서론
1. 배경: 치과 분야에서 공유의사결정의 역할과 필요성
치과 진료는 임상적으로 긴급하게 치료가 필요한 응급 상황보다는 만성 질환 관리 중심의 환경에서 주로 이루어지며, 관련한 의사결정 또한 동일한 상황에서 다양한 치료 선택지들 중 환자 개개인의 상황에 적합한 방안을 선택하는 방식으로 이루어진다. 이러한 특성은 근본적으로 환자에게 치료 방향을 결정할 수 있는 여지를 마련해 주며, 그만큼 환자의 선호와 가치관이 치료 결정 과정에 실질적인 영향을 미치게 된다[1,2]. 그러나 저작, 발음, 심미 등과 밀접한 관련이 있는 치과 진료는 환자의 일상 생활과 밀접하면서도 삶의 질에 치명적인 영향을 줄 수 있다. 예를 들어, 치아의 보존을 위한 치주치료와 발치를 포함한 대체 치료 사이의 결정은 생명 유지와 직접적인 연관이 있는 상황은 아니지만, 발치와 같은 일단 시행하면 되돌릴 수 없는 비가역적 조치를 포함하므로, 환자의 삶의 질, 심리적 수용성, 경제적 부담 등 다층적인 요인과 밀접하게 연결된다[3–5].
이처럼 치과 진료에서의 의사결정은 단순한 임상적 판단을 넘어서, 환자의 삶 전반에 영향을 미치며 복합적이고 개인화된 선택 과정으로 작용한다. 따라서 환자의 선호와 가치관을 반영하지 않는 과거의 가부장적(paternalistic) 의사결정 방식은, 치과 진료에서 자주 요구되는 다양한 선택지 간의 균형, 치료 결과에 대한 환자의 책임감, 그리고 삶의 질 중심의 판단을 제대로 반영하기 어렵다. 기존의 설명 중심 의사결정(informed consent)은 의료진이 치료에 대한 정보(위험, 이득, 대안 등)를 환자에게 제공하고, 환자가 자율적으로 동의하거나 거부하는 과정을 중심으로 하는 법적·윤리적 절차이다[6]. 이러한 접근은 환자의 이해와 자발성을 전제로 하지만, 주로 의료진 중심의 일방적 정보 전달 형태로 이루어진다. 반면, 공유의사결정은 임상적 근거와 함께 환자의 가치·선호를 고려하여, 의료진과 환자가 치료 방향을 공동으로 결정하는 상호작용 중심의 과정이다[7].
복수의 치료 대안이 존재하거나 환자의 삶의 질, 가치관이 치료 결정에 중대한 영향을 미치는 상황에서는, 이러한 방식이 특히 적절한 접근으로 평가된다. 공유의사결정은 설명 중심 의사결정을 대체한다기보다, 환자의 참여를 촉진하고 의사결정의 질을 높이는 보완적이고 확장된 개념으로 이해할 수 있다. 특히 치과 진료에서는 의학적 중증도와는 직접적인 관련이 적은 심미성, 저작 기능의 회복, 내원 간격, 치료과정의 불확실성 등과 같은 요소들이 환자의 선호와 가치 판단에 주요한 영향을 미친다. 이러한 맥락에서, 공유의사결정은 환자의 임상적 요구를 넘어 삶의 질과 가치에 기반한 판단을 수용할 수 있는, 치과 진료에 이론적·실천적 타당성을 갖춘 의사결정 모델로 평가된다. 또한, 질환의 중증도가 낮을수록 환자가 의사결정에 더 적극적으로 참여하려는 경향을 보이는 점을 고려할 때[8,9], 치과 진료는 공유의사결정이 가장 효과적으로 적용될 수 있는 영역 중 하나로 평가된다.
본 연구팀의 선행 조사에 따르면, 치주질환 환자들은 치료 결정을 의료진과 함께 내리는 방식을 가장 선호하며, 치료 대안에 대한 충분한 정보 제공 역시 높게 평가하는 것으로 나타났다[10]. 그러나 이러한 환자의 선호와는 달리, 한국의 임플란트 보급률은 다수의 선진국에 비해 현저히 높은 수준으로 보고되며[11–13], 이는 환자 선호와 의료진의 판단이 균형있게 작용한 의사결정에 따른 결과인지에 대한 의문을 갖게 한다. 실제로, 임플란트 시술 경험이 많은 치과의사는 보존 치료보다는 발치 및 대체 치료를 우선적으로 제안할 가능성이 높은 것으로 나타난 바 있다[14]. 치과 임상에서의 공유의사결정의 보급은 단순히 환자의 치료 참여를 확대하는 수준을 넘어, 임상의의 경험 중심으로 이루어지기 쉬운 의사결정과정에 체계적 근거들이 표준화되어 적용되고, 환자의 가치와 선호를 실질적으로 통합할 수 있는 구조적 수단으로 기능할 수 있다.
공유의사결정의 임상 적용을 촉진하기 위한 수단으로, 최근 치과 진료 영역에서는 다양한 형태의 의사결정지원도구(decision aids)가 개발 및 적용되고 있다[15–17]. 팜플렛, 시각자료, 웹 기반 어플리케이션 등 다양한 형식의 의사결정지원도구는 환자의 이해도를 높이고, 치료 선택지 간의 차이를 명확히 인식하게 하며, 의사결정 갈등을 감소시키는 데 효과적인 것으로 보고된다[18,19]. 그러나 현재까지 치과 분야에서의 공유의사결정 연구는 대부분 정보 전달 단계에 국한되어 있으며, 의료진-환자 간 상호작용 전반을 포괄하는 공유의사결정 프로세스나 실질적인 임상 프로토콜의 체계화에 대한 구체적인 연구는 상대적으로 부족한 실정이다[17].
치주질환 이환 치아의 공유의사결정 프로토콜 개발 필요성
치주질환은 치아 상실과 구강 기능 저하를 초래할 수 있는 주요 구강 질환 중 대표적인 질환으로, 이로 인한 사회적·경제적 파장은 환자 개인을 넘어 국가와 사회 전반에 부담이 될 수 있다. 실제로, 치주질환은 대한민국의 국민건강보험 보건의료빅데이터 기준으로 매년 가장 많은 환자수와 가장 높은 요양급여비용 총액이 보고되는 외래 진료 상병이며, 이로 인한 건강보험 재정 지출도 지속적으로 증가하는 추세이다[20–22]. 이는 단일 질환이라 하더라도, 치료 결정 과정에서 임상적 판단과 환자의 선호가 동시에 고려되어야 하는 다층적인 선택 상황으로 이어지게 된다. 임상에서 치주질환이 있는 같은 상황에서 치료 가능성이 있는 치아를 보존할 것인지, 아니면 발치 후 보철 치료를 진행할 지를 결정하는 과정으로 이루어진다. 이 결정의 과정은 단일 치아의 상태뿐만 아니라, 전체 구강 내 총 28개 치아의 병소 범위, 환자의 건강상태, 치료 순응도, 삶의 질에 대한 환자의 기대와 가치관 등이 연관된다. 공유의사결정 프로토콜은 복합적인 요인이 상호작용하는 치과 임상 상황에서, 환자 참여와 정보 제공을 통합하는 임상적 절차로서의 타당성을 가진다.
특히 치주질환 환자의 경우, 하나의 구강 내에서도 각 치아에 대한 서로 다른 치료 방향을 설정해야 하며, 동시에 한 치아의 치료 방향이 서로 다른 치아에 영향을 준다. 그래서, 치료계획 수립이 복잡하고 다차원적인 의사결정을 필요로 한다. 치주치료는 대부분 응급성이 낮고, 다양한 대안 중에서 계획적으로 치료 방향을 설정할 수 있는 영역으로, 환자의 자율성과 선호가 치료 결정에 실질적으로 반영될 수 있다. 그럼에도 불구하고, 실제 임상 현장에서는 공유의사결정의 표준화된 실행 절차가 충분히 마련되지 않아, 개별 임상의의 재량에 따라 달라지는 경우가 많다[23]. 또한 정보 제공 방식이나 환자 자율성에 대한 존중 정도는 진료자와 환자 간의 상호작용에 따라 다양하게 나타나는 경향이 있다. 이로 인해 일부 환자들은 치료 대안 간의 차이를 충분히 이해하지 못하거나, 자신의 선호가 실제 결정 과정에 반영되지 않았다고 느끼는 경우도 있으며, 이는 결과적으로 치료 결정에 대한 수용성과 신뢰, 나아가 진료의 지속성과 후회도에도 영향을 줄 수 있다[24]. 이러한 임상에서의 현실은, 치주질환 치료계획 수립에서 환자 선호 가치와 치과의사의 임상적 판단이 조화롭게 반영될 수 있는 구조적 틀의 필요성을 시사한다.
치주질환 이환 치아의 공유의사결정 프로토콜
이번 연구에서 적용한 공유의사결정 모델은, 치주질환으로 예후가 불량한 치아의 치료계획 결정을 지원하기 위해 구조화된 세 단계 절차로 구성되어 있다. 이 모델은 환자의 자율성과 치료 선호도를 존중하면서도 임상의의 전문적 판단을 통합할 수 있도록 설계되었으며, Elwyn 등[25]이 제안한 3-talk 모델을 바탕으로 수정 보완되었다.
1. 프로토콜의 개발 및 타당화
프로토콜 개발은 기존 문헌 고찰을 바탕으로 문헌 기반의 초기 설계안(preliminary draft)을 토대로 이루어졌으며, 세 명의 치주과 전문의와 임상 경력 10년 이상의 일반 치과의사로 구성된 전문가 집단의 자문을 통해 단계 구성, 정보 전달 방식, 표현의 명확성 등을 중심으로 검토 및 수정이 진행되었다. 프로토콜의 단계 구성은 3-talk 모델의 기본 틀을 유지하되, 치과 진료 환경의 특성과 실제 임상 대화 흐름, 관련 선행 연구 결과를 반영하여 조정하였다[26]. 특히 환자 참여 유도, 정보 전달의 구조화, 선호 및 가치 탐색의 세 가지 요소를 주요 기준으로 설정하고, 각 단계는 명확한 대화 목표와 임상 활용 가능성을 고려한 문장 예시로 구성하였다. 또한 모의 임상 상황을 통해 반복 적용을 수행하고, 그 과정에서 환자의 이해도, 상호작용 반응, 의사결정 흐름의 현실성을 중심으로 검토를 진행하였다. 그 결과는 프로토콜의 구성과 표현을 수정·보완하는 데 반영되었으며, 이는 실제 진료 환경에서의 활용 가능성 확보에 기여하였다. 공유의사결정 과정의 실행 가능성과 측정 타당성을 예비적으로 확인하고자, 본 연구진은 공유의사결정 측정도구(shared decision-making [SDM]-Q-9)를 활용하여 총 180명을 대상으로 파일럿 테스트를 병행하였다. 해당 분석 결과는 현재 별도의 연구로 논문화가 진행 중이며, 이러한 일련의 절차는 이 프로토콜의 내용 적절성, 실용성, 수용 가능성에 대한 초기 타당화 작업으로 간주될 수 있으며, 이는 이 프로토콜의 구조적 타당성과 임상 실용성을 뒷받침하는 근거로 작용한다.
2. 치과 임상 적용을 위한 공유의사결정 프로토콜의 세 단계 구성
첫 번째 단계인 팀 대화(team talk)는 크게 두 가지 흐름으로 구성된다. 먼저, 임상의는 환자에게 치료 결정 과정에 참여할 권리가 있다는 점과 이 결정이 환자 본인의 가치와 선호에 따라 달라질 수 있음을 명확히 설명한다. 이를 통해 환자는 자신의 가치관과 선호가치가 단순한 수용되는 요소가 아닌, 의사결정의 핵심 기준으로 존중받아야 한다는 점을 인식하게 되며, 결정 과정에 주체적으로 참여할 수 있다는 자각을 갖게 된다. 예를 들어 “이번 결정은 환자분의 상황과 선호에 기반해, 가장 적절한 치료 방향을 함께 찾아가는 과정입니다.”와 같은 표현은 팀 대화 단계에서 참여를 독려하는 효과적인 메시지이다. 또한 임상의는 환자의 현재 치주 상태와 해당 치아의 예후를 설명하고, 이 정보가 앞으로의 선택에 어떤 함의를 갖는지를 전달한다. 이는 단순한 진단명의 전달을 넘어, 환자와 함께 치료 방향을 결정해야 하는 이유를 명확히 제시하는 것이 핵심이다. 예를 들어, “이 치아는 현재 잇몸뼈가 많이 흡수되어 있어 장기적인 유지가 어려울 수 있습니다. 지금 치료 방향을 정해야 하는 이유가 여기에 있습니다.”와 같은 설명은, 환자가 자신의 구강상태를 명확히 이해하고, 치료 결정에 참여할 수 있도록 돕는다. 이 두 단계는 서로 분리된 절차가 아니라, 정보 제공과 함께 환자의 역할을 명확히 하여 의사결정의 기초를 형성하는 하나의 연속적인 과정이다. 환자에게는 자신의 치아 건강과 관련된 중요한 결정에 동등한 파트너로 참여하고 있다는 것을 인식시켜 주는 동시에, 임상가는 그 과정에서 신뢰 기반의 협력적 관계를 구축해 나간다.
두 번째 단계인 옵션 대화(option talk)에서는 훈련된 치과의료진이 웹 기반 결정지원도구(web-based decision aid)를 활용하여 치료 옵션들을 구조적으로 제시한다. 카드 뉴스 형식의 시각자료와 짧은 영상 콘텐츠를 통해 환자별 각 치료 방법의 이점, 위험, 치료 결과 등을 비교 설명하고, 환자의 선호도와 가치관을 체계적으로 탐색한다. 이 과정에서 “임플란트는 수술이 필요하지만 예후는 비교적 안정적이며, 자연치 보존 치료는 덜 침습적이지만 불확실성이 있습니다.”처럼 각 옵션의 특징들을 균형 있게 설명하고, 이어서 “이 중 어떤 점이 환자분께 가장 중요하게 느껴지시나요?”, “비용, 심미, 자연치 유지 여부 등”과 같은 질문을 통해 치료 옵션별 환자의 가치관을 탐색한다. 구조화된 의사결정지원도구는 정보 전달의 명확성과 일관성을 높이며, 이를 통해 환자는 자신에게 가장 중요한 요소가 무엇인지 성찰할 수 있는 기회를 갖는다.
마지막 단계인 결정 대화(decision talk)에서는 이전 단계에서 수집된 환자의 선호, 기대 우선순위를 바탕으로, 임상의와 환자가 함께 최종 치료 방향을 결정한다. 이 과정에서는 환자의 가치가 최종적인 의사결정에 실질적으로 반영되어야 하며, 환자 본인에게 가장 적절한 치료 방법을 수립하기 위한 핵심 기준으로서 기능함이 명확히 전달되어야 한다. 예를 들어, “자연 치아 보존을 우선하고 싶다는 환자분의 의사를 고려할 때, 해당 치아는 현재 치료가 가능하므로, 우선 3개월 간 집중적인 관리를 시행한 후 예후를 재평가하는 방안으로 진행을 원하시는 게 맞을까요?”와 같은 발화는 환자의 가치와 임상의의 전문적 판단이 조화롭게 통합되게 된다. 또한 “이후 상태가 악화되거나 치료 방법을 바꾸길 원하신다면, 그때 다시 임플란트 치료를 고려해볼 수 있습니다.”와 같이 재평가 및 향후 치료계획을 함께 제시하는 것은 환자 상태 변화에 유연하게 대응할 수 있는 치료 전략 수립의 기반을 마련하는 데 기여한다.
이처럼 치주질환 이환 치아의 공유의사결정 3-talk 모델은 표준화된 정보를 기반한 치주질환의 임상적 맥락에 맞는 환자 중심 접근법이다. 이 모델은 환자의 정보 이해도, 자율성, 치료 참여도를 높이며, 나아가 치료 결정에 대한 만족도와 순응도 향상에 기여할 것으로 기대된다(Figure 1).
치주질환 이환 치아의 치료계획수립에서 의사결정지원도구의 역할
의사결정지원도구는 환자가 치료 선택지들의 특성과 결과를 충분히 이해하고, 자신의 가치에 기반해 선택할 수 있도록 돕는 자료 또는 시스템이다[27]. 이 연구의 공유의사결정 프로토콜은 구조화된 대화 절차와 함께, 환자 참여형 치료결정을 실현하기 위해 웹 기반 의사결정지원도구를 핵심 구성요소로 포함하고 있다. 이 도구는 특히 옵션 대화(option talk) 단계에서 활용되며, 환자가 치료 선택지에 대한 이해를 바탕으로 자신의 가치에 맞는 결정을 내릴 수 있도록 지원한다.
1. 임상지표 기반의 정보 제공
의사결정지원도구는 단순한 일반 정보 전달을 넘어서 환자 개개인의 임상지표에 기반한 맞춤형 정보 제공을 목표로 설계되었다. 대상 치아의 임상부착수준, 치주낭 깊이, 출혈 유무, 치은퇴축, 치아동요도의 주요 치주지표를 진단 결과와 함께 제시하며, 이를 바탕으로 현재 치아 상태의 심각도와 향후 예후에 대한 과학적 근거를 시각적으로 제공한다. 또한 동일한 임상지표에 대해 보존적 치료와 발치 대안 각각이 어떤 치료 효과나 한계를 가지는지에 대한 비교 정보를 병행 제시함으로써, 환자가 자신의 상태를 객관적으로 이해하고 치료 선택지를 임상 근거에 기반하여 비교할 수 있도록 돕는다.
공유의사결정과정의 임상 적용을 위한 의료진 교육 체계 구축
공유의사결정은 단순히 치료 옵션을 제시하거나 의료 정보를 제공하는 것을 넘어, 환자와 의료진 간의 정보 교환과 선호 탐색, 그리고 의사결정의 공동 참여가 이루어지는 상호작용 중심의 접근 방식이다. 이러한 과정을 실제 임상 현장에서 효과적으로 구현하기 위해서는, 의료진의 공유의사결정 개념에 대한 명확한 이해와 실행 역량을 함께 갖추는 것이 전제되어야 한다. 이 연구의 공유의사결정 과정은 환자의 참여뿐 아니라, 이를 실질적으로 이행하는 의료진의 역할 강화를 위한 트레이닝 모듈을 핵심 구성요소로 포함하고 있다. 해당 트레이닝은 단순한 개념 교육을 넘어서, 실제 진료 환경에서의 적용 가능성과 지속성을 고려하여 설계되었으며, 다음의 세 가지 핵심 영역을 중심으로 구성된다.
1. 공유의사결정 개념 및 단계에 대한 이해
트레이닝의 첫 단계는 공유의사결정의 기본 개념, 의사결정 모델의 변화 양상, 그리고 이에 대한 의료윤리적 근거에 대한 이론적 이해를 중심으로 구성된다. 특히 다양한 공유의사결정 모델 중 하나인 3-talk 모델(팀 대화–옵션 대화–결정 대화)의 구조를 중심으로 학습하며, 각 단계에서 의료진이 수행해야 할 역할과 대화의 목표를 구체적으로 제시한다. 또한, 이를 임상에서 실질적으로 적용할 수 있도록 해당 대화 단계별로 활용 가능한 실제 문장 예시를 함께 교육한다. 이러한 과정을 통해 의료진은 환자의 치료 참여를 효과적으로 유도하고, 임상적 판단과 환자 선호 간의 균형을 구조화된 절차 안에서 실행할 수 있는 기반을 마련하게 된다.
2. 시뮬레이션 기반 공유의사결정 임상 실습
트레이닝의 두 번째 구성은 공유의사결정과정을 실제 임상에 적용할 수 있도록 설계된 시뮬레이션 기반 실습이다. 가상의 환자 상담 장면을 공동으로 시청하고 분석하는 과정을 통해, 의료진은 각 대화 단계에서의 언어적 표현, 정보 전달 방식, 환자 반응에 따른 조율 전략 등을 객관적이고 구체적으로 학습한다. 이후, 의료진은 환자 및 보호자의 입장을 포함한 역할 수행을 통해 팀 대화–옵션 대화–결정 대화의 구조를 반복적으로 실습하게 된다. 이 과정을 통해 단순한 정보 제공자의 관점을 넘어, 환자 중심 의사소통의 상호성과 구조적 구현을 체계적으로 훈련할 수 있으며, 공유의사결정 단계의 임상 적용 가능성을 실질적으로 제고할 수 있는 기반이 마련된다.
3. 의사결정지원도구 사용 역량 강화 교육
이 교육 과정은 연구진이 개발한 의사결정지원도구를 포함하여, 치과 진료에서 공유의사결정을 지원하는 다양한 도구에 대한 이해와 임상 적용 역량을 강화하는 데 목적이 있다. 의사결정지원도구는 단순한 정보 제공 수단을 넘어, 환자가 치료 대안의 구조와 결과를 명확히 인식하고, 개인의 가치와 선호에 기반한 결정을 내릴 수 있도록 지원하는 핵심 매개체로 기능한다. 이러한 기능적 특성을 고려하여, 이 트레이닝은 의사결정지원도구의 목적과 유형, 그리고 임상 상황에서의 단계별 활용 방안을 중심으로 구성된다. 특히 옵션 대화 단계에서는 의사결정지원도구를 통해 치료 대안 간의 차이를 효과적으로 전달하고, 환자의 이해를 도울 수 있는 전략을 구체적 예시와 함께 교육한다. 아울러, 의사결정지원도구를 통해 수집된 환자의 선호 정보가 결정 대화 단계에서 어떻게 반영되고 통합되어야 하는지를 실습 및 사례 기반 학습을 통해 습득하도록 한다. 이러한 교육 구성은 의료진이 의사결정지원도구를 일관성 있게 활용할 수 있는 실질적 역량을 갖추는 데 기여하며, 공유의사결정의 임상 적용을 위한 기반으로 작용할 수 있다.
기대 효과
의사결정과정에서 환자와 의료진 간의 정보 비대칭은 상호작용의 불균형을 초래할 수 있으며, 이는 의료공급자 중심의 진료 구조를 강화하여 과잉 진료로 이어질 가능성을 내포하고 있다. 반면 환자에게 충분한 정보가 제공되지 못할 경우, 치료과정에 대한 오해나 관심 저하로 인해 과소 진료 가능성도 또한 존재한다. 즉, 정보 비대칭을 해소하기 위한 환자와 의료진 간의 의사소통은 진료과정에서 핵심적인 역할을 수행한다. 지금까지 이러한 문제를 해결하기 위한 접근법은 주로 의료인의 윤리 의식 제고와 환자권리의 법적 보장 강화에 초점을 두어 왔다. 그러나 의료진의 편향된 경험에 기반한 의료 정보의 제공은 사회적으로 구조화된 문제로 작용할 수 있으며, 이는 개인의 윤리적 책임으로 환원되기 어려운 측면이 있다. 또한, 법적 제도로써의 환자권리 강화는 의료 분쟁 발생 시 의료진 대상 징벌적 책임의 수단으로만 기능할 뿐, 실질적인 정보 비대칭과 그로 인한 문제를 해소하는 데에는 구조적 한계가 있다는 지적이 제기된다.
한국에서의 압도적으로 높은 치과 임플란트의 보급률은 단순히 환자의 자율적 선택만으로는 설명되기 어려우며, 정보 비대칭을 포함한 의료 의사결정 환경의 구조적 특성이 복합적으로 작용했음을 시사한다. 특히, 치주질환에 이환 된 치아의 치료 방법을 선택해야 하는 경우, 다양한 임상적 요인과 예후를 바탕으로 복수의 선택지가 존재한다. 공유의사결정 과정은 이러한 선택 상황에서 치료 대안에 대한 의학정보를 표준화하고, 환자가 이해할 수 있는 전달 체계를 제공함으로써 환자의 자기 결정권을 뒷받침하고, 의료진의 경험 중심 판단이 일방적으로 개입되는 것을 방지하는 데 기여할 수 있다. 또한, 환자의 선호와 가치관은 기존 의사결정 과정에서 종종 충분히 반영되지 못했으며, 환자가 결정 과정에 능동적으로 참여할 수 있는 구조 역시 미흡하였다. 공유의사결정의 임상적 적용은 환자가 자신의 선호와 가치관을 성찰하고 이를 의료진과 효과적으로 공유할 수 있는 구조화된 ‘의사소통의 공간’을 마련하는 데 기여한다.
한편, 공유의사결정은 의료진의 임상 경험이나 관행에 과도하게 의존하기 쉬운 기존 의사결정 구조를 보완하고, 정보 전달의 표준화 및 치료 옵션들을 균형 있게 제시함으로써 환자와 의료진이 합리적인 근거에 기반해 치료 방향을 공동으로 결정할 수 있는 기반을 제공한다. 또한, 환자의 적극적인 참여는 의료진의 진료 만족도 향상에도 긍정적인 영향을 줄 수 있으며, 의사소통 오류로 인한 갈등을 줄이고, 이로 인해 의료 분쟁 및 불필요한 사회적 비용의 발생을 완화하는 데 기여할 수 있다[28].
한계 및 제언
공유의사결정은 치과 진료에서 임상적 판단의 균형을 도모하고 환자 중심 진료가 가능하게 하는 효과적인 접근이지만, 실제 적용 과정에서의 여러 구조적, 제도적 한계가 존재한다. 이러한 제약을 충분히 이해하고 보완하는 것은 공유의사결정이 치과 임상에서 실질적으로 정착하고 확산되기 위해 반드시 해결해야 할 중요한 과제이다.
1. 치과 임상 구조와 시스템적 제약
현실에서 공유의사결정의 정착은 단순한 도구 개발이나 프로토콜 제시만으로는 부족하다. 실제 임상 현장에서는 권위 중심의 진료문화와 효율성 중심의 진료시스템이 여전히 핵심적이며, 이는 환자의 실질적 참여를 어렵게 만드는 구조적 장벽이 된다[29]. 특히 국내 의료 조건의 특성 상 제한된 시간 안에 상담부터 치료까지 이루어지는 경우가 많으며, 환자와 충분한 대화를 나누고 다양한 치료 선택지를 자세하게 설명하는 일은 현실적인 제약이 따른다. 또한 치과진료실이라는 특수성에서 환자와 치과의사의 접점이 되는 공간은 대화가 편안히 이루어지기 힘들며, 의사결정과정과 진료행위간 구분이 모호하다. 이러한 치과 진료의 특수성을 고려할 때, 이번 연구에서 제안한 세 단계로 공유의사결정모델은 치과의사가 진단과 치료 방향 제시에 집중하고, 치과위생사가 의사결정지원도구를 활용해 환자에게 치료 정보를 제공하는 역할 분담 구조를 통해 실제 임상에서의 적용가능성을 높일 수 있다. 그러나 이러한 역할 분담만으로는 공유의사결정의 실질적 실행을 보장하기에 충분하지 않으며, 의사결정을 위한 전용 시간 확보, 환자 교육 공간 마련, 정보 자료 제공 시스템 구축 등 진료 환경 전반에 대한 물리적 개선이 함께 이루어져야 한다. 나아가, 이러한 실행 기반을 제도적으로 뒷받침하기 위해서는 건강보험 체계 내 공유의사결정 관련 행위에 대한 보상, 임상 진료 지침 내 공유의사결정 프로토콜 정규화와 같은 정책적 노력 또한 병행되어야 한다.
2. 의료진 인식과 태도
치과 의료진의 인식과 태도 역시 공유의사결정 프로토콜 적용에 본질적인 영향을 미친다. 기존 연구에 따르면 일부 임상의들은 현재 진료과정에서 이미 환자에게 충분한 설명을 제공하고 있으며, 치료 방향에 대한 공감대 또한 충분히 형성하고 있다고 인식하는 경우가 있다[24,30]. 이러한 인식은 공유의사결정을 별도의 개입이나 변화가 요구되는 절차라기보다는, 기존 진료의 연장선상에 있는 것으로 간주하게 할 수 있으며, 결과적으로 구조적 변화의 필요성을 간과하게 할 가능성이 있다. 또한, 환자의 의사결정 참여가 오히려 혼란을 초래하거나, 비전문가 판단으로 인해 비효율적인 선택으로 이어질 수 있다고 우려하기도 한다. 이로 인해 정보 전달 방식의 질, 환자의 선호가치 반영, 상호작용의 구조화 등 공유의사결정의 핵심요소들이 충분히 구현되지 못할 위험이 있다. 결과적으로, 환자와 의료진 간의 협력적 결정을 실질적으로 구현하려는 공유의사결정의 목적이 제한적으로 실현될 수 있다.
그러나 이러한 우려는, 구조화된 공유의사결정 절차가 임상의의 전문성과 환자의 가치 및 선호를 상호보완적으로 통합함으로써 오히려 정보의 혼란을 감소시키고, 의사결정의 질을 향상시킨다는 근거 기반 접근으로 보완될 수 있다. 실제로 다수의 선행연구에서는 공유의사결정이 환자의 결정 갈등(decisional conflict)을 완화하고, 치료 만족도 및 이행률을 높이며, 의료진-환자 간 신뢰 형성을 촉진하는 효과가 확인된 바 있다[31,32]. 이러한 근거들은 공유의사결정에 대한 임상의의 인식 전환과 임상 내 실행 기반 마련의 필요성을 시사한다. 이를 위해서는 단순한 개념 교육을 넘어, 환자의 선호가 실제로 어떻게 진료 결정 과정에 반영되고 있는지를 의료진이 점검하고 성찰할 수 있는 구조적 교육과 피드백 체계가 마련되어야 한다.
3. 환자 특성과 의사결정지원도구의 적용 한계
공유의사결정의 실행을 어렵게 만드는 요인은 의료진뿐 아니라 환자 측면에서도 존재한다. 대표적으로 치료 선택에 따른 책임감에 대한 부담, 치과전문가 권위에 대한 수동적 순응 태도, 전문지식이 포함된 정보에 대한 이해력 편차 등을 들 수 있다[33,34]. 특히 고령층, 저소득층, 또는 교육 수준이 낮은 환자일수록 의료 정보를 해석하고 비교 및 판단하는데 어려움을 겪으며, 의료진이 제시하는 방향에 따르는 경향이 더 강하게 나타난다고 보고되어 왔다[35–37]. 이러한 상황에서 환자들은 치료 결정을 스스로 내리는 과정에서 ‘잘못된 선택을 할 수도 있다’는 불안감을 경험하거나, 치료 결과에 대한 책임이 자신에게 과도하게 전가될 수 있다는 심리적 부담을 느끼기도 한다. 이러한 인지적, 정서적 특성은 특히 정보 해석과 판단에 어려움을 겪는 환자 집단에서 더욱 두드러지며, 환자의 능동적인 참여를 저해하는 요인으로 작용할 수 있다. 따라서 환자의 정보 이해도를 높이고 의사결정 과정에의 참여를 지원하기 위해, 복잡한 의료 정보를 쉽게 전달할 수 있는 구조화된 의사소통 도구의 활용은 필수적인 요소로 간주된다. 이번 연구에서 활용된 웹 기반 의사결정지원도구는 치료 선택지를 명확히 전달함으로써 환자의 정보 이해도와 의사결정 참여를 효과적으로 지원하는 수단이 될 수 있다[18]. 그러나 실제 임상 적용 과정에서는 환자의 건강 문해력 수준에 따라 정보의 이해와 비교, 선호 표현 등이 제한될 수 있으며, 이는 공유의사결정의 핵심인 ‘상호 참여’에 장애 요인으로 작용할 수 있다. 따라서 향후에는 환자의 이해 수준 및 자율성에 맞춘 표현 방식과 일상 언어 기반의 대화 구조가 반영된 의사결정지원도구의 개발이 필요할 것이다.
4. 조사 설계 및 응답 특성과 관련된 잠재적 편향 요소
이번 연구에서는 공유의사결정 프로토콜의 수용성과 실행 가능성에 대한 평가를 위해 설문지 기반의 자기기입형 방식(self-administered questionnaire)을 활용하였으며, 일부 문항에는 응답의 일관성을 확인하기 위한 역문항(reverse items)을 포함하였다. 이러한 방법은 설문 응답의 신뢰도를 일정 부분 보완하는 기능을 가지나, 사회적 바람직성 편향(social desirability bias), 설명자에 따른 전달 편차, 응답 환경에 따른 반응 민감도 차이 등 비구조화된 오류 가능성을 포함한 잠재적 한계 요인을 완전히 배제할 수는 없다.
특히 공유의사결정과 같이 윤리적 가치와 이상적 진료모델이 강조되는 주제에서는, 응답자가 ‘이상적으로 기대되는 행동’에 부합하려는 방향으로 반응할 가능성이 존재하며, 이는 실제 임상에서 나타나는 행동적 수용성과 간극이 발생할 수 있음을 시사한다. 또한 설명 자료 제공이 사람 간 상호작용 형태로 이루어진 점은 실제 임상과 유사한 환경을 반영했다는 측면에서 장점이 있으나, 설명자의 태도나 언어 표현 방식, 전달 방식 등에 따라 응답자의 인식이 영향을 받을 수 있다는 점에서 정보 전달 방식의 표준화가 요구된다.
이에 따라 향후 연구에서는 설명자 간 편차를 최소화할 수 있는 프로토콜 매뉴얼의 고도화, 표준화된 시각자료나 영상 도구의 활용, 그리고 측정 도구의 심리측정학적 검토 등을 포함한 방법론적 개선이 필요하다. 이러한 보완은 공유의사결정의 임상 적용 효과를 보다 정밀하게 평가하고, 실증적 근거 축적에 기여할 수 있을 것이다.
결론
치주질환 이환 치아의 치료계획에 대한 공유의사결정 프로토콜은 환자 참여형 의사결정을 임상에서 구조화된 형태로 구현할 수 있음을 보여주는 모델로서, 치과 진료 환경에서 공유의사결정 정착을 위한 기초 자료로서의 실용적 가치를 지닌다. 특히, 구조화된 3-talk 모델(팀 대화-옵션 대화-결정 대화)을 기반으로 한 단계적 의사소통 절차와 의사결정지원도구의 통합적 활용은, 복합적인 치료 요소가 고려되는 치주질환 치료 결정 과정에서 환자의 정보 이해도 및 참여수준을 실질적으로 향상시키는 데 기여한다. 또한 이 프로토콜은 의료진 교육 프로그램을 포함함으로써 공유의사결정의 실행력을 강화하고, 임상 내 표준화 가능성을 높이는 데 기여할 것으로 기대된다. 이러한 통합적 접근은 치과 영역에서 공유의사결정의 실질적 적용을 모색한 최초의 실천 기반 연구라는 점에서 의의를 지닌다.
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