류마티스질환에서의 공유의사결정: 모델, 실제, 그리고 미래 방향
Conceptual models, clinical applications, and future perspectives of shared decision-making in rheumatology: a narrative review
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Purpose
Shared decision-making (SDM) plays a critical role in the clinical management of patients with rheumatic diseases, where long-term disease control, multiple therapeutic options, and variable patient responses require individualized and collaborative treatment planning. This review examines 3 representative SDM models—the 3-talk model, SHARE, and SEED—and evaluates their applicability to rheumatology, with particular emphasis on treatment decisions involving targeted therapies in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis.
Current Concepts
Several structured models have been developed to support the SDM process in clinical practice. These models highlight different aspects of physician–patient interaction, including recognition of decision points, information exchange, clarification of patient values, and achievement of consensus on treatment plans. Although growing international evidence demonstrates SDM’s benefits in improving adherence, satisfaction, and patient engagement, its application in Korean clinical practice remains limited. Structural and cultural barriers, such as time constraints, hierarchical communication, and insufficient system support, must be addressed before SDM can be widely implemented.
Discussion and Conclusion
Effective SDM requires a multidisciplinary approach that combines physician communication training, patient education, and the integration of well-developed decision aids into routine practice. In parallel, institutional and policy-level measures are needed to ensure adequate consultation time and sufficient system capacity. Developing an SDM model contextualized for Korea and evaluating its effectiveness through clinical research will be essential. Ultimately, SDM should not be regarded merely as a communication technique, but as a strategic and practical framework to enhance quality of care in rheumatology and to promote patient-centered treatment decisions.
서론
1. 배경
공유의사결정(shared decision-making, SDM)은 환자와 의료진이 치료 과정에 함께 참여하여 최선의 의학적 결정을 내리는 과정으로, 최근 국내외에서 특히 만성질환의 관리에 중요한 요소로 강조되고 있다[1]. 미국류마티스학회, 유럽류마티스학회를 비롯한 주요 국외 학회에서 발표되는 진료지침에서 이를 류마티스질환 치료의 핵심 원칙으로 권고하고 있으며[2–5], 최근 제정되는 한국의 류마티스질환 진료지침에서도 공유의사결정의 수행의 중요성이 강조되고 있다. 그러나 실제 진료 현장에서 이를 어떻게 적용할 지에 대해서는 표준화된 도구나 공식 지침이 마련되어 있지 못한 실정이며, 특히 한국 진료 상황의 짧은 진료 시간, 왜곡된 의료전달체계 등으로 인해 공유의사결정의 구현이 쉽지 않을 것으로 예상된다. 이러한 의료 환경에서 공유의사결정을 적용하기 위해서는 각 질환의 특성에 기반한 공유의사결정 모델의 개발이 필요하며, 이 개발 과정에는 의사와 간호사를 포함한 의료진의 인식 개선과 더불어 제도적 관리 가능성까지 함께 고려되어야 한다. 효과적인 공유의사결정 모델이 일차 의료의 진료 단계에서 시행된다면, 환자 중심의 진료를 실현하는 동시에 국내 의료체계 전반의 효율성을 도모할 수 있을 것이다.
류마티스질환은 자가면역 기전으로 인한 만성 전신 질환으로, 특별한 요인 없이도 증상의 호전과 악화를 반복하며, 불가역적인 장기 손상이나 높은 사망률로 인해 난치성 희귀질환으로 분류된다. 대표적인 질환으로는 류마티스관절염, 강직척추염, 전신홍반루푸스 등이 있으며, 염증 조절을 위한 면역억제제 및 스테로이드 치료가 기본이 되므로 치료 계획 시 개별 약제의 유효성과 안전성에 대한 충분한 고려가 필요하다. 특히 표적치료제인 생물학적제제와 소분자억제제는 효능이 유사하지만 투여 방식, 유해반응의 발생, 약제 관련 비용 등에 차이가 있어 환자의 선호와 기저 질환에 따라서 어떤 약제를 사용할 것인지 결정이 달라질 수 있으며, 이는 질병 경과와 예후에 중대한 영향을 미친다. 따라서 환자와 의료진 간에 발생하는 질병 상태 인식에 대한 불일치를 극복하고 긴밀한 소통과 협력을 바탕으로 하는 공유의사결정은 류마티스질환에서 최적의 치료 전략 수립을 위해 중요한 요소이다[6–8].
2. 목적
이 논문에서는 한국 의료 환경에서 류마티스질환, 특히 류마티스관절염과 강직척추염 환자의 표적치료제 선택 과정에 효과적으로 적용할 수 있는 공유의사결정 모델을 고찰하고 실제 임상 현장에서의 적용 가능성과 한계, 그리고 향후 발전 방향에 대해 논의하고자 한다. 이를 통해 환자 중심 진료를 실현하고, 의료 전달체계 내에서 공유의사결정이 효과적으로 정착될 수 있는 전략적 기반을 제시하고자 한다.
공유의사결정의 이론적 배경
공유의사결정은 기존의 의료진 중심의 의사결정이나 단순 정보 제공 중심의 의사결정과 달리, 환자의 선호를 존중하고 의사결정에 반영하여 환자 중심 진료를 도모하는 것이 특징이다[9]. 이는 단순히 의학적 정보를 제공하는 것을 넘어, 환자가 능동적으로 결정 과정에 참여하도록 하는 상호작용 구조를 가지고 있다고 할 수 있다. 이러한 과정은 단순히 환자의 권리나 자율성을 보장하는 개념에 머무르지 않고, 의료 자원의 효율적 사용과 비용 절감 측면에서도 중요한 전략으로 주목받고 있다[10]. 따라서, 공유의사결정은 진료 현장에서의 윤리적 접근을 넘어, 환자 중심적 의료와 의료 자원에 대한 비용 효과성을 동시에 충족할 수 있는 수단으로 활용될 가능성이 있다.
공유의사결정에 대한 초기 연구자들은 문제 인식, 치료 옵션 설명, 이점과 위험의 균형 논의, 환자 가치 반영, 최종 의사결정 등을 본질적 요소로 강조하였다[11–13]. 그러나 공유의사결정의 과정을 실제 진료에 적용하기 위해서는 국가적 배경과 질환 특성에 따라서 달라지는 각각의 의료 환경에서 필요한 요소와 형태가 다르기 때문에 다양한 공유의사결정 모델들이 개발되어 제시되고 있다[14]. 따라서 실제 진료에 효율적 적용을 위해서는 하나의 통합된 모델을 일괄 추구하는 것은 오히려 비현실적이고 역효과를 낳을 수가 있으며, 다양한 공유의사결정 모델들을 검토하고 목적에 가장 적합한 모델을 선택하는 것이 중요할 것이다[15].
공유의사결정 모델 개요 및 비교
공유의사결정을 임상 현장에 실제 구현하기 위해서는 실천 모델이 필요하다. 또한, 이를 효율적으로 수행하기 위해서는 질병과 선택지 설명을 위한 다양한 도구들뿐 아니라, 이러한 모델과 도구들을 평가하기 위한 지표들도 필요하다[16]. 여기서는 류마티스질환에 적용해 볼만한 대표적인 공유의사결정 모델 세 가지를 살펴보면, 아래와 같다.
1. 공유의사결정의 대표적 세 가지 모델
1) 3-Talk model
2012년 Elwyn 등[12]에 의해 제안된 모델로, 환자와 의사가 보다 효과적으로 정보를 교환하고, 공동으로 결정을 내릴 수 있는 구조를 제공하며, 세 가지 단계의 주요 대화가 포함된다. 첫 번째 단계에서 치료 방법에 다양한 선택지가 존재함과 결정을 내려야 하는 상황에 대해 설명한다. 두 번째는 치료 선택지를 설명하는 단계로, 의료진이 각 치료 방법의 장단점, 예상되는 결과와 부작용 등을 설명하면서 환자가 각 선택지를 스스로 평가할 수 있도록 돕는다. 마지막 단계에서는 환자가 자신의 가치와 선호를 반영하여 자신의 의사를 밝히고, 의료진은 환자의 결정을 존중하며 함께 선택하게 된다. 이 모델은 2017년 후속 연구를 통해 환자와 의료진 간의 협력관계를 강조하면서 구체적인 세 가지 단계의 구성으로 개정되어 정리되었다[17]. 첫째, team talk (팀 토크)를 통해 환자와 의료진이 함께 결정을 내리는 팀임을 강조하면서, 환자에게 치료 선택지가 있음을 알리고 환자의 선호, 가치, 우려 사항에 대해 논의하게 될 것임을 알려서 신뢰와 협력 기반을 형성한다. 둘째, option talk (옵션 토크)는 가능한 치료 선택지에 대해서 장단점, 불확실성을 공평하게 설명하고, 복잡한 의료 정보를 환자가 충분히 이해할 수 있도록 간단하게 전달한다. 셋째, decision talk (결정 토크)는 환자와 의료진이 함께 최종 치료 방법 결정을 내리는 단계로, 환자가 치료 방법들에 대해 어떻게 느끼는지 논의하고 환자의 가치와 선호를 반영하여 결정을 지원하며, 선택된 결정에 대해 실행 계획 수립한다(Figure 1).
Three-talk model for patients with rheumatic diseases. The model consists of 3 stages: (1) team talk, which introduces the concept of shared decision-making and emphasizes collaboration between the physician and the patient; (2) option talk, where the physician or nurse explains the benefits, risks, and uncertainties of available treatment options in an understandable way; and (3) decision talk, in which the patient’s preferences and values are incorporated to reach a final treatment decision. Photos were provided by the authors.
2) SHARE model
미국 보건의료연구 및 품질관리국(Agency for Healthcare Research and Quality)에서 2015년 제안한 공유의사결정을 위한 다섯 단계의 접근법이다[18]. 첫째, seek는 환자와 의료진은 치료 방법에 대한 결정을 내려야 하는 상황임을 인식하고 공유한다. 둘째, help는 의료진이 가능한 치료 선택지에 대해 환자에게 장단점, 위험성, 이점 등의 정보를 제공한다. 셋째, assess는 환자의 가치와 선호를 평가한다. 넷째, reach는 환자와 의료진이 협력하여 치료 방법에 대한 최종 결정을 내린다. 다섯째, evaluate는 결정 후, 선택에 대한 결과와 환자의 반응을 평가한다.
3) SEED model
캐나다 브리티시컬럼비아대학교의 Ho 등[19]이 제안한 SEED 모델은 환자의 의사결정 과정 전반에서 배경과 상황을 충분히 이해하는 것을 핵심으로 한다. 이 모델은 최종 결론에 이르기까지 여러 차례 반복 적용이 가능하며, 다음과 같은 네 단계를 포함한다. 첫째, seek는 환자의 배경 및 관련 정보 수집 단계이다. 둘째, engage는 환자와의 적극적인 대화를 수행한다. 셋째, explore는 다양한 치료 선택지와 환자의 선호를 탐색한다. 넷째, decide는 치료 대안에 대한 합의와 결정을 한다.
2. 한국적 상황에서의 적용 가능성 및 제한점
위 공유의사결정 모델들은 모두 환자 중심의 의사결정을 촉진하고, 환자가 스스로 더 나은 치료 방법을 선택할 수 있도록 돕는 중요한 도구들이다. 그러나 이 모델을 실제 진료 현장에 적용하기 위해서는 공유의사결정이 필요한 의료 상황에 대한 충분한 고찰이 필요하다. 의료진의 입장에서 의학적, 현실적으로 환자에게 충분히 설명할 수 있는 상황인가, 치료 방법에 대한 동등한 효과를 가지는 다양한 선택지가 존재하는가, 그리고 사회경제적 부담의 경감에 도움이 되는 상황인가 등 다양한 측면을 고려해야할 필요가 있다.
즉, 류마티스질환에서는 초기 치료 단계에서는 질병의 염증을 경감시키고, 관절 손상을 막기 위하여 반드시 사용해야 하는 치료가 있다. 예를 들면, 류마티스관절염에서 메토트렉세이트(methotrexate), 강직척추염에서 비스테로이드소염제, 전신홍반루푸스에서 항말라리아제 등이 반드시 사용이 필요한 약제들일 수 있는데, 이 단계에서는 환자들에게 여러 선택지를 나열하기 보다는 해당 약제의 유효성과 유해반응을 자세히 설명하여 충실히 치료에 임할 수 있도록 강조하는 방법으로 정보기반 의사결정(informed decision making)이 더 중요할 수 있다.
하지만 류마티스질환 치료의 다음 단계로 고가의 생물학적제제 혹은 소분자억제제를 사용이 필요한 상황에서는 환자와 의사의 선호, 의료기관에서 사용이 가능한 약제, 그 외의 선택(표적치료제를 사용하지 않을 경우의 치료 방법 등)에 대해서 자세한 정보 제공과 동시에 환자의 선호를 반영한 약제 선택이 필요할 수 있다.
이러한 상황에서 3-talk model은 한국 의료 환경에 적합할 수 있다. 짧은 진료 시간에도 효율적으로 적용이 가능하고, 의사-환자 관계가 수평적으로 접근이 가능하며, 치료 방법에 대해 환자가 숙고하는 기간 동안 가족 의견도 반영할 수 있어서 한국의 가족 중심 문화에서도 효율적인 측면이 있다(Table 1).
Comparison of each model for SDM in the treatment of rheumatic diseases
류마티스질환에서의 공유의사결정 적용 현황
류마티스질환은 만성염증질환으로 질병 활성도가 경과에 따라서 변화하며, 시기마다 적절한 치료법의 선택과 장기 추적관찰이 필요하다는 특성이 있다. 따라서 여러 국내외 지침들에서 환자의 선호와 가치를 반영하여 치료 전략을 수립하도록 공유의사결정을 강조하고 있으나, 실제 적용에 대한 수준은 상당히 미흡하다.
유럽에서 발표한 류마티스관절염 치료에서의 공유의사결정의 수준을 다섯 개의 항목으로 구성된 지표인 Option scale [20]로 측정하였을 때에 100점 만점에 28점으로 발표되었다[21]. 또한 상담 시간이 길수록 높은 점수를 보였으며, 특히 약물 시작이나 중단 결정, 약물 용량 조정을 논의할 때 점수가 유의하게 높아지는 경향이 있었다[21]. 따라서 충분한 시간 확보와 중요한 결정 상황에서의 적극적 의사소통이 중요하다는 것을 알 수 있다. 유사한 결과로, 일본에서도 대부분의 류마티스관절염 환자들이 공유의사결정을 선호하며, 특히 생물학적제제 사용하는 경우에 더 선호하는 경향이 있다는 결과를 보였다[22]. 그러나 일부 환자들에서는 공유의사결정을 선호하지 않은 경향을 보여[22], 실제 진료 현장에서 적용 시에는 이러한 환자들에 대한 고려도 필요할 것이다.
전신홍반루푸스 환자에서는 루푸스 신염 치료와 같이 복잡한 결정을 돕는 결정 지원도구 개발 연구가 이루어져 개별 의사결정 지원도구가 효과적일 수 있다는 보고가 있다[23].
한국에서의 류마티스질환 진료 시 실제 공유의사결정 적용 현황과 과제
국내에서는 류마티스질환에서 치료 결정을 위해서는 공유의사결정이 중요하다는 점이 꾸준히 강조되어 왔으나[24], 공유의사결정의 실제 진료 현장에 적용하는 것과 관련한 직접적인 연구는 아직 충분하지 못하다. 이는 문화적 차이와 의료 제도적 장벽, 의료진 교육 및 시스템 지원 부족 등 다양한 요인과 관련이 있을 것이다.
한국 의료 환경에서 공유의사결정을 효과적으로 실행하기 위해서는 다음과 같은 구체적인 측면들이 충분히 고려되어야 한다.
1. 적용 시점
질병 특성을 고려하여 공유의사결정이 가장 필요하고 효과적인 시기의 선정이 필요하다. 류마티스질환과 같은 만성질환은 환자의 생에 걸친 장기적인 치료 계획 수립이 필요하므로, 치료의 전 과정에 걸쳐 공유의사결정을 시도하기에 앞서, 이전 연구들[21,22]에서 보고된 것처럼 생물학적제제 치료 시작 시점이나 용량 조절 시 환자의 선호도를 반영하는 것이 중요하므로 이 시점에 공유의사결정을 적용해볼 수 있다.
2. 환자 교육
환자에게 정보 제공을 위한 교육과정은 질병의 특성, 약물의 작용과 부작용, 생활과 운동 관리 방법 등을 전반적으로 체계적으로 다루어야 한다. 예를 들면, 류마티스환자 환우회를 통한 경험 공유, 온라인 교육 플랫폼 활용, 정기적인 대면 교육 세미나 개최 등 다양한 방식의 교육 프로그램이 제공되어야 한다. 또한, 교육에 활용하는 자료에 대해서도 명확한 상황 제시보다는 광범위한 교육 프로그램으로 제공되는 경우가 많아 이에 대한 체계적 개발이 필요하다. International Patient Decision Aids Standards의 체크리스트를 활용한 체계적 개발 과정의 적용도 중요한 요건이라 할 수 있다.
3. 의료진 교육
의과대학 교육과정에서부터 공유의사결정 모델에 대한 교육을 도입하고, 전공의 수련과정에서 실제 사례 중심의 교육이 이루어져야 한다. 특히 환자의 감정을 이해하고 공감하는 능력, 복잡한 의학정보를 쉽게 설명하는 기술, 환자의 의견을 경청하는 태도 등을 체계적으로 교육해야 한다.
4. 건강보험 수가 체계 개선
건강보험 수가 체계를 개선하여 충분한 상담 시간에 대한 적절한 보상이 이루어져야 한다. 공유의사결정을 위해서는 단계마다 최소 20분 이상의 진료 시간이 보장되고 적절한 보상이 되어야 하며, 이를 위한 제도적 지원이 필요하다. 실제로 환자가 충분한 정보에 기반해 의사결정에 참여할 경우, 보다 보수적이고 덜 침습적인 치료 옵션을 선택하는 경향이 있어 결과적으로 불필요한 고비용 의료 행위를 줄이는 데 기여한다는 근거가 있다[10]. 또한 미국 워싱턴 주에서는 공식 인증된 의사결정보조도구(certified decision aid)를 활용해 환자와 충분한 논의를 진행한 경우, 이를 설명-동의 절차의 법적 요건을 충족한 것으로 간주하며, 향후 법적 분쟁 시 의료진에게 보호를 제공하는 법적 근거를 마련하고 있다[1]. 결국, 공유의사결정을 통한 순응도 증가, 갈등의 감소는 불필요한 의료비용의 감소로 이어지고, 새로운 의료 문화의 형성에 기여할 것이다[1].
5. 의료기관 내 체계적 도입
의료기관의 구체적인 실행 전략 수립을 통한 체계적인 접근이 중요하다. 우선 의료진을 대상으로 실제 사례 연구와 역할극 등 실습 중심의 정기적 교육 프로그램 운영이 필요하다. 진료 시스템 측면에서도 최소 상담 시간을 보장하는 예약 시스템 도입이 도움될 수 있으며, 진료 시에도 질환별 의사결정 지원도구 개발과 활용이 필요하다. 특히 류마티스관절염 환자를 위한 치료 옵션 비교표, 약물 선택 가이드, 생활 습관 관리 체크리스트 등을 제공할 수 있다. 진료 전 체크리스트 작성, 증상 일기 작성법, 의사와의 효과적인 대화를 위한 준비 사항 등을 포함한 구체적인 가이드라인 제공도 도움이 될 것이다. 더 나아가 향후에는 디지털 헬스케어 도구를 활용하여 환자가 일상생활에서 경험하는 불편사항을 효과적으로 기록하고 공유하는 시스템 구축이 필요하다. 또한 공유의사결정 실행의 성과를 측정하기 위해 구체적인 평가 지표를 설정이 도움될 수 있다. 예를 들어, 환자 만족도 조사, 의사결정 참여도 평가, 치료 순응도 모니터링 등을 정기적으로 실시하고, 그 결과를 의료진과 공유하며 개선방안을 도출해볼 수 있다.
6. 공공 인식 향상 캠페인
마지막으로, 일반 국민의 인식 제고를 위해서는 보건복지부와 환자 단체가 협력하여 '나의 건강, 나의 선택'과 같은 캠페인을 고려할 수 있고, SNS와 대중매체를 통해 환자의 권리와 참여 사례를 적극 홍보하는 것도 하나의 방법이다. 학회 중심으로 환자 교육 프로그램을 개발하여 주요 병원과 온라인 플랫폼을 통해 환자들이 자신의 질병과 치료 옵션에 대해 쉽게 학습할 수 있도록 지원해야 한다.
공유의사결정은 단순한 일회성 접근이 아닌 지속 가능한 의사결정 과정이어야 한다. 이를 위해서는 세 가지 핵심 요소인 환자-의사 간 신뢰 구축, 조직 문화의 변화, 제도적 지원이 유기적으로 연계되어야 한다. 환자와 의사 사이의 수평적 관계 형성을 위해 진료 시간을 충분히 확보하고, 환자 설문과 피드백 시스템을 도입해야 한다. 환자는 자신의 선호도를 '의사결정 지원도구'를 통해 체계적으로 표현할 수 있 어야 하며, 의사는 의사소통 기술 향상 교육에 참여해야 한다.
공유의사결정의 효과와 한계
공유의사결정 모델의 도입은 류마티스질환 치료에서 환자들의 치료 만족도를 향상시키고, 치료 순응도를 개선할 수 있음이 이전 연구들을 통해 밝혀져 있다[25]. 그러나, 공유의사결정은 진료실에서 의사와 환자의 평등한 관계 형성과 직접적인 의사소통이 상당히 중요한 요소이므로 사회 문화적 특성이 크게 관련된다.
특히, 국내의 제한된 진료 시간과 단일 전문의 중심의 진료 구조, 그리고 환자 참여를 장려하지 않는 현행 진료 수가 체계는 공유의사결정이 일상 진료에 정착되기 어려운 구조적 제약으로 작용하고 있다.
환자 측면에서는 정보의 과부하에 대한 부담도 고려해야 한다. 류마티스질환의 경우 치료 옵션이 다양하고 장기적인 조절이 필요한 특성상, 공유의사결정의 도입은 매우 중요하나, 치료 정보의 복잡성과 장기 예후의 불확실성은 환자에게 오히려 ‘의사결정 부담’을 초래할 수 있어, 질환 특이성을 반영한 맞춤형 전략이 요구된다. 또한, 일부 환자들은 여전히 의료진의 권위에 의존하여 오히려 안정감을 느끼며 결정을 위임하는 경향이 있어, 공유의사결정을 전제로 한 의사-환자 간의 대등한 관계 형성이 문화적으로 익숙하지 않은 경우도 있다. 그러나 젊은 환자층이나 정보 접근성이 높은 집단에서는 점차 참여적 진료 모델에 대한 수용도가 높아지고 있어, 이러한 개별 환자 특성을 반영한 세분화된 전략 수립이 필요할 수 있다.
국내 류마티스질환 환자들을 대상으로 공유의사결정을 도입하여 의료의 질 향상을 도모하기 위해서는, 국내 의료 환경에서 개별 질환 치료 시 가장 적합한 공유의사결정 모델을 구축하고 그 효과를 증명하는 과정이 중요하다. 현재 국내에서 국가 연구 과제로 수행 중인 류마티스질환 공유의사결정 모델의 실증연구의 결과는 그 기본 근거로서 상당히 중요한 결과 제시와 더불어 방향을 제시해 줄 것으로 기대된다.
공유의사결정의 실제 임상 적용을 위한 방법
향후 공유의사결정 과정 전체를 진료 시 실천 전략으로 설정하여 가이드라인으로 구체적으로 제시하고, 비용 효과성을 증명하여 급여에 편입한다면, 진료 현장에 정착시킬 수 있는 좋은 방법이 될 것이다. 이러한 실천 전략에서는 질환별로 적용의 명확한 단계와 내용을 구축하는 것이 중요할 것이다.
특히, 류마티스질환 환자에서는 고가의 약물인 표적치료제의 소분자억제제 선택 시, 투여 방법, 간격 등에 대한 정보를 제공하면 환자의 생활패턴과 직장생활을 고려한 맞춤형 선택이 가능하여 비의학적 문제로 인한 약제 중지률을 낮출 수 있고, 약제 부작용에 대한 개별 환자의 상황에 맞는 모니터링 계획을 수립이 가능하여 환자 안전성 강화에 도움이 된다. 실제 임상에서는 환자와 의료진이 정기적인 평가 일정을 수립하고, 치료 목표를 함께 설정하며, 필요 시 치료 방침을 조정할 수 있다. 이러한 과정을 통해 환자는 자신의 치료에 더욱 주도적으로 참여하게 되며, 결과적으로 치료 성공률이 향상될 것이다.
이러한 환자 중심의료를 지향하는 공유의사결정의 전반적인 과정을 순조롭게 수행하기 위해서는 의료진의 훈련과정도 중요하다[21]. 최근 공유의사결정의 효과적 실행을 위한 교육적 접근으로, 환자의 사회적 맥락과 감정적 경험을 이해하는 커뮤니케이션 역량 강화가 강조되고 있다. 미국의 한 기관에서는 전신홍반루푸스 환자의 실제 경험을 바탕으로 한 참여형 연극(participatory theater) 기법을 활용하여 수련의들에게 공감 표현, 사회적 건강결정요인 인식, 공유의사결정, 환자-의료진 간 합의 능력을 통합적으로 교육하는 프로그램을 개발하였다[26]. 이러한 접근은 의료진이 환자의 시각에서 의사소통을 성찰하고, 공유의사결정의 실제 적용 가능성을 높이는 데 효과가 있을 것으로 생각된다. 비록 국내 현실에서는 이러한 예술 기반 교육의 즉각적인 도입이 어렵지만, 향후 의과대학 교육이나 전문의 수련과정에서 공유의사결정에 대한 커뮤니케이션 교육의 한 방법으로 접목해 볼 가치가 있는 시도로 여겨진다.
결론
공유의사결정의 실제 진료실 정착을 위해서는 단순한 개념 도입을 넘어선 다학제적 접근이 필요하다. 환자의 이해도와 참여도를 높이기 위한 환자 교육, 정보의 전달과 선택 과정을 실질적으로 도울 수 있는 의사결정 지원의 체계적 개발과 구비, 특히 디지털 기반 의사결정 지원도구에 대한 적극적 도입이 중요할 것이다. 그리고 의료진의 커뮤니케이션 역량 강화, 기관과 의료진의 진료 시간 확보를 보장하고 촉진하는 정책적 지원과 제도적 개선들이 함께 구축되어야만 공유의사결정이 실제 진료 현장에서 기능할 수 있다.
본 보고서를 통해 한국인 류마티스질환 환자에게 적합한 공유의사결정 적용 모델을 살펴보고 실행 단계를 탐색하여, 특히 류마티스관절염과 강직척추염 환자에서 표적치료제의 선택이라는 핵심 치료 결정 과정에서는 3-talk model이 효과적으로 적용될 수 있음을 제안하였다. 해당 모델은 공유의사결정의 소개, 정보 공유와 선호도 탐색, 공동 결정의 3단계를 통해 환자와 의료진이 치료 결정을 함께 구성할 수 있는 구조를 제공한다는 점에서, 복잡한 치료 옵션이 존재하는 류마티스질환 진료에 실용적인 도구가 될 수 있다.
다만, 공유의사결정은 의사와 환자의 지식, 태도, 기대 수준, 그리고 진료 환경과 사회문화적 맥락에 따라 그 성패가 좌우된다. 단순히 외국의 모델을 도입하기보다는, 국내 현실에 맞는 공유의사결정 모델을 개발하고, 이를 실증적으로 평가하여 효과를 입증하는 과정이 선행되어야 할 것이다. 현재의 의료 환경에서 이러한 요소들을 단기간에 모두 변화시키는 것은 현실적으로 쉽지 않겠으나, 적절한 모델 구축과 그 효과를 체계적으로 증명하는 연구 기반을 마련하는 것은, 향후 의료계와 정부, 환자 단체 등 다양한 이해관계자들의 참여와 정책적 결정을 이끌어내는 중요한 동력이 될 수 있다. 공유의사결정은 단지 의사와 환자 간의 소통 기술을 넘어서, 류마티스진료에서 의료의 질을 높이고 환자 중심 진료를 실현하는 핵심 전략으로서 향후 더욱 주목받을 것으로 기대된다.
Notes
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
This research was supported by a grant from the Korea Health Technology R&D Project through the Patient-Doctor Shared Decision Making Research Center (PDSDM), funded by the Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (grant number: HI23C1762).
Data Availability
Not applicable.
References
Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 류마티스 질환의 관리에서 공유의사결정(shared decision-making, SDM)의 적용 가능성과 실천적 의의를 SDM의 주요 개념적 모델을 중심으로 고찰하였다. 주요 SDM 모형의 핵심 요소를 검토하고, 이를 류마티스 관절염과 강직성 척추염 등 대표적 류마티스 질환의 치료 결정에 적용할 수 있는지를 분석한 것이 이 논문에서 주목할 점이다. 저자는 SDM 도입 시 환자의 치료 순응도와 만족도, 의사결정 참여도가 향상된다는 근거를 소개하고, 국내 현실에서는 진료시간의 부족, 위계적 의사소통 문화, 제도적 지원 미흡 등으로 SDM 실천이 제한되고 있음을 지적하였다. 향후 한국적 맥락에 부합하는 류마티스 질환 특화 SDM 모형을 개발하여 그 효과를 임상 연구를 통해 입증한다면, SDM은 단순한 의사소통 기법을 넘어 류마티스 진료의 질을 높이는 실질적 틀로 자리매김할 것으로 기대된다.
[정리: 편집위원회]