서 시술이나 수술을 시행하면 출혈 위험이 증가하므로, 약제 복용 중단이 필요하다. 그러나 항응고제를 중단하면 반대로 혈전의 위험이 증가하므로, 진료 현장에서는 출혈과 혈전 사이의 균형을 고려한 전략이 요구된다. 실제 진료 현장에서 이러한 점들을 고려해 언제 약을 중단하고, 언제 재개할 것인가에 대한 항응고제 관리 전략에 대하여 이 글에서 다루고자 한다.

직접 경구 항응고제의 특성

시술이나 수술 전 출혈 위험을 줄이기 위해, 항혈소판제는 일반적으로 5–7일 전에 중단하며, 와파린은 반감기를 고려하여 5일 전 중단이 권장된다. 반면, DOAC은 와파린과 약리학적 특성이 달라, 약물 중단 시점도 각각 다르게 적용되어야 한다.

DOAC은 약효 발현 시간(onset of action)이 2–3시간이고, 반감기도 5–12시간이다. 이는 반감기가 36–42시간에 이르는 와파린과 비교할 때 뚜렷한 차이를 보인다(Table 1). 이러한 특성으로 인해, DOAC 복용 환자의 경우 시술/수술의 출혈 위험이 경도 내지 중등도의 경우 시술/수술 전일(D-1) 및 당일(DO)에 복용을 중단하고, 시술/수술 후 다시 사용할 수 있다(총 중단 기간: 2일). 시술/수술이 최소 출혈 위험군인 경우 약제를 끊지 않고도 시술/수술을 받을 수 있다. 따라서 시술/수술 전후 약물 중단 기간이 짧으면서도, 항응고제 중단에 따른 혈전 발생 위험은 0.5% 미만으로 낮게 유지된다. 또한 DOAC은 수술 전 중간 항응고요법(bridging therapy)이 필요하지 않아, 항응고제 관리 방식에 있어 임상적으로 관리가 간소화될 수 있다.

중간 항응고요법은 와파린을 사용하는 환자에게 필요했던 전략이다. 와파린의 항응고 효과는 국제 표준화 비율(international normalized ratio, INR)을 통해 모니터링되며, 출혈 위험을 줄이기 위해 시술/수술 5일 전부터 약제를 중단하여 INR을 1.5 이하로 낮춰는 것이 필요하다. 이처럼 수술 전 와파린을 중단한 기간 동안에는, 혈전 재발의 위험을 최소화하기 위해 저분자량 헤파린을 보조적으로 사용하는 것이 중간 항응고요법이다. 수술 후에는 와파린의 항응고 효과가 발현되기까지 일정 시간이 필요하기 때문에, 수술 당일부터 복용을 재개할 수 있다.

따라서 와파린은 수술 전 관리가 특히 중요한 약제인 반면, DOAC을 사용하는 정맥혈전증 환자에서는 수술 후의 관리가 더 중요한 고려사항이다.

시술/수술의 출혈 위험도

DOAC는 위에서 언급한 여러 장점을 가지고 있지만, 시술/수술을 위해 약제를 일시적으로 중단하는 경우에도 출혈의 위험과 혈전 재발 위험이 완전히 사라지는 것은 아니다. DOAC을 일시 중단할 때는 시술/수술의 출혈의 위험도, 환자의 신장 기능, 혈전 재발의 위험도를 종합적으로 고려해야 한다.

가장 먼저 고려할 요소는 출혈 위험도이다. 이는 시술/수술 후 30일 이내 주요 출혈(major bleed) 발생 위험에 따라 세 가지로 분류되고(1, 최소 위험군[minimal bleed risk]: 거의 0%; 2, 경도 내지 중등도 위험군[low to moderate bleed risk]: 0–2%; 3, 고위험군[high bleed risk]: 2% 이상), DOAC의 각각의 약제에서 주요 출혈 위험에 따른 시술/수술 전 중단 시점과 재복용 시점을 결정한다(Table 2) [4].

주요 출혈의 국제혈전지혈학회(International Society on Thrombosis and Haemostasis) 정의는 다음과 같다. (1) 치명적 출혈; (2) 다음과 같은 중요 부위 또는 장기의 출혈: 두개내 출혈(intracranial), 척수내출혈(intraspinal), 안구내출혈(intraocular), 후복막출혈(retroperitoneal), 관절내 출혈(intra-articular); (3) 혈색소가 2 g/dL이상 감소한 경우; (4) 전혈 또는 적혈구 2단위 이상 수혈이 필요한 경우.

최소 출혈 위험의 시술/수술

최소 출혈 위험군에 해당하는 시술은 발치나 피부 병변 제거처럼 외래에서 가능하며, 일반적으로 DOAC을 중단하지 않고도 안전하게 시술이 가능하다. 해당되는 시술/수술의 예시는 다음과 같다. (1) 안과 백내장 시술; (2) 치과의 소규모 시술(치아 발치, 보철 및 수복치료), 스케일링, 충전치료(filling); (3) 피부과적 소규모 시술(기저세포암 및 편평세포암 절제술, 전암성 또는 암성 피부모반 절제술); (4) 심박동기 또는 제세동기 삽입술.

다만, 임상 현장에서 시술 전 DOACs의 혈중농도가 우려되는 경우 다음과 같은 조치가 가능하다. 하루 한 번 복용하는 DOAC (리바록사반[rivaroxaban], 에독사반[edoxaban])은 시술 당일 저녁까지 복용을 미룰 수 있다. 하루 두 번 복용하는 DOAC (아픽사반[apixaban], 다비가트란[dabigatran])는 아침약을 생략할 수 있다. 치과 시술 중, 만약 과도한 출혈이 예상되는 경우는 다음과 같은 보조 조치도 고려할 수 있다. (1) 시술/수술 당일 약제를 일시 중단, (2) 시술 후 국소압박 시행과, (3) 트라넥삼산(tranexamic acid) 500 mg 정제를 부수어 따뜻한 물 5–10 mL에 섞어, 하루 3–4회 구강세척을 시행할 수 있다[6,7].

경도 내지 중등도 출혈 위험의 시술/수술

경도 내지 중등도의 출혈 위험을 동반한 시술/수술을 받는 환자의 경우, 수술 하루 전에 DOAC의 복용을 중단하는 것이 권장된다. 이때 약물 중단 시점과 수술 시행 시점 간의 간격은 약 30–36시간으므로, 이는 DOAC의 반감기의 약 3배에 해당한다. 이러한 시간 간격을 확보함으로써 체내 항응고약물의 효과가 대부분 소실되어 출혈 위험을 최소화할 수 있다. 해당하는 시술/수술의 예시는 다음과 같다. (1) 관절경적 수술, (2) 피부 및 림프절 생검, (3) 수부 및 족부 수술, (4) 상부위장관내시경(조직검사 포함), (5) 대장내시경(조직검사 포함), (6) 기관지내시경(조직검사 포함), (7) 복강경 담낭절제술, (8) 복부 탈장 교정술, (9) 치핵 절제술.

상부위장관내시경 또는 대장내시경 검사 중 조직검사를 동반하는 경우는 일반적으로 경도 내지는 중등도의 출혈 위험에 해당된다[8].

출혈 고위험군 시술/수술

출혈 고위험군의 시술/수술은 다음과 같다. (1) 고형암 수술(폐암, 식도암, 위암, 대장암, 간담도암, 췌장암); (2) 고위험 정형외과 수술; (3) 고위험 수술(광범위한 조직손상); (4) 재건성형 수술; (5) 고위험 흉부 수술; (6) 비뇨기계 문합술; (7) 소화관 문합술; (8) 경요도적 전립선 절제술, 방광 절제술, 종양 열소작술; (9) 신절제술, 신장 생검; (10) 대장 용종 절제술(다수 또는 크기 1 cm 이상); (11) 장 절제술; (12) 경피적 내시경 위루술; (13) 내시경 역행 담췌관 조영술; (14) 혈관이 풍부한 장기(신장, 간, 비장)에 대한 수술; (15) 심장 수술, 두개강 내 수술, 또는 척추 수술; (16) 45분을 초과하는 주요 고위험 수술 전반; (17) 신경축 마취; (18) 경막외 주사.

출혈 고위험군에 해당하는 고위험 정형외과 수술(예: 인공관절 치환술)이나 고형암의 절제술을 시행할 경우 DOAC의 중단 기간이 더 길어져야 한다. 이러한 환자에서는 시술/수술 48시간(2일) 전에 DOACs 복용을 중단하고, 수술 후에도 최소 2일 동안 복용재개를 지연하는 것이 권장된다. 또한 심막강, 두개강과 같이 출혈 시 심각한 합병증이 우려되는 해부학적 부위의 수술인 경우, 출혈이 DOAC 재복용이 안전하다고 판단될 때까지 수술 후 1–3일간 추가적으로 중단하는 것이 바람직하다.

내시경적 용종 절제술의 경우, 절제 대상 용종의 크기가 1 cm를 초과하거나 다수의 용종을 절제하는 경우에는 해당 시술이 출혈 고위험군에 해당한다[9,10]. 또한, 역행성 내시경 담췌관 조영술과 괄약근절개술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy)은 고위험 출혈 시술로 분류된다[11]. 이러한 고위험 시술을 시행할 경우, 시술 전 DOAC을 추가로 1일 앞당겨 중단하며, 시술 후에도 약물 재개 시점을 1–2일 추가적으로 연기하는 것이 권장된다. 이는 일반적인 경도 내지 중등도 출혈 위험 시술에서 DOAC을 2일간 중단하는 것과 비교할 떄, 총 4–5일간의 약물 중단이 필요한 임상 상황임을 의미한다.

신경축 마취(척수마취 및 경막외 마취)를 받는 환자의 경우, DOAC의 중단 시점은 매우 중요하다. 미국 국소마취통증의학회에서는 신경축 마취 시 DOAC의 중단 시간을 다음과 같이 권고하고 있다[12,13]. (1) 아픽사반, 에독사반, 리바록사반: 수술 3일전 중단; (2) 다비가트란: 수술 4일 전 중단.

또한, 유럽 국소마취 및 통증의학회는 모든 DOAC에 대해 수술 전 최소 72시간 동안 중단할 것을 권고하고 있다[13,14]. 이러한 권고는 신경축 마취 시 발생할 수 있는 경막외 혈종과 같은 중대한 합병증을 예방하기 위한 조치로, 수술 전 충분한 약제 중단 기간을 확보가 필수적이다.

고위험 출혈군에서 DOAC의 관리 전략은 복용 중인 항응고제의 종류에 따라 크게 두 가지로 나뉜다.

응고인자 Xa 억제제(factor Xa inhibitor)인 아픽사반, 리바록사반, 에독사반의 경우 수술 2일 전부터 약제를 중단하는 것이 권장된다. 이는 약물의 마지막 복용 시점과 수술 시점 사이의 간격이 약 60–68시간으로, 약제 반감기의 약 5배에 해당하며, 체내 약물 농도가 최소 수준에 도달하여 출혈 위험을 효과적으로 감소시킬 수 있다.

반면, 응고인자 IIa 억제제(factor IIa inhibitor)인 다비가트란은 신기능(creatinine clearance, CrCl)에 따라 중단 시점이 조정되어야 한다(Table 2) [4]. (1) CrCl ≥50 mL/min인 경우: 고위험 출혈 시술: 수술 2일 전 중단; (2) CrCl <50 mL/min인 경우: 경도 내지 중등도 출혈 위험 시술: 수술 3일 전 중단, 고위험 출혈 시술: 수술 4일 전 중단.

Youness 등[15]은 기관지경 검사에서의 출혈 위험도를 다음과 같이 나누어 제시하였다(Table 3) [16–23]. 그러나 DOAC 복용한 환자에서의 기관지경 검사 시 출혈 위험도 연구는 아직 제한적이다. 예를 들어, Eapen 등[17]은 기관지초음파 유도하 경기관지세침흡인술의 출혈 위험을 0.2%로 보고하였으나, 해당 연구에는 DOAC을 복용하는 환자는 포함되지 않았다. 따라서 Table 3에서 제시된 기관지경 검사별 출혈 위험도를 임상 현장에 적용할 때에는 신중한 해석이 필요하다[16–23].

DOAC의 재복용 시점

DOAC의 재복용 시점을 결정하기 위해서는 시술/수술의 (1) 출혈 위험 정도, (2) 드레싱이나 배액관 여부를 포함한 수술 부위의 지혈상태, (3) 정맥혈전 발생위험이 높은 경우(암환자, 정맥혈전의 과거력, 항인지질항체 보유환자 등)와, (4) 신장 기능을 종합적으로 고려해야 한다(Table 2) [4].

복부 또는 장 수술을 받는 경우 또는 장마미로 인해 수술 후 2 (D+2)에서 4 (D+4)일까지 바로 DOAC을 복용하지 못하는 난처한 상황이 발생할 수 있다. 이 경우, DOAC복용이 가능할 때까지 저분자량 헤파린을 예방적 용량으로 투여하는 것이 권장된다(예: dalteparin 5,000 IU 또는 enoxaparin 40 mg 1일 1회). 치료 용량의 저분자량 헤파린은 출혈의 위험이 높기 때문에 일반적으로 권장되지 않는다[24].

혈전 위험과 출혈의 위험이 동시에 모두 높은 수술(예: 고위험 암 수술, 척추 수술, 고관절 또는 무릎 관절 치환술)을 받는 환자의 경우, 수술 후 예방 용량의 저분자량 헤파린 투여를 시작하고, DOAC 시작 전까지 2–3일간 유지하는 것이 바람직하다[25].

한국에서의 정맥혈전 발생률은 여전히 서구 국가의 절반에서 3분의 1 수준이지만, 혈전 재발 위험은 서구와 유사한 수준으로 보고되고 있다[26]. 따라서 국내 환자에서도 수술 후 정맥혈전 재발을 예방하기 위한 적극적인 주의와 관리가 필요하다.

결론

정맥혈전증의 치료를 위해 DOAC을 복용중인 환자에서 시술이나 수술을 시행해야 하는 사례가 점차 증가하고 있다. 이러한 상황에서는 출혈 합병증을 최소화하면서도 혈전 재발을 방지하기 위한 전략적 접근이 필수적이다.

DOAC의 중단 및 재투여 시점은 시술/수술의 출혈 위험도(최소, 경도 내지 중등도, 고도), DOAC 개별 약제의 반감기, 환자의 혈전 재발 위험, 그리고 신장 기능을 종합적으로 고려하여 결정해야 한다. 특히 복부 수술이나 장 수술로 인해 경구 재복용 시점이 늦춰지는 경우는 예방적 용량의 저분자량 헤파린을 일시적으로 사용할 수 있다.

한국에서도 DOAC 사용이 증가함에 따라, 임상의들이 실질적으로 적용 가능한 표준화된 관리 지침이 요구된다. DOAC의 약물특성과 출혈/혈전 위험을 이해하고, 근거 기반의 접근을 통해 시술 전후 환자의 안전을 높이는 것이 매우 중요하다.

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

None.

Table 1.

Pharmacologic properties of anticoagulants

	Apixaban	Dabigatran	Edoxaban	Rivaroxaban	Warfarin
Target factor	Xa	IIa	Xa	Xa	II, VII, IX, X
Dose (mg)	5	75–150	30–60	20	Variable
Frequency	Twice daily	Twice daily	Once daily	Once daily	Once daily
T_1/2 (hr)	12	12–17	6–10	5–9	36–42
T_max	1–3 hr	1 hr	1–2 hr	2–4 hr	5–7 day
Bridging therapy	No	No	No	No	Yes

Table 2.

Perioperative management of DOACs

Type of DOACs		Bleeding risk	Pre-procedure/surgery DOAC Interruption (day–)						Procedure/surgery	Post-procedure/surgery resumption (day+)
Type of DOACs		Bleeding risk	Day–6	Day–5	Day–4	Day–3	Day–2	Day–1	Day 0	Day+1	Day+2	Day+3	Day+4
Apixaban	-	High risk					Day–2				Day+2 or	Day+3
	-	Low to moderate risk						Day–1		Day+1
Dabigatran (CrCl ≥50 mL/min)		High risk					Day–2				Day+2 or	Day+3
		Low to moderate risk						Day–1		Day+1
Dabigatran (CrCl<50 mL/min)		High risk			Day–4						Day+2 or	Day+3
		Low to moderate risk					Day–2			Day+1
Edoxaban	-	High risk					Day–2				Day+2 or	Day+3
	-	Low to moderate risk						Day–1		Day+1
Rivaroxaban	-	High risk					Day–2				Day+2 or	Day+3
	-	Low to moderate risk						Day–1		Day+1

Modified from Douketis JD et al. Chest 2022;162:e207–e243 [4].

DOAC, direct oral anticoagulants; day 0, the day of procedure/surgery; CrCl, creatinine clearance.

Table 3.

Bleeding risk in bronchoscopic procedures

Procedure	Risk of bleeding	Overall bleeding rate (%)
Airway inspection	Low	<0.12^a) [16]
Bronchoalveolar lavage	Low	<0.12^a) [16]
EBUS-TBNA	Low	0.2^b) [17]
Endobronchial forceps biopsy	Intermediate	0.45 [18]
Endobronchial forceps biopsy	Intermediate	17.2^b) [19]
Transbronchial biopsy	Intermediate	1.9-5 [16,18]
Endobronchial cryobiopsy	High	18.2^b) [19]
Therapeutic bronchoscopy bleeding volume (mean [min–max], mL)	High	6.7 (0–30)
Transbronchial cryobiopsy	High	9–53 [20–23]

EBUS-TNBA, endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration.

^a) Bleeding of more than 50 mL;

^b) bleeding requiring intervention.

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Peer Reviewers’ Commentary

직접 경구용 항응고제를 복용 중인 정맥혈전색전증 환자의 수술 전후 관리 전략은 임상 현장에서 빈번하게 직면하는 주요 과제이다. 이 강좌는 실제 진료에 참고 가능한 지침을 제시하며, 수술의 출혈 위험도, 신장 기능, 약물 특성 등을 고려하여 직접 경구용 항응고제의 중단 및 재개 시점을 명확하게 제시한다. 저자들은 한국의 진료 현실을 반영한 문헌을 인용하고, 다양한 임상 시나리오를 구조화한 도표를 제시함으로써 내과, 외과, 마취과, 정형외과, 치과 등 관련 분야에서 실무에 활용 가능한 실용적 정보를 제공한다.

[정리: 편집위원회]