서론
1. 배경
만성 비부비동염(chronic rhinosinusitis, CRS)은 부비동 점막의 만성 염증성 질환으로, 인구에서의 증상 기반 유병률이 5.5%에서 28%에 이르는 것으로 보고되고 있다[1]. CRS의 전 세계 유병률은 8.71%로, 1980년부터 2020년까지 증가하는 경향을 보이며[2], 국내 유병률은 3.70–8.4%으로 보고되고 있다[3]. CRS는 12주 이상 지속되는 코막힘, 비루, 안면 통증, 후비루 등의 비강 증상을 특징으로 하며, 환자의 삶의 질을 현저히 저하시킬 뿐만 아니라 사회적 및 경제적 부담을 증가시키는 중요한 건강 문제로 인식되고 있다[4]. CRS는 단순한 미생물 감염이 아닌, 다양한 환경 요인에 의한 비부비동 면역체계의 이상에 의해 발생하는 만성 염증 질환으로 이해되고 있다.
CRS의 치료는 일반적으로 항생제 복용, 스테로이드 비강 스프레이 등의 약물요법이 우선적으로 시행되지만, 일부 환자에서는 이러한 치료에도 불구하고 증상이 지속되거나 악화될 수 있다. 현재 CRS의 수술적 치료는 20세기 말 내시경 수술 기법이 널리 알려지면서, 1980년대 이후로 비내시경을 이용한 부비동 내시경 수술(endoscopic sinus surgery, ESS)이 표준으로 자리잡고 있다[5]. 과거에는 약물치료에 실패한 경우 최후의 치료법으로 수술적 치료를 고려하였으나, 최근 CRS의 병태생리에 대한 이해가 발전하면서 이 질환이 꾸준한 관리가 필요한 만성 질환으로 인식되면서 수술의 역할 또한 재조명되고 있다. 이에 따라, ESS는 단순한 구조적 교정뿐만 아니라 국소 치료제의 효과적인 전달을 가능하게 하고, 점막 회복을 유도하는 중요한 치료법으로 여겨지고 있다.
만성 비부비동염의 병태생리와 수술적 치료의 역할
과거에는 CRS를 주로 미생물 감염 질환으로 인식하여, 항생제를 기본적인 치료법으로 사용하고 감염 해소에 중점을 두었다. 초기 치료로 경구 항생제가 우선적으로 사용되었으나, 증상이 지속되거나 악화되는 경우에는 수술적 치료가 시행되었다. 많게는 CRS 환자의 50%가 결국 수술적 치료를 받게 되는 것으로 보고되고 있다[6].
과거의 수술적 치료는 부비동 개구 연합(ostiomeatal unit, OMU)의 폐쇄를 해결하여 효과적인 배액과 환기를 돕는 것이 주된 목표였다. 이러한 접근 방식은 부비동 점막의 점액섬모 청소(mucociliary clearance) 기능 저하로 인해 폐쇄된 부비동 내에서 국소 저산소증이 발생하고, 이로 인해 부비동 점막 상피 장벽이 손상되어 미생물 감염에 대한 방어력이 약화된다는 병태생리 개념에 기반하고 있었다.
실제로 CRS에 대한 수술적 치료는 약물치료보다 높은 치료 효과를 보이지만, 여전히 비용종(nasal polyp)을 동반한 CRS는 60–80%의 환자에서 재발이 보고되며, 그중 14–24%는 재수술이 필요할 정도로 심각한 상태로 진행된다[7]. 이러한 결과는 부비동의 해부학적 문제만으로 CRS의 병인을 설명하기에 한계가 있으며, 면역학적 염증 반응이 매우 다양하기 때문으로 해석된다. 즉, 수술적 치료를 통해 해부학적으로 비용종을 제거하고, 부비동의 환기 및 점액섬모 운동을 복원하더라도 면역학적 염증 반응 자체를 완전히 억제하는 것은 어렵다는 점을 시사한다.
과거에는 CRS를 비용종의 동반 여부에 따라 표현형(phenotype)으로 분류하였으나, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2020에서는 내재형(endotype) 분류를 도입하여 원발성과 이차성으로 구분하고, 원발성 CRS의 경우 알레르기 및 제2형 염증 반응과 관련된 임상적 지표를 활용해 보다 세분화하였다[1,8]. 이에 따라 과거처럼 단순히 비용종의 유무만을 기준으로 만성 부비동염의 수술적 치료를 결정하지 않는다. 한편, 미국 International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis 2021에서는 여전히 비용종의 동반 여부를 기준으로 치료 방침을 설명하고 있다[9].
최근 CRS는 폐쇄성 또는 감염성 질환이 아닌 외부 환경적 요인에 의해 유발된 면역체계의 이상 반응으로 이해되고 있으며, 이에 따라 수술적 치료의 목적도 단순히 부비동의 개방성이나 환기를 개선하는 것에서 변화하고 있다. CRS에서 수술적 치료의 궁극적인 목표는 환자의 증상 완화와 삶의 질 개선이며, 외에도 안와나 중추신경계를 침범한 심각한 합병증이 동반된 경우를 제외하면, 증상이 있는 환자에서 수술을 고려해야 한다. CRS는 꾸준한 관리가 필요한 만성 질환으로, ESS는 이러한 관리의 한 단계로서 부비동의 환기와 배액 기능을 회복하고, 부비동 개구부를 확대하여 국소 치료제 및 비강 세척액의 전달을 최적화하는 역할을 한다고 할 수 있다[5,9].
만성 비부비동염의 수술적 치료의 적응증과 시기
CRS의 수술적 치료는 일반적으로 “최대한의 내과적 치료에 실패한 경우” 시행하는 것을 원칙으로 여겨져 왔다[9]. 약물치료의 종류, 기간, 그리고 환자의 치료 순응도에 따라 반응이 다를 수 있어 명확한 기준이 존재하지 않았다. 실제로 북미와 유럽에서는 ESS의 시행률이 지역별로 상당한 차이를 보이며, 2015년 미국에서는 1,000명당 평균 0.94건의 수술이 이루어진 반면, 영국에서는 0.53건, 캐나다 알버타에서는 0.33건, 핀란드에서는 0.71건으로 보고되었다[10–12]. 한 메타분석 연구에 따르면, ESS를 받은 CRS 환자 중 단 21%만이 수술 전에 충분한 약물치료를 시행한 것으로 보고되었으며, 스테로이드 비강 스프레이는 91%의 환자가 평균 8주간 사용하였고, 경구용 스테로이드는 61%에서 평균 18일, 경구 항생제는 89%에서 평균 23일 사용된 것으로 나타났다[13]. 이에 따라 ESS의 적응증을 보다 명확하게 설정할 필요성이 제기되었으며, 최근 연구에서는 수술 전 객관적인 평가 기준으로 환자들이 작성하는 삶의 질 척도인 Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT-22) 점수와 수술 전 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)의 Lund-Mackay 점수를 활용하는 방안이 제시되고 있다[14].
ESS의 성공 여부를 평가하는 주요 기준 중 하나로 최소한의 임상적으로 중요한 차이(minimally clinically important difference, MCID)가 사용된다. 연구에 따르면, CRS 환자의 70–80%가 수술 후 SNOT-22 점수를 기준으로 MCID를 달성하는 것으로 나타났다[15]. 특히, 수술 전 SNOT-22 점수가 30점 이상인 환자는 70% 이상의 확률로 MCID를 달성할 가능성이 높은 반면, 20점 미만인 환자는 낮은 확률을 보이며, 이는 바닥 효과(floor effect)로 해석된다. 최소 8주간의 스테로이드 비강 스프레이 및 필요에 따라 경구 스테로이드 또는 항생제 치료 후에도 SNOT-22 점수가 20점 이상인 경우 수술을 고려하는 것이 바람직한 기준으로 제시되고 있다. Rudmik 등[16]의 연구에서는 근거 중심의 ESS 적응증을 정리하면서, 비용종을 동반한 CRS 환자의 경우 Lund-Mackay 점수가 1 이상이고, 최소 8주 이상의 스테로이드 비강 스프레이 및 단기간의 경구 스테로이드 치료 후에도 SNOT-22 점수가 20점 이상일 때 수술을 고려할 수 있다고 제시하였다. 이러한 기준은 절대적인 것은 아니지만, 불필요한 수술을 줄이고 보다 객관적인 치료 결정을 돕는 역할을 한다.
한편, 최근 연구에서는 수술 시기의 중요성도 강조되고 있다. 진단과 수술 사이의 시간이 길어질수록 예후에 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 연구 결과가 보고되었으며[17], Hopkins 등[18]의 연구에서는 CRS 환자에서 진단 후 12개월 이내 조기 수술을 받은 환자군이 장기적으로 증상 개선 효과를 더 잘 유지하는 것으로 나타났다. 또한, 영국 및 미국의 데이터 분석 결과, 조기 ESS를 받은 환자들은 수술 후 천식 발생 위험이 낮아지는 경향을 보였다[19]. 스웨덴에서 진행된 연구에서는 질병이 12개월 미만 지속된 환자가 ESS 후 SNOT-22 점수가 가장 크게 개선되는 것으로 나타났으며[20], 반면 미국의 다기관 코호트 연구에서는 질병 기간이 길수록 수술 후 삶의 질 개선 폭이 클 수도 있다는 결과도 보고되었다[21]. 그러나 장기간 질병을 방치할 경우 점막의 비가역적 변화가 일어날 가능성이 있으며, 이를 방지하기 위해 적절한 시기에 수술을 고려해야 한다는 점도 중요한 고려 사항이다. 현재까지 무작위대조군 연구는 부족하지만, 관찰 연구들은 수술 지연이 삶의 질 개선과 천식 발생 위험 감소에 있어 부정적인 영향을 미칠 가능성을 제기하고 있다.
결론적으로, CRS의 수술적 치료는 SNOT-22 점수뿐만 아니라 환자의 증상 조절 여부와 질병의 경과를 종합적으로 고려하여 결정해야 한다. 특히, 후각 상실, 심한 비폐색, 반복적인 감염 등 특정 증상이 심각한 환자의 경우, 전체 SNOT-22 점수가 낮더라도 ESS를 통해 임상적으로 의미 있는 개선을 경험할 수 있다. 적절한 내과적 치료 후에도 증상이 지속될 경우, 불필요한 지연 없이 수술을 고려하는 것이 바람직하다. 수술이 필요한 환자에게는 적절한 시기에 개입하여 최적의 치료 효과를 도모하는 것이 중요하다. 또한, 수술 전 CT 검사는 필수적으로 수행되어야 하며, Lund-Mackay 점수를 활용하여 객관적인 질병 평가를 병행하는 것이 바람직하다[1,9]. 향후 추가 연구를 통해 더욱 표준화된 수술 적응증에 대한 치료 지침이 확립될 필요가 있다.
수술 전 컴퓨터단층촬영 검사
수술 전 CT 검사는 CRS의 진단 및 치료 계획을 위해 필수적인 검사이다. 현재까지 EPOS 및 기타 가이드라인에서는 CT 촬영 시점에 대한 명확한 지침을 제시하지 않았지만, 미국방사선학회(American College of Radiology)에 따르면 조영제를 사용하지 않은 CT 검사가 CRS 진단을 위한 최적의 영상 검사로 권장된다[22]. 내시경검사를 통해 CRS로 확진된 경우, 점액낭종(mucocele) 등 특별한 이상 소견이 없는 한 CT 검사는 수술을 고려하는 시점까지 연기될 수 있다. 수술 전 CT 검사는 질환의 존재 및 범위를 확인하고, 수술 중 합병증 발생 위험을 높이는 해부학적 구조를 평가하기 위해 반드시 시행되어야 한다. 이를 위해 다면적 영상(multiplanar imaging)이 필요하다[23]. 체계적인 해석을 돕기 위한 여러 평가 시스템이 제안되어 있고, CLOSE 기법이 널리 사용되고 있다(Table 1) [1,24]. 한편, 수술 전 시행된 CT 검사 이후 추가적인 수술적 처치가 없었다면, 반드시 CT 촬영을 반복할 필요는 없다. 현재까지 이에 대한 연구는 제한적이나, 한 연구에서 평균 782일 간격으로 CT 촬영을 반복한 56명의 환자를 분석한 결과, 질환의 Lund-Mackay 점수에는 유의미한 변화가 없었으며, 재촬영이 수술 계획에 영향을 미치지 않았다[25].
부비동 내시경 수술의 마취 기법
ESS의 발전과 함께 마취 기법 또한 변화해 왔다. ESS에서 마취 방법은 출혈량에 직접적인 영향을 미치며, 이는 수술 시야 확보, 수술 시간 단축 및 합병증 위험 감소와 밀접한 관련이 있다. 현재 ESS에서 사용되는 주요 마취 방법으로는 정맥 마취(total intravenous anesthesia, TIVA)와 흡입 마취(inhalational anesthesia, IA)가 있으며, 두 방법 모두 출혈 감소를 위해 혈압 조절(controlled hypotension) 기법을 활용할 수 있다. TIVA는 프로포폴(propofol) 단일 제제나 레미펜타닐(remifentanil), 펜타닐(fentanyl)과 같은 단시간 작용형 오피오이드(opioids)를 함께 투여하고, IA는 이소플루란(isoflurane), 세보플루란(sevoflurane), 데스플루란(desflurane) 등의 할로겐화 에테르(halogenated ether) 흡입을 통해 이루어진다. 연구에 따르면, TIVA는 중추신경계를 통해 말초 혈압을 감소시켜 정맥 출혈을 줄이고, IA는 말초 혈관 확장을 통해 저혈압을 유도하지만 모세혈관 출혈을 증가시킬 가능성이 있다[26]. 또한, TIVA는 IA보다 초기 수술 후 오심 및 구토 발생률이 낮으며, 비용 면에서도 경제적인 선택지가 될 수 있다. 한편 조절 저혈압은 혈압을 의도적으로 일정 수준 이하로 낮추는 마취 기법으로 수술 시야를 개선하고 출혈을 줄이는 데 중요한 역할을 한다[27]. 하지만 평균 동맥압(mean arterial pressure, MAP)이 60 mmHg 미만으로 떨어질 경우 뇌허혈 위험이 증가할 수 있다. 따라서, MAP을 60–70 mmHg 범위로 유지하는 것이 안전하며, 이를 위해 TIVA와 덱스메데토미딘(dexmedetomidine) 등의 알파 수용체 작용제, 베타 차단제를 병용하는 것이 효과적인 전략으로 제시되고 있다.
부비동 내시경 수술의 발전
부비동은 상악동(maxillary sinus), 전사골동(anterior ethmoid sinus), 후사골동(posterior ethmoid sinus), 접형동(sphenoid sinus), 전두동(frontal sinus)으로 구성된다. ESS가 도입되기 전까지, 부비동 수술의 표준은 병변이 있는 부비동 점막을 완전히 제거하는 전통적인 Caldwell-Luc 수술이나 비내 사골동 절제술(intranasal ethmoidectomy)이었다. 그러나 부비동의 자연 개구부(natural ostium)를 따라 점액섬모운동(mucociliary transport)이 유지된다는 사실이 밝혀졌으며, 이는 부비동 점막이 손상 후 재생되더라도 지속된다는 점이 확인되었다[28]. 이러한 연구 결과를 바탕으로, 상악동 수술 시 기존의 하비도 개창술(inferior meatal antrostomy) 대신 자연 개구부를 넓히는 중비도 개창술(middle meatal antrostomy)이 점차 선호되는 방식으로 변화하였다.
비내시경 기술의 발전으로 부비동 점막의 상태를 직접 관찰할 수 있게 되면서, 비가역적인 점막 병변만 제거하는 기능적(functional) ESS 개념이 도입되었다. ESS는 폐쇄된 전사골동에 대한 최소한의 조작을 통해 전이 공간(transition space)의 문제를 해결함으로써, 상악동이나 전두동과 같은 주요 부비동을 직접적으로 절제하지 않고도 자연 개구부를 통한 환기 및 배액을 회복시키는 원리를 기반으로 한다. 전통적인 Caldwell-Luc 수술과 중비도 개창술을 비교한 연구에서는 중비도 개창술이 증상 개선에 있어 더 효과적인 것으로 보고되었다[29].
부비동 내시경 수술의 범위
부비동 수술의 범위는 환자의 병변 위치와 심각도에 따라 결정된다. 과거처럼 병변의 범위와 관계없이 모든 부비동을 개방하는 것이 바람직한지, 혹은 병변이 있는 부비동만 선택적으로 개방하는 것이 충분한지에 대한 논란은 여전히 남아 있다. 최근에는 최소침습 부비동 수술(minimally invasive sinus technique, MIST)과 풍선 확장술(balloon sinuplasty) 등 다양한 수술 기법이 개발되었다[32,33]. MIST는 자연 개구부를 직접 확장하지 않고 전이 공간만 개방하여 점막 보존을 극대화하는 방식이다. 예를 들어, MIST에서는 구상 돌기(uncinate process)를 제거하지만, 부비동 자연 개구부 자체는 직접 확장하지 않는다. 풍선 확장술은 비내시경을 이용하여 카테터를 삽입한 후 병변 부위에서 풍선을 팽창시켜 부비동 개구부를 확장하는 방식으로 진행된다. 점막을 보존하면서 폐쇄 부위만 확장시켜줌으로써 부비동의 기능은 회복하되 수술로 인한 출혈, 조직 손상, 반흔의 문제를 해결할 수 있다는 개념이다. MIST와 풍선 확장술은 경증 CRS 환자에게 대안이 될 수 있으나, 중증 CRS나 비용종을 동반한 경우에는 보다 광범위한 개구부를 형성하는 기존의 ESS 방식이 보다 효과적일 수 있다.
한편, ESS 시행 시 가능한 기존 점막을 보존하는 방식과 문제되는 점막을 제거하는 방식은 CRS 수술적 치료에서 아직까지도 중요한 논점이다. 특히 비용종을 동반한 CRS 환자에서비강화(nasalization) 술식이 증상 개선과 비용종 재발률 감소에 효과적인 것으로 보고되었다[34]. 비강화 술식은 비강 내 점막을 광범위하게 제거하여 염증 조직을 최대한 제거하는 수술 기법이다. 또한, 최근에는 부비동 점막을 모두 또는 부분적으로 제거하는 리부트(reboot) 술식이나 내시경적 내측 상악절제술과 같은 보다 적극적인 접근법도 제안되었다[35]. 그러나 부비동 점막 제거술은 후각 점막 손상, 뇌척수액 유출, 만성 가피 형성 등의 합병증 위험이 있어 신중한 적용이 필요하다. 현재까지의 연구는 점막 제거술이 비용종을 동반한 CRS 환자에서 긍정적인 효과를 보일 가능성을 시사하지만, 점막 보존적인 기존의 ESS와의 직접 비교 연구가 부족하여 추가 연구가 필요하다.
해부학적 위치에 따라 상악동은 전사골동 다음으로 가장 자주 치료 대상이 된다. 이는 OMU 기능을 개선하기 위한 전통적인 수술 원칙과 관련이 있다. 비용종을 동반한 CRS 환자를 대상으로 한 여러 연구에서 상악동 자연 개구부의 개방의 중요한 역할을 한다는 점이 입증되었다. 사골동의 경우 전사골동과 후사골동의 구분에 따라 병변을 적절히 제거하는 것이 중요하며, 특히 시신경 및 안와의 근접으로 인해 수술 중 주의가 필요하다. 후사골동 병변의 경우 접형동 및 전두동과의 연속성을 고려하여 수술 범위를 결정한다. 접형동은 시신경, 내경동맥 등 주요 구조물과 인접해 있어 숙련된 술기가 필요하다. 특히 비용종이나 진균구 등 폐쇄성 병변이 있는 경우 적극적인 개창이 필요하다. 접형동 수술은 접근 경로에 따라 크게 비중격을 통한 직접 접근법(transnasal approach)과 사골동을 경유한 접근법(transethmoidal approach)으로 나눌 수 있다. 접형동 자연 개구부의 정확한 해부학적 파악이 필수적이며, 과도한 개창은 뇌경막 노출, 시신경 손상 등의 위험이 있어 주의가 필요하다.
전두동은 해부학적으로 협소하고 접근이 어려워 수술 범위가 넓어질수록 기술적 난이도와 합병증 위험이 증가할 수 있다. Draf [36]는 1991년 전두동 수술의 범위를 정의하는 분류 체계를 제안하였으며, 이는 현재까지 널리 사용되고 있다. Draf I은 전두동 개구부를 조작하지 않고 사골동 세포만 제거하는 술식이며, Draf IIa는 안와 내벽(lamina papyracea)에서 중비갑개(middle turbinate)까지 확장하는 방법으로, 수술 후 개구부의 직경이 4.5 mm 이상일 때 개존율이 높아진다고 보고되었다[37]. Draf IIb는 전두동 저부를 제거하여 개구부를 비중격까지 확장하는 방법으로, 주로 중비갑개의 측방화, 이전 수술로 인한 유착, 점액종 및 전두동 종양 등의 치료에 사용된다[38]. Draf III은 내시경적 변형된 Lothrop 술식으로도 알려져 있으며, 상부 비중격과 전두동 중격을 제거하여 개구부를 양측 안와 내벽까지 확장하는 술식이다.
부비동 내시경 수술의 합병증
다양한 기술의 발전과 술자의 수술 기법 및 경험 향상으로 수술 결과는 꾸준히 개선되어 왔음에도 불구하고, 부비동이 두개저 및 안와와 인접해 있는 해부학적 특성상 수술 중 합병증이 발생할 수 있다. 합병증은 발생 빈도 및 후유증의 정도에 따라 경미한 합병증(grade I), 중등도 합병증(grade II), 심각한 합병증(grade III)으로 구분할 수 있다(Table 3) [1,9]. 수술 전 CT 영상을 정밀하게 검토하여 해부학적 구조 및 변이를 파악하고, 수술 중에는 주요 구조물의 위치를 정확히 인지하며, 필요 시 내비게이션 장치를 적절히 사용하는 것이 합병증 발생을 줄이는 데 도움이 된다. 수술 중 출혈 최소화를 위한 혈압 조절 및 적절한 수술 자세 유지 등도 수술 안전성을 높이는 데 기여할 수 있다.
부비동 내시경 수술 시 비중격 성형술 및 비갑개 수술의 역할
비중격 만곡이나 비갑개 비대 등 해부학적 요인이 수술 시야 및 기구 접근성에 영향을 미칠 수 있다. 이러한 경우, 수술의 효과를 극대화하기 위해 비중격 교정술(septoplasty) 및 하비갑개 수술(turbinate surgery)의 병합 시행이 흔히 고려된다. 특히 비중격 교정술은 내시경 시야 확보를 용이하게 하며, 하비갑개 수술은 수술 후 공기 흐름 및 비강 통기도 개선하여 환자의 주관적 증상 완화에도 기여할 수 있다. 한편, 중비갑개 절제술(middle turbinate resection)이 일부 환자에서 시행되기도 한다. 중비갑개는 부비동 입구 구조물과 인접해 있어 수술 시 시야 확보에 장애가 될 수 있으며, 특히 중비갑개가 비후되었거나 수술 중 손상이 불가피한 경우에는 부분 절제가 고려된다. 일부 연구에서는 중비갑개 절제가 수술 범위를 확장하고 기구 접근성을 높여 수술의 완전성을 높인다고 보고하였으며, 재발률 감소에도 기여할 수 있다는 결과를 제시하였다[39]. 그러나 중비갑개는 비강 내 방향 감각 유지와 점액섬모 기능의 안정성에 중요한 역할을 하므로, 과도한 절제는 공기 흐름 이상이나 코 공허감(empty nose syndrome) 등 장기적인 부작용을 유발할 수 있어 주의가 필요하다. 따라서 중비갑개 절제 여부는 환자의 해부학적 구조, 병변 범위, 재수술 여부 등을 고려하여 신중히 결정해야 하며, 보존적 접근을 기본으로 하되 필요 시 제한적 절제를 통해 수술의 효과를 극대화하는 전략이 바람직하다.
부비동 내시경 수술 후 관리
수술 후 적절한 관리는 점막 치유를 촉진하고, 합병증을 최소화하며, 수술 결과를 향상시키는 데 매우 중요하다. 식염수 비강 세척과 스테로이드 비강 스프레이 사용은 ESS 이후 현재까지 가장 강력히 권장되는 치료이다. 식염수 비강 세척은 점액, 가피, 염증 매개체를 제거하는 데 효과적이며 안전하다. 등장성 식염수가 고장성 식염수에 비해 자극이 적고 효과도 유사하여 일반적으로 더 선호된다. 수술 후 24–48시간에 코세척 시작을 권고하고, 초기 2주 동안 하루 2회, 최대 1,000 mL의 고용량 세척이 특히 유익한 것으로 나타났다[40]. 스테로이드 비강 스프레이의 사용은 수술 후 SNOT-22 점수와 비내시경 소견 모두에서 임상적으로 의미 있는 개선을 유도하는 것이 증명되었다[41]. 반면, 전신 스테로이드의 사용은 일시적인 증상 개선에는 도움이 될 수 있으나, 장기적인 이득에 대한 근거는 부족하며 부작용 위험도 고려해야 한다.
한편, ESS 후 경구 항생제의 일관된 사용은 권장되지 않으며, 필요시 개별 환자의 상태에 따라 신중히 판단해야 한다. 일부 연구에서 마크롤라이드(macrolide) 계 항생제의 사용이 통계적으로 유의한 증상 개선을 보였으나[42,43], 장기적인 효과에서는 유의미한 차이를 발견하지 못했다. 2012년과 2017년의 메타분석에서도 감염률 감소, 증상 완화, 독성 쇼크 증후군(toxic shock syndrome) 예방 등에 대한 항생제의 효과는 입증되지 않았다[44,45]. 수술 후 제거술(debridement)은 수술 부위에 남아 있는 가피나 분비물을 제거하여 상피화를 촉진하고, 유착 형성을 줄이는 데 도움이 될 수 있다[46]. 그러나 통증과 불편함으로 인해 정기적 또는 일률적인 시행보다는 환자의 상태에 따라 선택적으로 고려하는 것이 좋겠다. 이 외에도 히알루론산, 미토마이신 C 등의 국소 약제가 시도되고 있으나, 아직까지는 일관된 효과에 대한 근거가 부족하여 일상적인 사용은 권장되지 않는다.
만성 비부비동염의 재수술
부비동 내시경 재수술은 1차 수술 후에도 지속적인 증상이 남아 있거나 재발하는 경우 시행되며, 그 목표는 환자와 술자에 따라 다양할 수 있다. 수술 범위는 유착이나 반흔 조직 제거, 외측화된 비갑개의 교정과 같은 비교적 간단한 술기에서부터 Draf III 전두동 수술, 내측 상악절제술 또는 접형동 전벽 골제거와 같은 보다 확장된 술식까지 포함될 수 있다. 일반적으로 재수술의 목표는 환자의 임상 증상 완화, 약물 의존도 감소 및 삶의 질 향상이며, 이를 평가하기 위해 SNOT-22 등 환자 보고형 평가 도구(patient-reported outcome measure)가 사용될 수 있다[47]. 또한 재수술을 통해 국소 치료가 용이한 공동을 형성하고, 해부학적 변이를 교정하며, 잔존 세포 및 반흔을 제거하는 것이다. 재수술은 일반적으로 최소 2개월 이상의 항생제, 국소 및 전신 스테로이드, 비강 세척 등 최적의 내과적 치료에도 불구하고 증상이 지속되거나 영상학적 검사에서 점막 비후, 농성 분비물, 비용종 또는 점막 부종이 관찰될 때 고려된다. 특히 비용종을 동반한 CRS 환자에서는 비용종 재발이 재수술의 주요 적응증이지만, 비용종을 동반하지 않은 CRS 환자의 경우 명확한 폐색이 없는 상황에서 재수술의 필요성을 결정하기가 더 어렵다. 따라서 수술 전 평가에서 비내시경 및 CT 검사를 통해 염증 부위와 범위를 정확히 확인하는 것이 중요하다. 전두동 개방은 내시경 부비동 수술 중 가장 어려운 과정 중 하나이며, 재수술이 필요한 주요 원인으로는 남아 있는 전두동 세포, 신생골 형성, 중비갑개 측방 반흔, 잔존 전사골 세포 등이 있다[48]. 이러한 점을 종합적으로 고려하여 환자 맞춤형 수술 계획을 수립하는 것이 중요하다.
만성 비부비동염 치료의 최신 동향
CRS는 다양한 형태로 존재하지만 적절한 약물 또는 수술 치료로 조절 또는 완치가 가능하다. 일부 환자에서는 수술 후 지속적인 약물치료에도 증상이 지속되는 경우가 있다. 이에 EPOS에서 최근 1년 동안 적절한 수술, 비강 내 국소용 스테로이드 치료, 2회 이하의 단기 항생제 또는 전신 스테로이드 치료에도 증상이 지속되는 경우 조절되지 않는, 즉, 난치성 CRS로 정의하였다. 특히 비용종을 동반한 CRS 환자는 천식이나 아스피린 과민성 호흡기 질환(aspirin-exacerbated respiratory disease) 등의 발병과 깊은 연관이 있으며, 특히 제2형 면역 반응의 활성화와 관련된 호산구성 비용종의 경우, 수술 후 재발률이 높은 것으로 알려져 있다. 실제로 재발성 비부비동염의 50% 이상이 제2형 염증과 연관되어 있으며, 호산구 증가증은 이러한 재발을 예측할 수 있는 가장 강력한 지표 중 하나로 간주된다. 내재형 분류에 따른 제2형 염증과 관련된 CRS는 치료가 어려운 경우가 많고, 반복적인 전신 스테로이드 사용은 부작용의 위험을 동반하므로 보다 효과적이고 안전한 치료 전략이 요구된다. 이러한 배경에서 최근에는 생물학적 제제를 활용한 표적 치료가 활발히 연구 및 임상 적용되고 있다. 최근에는 생물학적 제제(biologics)를 활용한 보조적 치료가 주목받고 있다. 특히, 인터루킨(interleukin, IL)-4, IL-5, IL-13과 같은 사이토카인(cytokine)을 표적으로 하는 생물학적 제제(예: dupilumab, mepolizumab, omalizumab 등)는 비용종을 동반한 CRS 환자에서 유의미한 치료 효과를 보였으며, 단독 투여 또는 수술과 병행하여 사용하는 보조적 치료제로서 그 활용도가 점차 증가하고 있다. 이러한 생물학적 제제는 기존 치료로 효과가 미비했던 난치성 CRS 환자에게 새로운 치료 옵션으로 주목받고 있다.
결론
CRS는 다양한 병태생리학적 요인과 면역학적 기전이 복합적으로 작용하는 질환으로, 환자 개개인의 질병 표현형과 내재형을 고려한 맞춤형 치료 접근이 중요하다. 내과적 치료에 반응하지 않는 경우, ESS는 해부학적 병변을 교정하고 염증 조절에 유리한 환경을 조성하는 데 효과적이며, 수술 전 비내시경 및 CT 소견에 기반한 정밀한 수술 계획 수립이 필수적이다. 최근에는 생물학적 제제를 포함한 새로운 비수술적 치료 전략과 수술 후 국소 치료, 장기 추적 관리 방안이 함께 제시되면서 CRS 치료의 패러다임이 보다 통합적이고 체계적인 방향으로 변화하고 있다. 본 종설에서는 이러한 최신 지견을 바탕으로 CRS의 수술적 치료에 대해 고찰하였으며, 향후 치료 성과를 극대화하기 위해서는 환자 맞춤형 접근과 함께 근거 중심의 치료 표준화가 지속적으로 이루어져야 할 것이다.
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