서론
1. 배경
손목관절경 수술은 1979년에 처음 손목 병변의 진단에 적용되었고 태동기라고 할 수 있는 1980년대 중반부터 1990년대 초반까지는 주로 다양한 손목관절 질환의 진단적 목적, 조직 생검 또는 단순한 활액막절제술(synovectomy), 삼각섬유연골복합체(triangular fibrocartilage complex, TFCC) 부분 절제술(partial resection) 등에 사용되었다. 우리나라에서 2.4 mm 정도의 소형 관절경을 사용한 손목관절경 수술은 대관절 관절경 수술인 슬관절, 고관절, 견관절 관절경 수술이 도입된 이후에 시작되었으며 다른 관절의 관절경 수술과 유사한 발전과정을 거쳐왔다고 할 수 있다.
이후 약 30년 동안 손과 손목관절의 해부학적 이해와 수술기법의 발전, 그리고 수지나 손목관절 수술에 특화된 관절경 기구의 소형화, 수술을 효과적으로 수행하기 위한 펀치, 절삭기(shaver), 고주파 소작기(radiofrequency ablator) 등의 발전과 고해상도 모니터 등을 이용한 수술 시야 향상 등에 힘입어 보다 정밀하고 복잡한 수술이 가능해짐에 따라 관절경을 이용한 수술 적응증 또한 확대되고 있다.
손목관절경 수술의 해부학 및 준비
1. 관절경 수술기구 및 마취
손목관절경 수술을 위한 기본 장비로는 수술용 팔 지지대, 모니터와 카메라가 연결된 관절경 시스템, 광섬유 광원, 전동 절삭기, 고주파 소작기, 영상 증강 장치 및 견인 타워 시스템이 포함된다. 마취는 보통 액와신경차단과 같은 부위 마취 또는 전신 마취 하에 시행되며, 일반적으로 상완부에 지혈대를 사용하여 무혈 수술을 하게 된다.
2. 환자 위치 및 견인방법
환자는 앙와위로 눕고, 팔은 90도 외전, 팔꿈치는 90도 굴곡시키며, 손목은 회내-회외 중립 위치로 유지한다. 관절 간격을 넓히기 위해 견인타워를 이용하고 주로 검지와 중지, 또는 약지에 핑거 트랩을 걸어 3.5–7 kg의 중량으로 견인한다.
3. 관절경 및 기구 삽입구
먼저 관절경 및 기구들을 삽입할 위치(portal)를 해부학적 지표에 따라 표시한 후, 바늘로 관절 안으로 잘 들어가는지 확인 후 기구들을 삽입한다. 가장 먼저 확보되는 포털은 일반적으로 신전구획 3–4 사이(무지 신전건과 2–5 수지 신전건 구획 사이)를 뚫고 들어가는 3–4 포털이며, 이 외에도 해부학적 위치 및 수술 목적에 따라 4–5, 6R, 6U, 1–2, scaphoid-trapezium-trapezoid (STT) 포털 등이 사용된다.
4. 특수한 관절경 및 기구 삽입구
중수근 관절경(midcarpal arthroscopy)은 요측 및 척측 중수근 포털(midcarpal radial [MCR] 및 midcarpal ulnar [MCU])을 사용하여 관절 내부를 확인하며, 특히 근위 및 원위 수근골간의 수근열 및 수근골간 인대의 손상 여부를 평가하는 데 유용하다. 원위요척관절 관절경(distal radioulnar joint [DRUJ] arthroscopy)은 배측 및 전방 DRUJ 포털을 통해 시행되며, 이는 TFCC의 심부(근위부)파열, 척골와 부착부, 그리고 원위 요-척관절인 요골 절흔(sigmoid notch)의 관절면 상태 및 관절낭 등의 상태를 평가할 수 있다(Figure 1).
손목관절경의 진단적 가치
수부 병변의 진단에 있어 방사선 촬영, 컴퓨터단층촬영(computed tomography), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 등은 비침습적인 진단방법으로 유용하나, 손목이나 수지의 복잡한 해부학적 구조와 주변조직과의 유사한 영상 소견으로 인하여 병변을 정확히 구분하는데 한계가 있다. 이에 반해, 손목관절경은 병변 부위를 수술자가 병변을 직접 눈으로 확인할 수 있어 정확한 진단 및 병기의 분류, 그에 따른 적절한 수술방법의 선택이 가능하다.
흔한 척측 손목관절 통증의 원인인 TFCC 파열과 같은 작은 연부조직 손상 등의 진단에는 부분 인대 파열, 주변 수근골간 인대의 파열, 원위 요골 및 수근골의 연골 손상 등 관절 내 병변의 진단에 있어 MRI보다 높은 정확도를 제공하여 진단의 민감도와 특이도가 높다[1].
손목관절경 수술의 적응증
손목관절경 수술은 최근 다양한 병변의 진단과 치료에 폭넓게 사용되고 있다. 주로 시행되는 적응증으로는 류마티스 관절염과 같은 염증성 관절염의 활액막절제술 및 조직 생검, TFCC 파열, 주상-월상 인대(scapholunate ligament, SL) 및 월상-삼각 인대(lunotriquetral ligament) 파열 등의 진단과 치료 등이 있으며, 척골 충돌 증후군(ulnar Impaction syndrome)의 척골 단축 절골술 시행 시 관절내 병변의 변연절제, 관절 내 원위 요골 골절(distal radius fracture) 시 정밀한 관절면 골편 정복, DRUJ 관절염의 치료, 손목관절 결절종(wrist ganglion)의 수술적 치료에도 유용하게 활용되고 있다[2–7].
손목관절경 수술에 사용되는 관절경의 직경은 주로 2.4 mm 관절경을 사용하는 반면 1.9 mm 직경의 관절경 및 최근에는 이보다 더 얇은 초소형 관절경의 개발에 힘입어 손목관절 뿐 아니라 수지관절의 수술에도 관절경 수술의 적응증이 확대되고 있으며, 대표적인 수지관절경 수술은 무지 수근중수관절(thumb carpometacarpal [CMC] joint)의 관절염 등에 적용되고 있다.
일반적인 관절경 수술은 세척액을 관절안에 관류시키면서 수술을 시행하지만 세척액 없이 관절안을 직접 보면서 수술하는 기법(dry arthrocopy)은 원위 요골골절의 정복, 주상골 골절 불유합의 골 이식 등 출혈이 시야를 가릴 가능성이 있는 수술에서 유용하게 사용된다[1].
수부 및 손목관절경 수술의 적응증 및 최신 수술기법
1. 삼각섬유연골복합체 파열의 관절경적 봉합술
TFCC 파열의 치료는 병변의 위치와 급성 및 만성 여부에 따라 달라진다. TFCC의 중심부 파열이나 요골 부착부 파열 등은 간단한 변연절제 등으로 통증의 소실을 기대할 수 있으나, 특히 TFCC의 변연부 파열 중 근위부 즉, 척골와에 부착하는 심부(foveal insertion) 파열은 DRUJ의 안정성과 직접적으로 연관되어 파열 시 지속적인 척측 손목 통증과 불안정성으로 인해 관절염을 일으키는 원인이 된다.
1) TFCC의 해부학
손목관절은 8개의 수근골과 각 각의 수근골, 중수골, 요골 및 척골과 이루는 다수의 관절면, 그리고 다수의 내재·외재 인대를 포함하는 매우 복잡한 해부학적 구조로 이루어진다. 이러한 복잡한 해부학적 구조로 인해, 손목은 다양한 질환 및 손상이 발생하며, 이를 정확히 평가하고 치료하는 데에는 관절경이 핵심적인 도구로 자리 잡고 있다.
TFCC는 요골의 관절면, 근위 수근열(proximal carpal row)과 DRUJ를 안정화시키는 연부조직 복합체이다. Palmer는 TFCC를 섬유연골 디스크(articular disk), 배측 및 척측 요척 인대(dorsal and palmar radioulnar ligament), 그리고 척수근 신건(extensor carpi ulnaris, ECU)의 바닥 건막(subsheath) 등으로 구성된다고 기술했다. TFCC의 중심 디스크는 관상면에서 쐐기 모양이며, 척측은 두 개의 주요 섬유 다발이 존재하여 원위부(천층부)는 척골 경상돌기(ulnar styloid)로, 근위부(심층부)는 척골와(fovea)에 부착한다.
2) TFCC 파열의 분류
1989년, Palmer는 TFCC 병변을 두 가지 범주로 나누었는데, class I은 외상성 손상, class II는 퇴행성 손상에 해당한다. Class I 병변(Figure 2)은 주로 외상에 의해 발생한 파열로, 병변의 형태에 따라 네 가지 유형으로 세분된다(Table 1).
Type IA 병변은 TFCC 디스크 중심부의 무혈관 부위에 발생한 파열로, 봉합술보다는 관절경을 통한 변연절제술을 시행한다.
Type IB 병변(척측 변연부 파열)은 TFCC의 척측 부착부 파열로 척측 손목 통증 및 DRUJ 불안정의 주요 원인이다. TFCC의 혈류 분포에 대한 사체 연구에서 TFCC의 척측 15–20%에 혈관 분포가 주로 존재함이 보고된 바 있다[8,9]. 이는 TFCC의 척측부 파열은 수술로 해부학적 구조가 복원되면 그 부위의 풍부한 혈류 공급을 통해 손상된 조직이 치유될 수 있음을 시사한다. IB 파열의 중요성이 부각됨에 따라 이 부위 파열에 국한하여 보다 세밀한 분류법인 Atzei & European Wrist Arthroscopy Society (EWAS) 분류법이 제안되었으며, 이 분류법에 따라 보다 정밀한 진단 및 치료방침을 정할 수 있다.
Type IC 병변은 TFCC의 수장측 부위가 척측 수근 인대(ulnocarpal ligaments) 부위에서 파열된 경우이다.
Type ID 병변은 TFCC의 요측 부착부가 요골에서 분리되며 발생하는 파열이며, IA 파열과 같이 주로 변연절제술로 치료한다.
Class II 병변은 TFCC의 퇴행성 손상에 해당하며, 주로 척골의 길이가 요골보다 긴 척골양성변이로 인한 척골 충돌 증후군 시 척골두와 수근골의 만성적인 충돌로 인하여 그 사이에 위치한 TFCC 디스크 중심부에 천공성 병변이 발생한다. 병변의 심각도에 따라 stage A부터 E까지로 분류되며, 각각은 TFCC의 천공 여부, 척골두 및 월상골의 연골연화증(chondromalacia), 월상-삼각골간 인대(lunotriquetral interosseous ligament)의 파열 및 요척관절의 퇴행성 관절염 여부에 따라 세분된다. 수술적 치료는 척측 손목에 가해지는 하중을 감소시키는 다양한 술식으로 구성되며 주된 치료 방법은 관절경적 변연절제 및 척골단축절골술 등이 적용된다(Table 2).
3) 수술 적응증
척측 손목 통증을 호소하는 급성 손상의 경우 방사선 검사상 이상소견이 없고, TFCC 변연부 압통(fovea sign)이 있는 환자에서는 초기 고정 치료(immobilization)가 일반적인 원칙이다. 이는 혈관 공급이 존재하는 척측 변연부의 소규모 섬유연골 파열이 고정만으로도 자연 치유될 수 있기 때문이다. 고정 치료 이후에도 2–3개월 이상 증상이 지속되는 경우 또는 조기 업무 복귀 등이 중요한 경우(예: 프로 운동선수)에는 조기에 관절경검사를 시행하여 병변의 범위를 확인 후 수술적 치료방침을 결정하기도 한다. 일반적으로 수술적 치료는 보존적 치료(고정, 약물 등)를 최소 3개월 이상 시행해도 호전되지 않는 척측 손목 통증, 고정 치료로 호전되지 않는 DRUJ 불안정성, 증상을 동반한 ECU 건의 아탈구(subluxation) 등은 대개 TFCC의 척측 변연부(근위부, 심부) 파열과 동반되므로 수술적 치료가 적용된다.
4) 관절경적 수술방법
TFCC 척측 변연부 파열에 대한 관절경적 치료는 병변의 위치, DRUJ의 불안정성 정도, 환자의 기능적 요구도에 따라 다양한 술기가 적용된다. 대표적인 방법으로는 inside-out, outside-in, all-inside 기법, bone tunnel 기법 등이 있다.
Inside-out 방식은 작은 절개를 통해 봉합을 외부에서 묶을 수 있는 점이 장점이다. Tuohy 바늘 속에 봉합사를 넣어 TFCC 변연부를 관통시켜 봉합사를 삽입하고, 이를 다시 반대 방향으로 관통시켜 수평 매트리스 형태로 봉합한다. 이 기법은 시야 확보가 용이하고 TFCC 원위부 파열에는 적합하지만 DRUJ의 안정성에 중요한 근위부 섬유 파열에는 적합하지 않다.
근위부 즉, 심부 봉합이 필요한 경우에는 척골와에 bone anchor를 삽입하여 TFCC를 뼈에 직접 고정하는 방법이 있으며, Palmer IB 근위부 파열의 치료에 적합하다. 척골와 부착부에 직접 접근하는 관절절개(direct foveal portal)를 통하여 봉합하는 방법으로 소규모 개방 절개가 필요하고, 술식이 비교적 복잡하다는 단점이 있다.
전 관절경 무매듭 봉합 기법(knotless all-inside arthroscopic technique)은 3–4 포털과 6R 포털, 그리고 accessory 6R 포털을 통해 접근하며, suture lasso를 이용해 TFCC의 원위부와 근위부를 동시에 통과시킨 뒤, push-lock anchor를 이용해 봉합사를 매듭 없이 척골와에 고정하는 방법이다. 이 술식은 수술시간이 짧고, 봉합 매듭이 없어 환자 불편감이 적으며, DRUJ 불안정성이 큰 환자에게도 적용 가능하지만 인대 부착부의 변연절제가 어렵고, anchor 삽입 시 원하지 않는 위치에 고정 또는 불완전 고정이 있을 수 있고 연부조직 끼임 등의 위험이 따른다.
골관통 봉합법(transosseus repair)은 TFCC 근위부와 원위부를 척골와 부위에 해부학적으로 봉합할 수 있는 장점이 있다. 골관통 봉합법은 크게 두 개의 K-wire를 이용하여 골 터널을 만들고, 봉합사를 통과시키는 Nakamura식 봉합법과 약 3–4 mm의 비교적 큰 하나의 골 터널을 통하여 봉합하는 골관통 봉합법으로 나뉜다. 저자는 하나의 큰 골관통 터널을 만들고, 이를 통하여 파열된 부분을 모두 봉합하는 골관통 봉합법을 개발하여 적용하고 있다(Figure 3). 두개의 K-wire를 이용한 골관통 봉합법은 하나의 봉합만 가능하고 인대 파열 부위와 골 부착부의 접촉면이 넓지 않은 단점이 있다. 또한 골 터널 부위가 TFCC의 척골와 부착부위와 다르면 효과적인 고정이 어려운 단점이 있다. 반면 큰 골 터널을 이용하면 TFCC의 단순파열 뿐 아니라 복잡파열의 경우도 각각의 파열을 모두 봉합할 수 있다. 또한 TFCC 근위부 심부섬유의 골 부착부 면적이 6×9 mm 정도의 타원형인 점을 감안하면 이 부착영역 내에 뚫린 약 3–4 mm 골 터널은 파열된 인대와 골 부착부에 충분한 접촉면을 제공할 뿐만 아니라 골 터널을 통한 신선 출혈 유도 및 조직 재생인자의 원활한 공급을 통하여 양호한 인대 재생을 유도할 수 있는 장점이 있다[5,10].
2. 주상-월상 인대 불안정성: 관절경 보조하 인대 봉합술
주상-월상골간 인대(scapholunate interosseous ligament, SLIL)는 손목의 주상골과 월상골을 연결하는 내제인대(intrinsic ligament)로, 손목관절 내의 수근골간 안정성과 정상적인 관절 운동을 유지하는 데 핵심적인 역할을 한다. SLIL의 파열은 손목의 생역학적 구조를 파괴하며, 인대의 불안정성이 지속 시 scapholunate advanced collapse (SLAC) wrist로 진행하여, 비가역적인 통증 및 관절염으로 인한 장애를 유발한다. SLIL 손상은 외상, 반복적 과사용, 퇴행성 변화 등에 의해 발생하며, 조기 진단 및 적절한 치료가 예후에 결정적인 영향을 미친다.
X-ray, MRI 등 기존의 영상검사로는 SLIL 병변을 명확히 확인하기 어려운 경우가 많았으나, 3.0 T MRI의 도입과 손목관절경 수술이 보편화됨에 따라 진단 정확도가 비약적으로 향상되었으며, 다양한 치료적 접근이 기능해졌다. 특히 관절경적 병변 분류 체계인 Geissler 분류 및 최근의 EWAS 분류는 SLIL 파열의 해부학적 및 기능적 상태를 보다 정밀하게 평가하여 각 단계에서 적절한 치료방침을 정하는 데 도움이 된다.
Geissler 분류는 SLIL 병변의 관절경적 평가 기준으로, 가장 널리 사용되는 전통적인 분류이다. 이 분류는 관절경검사 하에 주상-월상 관절의 격차, 간격 변화 및 수근골간의 불안정성 여부를 기준으로 grade I–IV로 구분한다. 인대의 불안정 정도에 따라 수술방법의 결정 및 예후 예측에 사용된다.
2) 관절경적 급성 및 만성 주상-월상 인대 파열의 치료
SLIL 파열은 손상의 시기(급성 vs. 만성), 불안정성의 정도, 주변 관절 구조의 변형 여부에 따라 치료방법이 달라진다. 일반적으로 손상 후 6주 이내는 급성, 이후는 만성 손상으로 간주한다.
급성 SLIL 파열은 K-강선 고정술, 열 수축술(thermal shrinkage), 봉합사나 앵커를 이용한 관절경적 봉합(dorsal/volar SL repair) 또는 dorsal capsulodesis 등으로 양호한 결과를 기대할 수 있다.
만성 손상의 경우 인대의 봉합이 불가능 하거나 인대의 위축, 유착 및 관절 퇴행이 동반되므로 보다 고도화된 수술 전략이 필요하다. 대표적인 수술방법으로는 건 이식을 이용한 관절경적 인대 재건술, 골-인대-골 이식술, 관절간 나사못 고정술, 봉합 테이프와 건이식을 병합한 보강법 등이 소개되었다. Brunelli 등의 3-ligament tenodesis [11]는 고전적인 수술방법으로 다양한 성공결과를 보고하였으며, anatomical front and back reconstruction [12], suture tape augmentation [2,13,14] 등의 보강 수술법은 비교적 최근 소개되어 임상에서 사용되고 있으며, 최근 임상 연구에서 우수한 생역학적 안정성과 비교적 조기 재활 가능성이 입증되었으나 아직 장기 추시 결과는 지켜 보아야 한다.
3) 수술 후 예후 및 재활
관절경적 치료는 개방수술보다 연부조직 손상이 적고 회복이 빠르며, 합병증이 적다는 장점이 있다. 수술 후 고정은 약 6–8주간 유지하며, 이후 점진적인 관절 운동 및 근력 강화 재활을 진행한다. 최근 연구에서는 관절경적 SLIL 봉합 또는 재건술 후 장, 단기 추시 시 80% 이상의 환자에서 통증 감소, 기능 향상, SL 간격 감소가 보고되고 있으나 만성 파열의 경우 아직 수술방법이나 재활 전략에 있어 의견의 일치가 부족한 상태이다. SLIL 파열의 재건은 수부외과 영역에서 최근까지도 많은 해부학적 연구와 새로운 수술방법이 소개되고 있으므로 향후 대부분의 진행 단계에서 양호한 결과를 보이는 치료 방법이 밝혀질 것으로 기대된다.
3. 원위 요골 관절 내 골절의 관절경 하 정복 및 내고정술
원위 요골 골절은 전체 골절 중 약 15–20%를 차지하며, 고령층에서 가장 흔한 골절 중 하나이다. 특히 관절을 침범한 관절내 골절은 해부학적 정복을 통한 관절면의 정확한 정복이 중요하며, 일반적으로 2 mm 이상의 관절면의 간격이나 격차가 발생할 경우 외상 후 관절염, 손목 기능 저하, 통증 등의 만성 합병증으로 이어질 수 있다. 기존의 치료법은 방사선 투시(C-arm) 유도하 비관혈적(closed reduction and internal fixation) 혹은 관혈적 정복 및 내고정술(open reduction and internal fixation, ORIF)이었으나, 최근에는 관절내 분쇄가 심하거나 골절면의 정복이 만족스럽지 못할 경우 관절경을 보조 수단으로 활용하여 관절면의 골편을 정복하는 내고정술이 사용되고 있다. 관절경 보조 수술은 관절면을 직접 보면서 골편의 정복이 가능하므로 관절면의 간격이나 격차를 보다 정확히 정복할 수 있고, 수근골간 인대 손상, TFCC 손상 및 수근골의 연골 손상 등 원위 요골골절과 흔히 동반되는 연부조직 동반손상을 직접 평가 및 치료할 수 있다는 장점을 지닌다.
관절경 보조 골편 정복 및 내고정술의 적응증은 관절면 불일치가 동반된 AO 분류 B3, C1–C3형 골절, 1–2 mm 이상 관절면 함몰을 보이는 경우, 연부조직 손상(예: TFCC 파열, SLIL 손상 등)이 동반된 경우, 정확한 정복이 요구되는 젊은 환자 또는 운동선수 혹은 연주자 등이다.
수술방법은 견인 타워를 이용하여 손목의 견인을 유지한 상태에서 3–4 및 6R 포털을 통해 관절경을 삽입하고, 관절 내 골절편의 정복을 시행한다. 연골 하 함몰된 골편에 대해서는 elevator를 사용하여 정복 후, cannulated screw 또는 K-강선을 사용해 고정을 시행한다. 관절하골의 분쇄나 요골 골절의 일차적인 고정은 수장측 금속판과 나사못 고정을 시행하면서 관절경을 이용한 관절면 골편의 정복은 부가적으로 시행한다(Figure 4).
관절경 보조 원위 요골골절 정복의 결과는 일반적인 수술방법인 방사선 투시(C-arm) 유도하 ORIF와 비교 시 관절면 정복 정확도와 기능적 회복에 있어 93%에서 1 mm 이내의 관절면 정복이 가능함이 확인되었으며, 모든 환자가 6주 내 직업 및 일상생활로 복귀하였고, 관절경을 통해 fluoroscopy로는 보이지 않는 관절면 불일치가 5예(33%)에서 추가 확인되었으며, 동반된 TFCC 손상(21%), SLIL 손상(14%)도 동시에 진단 및 처치할 수 있었다고 보고된 바 있다[3,15,16].
관절경 보조 원위 요골 골절의 정복은 기존 수술방법에 비해 관절면의 해부학적 정복의 정확도, 연부조직 병변의 평가 및 동시 치료 가능성 측면에서 여러 이점이 인정되나, 기구 및 술기 숙련도가 요구되며, 수술시간 증가, 고가의 비용 등이 단점으로 작용할 수 있다. 일반적인 견해는 관절경 보조 수술은 선택적으로 적응증을 잘 판단하여 적용할 경우, 기존 ORIF에 비해 기능적, 해부학적, 재활적 측면에서 우수한 결과를 도출할 수 있는 최소침습 전략이지만 대부분의 원위요골의 수술적 치료가 기존의 고식적 방법인 방사선 투시(C-arm) 유도하 ORIF로 시행되고 있으며, 그 결과도 양호한 만큼 수술시간과 비용이 더 많이 들고 기술적인 난이도가 높은 관절경 하 정복술이 항상 우월한 결과를 보장한다고는 하기 어렵다. 그러므로 보다 장기적인 임상 결과의 확인 및 비교 연구 평가가 이루어져야 한다.
4. 주상골 골절 불유합의 관절경 하 정복 및 골이식술
주상골은 8개의 수근골 중 가장 중요한 뼈 중 하나로, 손목관절의 역학 및 안정성에 핵심적인 역할을 한다. 하지만 해부학적으로 골내 혈류 공급이 제한적이기 때문에, 골절 시 불유합이나 무혈성 괴사로 진행될 가능성이 높다. 일반적으로 비 전위성 주상골 골절도 비수술적 치료 시 10% 정도 불유합으로 진행된다고 하며 불유합이 지속되면 주변 관절의 관절염 및 수근골의 붕괴(saphoid nonunion advanced collapse, SNAC)로 진행된다. 주상골 골절 불유합은 관혈적 정복, 자가골 이식 및 견고한 내고정으로 골유합을 달성할 수 있지만 관절경을 이용한 골이식술 및 내고정술은 연부조직 손상을 최소화하면서 골 이식을 동시에 수행할 수 있어 적절히 사용될 경우 우수한 결과를 얻을 수 있다.
관절경을 이용한 주상골 골절 불유합의 적응증은 6개월 이상 방치된 주상골 허리 또는 근위부 불유합, 경미한 humpback deformity (각 변형) 및 경도의 DISI 변형이 있는 경우, SNAC stage 1 이하에서 관절면의 심한 퇴행성 변화가 없는 경우 등이다. 하지만 근위부 주상골의 무혈성 괴사(avascular necrosis) 소견이 있는 경우, SNAC stage 2 이상 관절염, 광범위한 골 결손이나 골낭종 또는 기존 수술 실패 후 재수술의 경우에는 적용이 어렵다.
관절경적 주상골 불유합의 골이식술은 견인 타워를 이용해 관절을 견인하고 요-수근관절경을 시행하여 일차적인 관절내 병변을 평가한 다음 관절경을 MCU portal로 옮기고 주로 MCR portal이나 불유합 주위에 부가적인 포털을 만들어 골절면의 섬유조직 제거 및 변연절제를 시행한다. 불유합 부위에 형성된 섬유조직과 골편 잔여물을 curette 및 motorized shaver를 이용해 제거한다. 양 단면의 경화골은 burr를 이용하여 제거한 후 골절면에서 활발한 출혈 여부를 확인한다. 일반적으로 자가 장골능(iliac crest bone graft)이나 원위 요골에서 골 이식을 위한 해면골을 채취한다. 이식골은 잘게 부수어 캐뉼라나 sheath를 통해 이식편을 주상골 골절부에 단단히 밀어 넣는다. 이식골의 삽입이 완료되면 K-강선 또는 headless compression screw로 골절면을 안정적으로 고정한다. K-강선이나 나사못의 고정을 위한 가이드 와이어는 골 이식 전에 미리 원위골편에 위치시켜 놓았다가 골절의 정복 및 골 이식 후 근위 골편까지 고정을 진행하기도 한다. 보조적으로 이식골의 유실 방지를 위해 이식골 위에 fibrin glue를 도포하거나 고정력의 증가를 위해 SL 관절을 가로지르는 K-강선을 일정기간 추가할 수 있다(Figure 5).
관절경적 골이식술은 개방적 수술에 비해 최소침습적 접근으로 연부조직 손상, 혈류 방해를 최소화하고 동반된 관절 내 병변(TFCC, SLIL 등)의 동시 진단 및 치료가 가능하며, 수술 후 유착으로 인한 강직 발생을 최소화하고 빠른 회복 및 조기 재활이 가능하다는 장점이 있는 반면 기술 습득 곡선이 가파르고(steep learning curve) 고가의 장비와 긴 수술시간, 각 변형(humpback, DISI 등)의 변형 교정에는 한계가 있고 골 괴사, 광범위 결손, SNAC stage 2 이상에서는 적용이 제한되고 방사선학적 교정 정확도나 고정력 측면에서는 개방술보다 미흡할 수 있다.
5. 손목 관절염 및 활액막염의 관절경적 변연절제술
손목관절의 염증성 관절염은 대표적으로 류마티스 관절염, 화농성 관절염, 결정성 관절염 등이 있으며, 이러한 질환들은 활액막 조직의 증식과 염증반응을 유발하여 만성적인 통증과 장애를 초래한다. 특히 약물치료로도 조절되지 않는 만성 활액막염은 주변 수근골, 원위 요, 척골 관절 파괴로 인한 기능적 장애로 이어질 수 있어 수술적 치료가 고려된다. 또한 정확한 진단 및 치료를 위해 활액막의 조직검사 및 광범위한 활액막 절제술이 필요한 경우도 있는데 기존의 개방적 활액막 절제술은 광범위한 절개에 따른 연부조직 손상으로 수술 후 회복이 느리고 관절강직을 초래할 수 있는 단점이 있다. 이에 반해 손목관절경을 이용한 활액막 절제술은 최소침습적 접근을 통해 정확한 조직검사, 세척, 변연절제 및 병변 제거와 빠른 회복을 가능케 하여, 최근 손목의 염증성 질환에서 최소침습적 수술로 자리 잡고 있다[21–23].
관절경적 활액막 절제술(arthroscopic synovectomy)은 다양한 염증성 질환에서 적용될 수 있으며, 주요 적응증은 류마티스 관절염 환자에서 약물치료에 반응하지 않는 만성 활액막염, 건선성 관절염 및 반응성 관절염 환자에서 활액막 증식으로 인한 손목 통증이 있을 때이다. 또한 결정성 관절염에서는 관절강 내의 요산 혹은 칼슘 결정에 의해 유발되는 활액막염에 대해 관절경적 절제가 효과적이며 이 외에도 비특이적 활액막염이나 진단이 불분명한 경우 관절경을 통한 조직 생검은 매우 유용한 진단방법이다.
6. 수지 및 소관절 관절경 수술
손가락 관절과 같은 소관절은 관절이 작고 관절 간격도 비교적 협소하여 기존에는 개방적 수술에 의존해 왔으나 최근 소형 관절경의 발달로 진단 및 치료에 있어 혁신적인 변화를 맞이하고 있다. 특히 수부에서는 중수지간관절, 제1 수근중수관절(CMC joint)의 다양한 병변의 조직검사 및 치료에 최소침습적 수술로 자리잡고 있다.
소관절 관절경 수술은 견인 장치 및 특수 포털을 이용하여 좁은 관절 내 공간을 확보하고 시야를 확보하는 것이 핵심이다. 일반적으로 수지 신전건의 요측과 척측에 관절경과 기구를 삽입하는 1R, 1U 포털을 사용하여 활액막 절제, 연골 변연 절제, 유리체 제거 및 radiofrequency ablation 등을 시행한다. 열수축술은 특히 관절 불안정성을 동반한 경우 유용하며, 관절낭 및 인대에 열 에너지 적용을 통해 조직 수축 및 안정성을 향상시킨다(Figure 6).
Thumb CMC 관절염은 노년층 여성에서 매우 흔하게 발생하는 퇴행성 관절염으로 보존적 치료가 효과가 없거나 진행 정도가 심할 경우 개방적 절제성형술, 관절 유합술 또는 인공관절치환술 등이 고려된다. 최근에는 소 관절경을 이용한 조기 병변 진단 및 수술적 치료가 가능하여 연골 손상, 활액막염, 관절면 병변을 동시에 확인하고 치료할 수 있다. 대표적인 술기로는 관절경적 활액막 절제술, 열수축술, 변연절제술 및 관절 내 유리체 제거 등이 있다. 또한 진행된 관절염의 경우 수근골 중의 하나인 대 다각골을 부분 또는 전 절제 후 봉합단추(suture-button)를 이용한 서스펜션 관절성형술을 시행하는데, 개방적 골 절제술보다 관절경을 이용한 대다각골 절제는 최소침습적 수술로 수술 후 빠른 회복이 가능하고, 관절 내 고정성과 운동 범위를 동시에 확보할 수 있다고 한다[26,27]. 최근 연구에서 Maeda 등은 관절경적 부분 대다각골 절제술이 빠른 회복과 우수한 기능 결과를 제공함을 입증하였다[28].
7. 관절경적 손목터널증후군 수술
수근관 증후군(carpal tunnel syndrome)은 손목터널 내에서 정중신경의 압박으로 인해 손 저림, 통증, 무지구근 위축 및 근력 저하를 유발하는 흔한 질환이다. 치료에는 비수술적 접근과 수술적 감압이 있으며, 수술은 고식적 방법인 개방적 수근관 유리술(open carpal tunnel release, OCTR) 또는 내시경을 이용한 수근관 유리술(endoscopic carpal tunnel release, ECTR)로 나뉜다. 최근 ECTR은 최소침습성과 빠른 회복으로 인해 수부외과 수술 시 널리 사용되고 있다.
ECTR은 OCTR과 같이 횡수근 인대(transverse carpal ligament)를 절개하여 수근관을 감압하는 것에는 동일하지만, 횡수근 인대 상부의 피부 및 피하지방층을 절개하지 않기에 수술 후 통증 및 감염의 위험을 최소화하는 장점이 있다. ECTR의 적응증은 전형적인 수근관 증후군 환자 중 비수술적 치료에 반응하지 않는 경우이며, 지속적인 야간 통증, 이학적 검사에서의 양성 소견, 전기진단검사에서 진단이 확인된 경우 시행한다. 다만 해부학적 변형이 동반된 환자, 이전 수술 병력, 감염, 종양 등의 동반이 있을 경우는 상대적 금기이다.
수술 시에는 부분 또는 전신 마취 하에서 손목의 굴곡선 부위에 장장건(palmaris longus) 척측으로 1 cm 정도의 횡절개를 가하고 장장건과 척수근굴곡건 사이의 수장근막을 절개한 후 내시경 기구를 삽입하고 관절경 하에서 특수 칼로 횡수근 인대를 절개한다. 수술 후 통증이 심하지 않아 수술 후 수지 운동이나 일상생활이 바로 가능하고 대부분 빠른 회복 경과를 보인다. 따라서 기존의 OCTR보다 빠른 통증 경감, 적은 수술 후 합병증, 조기 일상생활 복귀에 큰 장점이 있다. 다만 정확한 해부학 지식과 숙련된 술기 확보가 수술 성공의 핵심인 만큼 숙련된 수부외과 전문의에 의해 시행되는 것이 바람직하다(Figure 7) [29,30].
수부 및 손목관절경 수술의 미래
최근 관절경 기기의 소형화와 고해상도화는 수술 정밀도를 향상시키고 있으며, 이러한 추세는 특히 손목관절이나 수지관절과 같이 소관절의 최소침습적 수술에 유용하다. 이미 임상에 쓰이고 있지만 향후 더욱 발전이 기대되는 3차원 시각화 기술은 수술자의 공간 인지력을 확장시켜 보다 정교한 수술이 가능해질 것으로 기대된다.
Needle arthroscopy나 nanoscope [31–33]는 외래 환경에서도 국소마취 하에 진단적 시술이 가능하며 기존에 적용이 어려웠던 수지관절 관절경과 같은 소관절 부위로도 적응증이 확대되고 있다. 이와 함께 augmented reality (AR), virtual reality (VR) 기술[34,35]이 관절 내 해부학적 구조의 실시간 중첩 이미지를 제공하여 수술 시야의 해석을 도울 것이다.
결론
손목 및 수부 관절경 수술은 지난 수십 년간 해부학적 이해의 증진, 기기 소형화 및 영상 기술의 발전에 힘입어 진단 및 치료 영역 모두에서 괄목할 만한 성장을 이루어왔다. 초기에는 진단적 도구로 활용되던 손목관절경은 현재 다양한 치료적 중재가 가능한 최소침습 수술방법으로 자리잡았으며, 수부외과 영역에서 TFCC 파열, 주상-월상골간 인대(SLIL) 손상, 원위 요골 골절, 주상골 불유합 등 다수의 병변에 있어 기존의 관혈적 수술방법을 대체하는 중요한 치료로 자리잡았다.
특히 TFCC 및 SLIL 손상의 관절경적 봉합과 재건은 병변의 정확한 진단과 분류를 가능하게 함으로써 해당 단계에 가장 적합한 수술방법을 선택할 수 있게 되어 연부조직 손상을 최소화하고 회복을 촉진시키는 데 기여한다. 관절경을 보조 수단으로 활용한 원위 요골 골절의 관절 내 정복과 주상골 불유합의 관절경 하 정복 및 골이식술은 관절면을 보다 정확히 정복하고 주변의 혈액순환을 최대한 보존할 수 있어 회복과 유합률을 높일 수 있다.
향후 관절경 수술에 사용되는 고해상도 내시경, needle arthroscopy, AR/VR 기술, 인공지능 기반 병변 분류 시스템 고도화 등의 다학제적 접근과 지속적인 기술 개발, 전문 교육 및 임상 연구가 병행될 때, 관절경 수술은 수부외과 영역에서 보다 정밀한 진단 및 치료를 가능케하고 차세대 의학이 지향하는 환자 맞춤형 치료로 진화할 것이다.
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