서론
1. 배경
현대 의료는 단순한 질병 치료를 넘어 환자 삶의 질과 가치를 중시하는 방향으로 전환되고 있다. 이러한 변화의 중심에는 환자중심의료(patient-centered care)가 있으며, 이는 환자의 가치, 선호, 필요를 존중하고 이를 임상 의사결정에 적극적으로 반영하는 의료를 지향한다[1]. 2001년 미국의학한림원(Institute of Medicine)의 보고서 ‘Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century’에서는, 환자의 가치가 임상 의사결정의 기준이 되는 의료를 환자중심의료의 핵심으로 규정하면서 이를 21세기 보건의료의 표준 원칙으로 제시하였다[1].
환자중심성을 실제 진료현장에서 구현하기 위해서는 환자가 치료 결정 과정에 수동적 수용자가 아닌 능동적 참여자가 되어야 하며, 이러한 이상을 구체화한 의사소통 방식이 바로 공유의사결정(shared decision-making, SDM)이다. SDM은, 의료인과 환자가 상호 존중과 신뢰를 바탕으로 치료나 검사 등 다양한 의료 선택지를 함께 논의하고, 환자의 가치와 선호에 기반하여 최적의 결정을 공동으로 도출하는 협력적 의사결정 과정이다[2]. 이는 환자의 자기결정권을 실질적으로 보장하면서도, 의료인의 전문성과 임상적 근거를 조화롭게 반영할 수 있는 임상 의사결정 모델로 주목받고 있다.
특히 SDM은 두 가지 이상의 의학적으로 허용 가능한 선택지가 존재하고, 그 선택이 환자의 개인적 가치에 따라 달라질 수 있는 선호 민감적 상황(preference-sensitive condition)에서 그 필요성과 효과가 더욱 강조된다. 암 검진, 예방약물 복용, 선택적 수술 여부 결정 등에서 SDM은 단지 의료적 판단을 넘어 환자의 삶의 맥락을 반영한 결정으로 이어지게 한다[3]. 미국 예방서비스특별위원회(US Preventive Services Task Force) 또한 이러한 상황에서 SDM의 필요성을 지속적으로 강조하고 있다[4].
SDM의 정당성은 윤리적 당위성뿐 아니라 다양한 실증적 연구 결과를 통해 뒷받침된다. 국내외 연구에 따르면 SDM은 환자-의료인 간 의사소통의 질을 향상시키고 환자의 진료 경험을 개선하는 데 기여한다. 한국을 포함한 여러 국가에서 SDM을 경험한 환자들은 의료인과의 소통에 대한 만족도가 유의하게 높은 것으로 나타났으며, SDM이 환자의 치료 결정에 대한 만족도를 증진시킨다는 보고가 다수 존재한다[5,6]. 미국에서 수행된 한 대규모 패널 연구에서는 SDM에 적극적으로 참여한 환자군의 연간 의료비 지출이 감소하는 경향이 관찰되었고[7], 이는 SDM이 의료의 효율성과 비용 절감에도 긍정적 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 또한 응급실에서 진단이 지연되는 상황을 가정한 시뮬레이션 연구에서는 SDM이 전혀 이루어지지 않은 경우 환자의 41%가 법적 대응을 고려한 반면, SDM을 충분히 경험한 환자군에서는 해당 비율이 11%에 불과하였다[8]. 이와 같은 실증적 근거는 SDM이 단순한 환자 참여의 도구를 넘어 의료의 질과 안전, 환자-의료인 관계 전반을 개선하는 핵심 전략으로 기능할 수 있음을 보여준다.
이러한 국제적 흐름과 비교할 때, 국내 의료 환경은 여전히 짧은 진료 시간과 의료인 중심의 의사소통 구조 등으로 인해 SDM의 실천에 제약이 많은 실정이다[9]. 그러나 오히려 이같은 현실은 SDM 도입의 필요성을 더욱 절실히 제기한다. SDM은 제한된 시간 내에서도 핵심 정보를 구조화하여 전달하고, 환자의 참여를 유도함으로써 진료의 질과 효율성을 동시에 향상시킬 수 있는 실천적 수단이다.
2. 목적
최근에는 정부와 의료계 차원에서 환자중심의료로의 전환이 정책적으로 모색되고 있으며[10], SDM은 이 과정에서 핵심 전략으로 부상하고 있다. 이에 따라 이 논문은 SDM의 개념, 구성요소 및 임상적 적용 영역을 정리하고, 다양한 개념적 모델과 실행 전략을 살펴보며, SDM의 실천을 촉진하는 환자결정지원도구(patient decision aid, PtDA)와 의료인 교육 방안을 소개한다. 또한 SDM의 실행 수준을 평가할 수 있는 주요 평가도구를 비교하고, 이를 바탕으로 한국 의료 현실에 적합한 SDM의 도입 전략과 제도적 기반, 그리고 향후 과제를 제시하고자 한다. 이를 통해 임상의, 정책 입안자, 연구자가 SDM을 보다 깊이 이해하고 실제 임상과 보건의료 정책에 적용할 수 있는 이론적 및 실천적 토대를 마련하는 데 기여하고자 한다.
공유의사결정의 개념과 적용 영역
의료에서의 SDM은 환자의 선호를 반영한 결정을 내리기 위해 전문가, 환자, 환자의 주요 돌봄 제공자 등이 의학적 근거와 임상적 판단에 기반하여 타당한 선택지를 비교하고 소통하여 협력하는 과정이다. 이때 환자는 각 선택지의 이익과 위험에 대한 최선의 근거에 기반하여 평가할 수 있도록 지원받으며, 자신의 가치와 선호를 탐색하고 반영할 수 있는 여건이 보장된다[11]. SDM은 환자와 의료인 간의 상호 존중과 정보 교환을 바탕으로 한 협력적 의사소통 과정으로 의학적 판단과 환자의 가치 기반 선택이 통합되는 임상 의사결정 방식이다. 의료인은 과학적 근거에 기반한 치료 옵션을 제시하고, 각각의 장단점 및 불확실성을 충분히 설명함으로써 환자가 자신의 삶의 맥락에 비추어 숙고할 수 있도록 돕는다. 환자는 필요할 경우 PtDA 등과 같은 지원 수단을 활용하여 의사결정에 능동적으로 참여하게 된다.
이러한 점에서 SDM은 전통적인 충분한 설명에 의한 동의(informed consent)보다 한 단계 진일보한 개념으로 이해된다. 충분한 설명에 의한 동의가 주로 의료인의 정보 제공과 환자의 수동적 동의를 중심으로 구성되었다면[12], SDM은 의료인과 환자가 정보를 공유하고 함께 숙고한 끝에 상호 동의에 이르는 과정이라는 점에서 근본적인 차이를 가진다[13].
SDM이 특히 중요한 영역은 선호 민감적 상황이다. 이는 두 가지 이상 의학적으로 허용 가능한 치료 옵션이 존재하되 어느 것이 최선인지가 객관적으로 명확하지 않거나, 환자의 가치관에 따라 최적의 선택이 달라질 수 있는 경우를 의미한다. 이러한 상황은 종종 의학적 불확실성을 동반하며 환자마다 허용 가능한 위험 수준이나 기대하는 삶의 질이 다르기 때문에 의료인의 일방적 판단보다는 SDM을 통해 개별화된 결정을 도출하는 것이 중요하다[14]. 대표적인 임상 상황으로는 관상동맥질환에서의 치료 방법 선택[15], 초기 유방암에서의 수술 또는 재건술 결정[16], 관절염에서의 수술 여부 결정[17] 등이 있다. 이들 상황은 모두 의학적 근거는 존재하지만 절대적으로 우월한 선택지는 없으며, 환자의 삶의 맥락과 선호에 따라 판단이 달라질 수 있는 조건을 가진다. 따라서 이러한 맥락에서는 SDM이 단순한 선택 도구가 아니라 치료의 질을 결정짓는 필수적 절차로 작용한다. SDM의 구성요소는 일반적으로 다음과 같은 단계로 정리된다[18].
• 의사결정이 필요한 문제의 인식 및 명확화
• 의료인에 의한 근거 기반 옵션 제시 및 정보 공유
• 각 옵션의 장단점 및 불확실성에 대한 설명
• 환자의 가치관과 선호의 확인
• 결정을 위한 숙고 시간, 지지 수단, 추가 정보 제공
• 의료인과 환자의 상호 합의에 따른 결정 도출 및 추후 계획 설정
요컨대 SDM은 정보 교환, 공동 숙고, 합의된 결정이라는 일련의 과정을 통해 환자중심의 의료를 실질적으로 구현하는 임상적 방법이다. 이러한 과정 전반에서 중요한 것은 환자와 의료인 간의 협력적 관계와 상호 존중이며, 이것이 SDM의 근본적 가치이다.
공유의사결정의 모델
SDM을 의료현장에 효과적으로 적용하기 위해 그 핵심 요소와 절차를 체계화한 다양한 개념적 모델들이 개발되어 왔다. 이러한 모델들은 SDM의 과정을 단계적으로 설명함으로써, 실제 임상 환경에서 SDM이 어떻게 구현될 수 있는지를 구체적으로 보여준다. 특히 SDM에 익숙하지 않은 의료인과 환자에게는 의사결정 전 과정을 이해하고 실천하는 데 도움이 되는 실천적 지침의 역할을 수행한다. 더 나아가, 이러한 모델들은 단순히 실천 단계를 정리하는 데 그치지 않고, SDM이 어떠한 절차와 구성요소를 통해 개념적으로 정립되는지를 제시함으로써 의료 현장에 SDM을 제도적으로 정착시키기 위한 실행 전략과 환경 조성을 설계하는 데 이론적 근거를 제공한다.
대표적인 모델로는 통합 모형, 세 단계 대화 모형, 네 단계 대화 모형, 6단계 모형 등이 있으며, 이들은 모두 SDM의 핵심 원칙을 공유하면서도 강조하는 요소와 단계 구성 방식에 있어 고유한 특징을 지닌다. 이러한 모델들은 진료 맥락과 임상 상황에 따라 유연하게 적용될 수 있으며, SDM을 구조화하고 일관되게 실천하기 위한 개념적 기반으로 기능한다.
1. 통합 모형(Integrative model, 2006)
Makoul과 Clayman [19]은 SDM의 정의를 명확히 하고자 선행연구 161편을 분석하여 여러 모델들에 공통적으로 포함되어 있는 9가지 요소를 추출하고, 이를 아우르는 통합 모형을 2006년에 제안하였다. 아홉 가지 필수요소란 (1) 문제 정의 및 설명(defining/explaining problem), (2) 옵션 제시(presenting options), (3) 장점(이익)과 단점(위험) 논의(discussing pros/cons), (4) 환자의 가치와 선호 확인(clarifying patient values/preferences), (5) 환자의 능력과 자기효능감 논의(discussing patient ability/self-efficacy), (6) 의사의 의견 제시 혹은 권고(recommending doctor’s knowledge), (7) 환자의 이해 확인(checking understanding), (8) 의사결정 혹은 유보(making or deferring decision explicitly) 및 (9) 추적진료 확인(arranging follow-up)이었다. 이 모형은 산재해 있던 SDM 구성요소들을 포괄적으로 통합했다는 데 그 의의가 있으며 이후 제안된 여러 모델들의 기준이 되었다[20]. 통합 모형은 SDM 연구자들로 하여금 ‘과연 개발된 SDM 모델은 적절한가?’라는 반성적 질문을 던지게 했고, 더욱 타당하고 실용적인 모델을 탐색하는 계기를 마련하였다.
2. 세 단계 대화 모형(3-talk model, 2012, 2017, 2020, 2021)
가장 널리 알려진 SDM 모델 중 하나는 Elwyn 등[21]이 제안한 세 단계 대화 모형이다. 2012년 처음 발표된 이 모형은 SDM 과정을 세 개의 대화로 구분하였으며, 선택 대화(Choice talk), 옵션 대화(Option talk), 결정 대화(Decision talk)로 구성된다[21]. 먼저 선택 대화에서는 환자에게 현재 의료결정이 필요한 상황임과 선택 가능한 대안들이 여럿 있음을 일깨워준다. 이로써 환자가 초기부터 ‘여러 선택지가 있고 자신의 선호를 고려해야 한다’는 인식을 갖게 된다. 다음 옵션 대화에서는 각 치료 옵션별로 상세한 정보와 장단점을 의료인이 제공하고, 환자는 이를 바탕으로 숙고(deliberation)하게 된다. 이 단계에서 환자의 이해를 돕기 위해 PtDA를 제공할 수 있다. 마지막으로 결정 대화에서는 환자와 의료인이 환자에게 가장 중요한 것이 무엇인지 확인하고 환자의 선호에 따라 특정 옵션을 선택하거나 결정을 유보한다. 세 단계 대화 모형은 이후 몇 차례 개정, 보완되면서 발전해 왔다. 2017년에는 환자에 대한 지지적 탐색을 강조하여 첫 단계의 명칭을 선택 대화에서 팀 대화(team talk)로 수정하였다.
이 개정 모형에서는 의료인과 환자가 최선의 옵션을 함께 찾는 한 팀임을 환자에게 강조하면서 환자에게 충분한 숙고 시간을 주고, 의료인은 적극적으로 경청(active listening)하도록 권고하였다[22]. 예를 들어 팀 대화에서는 “어떤 옵션이 환자분께 최선일지 함께 이야기해봅시다.”, 옵션 대화에서는 “이제 가능한 선택지를 하나씩 비교해봅시다.”, 결정 대화에서는 “이번 결정에서 무엇이 가장 걱정되시나요?” 등의 예시 문구를 제시함으로써 각 단계에서 환자중심의 대화가 이루어지도록 안내하였다[23]. 이후 2020년에는 만성질환 등 복잡한 다목적 치료 상황에 맞추어 한 환자의 치료에 세 가지 수준의 목표—포괄적 목표, 기능 관련 목표, 질병 중심 목표—를 설정하는 목표 기반 세 단계 대화 모형이 제안되었다[24]. 그리고 2021년 최신 개정에서는 팀 대화를 더욱 중시하여 이를 취약한 환자의 자율성을 회복시키는 핵심 단계로 격상시켰다[25]. 또한 SDM 과정을 단순한 의사결정 절차가 아닌 ‘치유적 의사소통과 협력의 과정 자체’로 강조하면서[26] 궁극적으로 환자의 ‘실존적 자기결정 여정’임을 부각하였다[27]. 최신의 세 단계 대화 모형은 환자와 의료인 간 신뢰 관계 형성과 협력 구축을 무엇보다 강조하는 방향으로 진화한 것이다.
3. 네 단계 대화 모형(4 step model, 2015)
Charles 등[28]은 1997년 SDM 개념을 학술적으로 처음 정립한 연구자로, SDM을 제대로 실현하기 위해서는 환자 의료인 간 정보 교환뿐 아니라 환자의 선호와 가치를 함께 논의해야 함을 강조하였다. 이후 SDM의 정의에 관한 문헌고찰에서도 과반 이상의 연구들이 환자 선호의 고려를 SDM의 핵심 요소로 지목한 바 있다[19,29]. 이러한 배경에서 Stiggelbout 등[30]은 2015년에 세 단계 대화 모형에 환자 선호의 논의 대화를 추가한 네 단계 대화 모형을 개발하였다. 첫 번째 단계에서 의료인은 환자에게 ‘환자 자신이 선택해야 할 결정이 있고, 그 결정은 중요하다’는 사실을 알리며, 두 번째 단계에서는 가능한 옵션들과 각 옵션의 장단점을 설명한다. 새롭게 추가된 세 번째 단계에서 환자에게 무엇을 선호하는지 질문하고 충분히 생각할 시간을 주며, 마지막 대화에서 환자와 의료인이 의사결정에서 환자가 맡고자 하는 역할을 확인한 뒤, 함께 결정을 내리거나 합의 하에 결정을 미루고, 추후 추적 계획을 세운다. 이 네 단계 대화 모형은 환자의 가치관을 명시적으로 고려한다는 점에서 SDM의 핵심 정신을 잘 반영한 모델로 평가된다.
4. 6단계 모형(6 step model, 2024)
SDM 연구가 활발한 독일에서는 SDM 개념을 임상의료에 뿌리내리기 위한 주요 개발 프로젝트인 SHARE TO CARE를 진행해왔다[31]. 이 프로젝트를 통해 개발된 실용적 SDM 모델이 2024년 발표된 6단계 모형이다. 독일 연구진은 앞서 소개한 통합 모형[19]의 9개 요소 중 실제 진료에 불필요하거나 어려운 부분을 덜어내고 의료인이 보다 활용하기 쉽도록 단계를 간소화하였다. 6단계 모형의 단계는 (1) 대화의 목표 설정: 환자와 의료인이 이번 상황에서 달성할 목표를 확인한다; (2) 환자의 참여 필요성 설명: 환자에게 결정 과정에 적극적으로 참여할 것을 요청하고 그 중요성을 이해시킨다; (3) 옵션들과 장단점 설명: 선택 가능한 여러 옵션들(필요 시 ‘아무것도 안 하고 경과를 지켜보기’ 포함)의 이익과 위험을 균형 있게 설명한다; (4) 환자의 가치와 선호 탐색: 환자에게 각 옵션에 대해 어떤 것이 가장 우려되거나 중요하게 느껴지는지 질문하여 선호를 파악한다; (5) 공유된 결정 또는 결정 유예: 환자와 의료인이 충분한 논의를 거쳐 공동으로 결정을 내리거나 결정을 내리기 힘든 경우 합의 하에 결정을 보류한다; (6) 결정 이행 및 추후 계획: 최종 결정 내용을 실행에 옮기고 지속적인 추적 관리 일정을 잡는다[32]. 이 6단계 모형은 의료인 입장에서 실용성과 학습 용이성을 높인 것이 특징으로 독일뿐만 아니라 다른 국가의 SDM 교육 프로그램에도 활용되고 있다(Table 1) [19,21,30,32].
공유의사결정의 실행 체계 및 전략
이론적 모델을 실제 의료현장에 효과적으로 구현하기 위해서는 이를 뒷받침할 적절한 실행 체계와 전략이 필수적이다. SDM은 단순히 개별 의료인에게 의사소통 기술을 교육하는 것으로 충분하지 않으며, 의료기관 전반에 SDM이 지속 가능하게 작동할 수 있도록 하는 제도적 기반의 구축이 함께 이루어져야 한다. 즉, SDM의 실행 체계 및 전략이란 의료현장에서 SDM을 실제로 실행하고 정착시키기 위한 구조적 방안과 환경 조성 전반을 의미한다. 여기에는 조직 리더십의 지지, 진료 프로세스의 재설계, 환자교육 및 지원 체계의 구축, 정보기술 시스템과의 연계, 평가 및 보상 체계 마련 등 다차원적 조건의 통합적 고려가 포함된다. 이미 여러 국가에서는 SDM의 임상적 효과에 대한 과학적 근거가 축적됨에 따라 이를 보건의료 시스템에 통합하려는 전략적 실행 프로젝트들이 추진되고 있다[33]. 그 중에서도 독일의 Share to Care 프로그램[31]과 덴마크의 SDM:HOSP 프로그램[34]은 병원 차원의 SDM 실행 체계 및 전략으로서 의미 있는 성과를 거두었으며, 국내 의료 시스템에도 중요한 시사점을 제공한다. 두 프로그램의 주요 내용과 구조적 특징은 다음과 같다.
1. Share to Care 프로그램
독일의 국가 공유의사결정 역량센터(National Competency Center for Shared Decision Making)는 병원 차원에서 SDM을 체계적으로 구현하기 위해 네 가지 핵심 실행 체계와 전략을 수립하였다. 이는 의사를 대상으로 한 SDM 교육, 간호사를 포함한 다학제 의료진의 SDM 참여 통합, 환자의 의사결정 참여를 유도하는 환자 활성화 전략, 그리고 진료과별 근거 기반 PtDA 개발로 구성된다[31,32].
첫째, 의사 대상 SDM 교육: 모든 임상의들이 SDM 개념과 6단계 모형을 숙지하도록 온라인 교육을 시행하고, 실제 환자를 대상으로 한 SDM 수행과 비디오 촬영 및 피드백 훈련을 병행하였다. 교육에 대한 평가는 자체 개발한 평가도구를 활용하여 의사의 SDM 기술 향상을 계량적으로 피드백하였다[35]. 둘째, 다학제 의료진 참여: 의사 외에 간호사 등 다양한 보건의료인력이 SDM 과정에 참여하도록 의사결정 상담가(Decision counselor) 또는 의사결정 코치(Decision coach)로 훈련하였다. 이들은 진료 과정 중 일부 단계(예: 환자에게 사전 정보 제공, PtDA 활용 안내 등)를 담당하여 환자가 의사와 대화하기 전에 미리 준비하고 능동적으로 참여할 수 있도록 도와준다[36]. 이러한 전문직 간 협력으로 보건의료인력은 SDM 구현에 있어 의사와 환자 사이의 가교역할 뿐만 아니라 환자 활성화 및 의사결정 지원에 중요한 기여를 하게 된다[32]. 셋째, 환자 활성화: 모든 환자가 진료 의사결정에 적극 참여하도록 독려하는 환경을 만들었다. 예를 들어, 진료대기실에서 환자 안내문이나 교육 자료를 제공하여 “본인의 건강 결정에 함께 참여하세요.”라는 메시지를 전달하고, 진료 시작 시 환자가 궁금한 점이나 선호를 표현할 기회를 주는 식이다[32]. 넷째, 맞춤형 PtDA 개발: 약 80가지 이상의 의료결정 상황에 대한 근거 기반 PtDA를 개발하여 웹페이지 형태로 제공하였다. 환자는 온라인 포털에서 자신의 질환이나 처치와 관련된 결정을 찾아볼 수 있고, 이해를 돕는 그래프, 표, 전문가와 환자가 출연하는 교육 동영상 등을 활용할 수 있다[37]. 이처럼 SHARE TO CARE는 교육, 다직종 협력, 환자준비도 향상, 도구 개발의 네 축으로 SDM을 뒷받침하였고, 각 구성요소마다 무작위 비교연구를 통해 효과를 검증함으로써 실행 체계의 타당성을 입증하였다.
2. SDM:HOSP 프로그램
덴마크의 공유의사결정센터(Center for Shared Decision Making)는 조직적 품질개선 방법론을 활용하여 병원 중심의 SDM 실행 체계를 개발하였으며, 병원 시스템을 SDM 중심으로 개편하는 전략을 수립하였다[38].
그 핵심 요소는 다음 네 가지이다. 첫째, SDM 리더십 육성: 부서별 책임자에 대해 SDM의 핵심 요소와 문화 정착을 위한 역할 교육을 시행하였다. 책임자는 각 부서에서 SDM 실천을 독려하고 조율하는 핵심 인력으로서 SDM 추진에 있어 변화 촉진자 역할을 맡았다[39]. 둘째, 의사 대상 SDM 훈련: 부서별로 선정된 의사들을 2일간 집중 워크숍에 참여시켜 SDM 지식 교육, 환자-의사 간 SDM 시뮬레이션, 자신의 SDM 실천에 대한 피드백, PtDA 활용법 등을 훈련하였다. 이들은 교육 수료 후 본인 부서로 돌아가 동료 의사들에게 SDM 원칙과 기술을 전파하는 SDM 임상 코치 역할을 수행하였다[34]. 셋째, 양질의 PtDA 개발: 덴마크 연구팀은 SDM 촉진에 PtDA의 품질이 필수적이라고 보았다[40]. 그래서 DECISION HELPER™라고 명명한 자체 PtDA 템플릿을 개발하고 이를 각 임상 상황에 맞게 내용을 변경하여 활용할 수 있게 하였다[41]. 이 도구는 국제 환자결정지원도구 표준(International Patient Decision Aids Standards, IPDAS)을 준수하여 제작되었으며[42], 필수 포함 요소는 고정하고 부가 요소는 유연하게 조정할 수 있도록 하였다. 넷째, SDM 실행을 위한 프로세스 설정: SDM 문화를 일상 실무에 정착시키기 위해 구체적인 실행 계획을 담은 안내서와 키트를 제작하였다. 이 키트에는 SDM 시작을 위한 1년 로드맵이 포함되어 있어 첫 달에 무엇을 하고, 3개월째에 어떤 회의를 열고, 6개월째에 어떤 지표를 평가할지 등을 상세히 제시하였다.
병원 경영진, 부서 리더, 임상의들이 함께 참여하는 정례 회의 일정과 의제, 교육 자료 요약본, 부서 간 성과 공유 방법까지 망라되어 있어 일선 현장에서 SDM 정착을 체계적으로 이행할 수 있도록 지원하였다[34].
공유의사결정 촉진 방안
1. 환자결정지원도구
SDM의 실질적 실행을 지원하고 환자의 숙고와 참여를 촉진하기 위한 대표적인 수단으로 PtDA가 주목받고 있다[3]. PtDA는 복수의 의학적 선택지(치료, 검사, 예방조치 등)가 존재하는 상황에서, 환자가 자신의 건강 상태와 가능한 옵션에 대한 정보를 충분히 이해하고, 개인의 가치와 선호를 반영하여 숙고된 결정을 내릴 수 있도록 돕기 위해 고안된 구조화된 의사결정 지원도구이다. 이는 특정 임상 상황에 대한 근거 기반 정보를 균형 있게 제공하며, 각 선택지의 기대 효과, 부작용, 위험, 불확실성 등을 도식화, 수치화, 설명문 등의 방식으로 이해하기 쉽게 제시함으로써 환자의 정보 이해도를 높이고, 정보 비대칭을 완화한다. 또한 PtDA는 환자가 자신의 삶에서 중요하게 여기는 가치나 우선순위를 명확히 성찰할 수 있도록 돕는 가치 명료화 절차를 포함하고 있어, 단순한 환자 교육 자료와는 달리 SDM의 핵심 구성요소인 ‘가치 기반 숙고’와 ‘환자 참여’를 구조화한다는 점에서 의의가 있다. PtDA는 진료 전·중·후 다양한 시점에서 활용될 수 있으며, 팸플릿, 책자, 체크리스트, 동영상, 웹사이트, 모바일 애플리케이션 등 다양한 형태로 개발되고 있다.
효과적인 PtDA는 국제적으로 공인된 기준에 따라 일정한 요건을 충족해야 하며, 2003년 발족된 국제 환자결정지원도구 표준 협의체(IPDAS Collaboration)는 PtDA의 개발, 평가, 보고에 관한 국제 표준을 제시해왔다[43]. IPDAS는 PtDA가 갖추어야 할 요건을 세 가지 범주로 구분하는데, 첫째, 필수 기준(qualifying criteria)은 PtDA가 의사결정지원도구로 기능하기 위해 반드시 충족해야 하는 항목으로 복수의 선택지 제시, 균형 있는 정보 제공 등이 포함된다. 둘째, 필수 기준(essential criteria)은 도구의 중립성과 신뢰성을 담보하기 위한 항목으로 특정 선택지를 편향되게 제시하지 않으며, 이익과 위험에 대한 정보를 공정하게 제공하는지를 평가한다. 셋째, 향상 기준(enhancing criteria)은 PtDA의 완성도를 높이기 위한 권고사항으로 시각자료의 적절성, 사용성 테스트 여부, 환자 참여 기반 개발, 최신 정보 반영 등의 항목으로 구성된다[42]. 현재 IPDAS는 2025년에 개정된 제5판을 기준으로 39개 세부 항목을 제시하고 있다[44]. PtDA 관련 연구 결과를 보고할 때는 ‘환자결정지원도구 평가연구 보고를 위한 국제표준지침(Standards for UNiversal reporting of patient Decision Aid Evaluations)’ 지침을 활용하는 것이 권장된다[45].
PtDA의 대표적인 국제 사례로는 캐나다 오타와 병원 연구소(The Ottawa Hospital Research Institute)에서 개발된 오타와 개인 결정 가이드(Ottawa Personal Decision Quide)와 덴마크의 DECISION HELPER™가 있다. 오타와 개인 결정 가이드는 다양한 임상 상황에서 환자가 자신의 결정 상황을 구조화하고 의료인과 함께 숙고를 진행할 수 있도록 돕는 일반형 PtDA로서, 가치 명료화 항목과 선택지 비교 구조를 갖춘 체크리스트 형태로 제공된다[46]. 반면 DECISION HELPER는 질환 및 상태별로 맞춤화된 PtDA로 환자가 자신이 처한 임상 상황에 맞는 정보를 시각자료와 함께 확인하고, 자신의 가치와 선호를 반영해 결정을 준비할 수 있도록 설계되어 있다[41]. 국내에서는 아직 PtDA의 체계적이고 표준화된 개발이 이루어지고 있지는 않으나, 말기신부전, 특정 암, 가임력 보존, 치주질환 등 일부 영역에서는 점차 도입 사례가 늘고 있다.
PtDA의 효과에 대해서는 여러 체계적 문헌고찰에서 일관된 근거가 제시되어 왔다. 특히 2024년 Cochrane 리뷰에서는 100여 건 이상의 무작위 비교연구를 통합 분석한 결과[40], PtDA 사용군에서 환자의 지식 수준이 향상되었고, 선택한 옵션과 환자의 가치 간 일치도가 높아졌으며, 환자의 의학적 의사결정 참여 수준이 증가하였다. 또한 정보 부족으로 인한 의사결정 갈등이 유의미하게 감소하였으며, 특히 위험 정보를 아이콘 배열 등의 방식으로 시각화하는 기법은 환자의 위험 인식 정확도를 높이는 데 효과적이었다[40]. 다만 PtDA 사용이 삶의 질이나 장기 건강 결과를 개선하는 데 있어서는 아직 일관된 근거가 부족하며[40], 향후 문화적·제도적 맥락에 맞춘 PtDA 개발과 효과 평가연구가 요구된다.
PtDA는 의료현장에서 제한된 진료 시간에도 불구하고 환자가 자신의 삶과 가치에 부합하는 결정을 내릴 수 있도록 구조화된 지원을 제공하며, 환자중심의료를 실현하고 SDM을 임상에 통합하는 데 핵심적인 매개체로 기능한다. 향후 한국 의료 현실에 적합한 표준화된 PtDA의 체계적 개발과 확산은 SDM 정착을 위한 핵심 전략 중 하나로 반드시 고려되어야 한다.
2. 교육 및 훈련
PtDA와 더불어, 의료인을 위한 교육과 훈련은 SDM의 임상 확산을 위한 또 하나의 핵심 전략이다. SDM을 효과적으로 수행하기 위해서는 의료인이 다양한 치료 옵션을 환자의 이해 수준에 맞게 명확하고 구조화된 방식으로 설명하고, 환자의 가치와 선호를 탐색하며, 자기결정 참여를 유도할 수 있는 상호작용적 의사소통 능력을 갖추어야 한다. 특히 SDM 상황에서는 예후의 불확실성이나 각 선택지의 위험 요소를 환자에게 정확하고 균형 있게 전달하는 위험 소통(risk communication) 역량이 중요하다[47]. 의료인은 절대위험, 상대위험, 발생률 등의 수치를 오해 없이 전달하기 위해 시각자료나 비유적 설명을 적절히 활용할 수 있어야 하며, 이는 환자의 가치 기반 판단에 직접적인 영향을 미친다. 따라서 SDM 교육은 단순한 정보 제공을 넘어, 위험 인식과 가치 명료화를 지원하는 의사소통 역량의 함양에 초점을 두어야 한다.
이러한 필요에 따라 여러 국가에서는 SDM 수행 역량 강화를 위한 교육 프로그램을 개발하고 보급하고 있다. 예를 들어, 미국 보건의료연구품질청(Agency for Healthcare Research and Quality)은 환자와의 의사소통 과정을 Seek participation, Help compare, Assess values, Reach decision, Evaluate decision (SHARE) 접근법으로 구조화하고[48], 이를 기반으로 한 온라인 교육 콘텐츠와 임상 가이드를 제공하고 있다[49]. 캐나다, 호주, 네덜란드 등에서는 의과대학 및 보건의료 관련 학과의 정규 교육과정에 SDM 개념과 실습을 포함시키고 있으며[50], 보건의료인을 위한 보수교육 차원의 연수 프로그램도 운영되고 있다. 특히 독일과 덴마크는 병원 차원에서 SDM을 제도화하기 위한 전략으로, 전 의료인을 대상으로 한 단계적 교육체계를 도입한 대표적인 사례이다. 독일의 Share to Care 프로그램에서는 병원 소속 모든 의사를 대상으로 온라인 이론교육과 실제 환자 사례를 기반으로 한 반복적 훈련 및 피드백 과정을 결합하였으며[32], 덴마크의 SDM:HOSP 프로그램에서는 각 진료과의 전담의와 간호사를 핵심 교육 대상자로 선정하여, 이들을 내부 교육자로 양성하고 병원 전체로 SDM 역량을 전파하는 체계를 구축하였다[34].
이러한 교육 프로그램들은 단순한 기술 전수를 넘어, SDM의 철학적, 윤리적 기반부터 실제 진료 상황에서 활용 가능한 표현과 상황별 대응 전략에 이르기까지 포괄적인 내용을 포함하고 있다. 또한 교육 이수 후 임상에서의 실제 적용을 촉진하기 위해 시뮬레이션 기반 훈련, 영상 피드백, 실행 후 평가 등을 병행하는 방식도 확산되고 있다[51,52]. 국내에서도 대한신장학회 등 일부 학회에서 SDM 워크숍이 개최된 바 있으나, 아직까지 정규 교육과정이나 보수교육에 SDM 훈련이 체계적으로 반영된 사례는 드문 실정이다. 향후에는 의과대학과 간호대학의 교육과정에 SDM 교육을 통합하고, 수련교육 및 보수교육을 통해 표준화된 SDM 훈련을 제공함으로써, 의료인이 환자와의 진료 과정에서 임상적 판단뿐만 아니라 환자의 가치와 선호를 함께 고려한 결정을 이끌어낼 수 있는 역량을 갖추도록 지원할 필요가 있다.
공유의사결정 평가도구
SDM의 임상적 실행을 정착, 확산시키기 위해서는 SDM이 실제 진료에서 얼마나 잘 수행되고 있는지를 정량적·정성적으로 평가하는 것이 필수적이다[53]. 이에 따라 지난 수십 년간 다양한 평가도구들이 개발되어 왔으며, 이들은 평가 주체, 평가 시점, 평가 목적에 따라 유형별로 분류할 수 있다. 우선, 평가 주체에 따라 도구는 환자 자기보고형, 의료인 자기보고형, 제3의 관찰자 평가형으로 나뉘며, 각각 환자 경험 중심의 주관적 평가, 임상의의 인식과 수행도 점검, 외부의 객관적 코드화 평가를 가능하게 한다. 또한 평가 내용에 따라 SDM 개입 전 환자의 준비도나 태도를 측정하는 선행 요인(antecedent) 평가, SDM의 대화 과정을 직접 측정하는 과정(process) 평가, 그리고 지식 수준, 만족도, 결정갈등 해소 등의 성과(outcome) 평가로 구분하기도 한다[53].
SDM 평가도구 중 가장 먼저 개발된 것은 Observing patient involvement in decision making (OPTION) 척도로, 2003년 Elwyn 등[54]이 환자-의료인 간 대화 내용을 제3의 관찰자가 평가할 수 있도록 고안한 도구이다. 초기 형태(OPTION-12)는 환자 참여 유도, 선택지 설명, 결정 필요 설명 등 SDM의 핵심 행위를 12개 항목으로 측정하며, 이후 핵심 항목만을 간추린 OPTION-5 (2013)가 개발되어 실용성을 높였다[55]. OPTION-Dyadic (2010)은 동일 항목을 환자와 의사가 각각 자기보고하는 방식으로 변형한 도구로, 진료 장면에 대한 인식 차이를 비교할 수 있다[56].
The 9-item SDM Questionnaire (SDM-Q-9)는 2006년 독일에서 개발된 환자용 자기보고 설문도구로 SDM의 전형적 단계를 반영한 9개 항목으로 구성된다[57]. 환자는 진료 직후 의료인이 SDM을 얼마나 잘 수행했는지를 주관적으로 평가하며, SDM-Q-9은 다수 언어로 번역되어 광범위하게 사용되고 있다. 이에 상응하는 의사용 설문으로 The 9-item SDM Questionnaire—Doctor version (SDM-Q-Doc)이 존재하며, 문항 구조는 SDM-Q-9과 동일하되 표현만 1인칭 시점으로 조정되었다[58]. 두 도구는 환자와 의사의 인식을 직접 비교할 수 있다는 점에서 교육 및 임상 피드백에 유용하다.
Multifocal approach to sharing in shared decision-making (MAPPIN’SDM)은 2012년 독일에서 개발된 다면적 평가도구로, 환자, 의료인, 관찰자 세 관점에서 SDM의 수행도를 종합적으로 측정할 수 있다. 각각 11개(SDM 참여자) [59] 및 15개 항목(관찰자) [60]으로 구성되며, 각 문항은 SDM의 행위와 성과를 평가한다. 5점 척도 기반이며, 세 관점의 결과를 비교 분석할 수 있어 SDM 교육 및 개입 효과 분석에 적합하지만, 채점 및 해석이 복잡하여 주로 연구용으로 활용된다.
CollaboRATE는 2013년 Elwyn 등[61]이 개발한 초간단 환자용 평가도구로, “의료진이 환자의 의견을 충분히 반영했는가?”에 대해 세 문항으로 구성되어 있다. 각각 0–4점 척도로 응답하며, 전체 응답 시간은 1분 이내로 매우 짧아 진료 직후 설문조사, 대규모 환자경험 측정 등에서 활용도가 높다. 다만 세부적 피드백에는 한계가 있다. 현재 여러 언어판이 개발되어 있다.
이 외에도 환자의 결정 갈등 정도를 측정하는 Decisional conflict scale [62], 결정 만족도나 후회 정도를 평가하는 Decision regret scale [63] 등도 SDM의 성과를 파악하는 도구로 활용된다. 또한 일부 의사소통 기술 평가도구 내에 포함된 SDM 관련 문항들도 보조적으로 사용된다(Table 2) [54–59,61–63].
도구의 선택은 평가의 목적과 적용 맥락에 따라 달라져야 한다. 예를 들어, 임상 현장에서 환자 경험에 대한 간단한 피드백을 수집하는 경우에는 SDM-Q-9 또는 CollaboRATE와 같은 짧고 간결한 자가보고형 설문이 적합하며, 교육 프로그램의 효과 분석이나 제도적 인증 평가와 같이 보다 정밀한 평가가 요구되는 상황에서는 OPTION 또는 MAPPIN’SDM과 같은 관찰 기반 도구가 효과적이다. 국내에서도 최근 SDM-Q-9, SDM-Q-Doc, MAPPIN’SDM, OPTION 등의 한국어판 도구에 대한 신뢰도와 타당도 검증이 진행 중에 있다. 향후 SDM이 의료의 질 평가 항목으로 포함되기 위해서는 평가도구의 문화적 적합성 확보와 더불어 타당화 및 표준화 작업이 선행되어야 하며, 이러한 평가 기반이 체계적으로 마련될 때 SDM은 단지 이념적 개념을 넘어 실제 진료현장에서 구현 가능한 새로운 의료의 기준으로 자리잡을 수 있을 것이다.
국내 공유의사결정 연구 및 정책적 고찰
전 세계적으로 환자와 의료인이 협력하여 의사결정을 내리고 의료를 수행하는 방식이 새로운 임상의 표준으로 등장하면서, 국내에서도 SDM을 주제로 한 연구와 정책 논의가 점차 활성화되고 있다. 보건복지부는 2019년 한국보건의료연구원을 통해 국내 말기환자를 대상으로 SDM 모델을 탐색하는 연구를 지원하였고[64], 2021년부터는 환자중심 의료기술 연구사업의 일환으로 만성콩팥병 환자의 투석방법에 관한 SDM 연구[65], 젊은 유방암 환자의 가임력 보존을 위한 다학제 SDM 연구[66] 등을 추진 중에 있다. 또한 2023년부터는 한국보건산업진흥원 지원으로 ‘환자-의사가 함께하는 의사결정 모형개발 및 실증연구’ 사업이 별도로 수행되는 등 SDM 구현을 위한 과학적 근거 구축과 한국형 모형 개발 노력이 다각도로 진행되고 있다[67].
그럼에도 불구하고 현재 우리나라의 SDM 실천 수준은 초기 단계로 평가된다. 환자들은 SDM 개념에 익숙하지 않으며, 의료인 역시 익숙한 진료 패턴과 제한된 진료 시간 속에서 SDM을 충분히 적용하기 어려운 실정이다. 병원 환경을 중심으로 SDM 실천의 장애요인을 분석한 연구에 따르면, 의료인의 SDM에 대한 이해 부족, 의사소통 기술의 미비, 환자에게 우유부단하게 보일 수 있다는 우려, 환자가 의사결정에 참여하기를 원하지 않는다는 인식 등이 주요 요인으로 지적되었다. 또한 환자의 낮은 건강정보 이해능력과 의료인의 판단에 반하는 의견을 표출하기 어려운 사회문화적 분위기 역시 SDM 실천을 저해하는 요소로 확인되었다[68].
향후 과제
장기적 관점에서 SDM이 우리나라 의료현장에 실질적으로 정착되기 위해서는 의료기관의 임상환경 개선뿐만 아니라 의료인 교육, 진료 문화의 변화, 관련 법·제도의 정비 등을 포괄하는 종합적인 전략 수립이 필요하다. 이를 위해 고려해야 할 몇 가지 과제를 제언하면 다음과 같다.
첫째, 한국형 SDM 모형 및 교육체계 개발: SDM의 실질적 정착을 위해서는 국내 의료 환경과 환자-의료인 관계의 특수성을 반영한 개념적 모형과 실행 전략이 마련되어야 한다. 기존의 서구 중심 SDM 모델과 실행 체계를 비판적으로 검토하고, 이를 한국 임상현장에 적용하여 경험적 타당성을 확인하는 과정이 선행되어야 한다. 이러한 과정에서 도출된 시사점을 바탕으로, 필요시 문화적·제도적 맥락에 부합하는 토착화된 SDM 모형을 새롭게 구성할 수 있다. 또한 의사뿐 아니라 간호사, 약사 등 다양한 보건의료 직군을 아우르는 역할 기반 교육체계를 통해 환자-의료인-다학제 팀 간의 협력적 의사결정이 가능하도록 하는 실행 기반도 함께 구축되어야 한다.
둘째, PtDA의 현지화 및 개발: 한국 환자들이 쉽게 이해하고 신뢰할 수 있는 PtDA를 확충해야 한다. 동일한 의료결정이라도 문화적 맥락이나 정보 선호도에 따라 환자의 정보 요구가 달라질 수 있기 때문에, 국내 환자를 대상으로 어떤 형식과 내용의 PtDA가 실제 결정 지원에 효과적인지에 대한 연구와 개발이 필요하다. 특히 환자의 치료 선택에 따른 삶의 질 변화, 기능적 예후, 일상생활에 미치는 영향 등에 관한 정보를 포함하여, 환자가 자신의 삶의 맥락과 개인적 가치에 비추어 가능한 선택지를 평가할 수 있도록 돕는 것이 중요하다.
셋째, 정책 및 제도적 지원 마련: SDM이 의료현장에 장애 없이 정착하려면 보건의료시스템 전반의 지원이 뒷받침되어야 한다. 예를 들어 SDM에 추가로 소요되는 시간과 노력을 보상할 수 있는 수가 시범사업을 도입하고, 의료기관에 SDM 전담간호사를 배치하여 진료팀을 지원하도록 하는 방안을 고려할 수 있다. 또한 진료지침과 평가체계에 SDM 수행 여부를 포함하고 우수 사례를 발굴, 확산함으로써 의료인의 동기를 높이는 것이 필요하다. 이러한 제도 개선을 통해 SDM을 의료의 새로운 표준으로 정착시킨다면 장기적으로 한국 의료의 패러다임 전환과 환자 신뢰 제고에 기여할 것으로 기대된다.
넷째, SDM은 최근 인공지능과 디지털 헬스 기술의 발전과 결합되면서 새로운 도약의 가능성을 모색하고 있다. 특히 인공지능 기반 환자결정지원시스템은 개별 환자의 임상정보와 선호 데이터를 통합적으로 분석하여 치료 옵션 간의 이점과 위험 비교, 예후 예측, 개인화된 위험 정보 등을 산출함으로써 SDM 과정을 보다 정밀하고 효율적으로 지원할 수 있다[71]. 환자는 진료 전에 이와 같은 정보를 숙지함으로써 자신의 가치와 선호를 명확히 정리할 수 있으며, 의료인은 환자의 준비도와 선호를 기반으로 구조화된 대화를 보다 효과적으로 이끌어갈 수 있다. 이와 함께, 챗봇 등 대화형 인공지능 기술은 환자의 반복적 질문에 실시간으로 응답하거나, 가치 간의 갈등 요소를 탐색하는 디지털 코치로서 기능하며, 환자 중심의 결정 준비를 돕는 새로운 형태의 지원도구로 부상하고 있다[72]. 이러한 기술들은 진료실 외부에서도 SDM의 연속성과 심화 가능성을 열어준다는 점에서 주목할 만하다. 그러나 이러한 기술의 도입에는 윤리적, 사회적 고려가 병행되어야 한다. 알고리즘 기반 추천이 환자의 비판적 판단을 저해하거나, 결정 과정의 불투명성이 환자의 이해와 동의를 방해할 우려가 있다. 따라서 인공지능은 독립적인 결정 주체가 아니라 환자와 의료인의 상호작용을 보조하고 촉진하는 수단으로 활용되어야 하며, 환자의 가치 다양성과 자율성을 보장하는 방향으로 설계되어야 한다. 궁극적으로는 기술적 정밀성과 사람 의료인의 공감 능력, 윤리적 판단이 조화를 이루는 방식으로 SDM의 질을 제고하는 것이 중요하다.
결론
SDM은 환자중심의료를 실현하는 핵심 수단이자 의료윤리의 진화를 반영한 새로운 진료 문화이다. SDM을 통해 환자는 자신의 건강 문제에 대해 목소리를 낼 수 있고, 의료인은 전문지식과 환자 선호를 통합하여 최선의 맞춤 의학을 구현할 수 있다. 한국 의료가 직면한 소통 부족, 불신, 과잉진료 등의 난제를 풀어나가는 데에도 SDM은 유효한 열쇠가 될 수 있을 것이다. 앞으로 더욱 많은 연구와 실천 사례를 통해 한국적 상황에 맞는 SDM 모형과 지원체계를 개발하고 정책적 뒷받침을 갖추어 나간다면, 궁극적으로 환자와 의사가 파트너로 협력하는 환자중심 보건의료를 달성할 수 있을 것이다. 의료인 모두가 SDM의 철학과 기법을 익혀 의료현장 곳곳에서 활용해 나가길 기대해 본다.
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