서론: 어깨 및 팔꿈치 질환의 증가와 관절경 수술의 부상
1. 배경
어깨 관절 질환은 일상생활에서 매우 흔한 근골격계 질환 중 하나로, 특히 고령사회로의 진입으로 인해 그 유병률과 의료 수요가 지속적으로 증가하고 있다[1–3]. 성인의 20% 이상은 일생에 한 번 이상 어깨 통증을 경험한다고 보고되고 있으며, 일반 인구 집단의 어깨 질환 유병률은 약 7%로 보고된다[1,4]. 최근에는 컴퓨터 작업, 반복 동작이 요구되는 직업군, 스포츠 활동 증가 등 다양한 요인이 어깨 통증 발생률을 더욱 증가시키고 있다[1,4].
건강보험심사평가원의 2023년 건강보험통계연보에 따르면[3], 어깨 질환으로 2023년 한 해 동안 외래 진료를 받은 환자는 약 250만 명에 달하며, 근골격계 질환 중 외래 기준 3위, 입원 기준 2위를 차지한다. 관련 요양급여비용 총액은 약 4,467억 원으로 전체 질환 중 13위, 근골격계 질환 중 4위에 해당한다. 어깨 통증으로 진료를 받은 환자 수는 최근 5년간 꾸준히 증가하고 있으며, 관련 진료비 역시 크게 상승하는 추세를 보이고 있다. 특히 관절경적 회전근 개 봉합술은 2023년 기준 연간 10만 건 이상 시행되며, 가장 많이 시행되는 관절경 수술 중 하나로 자리잡고 있다. 이러한 수치는 단순한 인구 구조 변화뿐 아니라, 어깨 질환에 대한 인식 향상 및 적극적인 진단과 치료적 접근의 확산을 반영하는 결과로 볼 수 있다[3].
어깨 질환의 치료는 오랫동안 보존적 치료 또는 절개 수술(open surgery)에 의존해 왔다. 그러나 1990년대 이후, 진단적 목적에서 시작된 관절경이 치료 도구로 발전하면서 어깨 수술 영역에 새로운 전환점이 마련되었다[5–8]. 1993년 Snyder에 의해 처음으로 관절경적 회전근 개 봉합술이 성공적으로 보고된 이후, 수술 기구와 술기의 발전과 함께 다양한 술식들이 정착하였고, 이에 따라 어깨 관절경 수술은 진단과 치료를 동시에 수행할 수 있는 핵심 술기로 자리잡게 되었다[5,7,9–11].
회전근 개 파열(rotator cuff tear), 어깨 불안정성(shoulder instability), 속칭 ‘오십견’이라고 불리는 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis) 또는 동결견(frozen shoulder)은 관절경 수술의 대표적 적응증으로, 관절 내 접근의 용이성과 해부학적 구조물의 명확한 시야 확보, 수술 상처 최소화, 회복 기간 단축 등의 이점 덕분에 개방 수술을 대체하는 주된 술기로 인정받고 있다[12–17]. 특히 관절경 술식은 수술 시간 및 입원 기간의 단축, 조기 재활의 용이성, 높은 환자 만족도 등을 기반으로, 다양한 연령대의 환자에게 안전하고 효과적인 치료 수단으로 받아들여지고 있다[13,16,18].
한편, 팔꿈치 관절 역시 반복적인 사용과 고령화에 따른 퇴행성 변화로 인해 다양한 질환의 유병률이 증가하고 있다. 외상과염, 내상과염, 골관절염, 추벽 증후군(synovial plica syndrome), 스포츠 손상 등은 직업적 활동과 스포츠 참여 증가에 따라 환자군이 꾸준히 늘고 있으며, 특히 진단과 치료가 까다로운 팔꿈치 병변에 대해 정확한 진단과 최소 침습적인 치료가 요구되고 있다. 이러한 배경에서 팔꿈치 관절경 수술도 어깨와 마찬가지로 급속한 기술 발전과 임상 경험 축적을 바탕으로 그 적용 범위가 넓어지고 있으며, 다양한 병변에 대한 최소 침습적 치료 옵션으로서의 역할이 주목받고 있다[19–23].
절개 수술에서 관절경 수술로의 패러다임 전환
어깨 질환의 외과적 치료는 오랜 기간 절개 수술에 의존해 왔다. 회전근 개 파열에 대해서는 1970-1980년대까지도 삼각근을 절개하여 견봉하 공간을 노출한 뒤 파열된 회전근 개에 대해 봉합을 시행하는 방식이 표준으로 여겨졌으며[5], 어깨 불안정성에 대해서도 절개를 통한 봉합술이 주요 술식으로 사용되었다[6,24].
1980년대 이후, 어깨 질환 진단을 위한 수단으로 관절경이 도입되었고, 1990년대 중반부터는 견봉하 공간 감압술과 같은 치료 술식으로 점차 확대되었다[5,7,8]. 특히 1993년 Snyder의 성공적인 관절경 하 회전근 개 봉합술 결과 보고 이후, 기구와 술기의 발전, 수술자의 숙련도 향상과 함께 관절경 수술은 빠르게 임상에서 자리를 잡게 되었다[5,7].
1990년대 후반부터는 봉합사의 재질 개선 등 기구의 발전과, 매듭 없는 고정술(knotless fixation), 이중 열 봉합 기법(double-row repair) 등 새로운 수술 테크닉의 도입이 이어지면서, 관절경 수술은 단순히 절개 수술을 대체하는 데 그치지 않고, 독립적인 치료 패러다임으로 자리매김하게 되었다[5,10,25,26]. 초기에는 기구의 한계와 제한된 시야, 낮은 숙련도 등으로 실패율이 높았으나, 2000년대 이후부터는 수술 안정성과 재현성이 크게 향상되었고, 절개 수술보다 재파열률이 낮고 회복이 빠르다는 보고가 다수 발표되었다[10,12–14,18].
어깨 불안정성에 대한 관절경 수술의 발전도 이러한 흐름을 잘 보여준다. 초기 관절경적 관절와순 또는 관절낭 봉합술은 고정력이 부족하고 봉합한 관절낭의 긴장도가 충분하지 않다는 한계가 있었으나, 최근 다양한 술기가 도입되며 그 성적이 비약적으로 향상되었다[6,11–13,27]. 특히 최근에는 골 결손 여부에 따라 수술 방법을 결정하는 기준이 정립되면서, 관절경 수술이 단순한 연부 조직 봉합을 넘어서 골 결손 교정까지 수행할 수 있는 다층적 접근법으로 확장되었다[6,11].
이러한 술기적 진보와 함께, 수술 후 통증이 적고 재활 기간이 짧다는 장점이 부각되면서 관절경 수술은 빠르게 보편화되었고, 최근에는 일부 관절경 수술이 입원 없이 당일 수술로도 시도되고 있다[11,16,28]. 이는 단순히 술식의 변화에 그치지 않고, 어깨 질환 치료 전반의 패러다임이 바뀌고 있음을 시사한다.
이러한 절개 수술에서 관절경 수술로의 전환은 어깨 관절뿐 아니라 팔꿈치 관절에서도 점진적으로 진행되고 있다. 팔꿈치는 해부학적으로 협소한 공간에 주요 신경과 혈관 구조물이 밀집되어 있어, 초기에는 관절경 접근이 제한적이었다. 그러나 술기적 노하우의 축적과 장비의 소형화, 해부학적 접근 경로에 대한 이해가 진전되면서, 외상과염, 내상과염, 관절 내 유리체, 활액막염, 골관절염, 추벽 증후군 등 다양한 팔꿈치 병변에서도 관절경 수술이 절개 수술을 대체할 수 있는 치료 전략으로 자리잡고 있다[19,20,22,29–32]. 특히 외상과염의 경우, 주요 병변인 단요측수근신근(extensor carpi radialis brevis) 기시부에 대해 관절강 내 접근을 통해 변성된 힘줄 조직을 선택적으로 제거할 수 있어, 절개 범위 감소와 회복 기간 단축이라는 측면에서 장점이 부각되어 시행 건수가 증가하고 있으며, 해당 장점으로 인해 내상과염, 골관절염, 추벽 증후군 등에서도 점차 적용 범위가 확대되고 있다[21,33–35]. 이러한 변화는 향후 팔꿈치 영역에서도 관절경 수술이 표준 치료로 자리잡을 수 있음을 시사한다.
회전근 개 파열: 진화하는 관절경 치료 전략
회전근 개 파열은 중장년층에서 흔히 발생하는 어깨 질환으로, 만성 통증, 기능 제한, 야간통 등의 증상을 유발한다. 국내 유병률은 약 7%로 보고되며, 특히 고령 인구에서 발생률이 높다[2,3]. 회전근 개 파열은 퇴행성 변화에 기인하는 경우가 대부분이나, 외상이나 과사용 등의 기여 요인도 함께 작용한다[2].
경증의 부분 파열이나 증상이 경미한 경우에는 약물, 물리치료, 주사치료 등의 보존적 치료가 우선 고려되며, 이들 방법은 단기적으로 증상 완화에 효과적일 수 있다[14]. 그러나 파열이 진행되거나 회전근 개 근육의 지방 변성이 발생하면, 회복 가능성이 감소하고, 결국에는 봉합이 불가능한 상태(irrepairable tear)로 진행할 수 있어, 특히 젊고 활동적인 환자에서는 조기 수술적 치료가 권장되기도 한다[14,18].
과거에는 절개 수술을 통한 회전근 개 봉합술이 표준으로 여겨졌으나, 1990년대 중반부터 관절경을 이용한 봉합술이 점차 확산되었으며, 현재는 대부분의 봉합술이 관절경으로 시행되고 있다[5,7,9,11]. 관절경적 회전근 개 봉합 수술은 절개 수술에 비해 수술 상처가 작고, 회복 기간이 짧으며, 술 후 통증이 적은 장점이 있다[13,18]. 특히 이중 열 봉합, 매듭 없는 고정 등의 기법이 도입되면서, 봉합 강도와 생역학적 안정성이 개선되어 재파열률 감소에 기여하였다[10,25,26].
최근에는 광범위(massive) 또는 봉합이 어려운(irrepairable) 파열에 대해서도 다양한 관절경 치료법이 적용되고 있다. 대표적으로는 부분 봉합(partial repair), 힘줄 이전술(tendon transfer), 동종 진피 보강 봉합술(patch augmentation), 상관절막 재건술(superior capsular reconstruction) 등이 있으며, 환자의 나이, 기능적 요구도, 근육 위축 및 지방 변성 여부 등을 종합적으로 고려해 술기를 결정한다[15,26,36,37].
이 중 상관절막 재건술은 일본에서 처음 소개된 후 한동안 많은 관심을 받았으나, 최근에는 일각에서 중장기 추시 결과의 다소 높은 실패율이나, 제한된 적응증에 대한 회의적인 시각이 제기되고 있다[15]. 이에 따라 상관절막 재건술을 대체하기 위한 다양한 전략이 연구되고 있다. 초기에는 절개하 접근을 통한 회전근 전진술이 시행되었고, 이후에는 관절경적 기술 발달에 따라 전 과정 관절경 하(all-arthroscopic) 극상근 전진술(antegrade supraspinatus advancement)이 가능해졌다. 이 술기는 극상근 기시부의 유연한 박리와 전진을 통해 상완골 대결절 극상근 부착부에 극상근 힘줄을 봉합할 수 있는 여유를 확보하는 방식으로, 관절경 봉합술의 적용 범위를 넓혔다[36].
한편, 회전근 개 봉합이 불가능한 상황에서 힘줄 이전술은 여전히 유효한 대안이다. 대표적으로 견갑하근 힘줄의 봉합이 어려운 경우에는 전통적으로 대흉근(pectoralis major) 이전술이 사용되었으나, 이후 광배근(latissimus dorsi, LD)을 활용하는 방식으로 발전하였다. 최근에는 광배근과 함께 대원근(teres major, TM)을 복합적으로(latissimus dorsi and teres major, LDTM) 이전하는 술기(LDTM transfer)가 제시되었고, 이를 통해 더 강력하고 해부학적으로 유리한 힘의 방향을 확보할 수 있게 되었다.
또한, 후상방 회전근 개(극상근 및 극하근)가 모두 봉합 불가능한 파열(irreparable posterosuperior rotator cuff tear)의 경우, 과거에는 부분 봉합을 주로 시행하였으나, 이후 광배근 이전술이 표준 대체술기로 사용되어 왔다. 최근에는 하부 승모근(lower trapezius)을 활용한 이전술(lower trapezius transfer)이 주목받고 있으며, 이는 해부학적 방향성과 견관절 안정화 기전 측면에서 기존 광배근 이전술보다 더 적합하다는 평가를 받고 있다. 이러한 술기들의 선택은 병변의 범위, 환자의 기능적 요구도, 해부학적 조건 등에 따라 달라지며, 현재는 각각의 술기별 적응증과 결과 및 예후에 대한 근거 기반의 판단이 더욱 강조되고 있다[38].
결론적으로, 회전근 개 파열은 질환의 경과와 환자 요인을 종합적으로 고려하여 치료 전략을 수립해야 하며, 관절경 수술은 그 중심적인 치료 수단으로 자리잡고 있다.
어깨 불안정성에 대한 관절경 수술의 진화
어깨 관절의 불안정성은 일상생활에 기능적 제한을 초래할 수 있는 대표적인 어깨 질환이다. 어깨 불안정성은 반복적인 탈구나 피로성 손상에 따른 관절 구조물의 불안정성을 주요 기전으로 한다[6].
어깨 불안정성은 주로 젊고 활동적인 연령대에서 외상성 탈구 후 발생하며, 특히 첫 번째 전방 탈구 이후 어깨 관절 불안정성의 진행으로 인해 반복 탈구로 이행되는 비율이 높다. 과거에는 절개 수술을 통한 관절와순(labrum) 및 관절낭 봉합이 표준 치료였으나, 1990년대 이후 관절경 수술이 본격적으로 도입되면서 술기의 표준이 빠르게 변화하였다[6,8,13]. 초기에는 수술 기구의 한계와 불완전한 수술 테크닉 등으로 실패율이 높았으나, 이후 생체 흡수성 고정재, Remplissage 술식, Bankart 병변에 대한 재건 테크닉의 발전 등에 힘입어 수술 성적이 뚜렷이 향상되었다[6,11–13,27].
어깨 유착성 관절낭염에 대한 관절경 치료
유착성 관절낭염도 또한 일상생활에 심각한 기능 제한을 초래할 수 있는 어깨 질환이다. 속칭 ‘오십견’이라고도 부르는 어깨의 유착성 관절낭염은, 관절낭의 구축 및 유착으로 인한 가동 범위 제한을 주요 기전으로 한다[39]. 유착성 관절낭염은 중년 이후 연령층에서 흔히 관찰되며, 특별한 외상 없이도 관절낭의 염증과 섬유화로 인해 심한 통증과 운동 제한을 유발한다. 일반적으로 자가 제한적 경과를 보이므로 보존적 치료가 우선 권장되며, 약물치료, 물리치료, 스테로이드 주사 등으로 증상이 호전되는 경우가 많다[39]. 하지만 일부 환자에서는 만성화되어 일상생활에 심각한 지장을 주거나, 보존적 치료에 반응하지 않는 난치성으로 진행되기도 한다.
어깨 관절낭에 심한 섬유화가 진행된 경우에는 보존적 치료에 반응하지 않아 어깨 관절에 대해 수동적 도수 조작술(brisement) 또는 관절낭 유리술(capsular release)이 고려되며, 특히 관절경을 이용한 관절낭 유리술은 병변 부위를 관절경 시야 하에 정밀하게 유리할 수 있어, 주변 해부학적 구조물 손상 위험이 낮고 수술 후 회복이 빠르다는 장점이 있다[11,39]. 최근에는 통증 조절, 운동 범위 회복, 재활 소요 기간 등 여러 지표에서 관절경적 관절낭 유리술의 임상적 유용성이 보고되며, 물리치료 및 주사 요법에 실패한 환자에게 효과적인 치료 옵션으로 자리잡고 있다[39].
어깨 주위 골절에서의 관절경 수술
최근에는 관절경 수술이 단순한 연부 조직 병변 치료에 국한되지 않고, 견갑골이나 상완골 등의 골절 치료에도 적용 범위를 넓혀가고 있다. 특히 관절면을 침범하거나 회전근 개 및 견봉쇄골 인대-오구쇄골 인대 복합체(acromioclavicular-coracoclavicular ligament complex)와 밀접하게 연관된 골절에서는 관절경을 이용한 해부학적 정복 및 최소 침습 고정이 가능하여 좋은 임상 결과를 보이고 있다[40,41].
예를 들어, 견봉쇄골 탈구의 경우 전통적인 금속판 고정술에 비해 관절경을 이용한 TightRope 고정술은 수술 후 통증 감소, 기능 회복의 가속화, 그리고 합병증 감소 측면에서 우수한 결과를 보고하고 있다[42]. 또한 상완골 대결절(greater tuberosity) 골절의 경우에도 관절경 하 이중열 교량형 봉합술(double-row suture bridge technique)을 적용하여 해부학적 정복과 안정적인 고정을 얻을 수 있으며, 이로 인해 빠른 관절 운동과 근력 회복이 가능하다는 장점이 있다[40]. 최근에는 관절경 기법을 전후방 관절와 전위 골절(anterior/posterior glenoid fracture)의 치료에도 적용하고 있으며, 이중열 봉합술 등의 술식을 통해 높은 유합률과 우수한 기능적 회복을 달성한 보고도 등장하고 있다[41].
어깨 관절 화농성 관절염에 대한 치료 옵션으로의 관절경 수술
최근에는 감염성 질환에 대해서도 관절경 수술이 매력적인 치료 옵션으로 활용되는 추세다. 특히, 고령 환자에서 흔히 발생하는 어깨 관절의 화농성 관절염은 과거에는 개방적 절개(open arthrotomy) 세척술이 주로 시행되었으나, 현재는 관절경을 이용한 세척 및 활막 절제술이 효과적인 치료로 자리 잡고 있다[11]. 어깨 관절은 해부학적으로 연부 조직이 두껍고 관절 공간이 넓어 관절강 접근이 용이하다는 점에서 관절경의 장점이 크다.
Kwon 등[43]은 관절경 세척술을 이용한 어깨 화농성 관절염 치료에서 반복 수술 없이 만족할 만한 임상 경과를 보였으며, 특히 다방향 입구(portal)를 이용한 적극적인 세척과 활막 절제가 중요하다고 강조하였다. 이 술식은 감염 부위의 정확한 시야 확보와 병변 제거가 용이할 뿐 아니라, 기능 보존 면에서도 장점을 보인다. 단, 조기 진단과 빠른 수술적 개입이 전제되어야 하며, 고령 환자나 면역 저하 상태의 환자에서는 감염의 진행 양상이 빠르므로 임상 판단에 따라 수술 시점을 놓치지 않는 것이 중요하다.
이처럼 어깨 관절 화농성 관절염에서의 관절경 수술은 기존 절개술에 비해 침습도는 낮추고, 회복은 빠르며, 재수술률도 낮출 수 있는 대안으로 자리잡고 있으며[11], 향후 감염 질환에 대한 관절경적 접근의 확대 가능성을 보여주는 좋은 예라 할 수 있다.
팔꿈치 상과염의 관절경 치료: 외상과염 및 내상과염에 대한 최소 침습 전략
팔꿈치 상과염(epicondylitis)은 반복적인 팔꿈치 사용으로 인해 힘줄이 변성되어 발생하는 질환으로, 환자의 일상생활과 직업적 활동에 큰 불편을 초래하는 대표적인 과사용성 질환이다. 크게 외측에 발생하며 흔히 ‘테니스 엘보’라고 부르는 외상과염(lateral epicondylitis)과, 내측에 발생하며 흔히 ‘골프 엘보’라고 부르는 내상과염(medial epicondylitis)으로 나뉘며, 두 질환 모두 손목의 반복적인 신전 혹은 굴곡 운동과 관련이 깊다. 일반적으로 보존적 치료에 잘 반응하지만, 수개월 이상의 지속적인 통증과 기능 저하가 있는 경우에는 수술적 치료가 고려된다[33,35,44].
전통적인 수술은 피부를 절개하여 병변 부위를 직접 제거하거나 힘줄을 이완시키는 방식의 절개 수술이 중심이었으나, 최근에는 최소 침습적 접근을 통한 회복 기간 단축과 기능 회복을 목적으로 관절경 수술이 점차 확대되고 있다. 특히 외상과염에 대한 관절경 수술은 병변의 해부학적 위치가 관절강과 인접해 있어, 관절 내 진입을 통해 병변을 효과적으로 확인하고 치료할 수 있다는 점에서 술기적 장점이 크다[31,34,44].
관절경적 치료는 주로 손목 신전근 중 하나인 단요측수근신근 힘줄의 기시부 병변을 제거하는 방식으로 진행된다. 이 부위는 반복적인 견인력과 마찰에 의해 변성이 축적되는 영역으로, 관절경으로 진입한 후 병든 힘줄 조직을 선택적으로 제거하거나, 주변 활액막을 함께 절제함으로써 통증의 원인을 제거할 수 있다. 일부 경우에는 외측 관절낭(lateral capsule)을 부분적으로 절제하거나, 병변 부위의 골 표면에 드릴링을 시행하여 건의 재부착을 유도하기도 한다[23,31,34]. 수술 후에는 절개 범위가 작고 주위 구조물의 손상이 적어, 회복 속도가 빨라 대부분의 환자에서 일상생활 복귀가 6주 이내에 가능하다고 보고된다[34,44].
내상과염의 경우 해부학적 위치상 수술 접근이 외상과염보다 더 어렵고, 신경 구조물이 밀접해 있어 술기적 난이도가 높다. 하지만 최근에는 관절경을 통해 내측 구조물에 접근하여, 병변 부위를 절제하고, 필요 시 관절낭을 함께 절제하는 기술이 발전하고 있다. 이를 통해 전통적인 내측 절개 접근보다 더 정밀하고 안전하게 병변을 치료할 수 있으며, 특히 신경 손상 위험성을 줄이기 위한 해부학적 기준점(landmark)의 확인이 병행되어야 한다[33,35].
최근 여러 체계적 문헌 고찰과 메타 분석에 따르면, 관절경적 접근은 절개 수술과 비교하여 유사하거나 더 우수한 임상 결과를 보이며, 특히 재발률 감소, 통증 감소, 높은 스포츠 활동 복귀율 측면에서 긍정적인 평가를 받고 있다[34,35]. 더불어 관절경 수술은 병변 외에도 동반된 관절 내 병변을 동시에 진단하고 치료할 수 있어 치료의 포괄성이 높다는 장점도 있다[19,22,45].
다만 관절경 수술은 숙련된 술자의 경험이 중요한 요소로 작용하며, 해부학적 구조물에 대한 충분한 이해가 없을 경우 신경 손상 등의 합병증이 발생할 수 있어 주의가 필요하다. 특히 내상과염의 경우 척골신경이 인접해 있어, 필요 시 수술 전 초음파 검사 또는 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 통해 신경의 위치를 사전 파악하는 것이 바람직하다[33]. 최근에는 이러한 술기의 안전성과 정밀도를 높이기 위해 고주파 절제기, 내시경적 신경 감시 기법, 3차원(3-dimensional, 3D) 영상 유도 시스템 등 다양한 기술이 개발되고 있으며, 향후 술기 표준화와 적응증 확대에 따라 관절경 수술의 역할은 더욱 확대될 것으로 예상된다[21,23,32].
팔꿈치 골관절염과 추벽 증후군에서의 관절경 수술 전략
팔꿈치 관절은 해부학적으로 협소한 공간 안에 여러 구조물이 밀집해 있으며, 경첩형 관절로서 굴곡-신전과 회내-회외 운동을 담당한다. 이러한 특성 때문에 반복적인 사용이나 외상, 혹은 관절 내 염증성 변화가 누적될 경우 다양한 형태의 통증과 운동 범위 제한이 발생할 수 있다. 이 중 대표적인 두 질환이 팔꿈치 골관절염(elbow osteoarthritis)과 추벽 증후군이며, 두 질환 모두 관절경을 통한 시야 확보와 국소 병변에 대한 직접 치료가 가능한 대표적 적응증으로 간주된다[21,22,29].
팔꿈치의 골관절염은 원발성과 이차성으로 나뉘며, 전자는 주로 활동량이 많은 중년 남성에서, 후자는 외상이나 과거 수술 병력 후 이차적으로 발생하는 경우가 많다. 대부분의 환자들은 초기에는 통증 없이 운동 제한만을 호소하며, 특히 종말 운동(end-range)의 제한이 특징적이다. 진행된 경우에는 골극(osteophyte)에 의한 충돌(impingement), 활액막염(synovitis), 유리체(loose body) 형성, 관절 간격 협소(joint space narrowing)로 인한 고정형 강직(fixed contracture)까지 동반될 수 있다[20,29,30].
관절경 수술은 이러한 병변들을 최소 침습적으로 제거하고 관절 운동 범위를 회복시키는 데 매우 효과적이다. 술기는 주로 전방 및 후방 관절강 접근을 통해 이루어지며, 전방에서의 구돌와(coronoid fossa), 후방의 주두와(olecranon fossa)에 형성된 골극을 절제하고, 동반된 활액막 비후나 유리체를 동시에 제거한다[22,29,30]. 중등도 이하의 퇴행성 변화에서는 관절경적 변연절제술(debridement)만으로도 만족스러운 통증 완화와 기능 향상이 가능하며, 특히 수술 직후부터 조기 운동이 가능하다는 점에서 절개 관절 성형술 대비 회복 속도가 빠르다[20,21]. 강직이 심한 환자에서는 내외측 관절낭 유리술을 병행하며, 관절 내 유착이나 비후된 활액막, 병적인 골극의 위치에 따라 다양한 술기 변형이 필요하다. 최근에는 관절경적 접근의 적응증이 점차 확대되고 있으며, 합병증 발생률이 낮고, 기능 회복이 우수하다는 보고가 증가하고 있다[21,30]. 다만, 고도 강직이나 골 연골 손상이 심한 경우에는 관절경 단독 수술보다는 절개 관절 성형술이나 인공관절치환술까지 고려되어야 한다는 점도 명심해야 한다[20].
추벽(plica)은 관절 내 활액막 조직의 잔존물로, 해부학적으로 대부분의 사람에서 관찰되지만, 때때로 반복적인 자극이나 외상 이후 추벽의 비후 및 섬유화가 발생하여 증상을 유발한다. 특히 외측 팔꿈치 관절(radiocapitellar joint)에 인접한 방사상 추벽(radial plica)은 주관절의 굴곡-신전 또는 회외 운동 시 통증, 딸깍거림(snapping) 등의 형태로 증상을 유발할 수 있다[45]. 임상적으로는 외측 관절면의 압통, 회외시 악화되는 국소적 통증, 그리고 초음파 또는 MRI 상 비후된 활액막 구조물의 확인이 진단에 도움이 된다. 추벽 증후군은 외상 없이도 발생할 수 있으나, 야구 선수나 체조 선수 등 팔꿈치를 반복 사용하는 고기능 활동자에서 빈도가 높고, 종종 외상과염 등과 혼재되어 진단이 지연되기도 한다[45,46].
팔꿈치 스포츠 손상 및 불안정성에 대한 관절경 수술의 진화
팔꿈치는 야구, 체조, 유도, 역도 등 다양한 스포츠 활동에서 반복적이고 강한 스트레스를 받는 부위로, 특히 투수 및 체중 부하 동작을 반복하는 운동 선수에게 손상이 자주 발생한다. 이로 인해 발생하는 구조적 손상은 단순한 과사용 증후군에서부터, 인대 손상에 의한 불안정성, 활액막염, 관절 내 유리체, 골연골 병변(osteochondral lesion)까지 다양하다.
전통적으로 이러한 스포츠 손상은 보존적 치료 또는 절개 수술로 접근해왔으나, 최근에는 관절경 기술의 발달에 따라 조기 진단과 국소 병변 제거, 기능 회복을 동시에 만족시키는 수술 전략으로 관절경 수술이 주목받고 있다[19–21].
스포츠 손상에서 관절경 수술이 가장 효과적으로 적용되는 영역 중 하나는 팔꿈치 불안정성(elbow instability)이다. 팔꿈치 불안정성은 외상보다는 반복된 과사용(특히 투구 동작)에 의해 척측 측부인대(ulnar collateral ligament, UCL) 손상 또는 후외측 불안정성(posterolateral rotatory instability)의 형태로 나타날 수 있으며, 고도 손상의 경우 수술적 치료가 요구된다. 척측 측부인대 손상의 경우 전통적으로 재건술(UCL reconstruction)이 표준이지만, 최근에는 관절경을 통해 병변 범위를 평가하고, 일부 부분 파열(partial tear)이나 만성 염증성 병변의 경우 관절경 유도하 변연절제술만으로도 호전이 가능하다는 보고가 있다[21,22,47].
반면 후외측 불안정성의 경우에는 관절경으로 관절 내 병변을 직접 확인하고, 회전 불안정성 유발 병소인 외측 척골측부인대(lateral ulnar collateral ligament) 손상을 진단할 수 있다. 과거에는 이러한 병변의 진단이 영상에서 어려워 불안정성이 늦게 진단되었으나, 관절경을 이용하면 회내, 회외 운동에 따른 불안정성 유발을 실시간으로 관찰할 수 있어, 진단의 정확도가 높아졌다. 일부 경증 병변에서는 관절경적 변연절제술 및 인대 봉합술이 가능하며, 고도 불안정성의 경우 관절경 진단 후 절개하 재건술로 연계할 수 있다[21,22].
또한, 운동 선수에서 자주 관찰되는 병변 중 하나인 관절 내 유리체나 골연골 결손(osteochondral defect)도 관절경 수술의 대표적 적응증이다. 특히 요골두 주변(radiocapitellar joint)에 발생하는 유리체는 통증, 마찰음, 운동 제한의 주요 원인이며, 관절경을 통해 정확하게 진단하고 쉽게 제거할 수 있다. 회복이 빠르고 절개가 작아 선수의 시즌 복귀를 앞당길 수 있다는 점에서, 관절경은 스포츠 의학적 관점에서도 중요한 수술 전략으로 자리잡고 있다[20,21].
팔꿈치 관절경 수술의 신기술과 미래 전망
팔꿈치 관절경 수술은 좁은 관절강, 밀집된 해부학 구조물, 그리고 시야 확보의 어려움 때문에 오랜 기간 동안 고난이도 술기로 간주되어 왔다. 그러나 관절경 장비의 정밀화, 수술 기법의 발전, 해부학적 이해의 축적에 따라 팔꿈치 관절경 수술은 과거보다 훨씬 안전하고 효율적인 방식으로 진화하고 있다[21,23].
가장 눈에 띄는 변화는 기존의 절개 수술 영역이던 신경 감압술이나 인대 재건술이 관절경을 통해 가능해졌다는 점이다. 대표적으로 척골신경 포착 증후군(cubital tunnel syndrome)은 전통적으로 절개하 척골 터널 유리술(open release) 혹은 척골신경 전방 전위술(anterior transposition)이 표준 수술이었으나, 최근에는 관절경을 이용한 감압술이 점차 확대되고 있다. 이 기법은 척골신경 주변을 최소 침습적으로 박리하며, 특히 다른 병변에 대한 치료를 병행할 수 있다는 장점이 있다[32,47,48].
또한, 인대 봉합 및 재건술의 일부 술기도 관절경적으로 시도되고 있다. 후외측 불안정성에서의 외측 척골측부인대 손상은 과거 절개하 인대 재건이 원칙이었지만, 현재는 관절경 유도하 봉합(arthroscopy-assisted anchor repair)이 제한적이지만 시도되고 있으며, 이에 대한 임상 보고도 증가하고 있다[23,31]. 이러한 고난이도 술기의 정착을 위해서는 관절 내 병변에 대한 정확한 시야 확보 및 해부학적 구조물의 안전한 식별이 선행되어야 하며, 이러한 배경에서 고해상도 내시경, 광각 렌즈, 유연형 관절경(flexible arthroscope) 기기의 개발이 병행되고 있다.
또한, 팔꿈치 관절은 유리체, 활액막 비후, 연골 병변 등 다양한 병소가 동시에 존재하는 경우가 많아, 이를 정량화하고 자동화된 수술계획을 수립하는 인공지능(artificial intelligence) 기반 영상 해석 기술의 필요성이 제기되고 있다. 최근 연구들은 MRI나 초음파 영상에서 병변을 진단하고 치료 결과를 예측하는 알고리즘 개발에 집중하고 있으며, 이를 관절경 영상 분석과 연계하여 수술 시야 보조 및 자동 병변 탐지로 발전시키는 방향이 모색되고 있다[21,23].
팔꿈치 관절경 수술의 미래는 기술적 진보와 함께 교육과 훈련 시스템의 변화도 동반하고 있다. 시뮬레이터 기반 가상현실(virtual reality) 수술 교육 시스템은 술자의 경험 수준에 따른 반복 훈련을 가능케 하며, 특히 팔꿈치처럼 해부학적으로 복잡한 관절에서는 수술 전 계획 및 합병증 예방에 큰 도움이 될 것으로 기대된다.
현재 관절경 수술의 진화 방향과 미래 전망
관절경 수술은 단순한 진단적 접근 방식을 넘어, 질환별 병태생리에 기반한 복합적이고 정밀한 치료 전략으로 진화하고 있다. 특히 봉합이 어려운 회전근 개 파열에서, 과거에는 관절경 수술로는 성공 가능성이 낮다고 간주되던 영역까지 그 적용 범위가 확대되고 있으며, 이는 기술적·생물학적·디지털적 진보가 복합적으로 작용한 결과이다[11,28].
대표적인 예로, 한때 광범위 및 봉합 불가능 파열에 대한 유력한 해법으로 주목받았던 상관절막 재건술은 장기 결과의 불확실성, 술기 복잡성, 제한된 적응증 등으로 인해 최근에는 비판적 재평가가 이루어지고 있다[15]. 이에 따라 상관절막 재건술의 대안으로 다양한 관절경 술기가 제안되고 있는데, 대표적으로 동종 진피 보강 봉합술은 남은 건 구조의 기능을 최대한 보존하면서 조직 지지와 재생을 유도할 수 있는 방식으로 주목받고 있으며, 힘줄 이전술은 특히 젊고 활동적인 환자에서 기능적 복원을 목표로 시행되며, 광배근이나 대원근, 하부 승모근 등을 이용한 관절경 기반 힘줄 이전술의 술식이 꾸준히 고도화되고 있다[26]. 또한, 극상근 전진술은 힘줄 긴장도를 개선하여 봉합 성공률을 높이고, 기능적 회복을 유도하는 전략으로 최근 활발히 연구되고 있다[36].
이와 더불어, 관절경 수술의 한계를 극복하기 위한 생물학적 치료(biologic therapy)의 병용이 점차 주목받고 있다. Atelocollagen, polydeoxyribonucleotide, platelet rich plasma 등 다양한 생체 재료는 조직 치유 촉진 및 재파열 방지에 기여할 수 있는 가능성이 제시되고 있으며, 일부는 관절경 술기 중 직접 적용되는 방식으로도 발전하고 있다[11,15]. 향후에는 조직공학 기반의 인공 보강재, 성장인자 제어 방출 시스템 등과의 융합이 본격화될 것으로 기대된다.
또한, 최근 몇 년간에는 환자 맞춤형 수술 전략(personalized surgical planning)에 대한 관심도 증가하고 있다. MRI 및 3D 컴퓨터단층촬영(computed tomography) 기반의 해부학적 분석을 바탕으로 병변 특성과 환자 요인을 반영한 수술 기획이 가능해졌으며, 관절경적 접근 경로, 봉합 구조 설계, 고정 위치 등을 사전에 시뮬레이션하는 방식이 점차 확대되고 있다[11]. 일부 연구에서는 이를 통해 수술 시간 단축, 수술 정확도 향상, 회복 속도 개선 등의 임상적 장점이 보고되고 있다.
마지막으로, 인공지능 기반 분석 기술의 도입 가능성도 관절경 수술의 미래를 규정할 중요한 요소 중 하나이다. 현재는 주로 영상 기반 병변 분석, 봉합 위치 제안 등의 형태로 연구가 진행되고 있으며, 향후에는 수술 중 실시간 가이드 및 자동화된 술기 피드백으로까지 확장될 것으로 기대된다[11,49,50].
요약하면, 현재 어깨 관절경 수술은 기계적 기술 향상뿐 아니라 생물학적 보조 치료, 정밀 영상 분석, 디지털 기반 수술 계획 등 다방면의 융합적 진보를 이루고 있으며, 이러한 변화는 향후 관절경 수술의 적용 범위와 성공률을 한층 더 끌어올릴 중요한 원동력이 될 것이다.
팔꿈치 관절경 분야에서도 이러한 기술적 진보가 빠르게 적용되고 있다. 좁은 관절강과 복잡한 해부학 구조로 인해 한동안 고난이도 술기로 간주되던 팔꿈치 관절경은, 고해상도 카메라, 광각 렌즈, 유연형 관절경 등 영상 장비의 발전에 힘입어 보다 정밀하고 안전한 접근이 가능해졌다[21,23,47,48]. 특히 척골신경 포착 증후군에 대한 관절경적 유리술, 후외측 불안정성에 대한 관절경 유도하 인대 봉합술 등은 기존의 절개 수술을 대체할 수 있는 최소 침습 전략으로 주목받고 있다[31,32,48]. 최근에는 관절경 시뮬레이터 기반의 수술 교육 시스템이 팔꿈치 영역에서도 도입되고 있으며, 3D 네비게이션, 증강현실 기반 가이드, 인공지능 영상 분석 등 차세대 기술이 팔꿈치 관절경에도 적용되기 시작했다. 이러한 흐름은 팔꿈치 관절경 수술의 정밀도와 예측 가능성을 높이는 데 기여하며, 어깨와 더불어 팔꿈치에서도 관절경 수술의 미래가 밝다는 점을 시사한다.
결론: 어깨와 팔꿈치 관절경 수술의 과거, 현재, 그리고 미래
관절경 수술은 정형외과 분야에서 최소 침습 치료의 대표적인 진보로 평가되며, 특히 어깨 질환 치료에 있어 그 역할이 비약적으로 확대되어 왔다. 회전근 개 파열, 어깨 불안정성, 유착성 관절낭염 등 다양한 병변에 대해 관절경을 이용한 진단 및 치료가 표준 술기로 자리잡았으며, 절개 범위를 줄이고 기능 회복을 촉진함으로써 환자의 일상 복귀를 앞당기는 데 큰 기여를 하고 있다[5,8,9,24]. 더불어 고령화와 스포츠 활동 증가로 어깨 질환 유병률이 지속적으로 상승하는 가운데, 관절경 수술은 의료 시스템 내에서 그 중요성이 점점 더 커지고 있다[3,6,12,39].
최근에는 고해상도 관절경 장비, 생물학적 봉합 재료, 내시경 유도하 신경 감시, 3D 내비게이션 등 기술적 진보와 함께, 수술 전후 재활 전략의 고도화가 동반되면서 어깨 관절경 수술의 치료 성과는 더욱 향상되고 있다[4,25,28]. 단순한 병변 제거를 넘어 기능 복원과 통증 조절, 스포츠 복귀, 삶의 질 개선까지 포괄하는 통합적 치료 전략으로의 전환은 관절경 수술의 새로운 방향성을 보여준다[7,10,16].
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