Medications and new therapies for chronic rhinosinusitis: a narrative review

Sang Chul Park

doi:10.5124/jkma.25.0079

J Korean Med Assoc > Volume 68(7); 2025 > Article

만성 비부비동염의 치료: 약물치료 및 새로운 치료법을 중심으로

Focused Issue of This Month

Recent Advanced in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis

J Korean Med Assoc 2025; 68(7): 427-435.

Published online: July 10, 2025

DOI: https://doi.org/10.5124/jkma.25.0079

만성 비부비동염의 치료: 약물치료 및 새로운 치료법을 중심으로

박상철

한림대학교 의과대학 강남성심병원 이비인후과

Medications and new therapies for chronic rhinosinusitis: a narrative review

Sang Chul Park, MD, PhD

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hallym University Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

Corresponding author: Sang Chul Park E-mail: scpark@hallym.or.kr

Received June 9, 2025 Accepted July 7, 2025

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Purpose: Chronic rhinosinusitis (CRS) is a heterogeneous inflammatory disease of the upper airways, encompassing distinct endotypes and phenotypes. Among these, chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP) frequently involves type 2 inflammation and tends to recur despite conventional treatments. This review aims to summarize current pharmacologic strategies for CRS management, with a focus on the emerging role of biologics as precision medicine.
Current Concepts: Standard pharmacologic treatments for CRS include saline irrigation, intranasal corticosteroids, short-term systemic steroids, macrolide antibiotics, leukotriene antagonists, and, in select cases, bacterial lysates. These therapies target mucosal inflammation and symptom relief, often serving as adjuncts to endoscopic sinus surgery. Recently, biologics such as dupilumab, omalizumab, and mepolizumab have been approved for CRSwNP, offering targeted inhibition of the interleukin (IL)-4/IL-13, immunoglobulin E, and IL-5 pathways, respectively. Clinical trials and real-world studies have demonstrated their efficacy in reducing polyp size, improving quality of life, restoring olfaction, and reducing the need for surgery in type 2 inflammation-dominant CRSwNP.
Discussion and Conclusion: Biologics represent a paradigm shift in the management of CRS, particularly in refractory CRSwNP. However, issues regarding cost, insurance coverage, optimal treatment duration, and criteria for switching or discontinuation remain unresolved. Future research should focus on identifying predictive biomarkers, establishing practical guidelines specific to Korea, and validating the real-world cost-effectiveness of these guidelines. A personalized treatment strategy based on endotype classification, that integrates pharmacologic and biologic therapies, may improve long-term outcomes in patients with CRS.

Keywords: Rhinosinusitis; Nasal polyps; Biological therapy; Precision medicine; Anti-inflammatory agents

찾아보기말: 만성 비부비동염; 비용종; 생물학적 제제; 정밀의학; 항염증제

서론

1. 배경

만성 비부비동염(chronic rhinosinusitis, CRS)은 외래 진료에서 흔히 접하는 질환으로, 환자의 삶의 질을 저하시킬 수 있으며, 반복적인 치료를 요구하는 만성적인 염증성 상태이다. 만성 비부비동염은 단일한 질병이 아니라, 다양한 병태생리적 경로와 염증 특성을 반영하는 이질적 질환 스펙트럼으로 이해되고 있다. 만성 비부비동염은 임상적 표현형(phenotype)에 따라 비용종을 동반하는 경우(CRS with nasal polyps, CRSwNP)와 비용종이 없는 경우(CRS without nasal polyps, CRSsNP)로 구분된다[1]. 또한, 면역학적 기전에 기반한 내재형(endotype) 분류에서는 주로 T helper (Th) 1 세포가 매개하는 제1형 염증, Th2가 주도하는 제2형 염증, 그리고 Th17이 중심이 되는 제3형 염증으로 나눌 수 있다[2,3]. 이러한 내재형 구분은 단순한 임상적 형태를 넘어 질병의 병태생리, 치료 반응성, 예후 예측에 있어 중요한 의미를 갖는다.

만성 비부비동염의 염증성 내재형은 국가 및 지역에 따라 뚜렷한 이질성을 보이는 것으로 알려져 있다. 서양에서는 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자에서 제2형 염증 및 호산구성 염증이 주로 관찰되는 반면, 아시아 지역에서는 제1형, 제3형 염증 및 비호산구성 염증이 혼재하는 양상을 보인다[2,4]. 미국과 유럽 연구에서는 비용종이 없는 만성 비부비동염 환자에서도 제2형 염증이 나타나는 경우가 드물지 않으며, 다양한 내재형이 동시에 존재할 수 있음이 보고되었다[5]. 한국인을 대상으로 한 최근 다기관 연구에서도 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자 중 상당수가 제3형 염증 패턴을 보였으며, 이는 기존 서양인 대상 데이터와 차이를 보인다[6]. 이러한 내재형의 다양성은 만성 비부비동염의 치료 전략을 세울 때 환자 맞춤형 접근을 고려해야 함을 시사한다.

최근 만성 비부비동염 치료는 전통적인 국소 스테로이드나 항생제 중심의 치료에서 벗어나, 질병의 내재형에 맞는 면역학적 타깃 치료를 통해 염증을 조절하고 재발을 예방하는 방향으로 진화하고 있다. 기존 약물치료의 한계와 함께, 최근에는 염증 기전에 대한 이해가 확장됨에 따라 생물학적 제제(biologics)를 포함한 정밀치료 접근이 점차 확대되고 있다.

2. 목적

이에 이 논문에서는 만성 비부비동염의 치료 중 약물요법을 정리하고 최신 치료법을 소개하여, 실제 진료에서 활용 가능한 전략을 제시하고자 한다.

약물치료

1. 생리식염수 비강세척

생리식염수 비강세척은 만성 비부비동염의 치료에 있어 염증 억제와 점막 기능 회복을 위한 핵심적인 치료법으로 간주되며, 다양한 임상시험을 통해 그 효과가 입증되어 왔다. 점액 제거를 통한 물리적인 세정 효과, 점막 부종 감소 및 섬모 기능 향상, 염증 매개물질의 희석을 통해 증상 완화에 도움을 준다[7]. 이에 따라 생리식염수 비강세척은 비용종 유무와 관계없이 만성 비부비동염 환자에서, 비수술적 치료 방법으로써뿐만 아니라 수술 후 관리에도 폭넓게 활용되고 있다. 세척액의 종류로는 대부분의 연구에서 등장성 생리식염수를 권장하고 있다. 고장성 생리식염수는 일시적으로 코막힘을 완화시켜주는 효과가 있으나 자극감, 불쾌감 등 부작용이 발생할 수 있다[8]. 수술 후 Ringer’s lactate 용액의 사용이 등장성 및 고장성 생리식염수보다 증상 개선에 우수하다는 한 연구도 있으나[9], 추천하기에는 근거가 부족하다.

만성 비부비동염은 지속적인 염증을 유발할 수 있으므로, 특히 수술 후에는 스테로이드를 첨가하여 비강세척을 하면 증상 및 염증을 줄이는데 도움이 된다. 스테로이드 비강세척은 스테로이드 스프레이에 비해 증상, 내시경 및 영상학적 점수를 더 향상시켰다[10]. 스테로이드 비강세척은 시상하부-뇌하수체-부신축 기능 억제나 안압 상승과 같은 심각한 합병증 위험을 증가시키지 않는 안전한 치료법으로 간주된다[11]. 항생제를 첨가한 비강세척은 만성 비부비동염의 1차 치료나 수술 후 환자에서 일상적으로 사용하는 것은 추천되지 않는다[12]. 일부 연구에서는 무피로신(mupirocin)과 같은 항생제를 이용한 비강세척이 수술 후에도 잘 낫지 않는 일부 환자에서 효과적이라는 결과가 있어서, 다른 치료에 반응이 없을 경우에만 항생제 비강세척을 대체 치료 옵션으로 고려할 수 있다[13]. 반면에, 항진균제를 첨가한 비강세척은 항진균제가 포함되지 않은 비강세척보다 효과적이라는 근거가 없으며, 수술 후 환자관리에서도 권장하지 않는다[12,14]. 다른 첨가제로 자일리톨(xylitol) [15], 히알루론산(sodium hyaluronate) [16]을 수술 후에 사용하여 증상 개선에 효과가 있다는 연구가 있어서 잠재적 효과가 있지만, 사용 방식의 일관성이 부족하고 결과 해석이 제한적이어서 근거는 아직 부족하다.

비강세척시에 생리식염수의 온도는 냉장 보관된 차가운 상태는 피하며, 40°C를 초과하지 않는 미온수로 하는 것이 권고된다. 세척 시에는 코로 숨쉬는 것을 잠시 멈추고 입으로 숨을 쉬면서 ‘아’ 하고 소리를 내면 좋고, 세척시 침을 삼키거나 세척 직후에 코를 세게 풀면 귀가 아프고 중이염이 생길 수 있으므로 환자 교육이 중요하다.

2. 국소 스테로이드 분무제

국소 스테로이드 분무제는 비용종이 있는 만성 비부비동염과 비용종이 없는 만성 비부비동염 환자 모두에서 1차 치료로 사용되며, 특히 비용종 축소와 후각 기능 개선에 효과적이다. 비용종이 있는 만성 비부비동염에서 국소 스테로이드는 병태생리의 중심인 제2형 염증 기전을 조절하는 핵심 치료제로, 국제 진료 권고안에서도 수술 전후 모두에서의 사용을 강력히 권장하고 있다[17]. 비폐색과 같은 증상 개선, 내시경 소견 호전, 비용종 크기 감소와 재발률 감소, 삶의 질 향상, 후각 기능 호전 등의 효과가 있음이 알려져 있다[18,19]. 국소 스테로이드 사용은 전신 스테로이드의 사용을 줄이는 전략적 이점도 있으며, 장기 사용이 비강 점막의 위축을 유발하지 않으며, 점막 재형성(mucosal remodeling) 억제 효과가 있다는 점이 체계적 문헌고찰을 통해 확인되었다[20].

최근에 연구개가 폐쇄된 상태에서 비강 내로 양압을 통해 약물을 전달하는 방식의 exhalation delivery system with fluticasone (EDS-FLU; XHANCE)이 개발되었다. 이는 기존의 흡기 기반 분무제와 달리 날숨을 이용하여 약물을 전달함으로써, 상부 비강 후방까지의 약물 침투력을 향상시키며, 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자에서 증상 점수 개선 및 비용종 크기 감소에 유의한 효과를 보였다[21]. 또한, 수술이 어렵거나 수술 후에도 재발한 환자에서는, 생체흡수성 스테로이드 방출형 임플란트(bioabsorbable steroid-eluting implant)를 비강 내에 이식하여 최소 6개월간 국소 염증을 조절할 수 있음이 보고되었다[22].

비용종이 없는 만성 비부비동염 환자에서 국소 스테로이드의 효과를 조사한 연구들은 연구 설계와 대상군의 이질성이 커서 강한 권고를 내리기에는 제한이 있으나, 수술 여부와 상관없이 비교적 안전하며 내시경 소견 및 증상 점수의 개선 효과를 보여 임상적으로 고려할 수 있는 치료 옵션이다[23,24]. 국소 스테로이드의 장기간 사용 시 부작용은 드물지만, 일부 환자에서 비강 건조, 자극감, 비출혈이 보고되므로 주의가 필요하다.

3. 경구 스테로이드

경구 스테로이드는 염증세포(특히 호산구)의 침윤 억제, 염증성 사이토카인(cytokine, 인터루킨[interleukin, IL]-5 등) 분비 감소, 점막 부종 감소 등을 통해 항염증 효과를 나타내며, 이러한 기전은 특히 제2형 염증 기전이 우세한 비용종이 있는 만성 비부비동염에서 증상 개선과 병변 감소에 기여한다[25]. 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자에서 비용종의 크기 감소, 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 점수 개선, 증상 완화(특히 후각), 삶의 질 향상에 효과가 있다[26]. 하지만 1차 치료약제로는 권장되지 않으며, 단독 치료보다는 국소 스테로이드나 항생제 등 다른 약물과 병용이 적절하고, 수술 전 보조 요법 등으로 단기간 사용하는 것이 추천된다. 경구 스테로이드를 반복으로 장기간 투여하게 되면 부신억제, 골다공증, 체중 증가, 당대사 이상, 고혈압, 녹내장, 백내장 등의 전신 부작용 위험이 증가할 수 있다. 특히 고용량이나 반복적 사용은 감염에 대한 민감성을 높이고, 기분 변화나 불면증과 같은 신경정신과적 이상을 유발할 수 있다[25]. 이러한 이유로, 경구 스테로이드는 단기간, 최소 용량 사용 원칙에 따라 신중히 사용되어야 하며, 반복 사용은 반드시 그 이득과 위험을 면밀히 평가한 후 결정해야 한다.

4. 항생제

마크롤라이드(macrolide) 계열 항생제는 항생 작용 외에도 면역 조절 및 항염증 작용이 있어서 만성 비부비동염 환자의 점액 분비 감소, 바이오필름 형성 억제, 호중구 유입 억제, 염증성 사이토카인 생성 감소의 효과가 있다[27]. 대표적으로 azithromycin, clarithromycin, roxithromycin 등이 사용되며, 내시경 부비동 수술 후에 azithromycin 250 mg을 3개월간 복용하면 증상의 재발을 낮출 수 있다고 보고되었다[28]. 재발한 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자에서 clarithromycin 250 mg을 3개월간 투여한 결과 특히 총 면역글로불린(immunoglobulin, Ig) E 수치가 낮은 경우에 증상 점수와 내시경 소견이 유의하게 호전되었다는 연구가 있으며[29], 비용종이 없는 만성 비부비동염 환자에서 roxithromycin 150 mg을 3개월간 투여 시 증상 점수, 내시경 소견과 점액 섬모운동시간(saccharine transit time)의 개선을 보였다[30]. 이러한 결과는 마크롤라이드의 면역 조절 효과를 기대하려면 장기간의 투여가 필요함을 시사한다. 기존에는 비용종이 있는 만성 비부비동염에서는 근거가 부족하고 비용종이 없는 만성 비부비동염에서 효과가 좋다고 알려져 있었으며, 혈중 IgE 수치와 호산구 수치가 낮은 경우에 효과가 좋다고 알려져 있었다. 그러나 최근에는 비용종이 있는 만성 비부비동염 또는 제2형 염증을 가진 환자에서도 일부 효과를 보였다는 연구 결과들이 발표되고 있으며, 알레르기 여부가 마크롤라이드의 임상적 효과에 유의한 영향을 미치지 않는다는 보고도 있다[31]. 마크롤라이드는 QT 간격을 연장시켜 부정맥을 유발할 수 있는 위험이 있고, 뇌졸중과 심근경색 위험을 증가시킨다는 일부 보고도 있어서, 장기간 투여 시에는 환자의 심장질환 여부를 확인하는 주의가 필요하다.

비마크롤라이드 계열 항생제는 amoxicillin-clavulanate, cephalosporins, quinolones 등이 있으며, 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자에서 doxycycline 100 mg을 6주간 투여 시 주관적 증상(Sino-Nasal Outcome Test, SNOT-22)과 후각을 개선시킨다는 보고가 있다[32]. 하지만 비마크롤라이드 계열 항생제는 만성 비부비동염에서 장기적인 치료 효과나 항염증적 효과의 근거가 부족하여 지속적인 사용은 일반적으로 권장되지 않으며, 세균 감염 증거가 명확할 경우 혹은 만성 비부비동염의 급성 악화 시기에 단기간(3주 미만) 사용하는 것이 좋다[17]. 이러한 항생제는 일반적으로 경구 투여가 권장되며, 정맥 내 투여는 정맥염과 같은 합병증의 위험이 있어 권고되지 않으며, 국소 투여는 임상적으로 유의한 효과가 입증되지 않아 권장되지 않는다.

5. 항히스타민

만성 비부비동염 환자 중 알레르기 질환이 명확히 동반된 경우에 한해 선택적으로 사용할 수 있다. 만성 비부비동염과 알레르기비염의 연관성이 존재하므로 콧물이나 재채기 등의 증상 개선에 보조적인 치료로 사용할 수 있으나, 정기적 사용의 효과에 대한 근거가 없으며 주 치료제로는 권장되지 않는다[1].

6. 비충혈제거제

비충혈제거제의 만성 비부비동염 치료에 대한 연구가 부족하여 권고할 수 있는 수준의 근거가 부족하다. 비강 폐색이 매우 심한 경우에 한해, 국소 스테로이드에 비충혈제거제를 일시적으로 추가하는 것을 고려해볼 수 있다[17]. 국소 비충혈제거제는 장기간 투여 시 반동성 충혈로 인한 약물성 비염(rhinitis medicamentosa)을 유발하므로 반드시 주의가 필요하다.

7. 점액용해제

만성 비부비동염 환자들은 상부 기도 점액의 양과 점도가 증가된 상태를 보이고, 특히 낭포성 섬유증(cystic fibrosis)으로 인한 만성 비부비동염은 점액의 물리적 특성 변화가 주요한 병리적 기전이다. 만성 비부비동염 치료에 점액용해제의 효과를 평가한 연구가 많지 않아서 근거는 부족하나, 점액용해제는 점액용해 효과 외에도 항염증 및 항균 작용을 가지고 있음이 보고되었으며[33], 치료기간을 줄이는 데 도움이 된다는 보고가 있다. 따라서 만성 비부비동염에서 증가한 점액으로 인한 만성적인 콧물과 후비루와 같은 증상을 개선하는 데 투여할 수 있다.

8. 류코트리엔 길항제

류코트리엔(leukotriene)은 아라키돈산(arachidonic acid) 대사 경로를 통해 생성되는 염증성 지질 매개물질이다. 이 중 cysteinyl leukotrienes (CysLTs)은 LTC₄, LTD₄, LTE₄로 구성되며, 기관지 수축, 혈관 투과성 증가, 염증세포 유입을 유발하여 만성 비부비동염, 특히 호산구성 만성 비부비동염에서 중요한 역할을 한다. 류코트리엔 길항제에는 CysLTs이 수용체에 결합하는 것을 차단하는 montelukast와 pranlukast, 5-lipoxygenase를 억제하여 류코트리엔 생성을 차단하는 zileuton이 있고, 현재 우리나라에서는 montelukast와 pranlukast가 처방 가능하다. 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자에서 특히 알레르기가 동반 시에 효과를 기대해볼 수 있으며, 국소 스테로이드의 보조제로 고려할 수 있다[34].

9. 박테리아 용해물

박테리아 용해물(bacterial lysates)은 다양한 호흡기 병원성 세균에서 유래된 항원들의 혼합물로, 상·하기도 감염의 예방 및 치료를 위한 면역자극제로 사용되며, 점막 장벽 기능을 강화하고 면역 반응을 조절하는 효과가 있다. 최근 연구에 따르면, 부비동 내시경 수술 2주 후부터 3개월간 박테리아 용해물을 투여했을 때, 비용종이 없는 만성 비부비동염 환자 또는 IL-5 음성인 만성 비부비동염 환자에서 내시경 소견의 개선이 관찰되었다[35]. 하지만 만성 비부비동염에서 박테리아 용해물의 효과를 평가한 임상연구는 제한적으로 근거 수준이 낮아서 현재까지는 가이드라인에서 권고되지 않고 있다.

생물학적 제제

1. 생물학적 제제의 등장 배경

생물학적 제제는 특정 면역 경로 또는 염증 매개물질을 표적으로 하는 단일클론항체 기반의 치료제로, 최근 비용종이 있는 만성 비부비동염의 새로운 치료 전략으로 주목받고 있다. 만성 비부비동염은 점막의 지속적인 염증을 특징으로 하는 만성 질환으로, 스테로이드, 항생제, 부비동 내시경 수술 등의 기존 치료에도 불구하고 증상이 지속되거나 재발하기도 한다. 특히 호산구성 염증과 제2형 염증이 중심 병태생리로 작용하는 환자군에서는 기존 치료만으로 충분한 효과를 기대하기 어렵다. 이러한 한계를 극복하고자, 염증 반응을 유발하는 사이토카인(예: IL-4, IL-5, IgE 등) 또는 수용체를 선택적으로 차단하는 생물학적 제제들이 개발되었으며, 최근 다수의 임상연구를 통해 그 유효성과 안전성이 입증되고 있다.

2. 생물학적 제제의 기전 및 적응증

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS)2020 가이드라인[1]과 업데이트된 EPOS/European Forum for Research and Education in Allergy and Airway Diseases (EUFOREA) 2023 가이드라인[36]에서는 생물학적 제제 투여의 적응증을 다음과 같이 제시하고 있다. 양측성 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자로 수술을 받은 환자 중에 다음 항목 중 3개 이상을 충족하는 경우: (1) 제2형 염증 반응의 증거(조직 내 호산구 ≥10/high power field 혹은 혈중 호산구 ≥150 cell/mL 혹은 혈중 총 IgE ≥100); (2) 전신 스테로이드의 사용이 장기간 필요하거나, 전신 스테로이드에 대한 금기증; (3) 삶의 질이 현저히 저하된 경우(SNOT-22≥40); (4) 후각 저하; (5) 천식이 동반된 경우.

2025년 5월 현재 비용종이 있는 만성 비부비동염 치료에 식품의약국 식품의약국(Food and Drug Adminis¬tration) 승인을 받고 사용 가능한 생물학적 제제로는 dupilumab, omalizumab, mepolizumab이 있으며, 국내에서는 dupilumab과 omalizumab이 식품의약품안전처의 승인을 받아서 사용이 가능하다(Table 1) [37,38].

Dupilumab은 IL-4 및 IL-13 수용체에 공통적으로 존재하는 IL-4 수용체 α-서브유닛을 표적으로 하는 단일클론항체이다. IL-4는 Th2 세포 발달을 촉진하고 B 세포의 IgE 생산을 증가시키는 데 관여하며, IL-13은 호산구의 활성화, 점액 과분비에 기여하는 사이토카인으로 알려져 있다. Dupilumab은 국내에서 중등도에서 중증의 아토피 피부염, 중등도에서 중증의 천식, 결절성 양진(prurigo nodularis)에도 승인을 받아서 널리 사용되고 있다[37].

Omalizumab은 IgE가 세포 표면의 수용체와 결합하는 것을 차단하여 비만세포, 호염기구의 IgE 수용체와의 결합을 방해한다. IgE는 비만세포를 활성화하고 알레르기 염증 신호 전달에 중요한 항체이다. Omalizumab은 국내에서 중증 알레르기 천식, 만성 자발성 두드러기에도 승인을 받아서 널리 사용되고 있다[37].

Mepolizumab은 IL-5를 표적으로 하는 단일클론항체로, 호산구의 유입, 활성화, 생존을 감소시킨다. IL-5는 제2형 선천성 림프구 세포(group 2 innate lymphoid cells)나 비만세포에서 생성되며, 제2형 염증의 비용종이 있는 만성 비부비동염에서 중요한 역할을 한다. Mepolizumab은 현재 국내에서 중증 호산구성 천식 환자에서 사용되고 있다[37].

3. 주요 임상연구 결과 및 효과

Dupilumab은 여러 연구에서 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자의 주관적 비강 증상(코막힘, 후각 저하, 삶의 질)과 객관적 소견(내시경 점수, Lund-Mackay CT 점수)을 유의하게 개선시켰다[39]. 648명의 중증 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자를 대상으로 dupilumab 300 mg을 2주 간격으로 12개월간 투여한 대규모 임상연구에서는 비용종 점수 및 SNOT-22 점수가 유의하게 감소하고, 후각 기능을 평가하는 Sniffin' Sticks 점수는 유의하게 향상되었다. 이러한 치료 효과는 투여 1개월 시점부터 유의하게 관찰되었으며, 이전 부비동 수술 이력이나 천식 동반 유무와 관계없이 일관되게 나타났다[40]. Dupilumab의 투약 간격을 24주 간격으로 점차 늘려가며 감량 전략을 적용한 장기 관찰 연구에서는, 투여 24주 이내에 비용종 크기, 증상, 후각 기능이 크게 호전되었으며, 질환 조절이 확인된 환자에서는 이후 투약 간격을 늘리는 동안에도 효과가 2년간 안정적으로 유지되었다[41].

Omalizumab을 24주간 투여한 두 건의 무작위 임상시험에서는 비용종 점수, 비폐색 점수, SNOT-22 점수, 후각 기능, 후비루 및 콧물 증상이 위약 대비 유의하게 개선되었다[42].

Mepolizumab 100 mg을 4주 간격으로 52주간 투여한 무작위 위약대조 연구에서는, 총 내시경 비용종 점수와 비폐색 증상이 유의하게 감소하였으며, 반복 수술에 대한 필요성을 줄이는 데 기여하였다[43]. 이러한 결과들은 기존 치료에 반응하지 않는 중증 만성 비부비동염 환자에서 생물학적 제제가 유효한 치료 옵션이 될 수 있음을 시사한다.

중증 천식과 비용종이 있는 만성 비부비동염을 동반한 115명의 환자에게 omalizumab, dupilumab, mepolizumab, 또는 benralizumab 중 하나를 투여한 결과, 4–6개월 후 모든 치료군에서 천식 조절 점수(asthma control test), 폐기능(FEV₁%), 및 비과적 주관 증상(visual analogue scale, 31-item rhinosinusitis outcome measure 등)이 유의하게 개선되었다. 그중 dupilumab 투여군은 후각 저하를 포함한 대부분의 비과적 증상에서 가장 두드러진 개선 효과를 보였으며, 반면 benralizumab 투여군에서는 후각, mepolizumab 투여군에서는 후비루에 대한 증상 변화가 통계적으로 유의하지 않았다[44].

29개의 무작위 대조시험을 메타분석한 연구에서, dupilumab, omalizumab, mepolizumab 모두 SNOT-22 점수, 비용종 수술률, 비폐색 점수 등 주요 지표를 유의하게 개선시켰다. 특히 dupilumab은 후각 개선과 수술률 감소 등 전체 7가지 항목 모두에서 가장 효과적인 치료제로 평가되었다[45]. 이와 같은 결과는 dupilumab이 IL-4와 IL-13의 신호 전달을 억제함으로써 Th2 세포의 분화, IgE 동위 전환(isotype switching), 점액 생성 등 염증 반응의 초기 단계를 효과적으로 조절하기 때문으로 생각된다[46].

4. 생물학적 제제 투여 시 고려할 점

생물학적 제제 치료 반응 평가를 위한 지표로는 환자 보고 결과(SNOT-22, 후각 소실, 비폐색, 동반질환 개선)와 의사 보고 결과(비용종 점수, CT 점수, 후각 검사)를 병행해 종합적인 질환 조절 상태를 평가해야 한다. EPOS 2020 가이드라인 및 EPOS/EUFOREA 2023 가이드라인에서는 생물학적 제제 치료 반응을 평가하는 항목을 다음과 같이 제시하고 있다[1,36]. (1) 비용종 크기의 감소; (2) 전신 스테로이드 필요성 감소; (3) 삶의 질 개선; (4) 후각 개선; (5) 동반 질환에 미치는 영향. 이 다섯 가지 항목을 기준으로 생물학적 제제 투여 후 6개월 및 1년 시점에서 치료 반응을 평가한다. 평가 결과 해당 항목이 전무한 경우(무반응, no response)에는 생물학적 제제의 중단, 제제 교체 또는 수술을 고려해야 한다. 1–3개 항목이 해당되는 경우(불충분–중등도 반응, poor-moderate response)에는 환자의 만족도와 선호도를 반영하여 치료 지속 여부를 결정할 수 있다. 6개월 시점에서 환자가 임상적 개선을 수용 가능하다고 판단되는 경우에는 치료를 유지하고, 일부 생물학적 제제의 특성상 효과 발현이 6개월 이상 소요될 수 있으므로 12개월 시점에서 재평가가 필요하다. 반면, 개선 효과가 미미하거나 환자 및 의료진 모두 불충분하다고 판단되는 경우에는 다른 제제로의 전환, 수술 또는 단기 전신 스테로이드 병용 등의 대안을 고려해야 한다.

생물학적 제제 투여 시에는 예상 가능한 부작용에 대한 사전 인지가 중요하다. Dupilumab은 투여 후 혈중 과호산구증(hypereosinophilia)이 일시적으로 발생할 수 있으며, 일반적으로 2–6개월 내에 기저치로 회복된다. 대부분 무증상이지만, 드물게 혈관염 관련 증상이 동반될 수 있어 정기적인 혈액 호산구 수치 측정과 임상 모니터링이 권장된다[47]. 이 외에도 dupilumab은 결막염, 주사 부위 통증, 홍반 등의 국소 반응이 보고된 바 있으며, omalizumab은 관절통 및 아나필락시스, mepolizumab은 두통과 주사 부위 통증과 관련된 사례가 보고되었다[48].

비용종이 있는 만성 비부비동염에서 생물학적 제제의 투약 기간 및 종료 시점에 대한 명확한 지침은 아직 마련되지 않았으며, 투약 간격 연장 또는 약제 변경의 기준에 대한 근거도 부족하다. 향후에는 이에 대한 전향적 임상연구 및 레지스트리 기반의 데이터 축적이 요구된다. 또한, 생물학적 제제의 반응 예측을 위한 임상적으로 유의미한 바이오마커 발굴 역시 중요한 과제로 여겨진다[36]. 또한, 현재 국내에서는 dupilumab과 omalizumab 모두 비용종이 있는 만성 비부비동염에 대해 건강보험 급여 적용이 되지 않아 환자의 비용 부담이 크기 때문에, 비용 대비 치료 효과를 종합적으로 판단하여 생물학적 제제의 사용 여부를 결정할 필요가 있다.

결론

만성 비부비동염은 다양한 염증 내재형을 지닌 복합적 질환으로, 특히 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자에서는 제2형 염증이 중심 기전으로 작용하여 치료에 대한 반응성과 예후에 큰 영향을 미친다. 생리식염수 비강세척, 국소 및 전신 스테로이드, 항생제, 류코트리엔 길항제 등 기존의 약물치료는 만성 비부비동염 관리의 근간을 이루며, 특히 수술 전후 보조 치료로서 중요한 역할을 해왔다. 최근에는 면역 경로를 표적으로 하는 생물학적 제제가 도입되어 기존 치료에 반응하지 않는 비용종이 있는 만성 비부비동염 환자에서 새로운 치료 옵션으로 떠오르고 있다.

Dupilumab, omalizumab, mepolizumab을 중심으로 한 생물학적 제제들은 다양한 임상시험에서 비용종 크기 감소, 삶의 질 개선, 후각 회복 등에서 유의미한 효과를 입증하였으며, 특히 dupilumab은 염증 초기 단계의 사이토카인을 차단하여 가장 광범위한 임상적 개선을 유도하였다. 그러나 생물학적 제제는 고비용, 부작용, 투약 기간 및 중단 시점에 대한 근거 부족 등의 한계를 가지고 있으며, 치료 반응 예측을 위한 바이오마커 개발과 국내 실정에 맞는 사용 기준 수립이 절실한 상황이다.

따라서 향후에는 정확한 내재형 분석을 기반으로 한 맞춤형 치료 전략과 함께, 장기적 효과와 비용 효율성에 대한 추가 연구, 국내 현실에 부합하는 가이드라인 마련이 필요하다. 이를 통해 생물학적 제제가 만성 비부비동염의 치료 패러다임 전환에 보다 효과적으로 기여할 수 있을 것이다.

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

This research was supported by Hallym University Medical Center Research Fund, and by the Basic Science Research Program of the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Education (2020R1I1A3067369).

Table 1.

Current and emerging biologics for chronic rhinosinusitis with nasal polyps

Agent	Mechanism	Status
Dupilumab (Dupixent)	IL-4Rα antagonist	MFDS approved, FDA approved
Omalizumab (Xolair)	IgE antagonist	MFDS approved, FDA approved
Mepolizumab (Nucala)	IL-5 antagonist	FDA approved
Benralizumab (Farsenra)	IL-5α antagonist	Phase 3 trials
Reslizumab (Cinqair)	IL-5 antagonist	Phase 2 trials
Depemokimab	IL-5 antagonist	Phase 3 trials
Tezepelumab (Tezspire)	TSLP antagonist	Phase 3 trials
Etokimab	IL-33 antagonist	Phase 2 trials

Based on [37,38].

IL, interleukin; MFDS, Ministry of Food and Drug Safety; FDA, US Food and Drug Administration; IgE, immunoglobulin E; TSLP, thymic stromal lymphopoietin.

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Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 만성 비부비동염에 대한 약물치료 전반을 정리하면서, 최근 주목받고 있는 생물학적 제제의 역할과 근거를 심도 있게 소개하고 있다. 생리식염수 세척, 국소 및 경구 스테로이드, 항생제, 류코트리엔 길항제, 박테리아 용해물 등 기존 치료법의 최신 근거와 실제 적용 시 고려사항을 상세히 설명하며, 특히 type 2 염증 기반 CRSwNP 환자에서 dupilumab, omalizumab, mepolizumab과 같은 생물학적 제제의 치료 효과와 적응증, 현실적인 제한점(비용, 보험 등)을 균형 있게 다루고 있다. 한국 환자에 특화된 적용 기준 및 예측 바이오마커 개발의 필요성까지 제시한 점에서, 진료 현장과 연구 양 측면에서 시사점을 주는 우수한 리뷰 논문이다.

[정리: 편집위원회]