저위험 갑상선암, 수술할 것인가, 적극적 관찰할 것인가: 공유의사결정의 적용
Low-risk thyroid cancer: surgery or active surveillance—an application of shared decision-making: a narrative review
Article information
, Eun Kyung Lee, MD, PhD3,*, Sun Wook Cho, MD, PhD2,4, Yoo Hyung Kim, MD, PhD4, Kyu Eun Lee, MD, PhD5, Su-jin Kim, MD, PhD5, Woochul Kim, MD5, Eun-Jae Chung, MD, PhD6, Jungirl Seok, MD, PhD6, Yul Hwangbo, MD, PhD3, Young Ki Lee, MD3, Jinsun Jang, MD2,3, Junsun Ryu, MD, PhD7, Yuh-Seog Jung, MD, PhD7, Chang Hwan Ryu, MD, PhD7, Jae Hoon Moon, MD, PhD1,2, June Young Choi, MD, PhD8, Hyeong Won Yu, MD, PhD8, Ka Hee Yi, MD, PhD2,9, Young Shin Song, MD, PhD2,9, Young Jun Chai, MD, PhD10, Kyong Yeun Jung, MD, PhD11, Shinje Moon, MD, PhD12, Seung Heon Kang, MD13, Young Joo Park, MD, PhD,2,4,14
Trans Abstract
Purpose
Shared decision-making (SDM) is a collaborative process in which patients and healthcare providers exchange medical information regarding treatment options and reach an optimal decision that reflects the patient’s values and preferences. In managing low-risk thyroid cancer, both surgery and active surveillance are valid treatment options, making SDM essential.
Current Concepts
Although both surgery and active surveillance for low-risk thyroid cancer yield excellent long-term outcomes, each option has distinct advantages and disadvantages. The optimal treatment choice depends on the patient’s unique values, preferences, and clinical circumstances. Effective SDM in this setting requires active engagement from both patients and healthcare providers, interactive information exchange regarding treatment options and patient preferences, integration of patient values into the decision-making process, and, ultimately, agreement on a mutually acceptable treatment plan. To facilitate this process in practice, we applied a six-step SDM model and developed decision aids specifically tailored for patients with low-risk thyroid cancer.
Discussion and Conclusion
SDM is expected to improve patient satisfaction with both the decision-making process and treatment outcomes, while reducing unnecessary interventions and decisional regret, thereby advancing truly patient-centered care.
서론
1. 배경
다양한 임상 상황이 벌어지는 의료현장에서는 수많은 의사결정이 이루어진다. 과거에는 전문지식을 갖추어 정보의 우위를 점하는 의료진에 의해 대부분 결정되었지만, 최근에는 환자의 자기결정권이 점차 강조되면서 환자를 의사결정 과정의 또 하나의 주체로 받아들이고 있다. 특히 동등한 치료방법이 여럿 존재하는 상황에서, 각 방법 간의 임상적 효과와 안전성이 대등(clinical equipoise)하거나 임상적 효과에 차이가 있다하더라도 환자의 가치에 따라 선택이 달라지는 경우(value-option incongruence)들이 환자의 의견을 적극적으로 반영하는 의사결정이 이루어지기에 적합하다[1–3].
공유의사결정(shared decision making)은 환자와 의료진이 치료방법의 여러 선택지에 대해 의학적 정보를 공유하고, 환자의 가치와 선호를 반영하여, 함께 최적의 결정을 내리는 과정이다[4,5]. 이 의사결정 방식은 의료진이 일방적으로 결정하는 기존의 방식과는 달리, 환자와 의료진이 동등하게 참여하여 상의하고 결정한다. 또한, 단순 동의(simple consent)나 설명에 기반한 동의(informed consent)와도 달라서, 환자의 가치와 삶의 맥락을 능동적으로 반영한다는 점에서 본질적인 차이가 있다[1,6]. 가령, 만성 콩팥병 환자에서 혈액투석과 복막투석 중 하나를 선택해야 하는 경우, 둘 다 효과적인 신대체요법이지만, 환자의 건강 상태, 생활 방식, 투석에 대한 인식 및 개인적 가치에 따라 치료 방침을 달리 선택할 수 있다[7]. 즉, 환자의 삶과 선호가 의학적 선택에 영향을 미치는 경우 공유의사결정이 이상적인 의사결정 방식이 된다.
저위험 미세갑상선유두암(low-risk papillary thyroid microcarcinoma) 역시 공유의사결정이 적용되기에 적합하다[3]. 과거에는 갑상선암으로 진단받은 대부분의 환자들에게 수술을 권고하였지만, 최근에는 크기가 작은 일부 갑상선암은 수술을 즉시 시행하지 않아도 원격 전이나 사망 위험이 높지 않음이 보고되었다. 따라서 종양의 진행 여부를 주기적으로 관찰하면서 치료를 결정하는 적극적 관찰(active surveillance)이 새로운 전략으로 제시되었다[8,9]. 환자의 암 치료에 대한 태도, 현재 건강 상태에 대한 인식, 삶의 질에 대한 기대 등 개인적 가치와 선호도에 따라 최종 선택이 달라질 수 있기 때문에(value-option incongruence), 저위험 갑상선암의 치료 방침 결정과정은 공유의사결정을 적용하기에 적합하다. 이 때 두 치료 방침에 따른 갑상선암 재발률이나 진행률뿐만 아니라, 수술 합병증, 약물 복용 가능성 등에 대한 객관적인 의학적 정보가 충분히 제공되어야 한다.
2. 목적
이 논문에서는 저위험 갑상선암에서의 공유의사결정의 개념과 적용 필요성을 논의하고, 이를 실제 진료 현장에 보다 쉽게 적용할 수 있도록 저자들이 개발한 공유의사결정 모델을 소개하고자 한다.
저위험 갑상선암에서 공유의사결정의 필요성
갑상선유두암(papillary thyroid carcinoma)은 갑상선암 중 가장 흔한 조직학적 유형이다. 이 중 저위험 갑상선암은 최대 종양 직경이 1 cm 이하인 미세갑상선유두암 중에서 다음의 세 가지 기준을 모두 만족하는 경우로 정의된다. (1) 림프절 전이 또는 원격 전이가 의심되지 않고, (2) 종양의 띠근육(strap muscle), 기관(trachea), 되돌이후두신경(recurrent laryngeal nerve) 등 인접 구조물에 대해 갑상선 외부침범이 없으며, (3) 갑상선유두암의 공격적인 조직아형이 아닌 경우[8,9]. 이렇게 정의된 저위험 갑상선암은 수술을 하지 않아도 장기 예후가 매우 양호하다[10]. 적극적 관찰을 선택한 환자에서 사망한 사례가 보고된 바 없으며, 추적 관찰 중 암의 진행으로 수술을 받은 환자와 진단 직후 수술을 받은 환자 사이의 재발률 또한 유의미한 차이가 없었다[10]. 이러한 근거를 바탕으로 국내외 여러 진료권고안에서는 저위험 갑상선암 환자에서 즉각적인 수술뿐만 아니라 적극적 관찰도 유효한 치료 대안으로 제시하고 있다[11].
다만, 모든 갑상선암에서 적극적 관찰이 가능한 것이 아니기 때문에 환자가 실제로 수술과 적극적 관찰 중 선택이 가능한 저위험 갑상선암에 해당하는지를 의사가 면밀히 평가하고 판단해야 한다. 이를 위해 대한갑상선학회(Korean Thyroid Association)와 대한갑상선영상의학회(Korean Society of Thyroid Radiology)에서는 적극적 관찰 진료권고안을 발표하여[8,9,12], 적극적 관찰이 가능한 종양의 범위와 환자의 특성을 상세히 기술하였다. 저위험 갑상선암의 기준을 모두 충족하는 경우에 한해, 수술과 적극적 관찰에 대한 의사결정 과정을 진행해야 한다.
수술과 적극적 관찰의 장단점
수술과 적극적 관찰은 각기 고유한 장점과 단점을 가진다. 수술은 암을 근본적으로 제거하기 때문에 완치 가능성을 높이고 심리적 안도감을 준다는 장점이 있다. 단점으로는 수술과 입원 자체를 피할 수 없고, 높은 수술 비용, 수술 흉터, 약물 복용 가능성, 수술 합병증 등을 경험할 수 있다. 특히 수술 합병증이 발생한 경우 선택에 대해 후회하거나 과잉치료(overtreatment) 논란이 제기될 수 있다.
반면, 적극적 관찰은 수술에 따른 신체적 부담과 합병증, 높은 수술 비용을 피할 수 있다는 장점이 있다. 암이 진행하지 않는 경우에는 불필요하게 수술을 받지 않아도 된다는 이점이 있다. 그러나 추적 검사가 장기적으로 반복되면 경제적 비용이 오히려 수술보다 증가한다. 또 일부 환자에게는 “암을 지닌 채 지켜본다”는 상황이 심리적 불안이나 우울감으로 이어질 수 있으며, 추적 중 암이 진행될 경우에는 결국 수술이 필요하다.
공유의사결정의 역할
이처럼 두 치료 전략은 모두 예후가 양호하지만 각각의 장단점은 객관적인 우위를 가리기 어렵다. 오히려 환자의 가치 또는 선호도와 같은 주관적 요소에 의해 우위가 달라질 수도 있다. 즉, 어느 하나의 치료 전략이 명백히 우월하다고 단정할 수 없고, 치료에 따른 이득과 손실을 개별 환자가 어떻게 인식하고 받아들이느냐가 치료에 대한 만족도를 결정한다. 만약 환자가 치료에 대해 충분한 확신을 갖지 못하거나 결정과정 및 결과에 만족하지 못하면 동일한 의학적 문제로 반복적인 진료를 받거나 ‘닥터 쇼핑(doctor shopping)’, 즉 여러 의료진과 의료기관을 방문하기도 한다. 따라서 공유의사결정을 통해 환자의 가치와 선호도를 반영하여 치료 방침을 결정하게 되면, 환자는 선택한 치료에 대해 보다 확신을 가지고 만족할 수 있다.
의사들은 적극적 관찰을 하다가 암이 진행했을 때 법적 갈등의 소지가 될 것을 두려워하며, 이것이 적극적 관찰을 적용하는 데 장애물로 작용한다고 보고하였다[13]. 실제로 수술 후 약물 복용이나 합병증 등의 문제에 직면했을 때, 또는 적극적 관찰을 하다가 암이 진행했을 때, 환자가 선택을 후회하거나 의료진에 대해 불신과 부정적인 태도를 보일 수 있다. 이 때 공유의사결정을 통해 환자를 결정의 또다른 주체로 참여시킴으로써 선택에 대한 만족도뿐 아니라 책임감을 높일 수 있다. 즉, 저위험 갑상선암의 치료 과정에 공유의사결정을 적용하게 되면, 의료진은 환자에게 수술과 적극적 관찰 각각의 장단점에 대해 정확하고 충분한 정보를 제공하여 불확실성을 줄여줄 수 있고, 환자 자신은 자신의 가치관과 우선순위를 명확히 인지하고 의사결정 과정에 적극적으로 참여하여 만족도를 높일 수 있으며, 사회 전체적으로는 불필요하게 소비되는 의료서비스를 줄일 수 있을 것이다.
저위험 갑상선암에서 공유의사결정의 구성 요소
공유의사결정은 다음의 네 가지 핵심 구성 요소를 포함한다[4,14]. (1) 환자와 의료진의 참여, (2) 치료 대안과 환자 선호에 대한 정보 교류와 상호 이해, (3) 환자의 가치와 선호의 반영, (4) 상호 합의(mutual agreement)에 기반한 의사결정. 본 단락에서는 이와 같은 구성 요소를 저위험 갑상선암 치료 결정의 측면에서 살펴보고자 한다.
1. 환자와 의료진의 참여
공유의사결정에는 최소한 환자와 의료진의 두 참여자가 적극적으로 의사결정에 관여해야 한다. 이 때 환자는 수동적인 수용자가 아니라, 치료 대안에 대한 충분한 이해를 바탕으로 자신의 가치와 선호를 표현하고, 의사결정 과정에 능동적으로 참여해야 한다. 의료진 또한 환자의 의견을 존중하고, 일방적인 권고가 아닌 양방향 소통을 통해 결정을 도출해야 한다. 이 과정에는 환자의 배우자나 자녀, 지인 등도 동참할 수 있으며, 이들의 의견은 환자의 결정에 유의미하게 영향을 줄 수 있다. 실제로 수술을 선택한 환자들은 적극적 관찰을 선택한 환자들에 비해 결정할 때 가족의 영향을 받았다는 비율이 유의하게 높았다는 보고가 있다[15]. 즉, 의사결정 과정에 영향을 줄 수 있는 주체들이 함께 참여하는 것이 만족스러운 의사결정에 이르는 데 도움된다.
2. 치료 대안과 환자 선호에 대한 정보 교류와 상호 이해
공유의사결정을 위해서는 수술과 적극적 관찰 각각의 장단점에 대해 충분히 정보를 제공하고, 이와 덧붙여 환자의 이해 정도를 확인하는 상호 소통 과정이 필요하다. 이 과정은 의료진이 일방적으로 정보를 전달하는 것이 아니라, 환자가 자신의 언어로 정보를 이해하고 해석하며, 본인의 상황에 비추어 수용할 수 있도록 돕는 양방향적 소통 과정이어야 한다.
1) 수술에 대한 정보
기본적으로 수술과 적극적 관찰의 구체적인 방법과 각각의 장단점에 대한 정보를 제공해야 한다. 수술은 갑상선암을 근치적으로 제거함으로써 완치를 기대하는 치료법이다. 실제로 5년 재발률은 3% 이하이며, 10년 생존율은 99.9% 이상으로 보고된다[16]. 그러나 수술에는 입원과 전신마취가 필요하고, 수술 범위와 방법에 따라 수술 상처, 후두신경 마비, 부갑상선 기능저하증 등의 합병증이 발생할 수 있다. 예를 들어, 갑상선전절제술의 경우 영구적인 되돌이후두신경 마비는 0.9%, 영구적인 부갑상선기능저하증은 1.8%의 빈도로 보고된다[17]. 또한, 전절제술을 받으면 갑상선호르몬제를 평생 복용해야 하고, 갑상선엽절제술의 경우에도 50–70%의 환자에서 갑상선호르몬제를 복용해야 한다[8].
2) 적극적 관찰에 대한 정보
반면, 적극적 관찰은 저위험 갑상선암의 자연 경과가 대체로 양호하다는 근거에 기반한 치료 전략이다. 다수의 환자에서는 장기간에 걸쳐 종양이 커지지 않고 진행하지 않는 안정적인 질병 경과를 보인다. 그러나 일부에서는 종양의 크기가 커지거나 림프절 전이가 발생할 수 있다. 메타분석에 따르면 적극적 관찰 중 암의 진행률은 약 14.5% (4.6–29.2%)였고[10], 국내 전향적 연구에서도 약 5년간 10% 정도에서 암이 진행하였다[18]. 암이 진행한 경우 수술을 시행하게 되고, 일부에서는 수술 범위가 넓어지거나 방사성요오드치료 등의 추가 치료가 필요하다. 하지만, 암이 진행하더라도 대부분 치료가 가능하며, 10년 생존율은 즉시 수술을 받은 경우와 동일하게 99.9% 이상으로 여전히 높다[10].
3) 맞춤형 정보 제공과 상호 이해
이러한 임상적 장단점 외에도, 치료 선택에 따라 의료비용, 삶의 질, 불안 수준 등도 달라짐을 알려야 한다. 특히 삶의 질이나 심리적 안정감은 환자가 치료 대안들에 대해 충분히 이해하고, 자신의 가치관과 성향을 반영하여 의사결정을 내린 경우 달라질 수 있다. 그러므로 수술과 적극적 관찰 각각의 예후와 임상적인 장단점과 함께 예상되는 의료비용, 합병증 발생 가능성까지 포괄하는 맞춤형 정보를 제공함으로써 환자의 의사결정 만족도를 향상시킬 수 있다[8].
다만 동일한 정보를 제공받더라도 환자에 따라 이해의 정도와 해석 방식은 다를 수 있다. 환자의 연령, 질병에 대한 인식, 심리 상태 등에 따라 정보의 의미를 각기 다르게 받아들일 수 있기 때문이다. 따라서 의료진은 각 치료 대안이 환자 자신에게 어떤 의미를 가지는지 이해할 수 있도록 도와야 하며, 이를 적극적으로 확인해야 한다. 이를 위해서는 환자 특성에 맞는 맞춤형 의사소통 전략이 필수적이며, 충분한 양의 정보를 제공받는 것뿐만 아니라 질 높은 이해가 공유의사결정의 전제 조건임을 인식해야 한다.
3. 환자의 가치와 선호의 반영
공유의사결정에서 핵심적인 요소 중 하나는 환자의 가치와 선호를 충분히 탐색하고 이를 치료 선택에 반영하는 것이다. 저위험 갑상선암의 경우, 수술과 적극적 관찰 모두가 임상적으로 타당한 선택지이기 때문에, 치료 방침을 결정할 때 환자의 가치와 선호가 더욱 중요하게 작용한다. 수술과 적극적 관찰 모두 장기 예후가 우수하지만, 각 치료 전략이 환자에게 미치는 신체적, 심리적, 사회적 영향은 서로 다르며, 이에 대한 인식과 수용도도 환자의 개인적 특성에 따라 크게 달라질 수 있다. 그런데 환자가 본인의 선호도나 가치관을 처음부터 명확하게 파악하고 있는 경우는 많지 않아, 의료진은 단순한 정보 제공을 넘어, 환자가 자신의 우려, 기대, 삶의 우선순위 등을 스스로 인식하고 표현할 수 있도록 도와야 한다.
연구 결과에 따르면, 수술을 선택한 환자들은 대개 “암이 몸 안에 존재한다”는 사실 자체에 대한 불안감이나 “언젠가는 암이 진행할 수도 있다”는 예측 불가능성에 대한 두려움을 주된 이유로 지목하였다[15,19]. 일부 환자는 진단 당시에는 적극적 관찰을 선택했지만, 시간이 지나면서 불안이 지속되거나 증가함에 따라 수술로 전환하기도 하였다. 국내 전향적 연구에 따르면, 적극적 관찰 중 수술을 받은 환자의 55.5%는 실제 암의 변화 없이 심리적 불안 때문에 수술을 결정하였다[18]. 심리적 특성과 관련된 연구에서는, 불안 성향이 높은 환자일수록 수술을 선호할 가능성이 높았으며, 일부는 수술 이후에도 불안이 지속되었음이 보고되었다[20,21]. 또한, 문제 상황에 대해 보다 능동적으로 대처하려는 이른바 ‘active coping’ 성향을 가진 환자들이 수술을 선택하는 경향을 보였다[19].
반대로, 적극적 관찰을 선택한 환자들은 수술에 따른 합병증, 갑상선호르몬제 복용, 수술 이후 삶의 질 저하에 대한 우려를 회피하고자 하는 경향이 많았다[15,19]. 또한, “갑상선암이 향후 진행하더라도 필요 시 수술로 충분히 치료할 수 있다”는 인식을 갖고 있는 환자들이 적극적 관찰을 보다 수용적으로 받아들이는 경향을 보였다[15].
이처럼 수술과 적극적 관찰 중 어느 하나를 선택하는 과정은 단순한 임상적 근거에 의해서만 결정되는 것이 아니라, 환자의 인지적·감정적 요인, 삶의 우선순위, 성향 등 복합적인 가치 판단이 작용한다. 즉, 암의 존재나 진행 가능성에 대한 불안감이 큰 환자에게는 수술이 보다 적합할 수 있으며, 반대로 수술로 인한 합병증이나 약물 복용이 삶의 질에 영향을 미칠 것이라 우려하는 환자에게는 적극적 관찰이 더 적절할 수 있다.
따라서 의료진은 진료 과정에서 환자의 성향, 가치관, 선호도를 적극적으로 탐색하고 이를 기반으로 치료방법을 설명해야 하며, 환자가 스스로 자신의 우선순위와 기대를 인식하고 반영할 수 있도록 지지하는 자세가 요구된다. 이러한 과정을 통해 환자는 자신의 상황에 가장 적합한 치료를 선택할 수 있으며, 치료에 대한 만족도와 수용도를 높일 수 있다.
4. 상호 합의에 기반한 의사결정
공유의사결정의 마지막 핵심 구성 요소는 환자와 의료진 간의 상호 합의에 기반한 최종 의사결정이다. 이는 단순히 의료진이 설명한 후 환자가 선택지를 택하는 일방적 절차가 아니라, 의료진이 치료법에 대한 최신의 근거와 예후, 위험성 등의 정보를 충분히 설명하고, 환자는 그 정보를 이해하고 본인의 상황에 비추어 숙고하며, 환자와 의료진 모두 각각의 치료의 장단점과 환자의 가치와 선호도를 인지하고 나서 동등하게 치료 방침의 의사결정에 참여함으로써 이루어진다.
궁극적으로 공유의사결정의 목적은, 환자의 개별적 맥락과 의학적 타당성을 함께 고려한 ‘맞춤형 치료 전략’을 환자와 의료진이 공동으로 도출하는 데 있다. 따라서, 최종 의사결정은 단순한 선택이 아니라, 상호 신뢰와 존중을 기반으로 한 협력적 결론이어야 한다.
정보 제공이나 가치 반영이 부족한 상태에서 내려진 결정은 환자에게 불필요한 후회, 불만, 감정적 불안정을 남기며, 이는 치료 후 삶의 질 저하나 의료진과의 신뢰 약화로 이어질 수 있다. 그러나 이러한 상호 합의 과정을 통해 내려진 결정은 이후 치료 결과에 대한 환자의 수용도와 만족도를 높이며, 치료로 인한 합병증이 발생하거나 질병의 진행과 같은 상황 변화가 생기더라도 치료 결정에 대한 신뢰와 책임감을 유지하는 데 기여하여, 불필요한 의료기관 방문을 줄일 수 있다.
저위험 갑상선암에서 공유의사결정 실행 모델
임상 현장에서 공유의사결정을 효과적으로 실현하기 위해 구조화된 여러 의사결정 모델들이 다양하게 제안되었다. 대표적으로 3-talk 모델[22], SEED 모델[23], Seek participation, Help compare, Assess values, Reach decision, Evaluate decision (SHARE) approach 모델[24], 그리고 최근 Clayman 등[25]이 발표한 6단계(6-step) 모델 등이 있다. 이들 모델은 앞서 제시한 참여, 정보 교환, 가치 반영, 상호 합의의 공유의사결정의 네 가지 핵심 요소를 모두 포함하고 있으나, 단계의 수, 순서, 구체적인 접근 방식 등에서 차이를 보인다.
저자들은 저위험 갑상선암 환자의 진단부터 치료에 이르는 임상 진료 흐름과 환자 및 진료 환경의 특성을 고려할 때 6단계 모델이 가장 적절할 것으로 판단하였다. 이를 기반으로 저위험 갑상선암 환자를 위한 질환 특이적 공유의사결정 모형(Figure 1)을 구축하였고[25], 모형의 유용성을 확인하기 위해 전향적 군집 무작위배정 임상연구를 진행 중이다(MAeSTro-SDM 연구; ClinicalTrials.gov ID: NCT06730893). 구축한 ‘저위험 갑상선암 치료 공유의사결정 모형’의 각 단계는 다음과 같다.
1. 1단계: 상담의 목표 정의
환자에게 저위험 갑상선암으로 진단되었고, 치료 방침으로 수술과 적극적 관찰이라는 두 가지 선택지가 있음을 알린다. 치료 방침은 ‘정답’을 고르는 문제가 아니라, 환자 본인의 가치와 선호에 맞춘 ‘선택’임을 이야기한다. 이번 상담의 목표는 이 두 가지 치료 방침 중에서 환자와 의료진이 함께 선택하는 것임을 명확히 한다.
2. 2단계: 환자가 의사결정 과정에 참여해야 하는 필요성 설명
저위험 갑상선암의 치료방법 중 수술과 적극적 관찰이라는 두 가지 선택지는 각각의 장단점이 존재하고, 환자의 상황과 개인적 가치에 따라 적합한 치료방법이 다를 수 있음을 이야기한다. 그러므로 환자는 의료진이 제공하는 정보를 충분히 이해하고, 본인의 상황, 가치관, 선호를 의료진과 적극적으로 공유해야 한다. 환자가 의사결정 과정에 능동적으로 참여해야 함을 강조한다.
3. 3단계: 수술과 적극적 관찰의 예후 및 장단점 설명
수술과 적극적 관찰에 따른 저위험 갑상선암의 예후와 장단점을 최신 지견에 근거하여 설명한다. 이러한 정보는 구두 설명이나 서면 자료를 통해 제공할 수도 있지만 도표, 그림, 영상 등 시각적 도구를 활용하는 경우 환자의 이해도를 높일 수 있다.
4. 4단계: 환자의 가치와 선호도 탐색
갑상선암 치료와 관련된 우려, 기대, 불안감과 같은 환자의 가치와 선호도를 구체적으로 탐색한다. 예를 들어, 몸에 암이 존재한다는 사실 또는 암의 진행에 대한 불안이나 두려움, 수술 후 합병증이나 갑성선호르몬제 복용에 대한 우려, 치료 후 삶의 질에 변화에 대한 우려 등 환자가 중요하게 생각하는 가치와 선호도를 파악한다. 이를 환자 스스로 인식할 수 있도록 도움을 주고, 치료 방침의 의사결정에 반영할 수 있도록 지지한다.
5. 5단계: 공동 의사결정
환자와 의료진이 함께 결정하는 과정이다. 환자와 함께 수술 또는 적극적 관찰 중 어느 전략을 선호하는지를 확인하고, 추가로 궁금한 사항이나 필요한 정보, 아직 우려가 해소되지 않은 점이 없는지 점검한다. 이후 환자의 이해도와 선호도를 기반으로 환자와 의료진이 함께 치료 방침을 결정한다. 환자가 선호하는 방침을 결정하기 어려워하는 경우 앞 단계를 반복하거나, 일정한 숙고 기간을 가진 뒤 다음 진료에서 다시 상담을 이어가도록 한다.
6. 6단계: 결정을 실행에 옮기기
선택된 치료 방침에 따라 구체적인 실행 계획을 수립한다. 수술을 선택한 경우 수술 일정을 결정하고 수술 전 준비과정을 안내한다. 상담하는 의사가 수술을 하는 의사가 아니라면 수술을 수행하는 의사에게 의뢰한다. 적극적 관찰을 선택한 경우에는 추적 검사 계획을 설명하고 방문 일정을 안내한다.
이와 같이 구축된 공유의사결정 모형은 저위험 갑상선암 환자의 진료 현장에서 구조화된 상담을 가능하게 하며, 수술과 적극적 관찰이라는 두 가지 치료 전략 사이에서 환자의 가치와 상황에 부합하는 맞춤형 치료 방침을 도출하는 데 유용한 임상 적용 모델로 활용될 수 있다. 실제 진료 현장에서 이를 실행하기 위해서는, 최신 의학 정보를 환자에게 정확하고 이해하기 쉬운 방식으로 전달하려는 노력과, 환자의 선호와 가치관을 탐색하는 충분한 상담 시간이 필요하다. 본 연구팀은 6단계에 따라 환자가 공유의사결정의 필요성과 치료 관련 정보를 이해하고 본인의 가치와 선호를 정리해볼 수 있는 의사결정 지원도구 ‘갑상선치료길잡이(NAVI)’를 개발하였다(Figure 2A). 아울러 치료 전략들의 장단점을 설명하는 동영상 3편과 환자들이 자주 묻는 질문들을 정리한 카드 뉴스 15편을 제작하였다(Figure 2). 이들 자료는 2025년 5월부터 임상연구를 통해 검증 중이며(ClinicalTrials.gov ID: NCT06730893), 이후 대한갑상선학회 홈페이지를 통해 공개될 예정이다. 또한 의료진이 진료 현장에서 본 모델을 쉽게 적용할 수 있도록, 공유의사결정 표준운영절차(standard operating procedure)와 활용 설명서를 함께 제작하여 보급할 계획이다. 이를 통해 환자와 의료진 모두가 공유의사결정의 흐름을 직관적으로 따라갈 수 있도록 돕고, 의료현장의 시간적·심리적 부담을 줄이면서도 저위험 갑상선암 환자의 수술 또는 적극적 관찰 치료 방침 결정과정에서 공유의사결정을 실현할 수 있는 기반을 마련할 것으로 기대된다.
Decision aids for low-risk papillary thyroid microcarcinoma-specific shared decision-making model. (A) Leaflet, (B) videos, (C) card news. Illustrated by the author.
결론
저위험 갑상선암은 매우 양호한 장기 예후를 보이는 질환으로, 수술과 적극적 관찰 두 가지 치료 전략이 임상적으로 모두 인정되고 있다. 이러한 상황에서는 의학적 근거뿐만 아니라, 환자의 가치와 선호가 치료 방침 결정과 만족도에 중요한 영향을 미친다. 공유의사결정은 환자와 의료진이 충분한 정보를 상호 교환하고, 환자의 가치와 선호를 반영하여 최종 치료 방침을 함께 결정하는 과정으로, 저위험 갑상선암 진료에서 적합한 접근 방식이다. 본 연구팀이 개발한 6단계 ‘저위험 갑상선암 치료 공유의사결정 모형’은 진료실에서 수술 또는 적극적 관찰이라는 선택지를 앞둔 환자와 의료진이 임상적 정보를 충분히 공유하고 환자의 자기이해를 촉진하여 의사결정을 지원할 것이다. 이를 통해 환자들이 치료 방침을 성실하게 이행하는 데 기여할 것으로 기대된다.
다만 우수한 공유의사결정모형이 개발되었다 하더라도 이를 실제 임상에 적용하기 위해서는 의료진이 해당 모형을 충분히 숙지하고, 진료 시간 내에 이를 활용할 수 있어야 한다. 그럼에도 낮은 수가와 3분 진료로 대표되는 척박한 한국 진료 환경을 고려할 때, 공유의사결정이 실제 임상 현장에서 효과적으로 구현되기 위해서는 의료진 개인이나 개별 의료기관의 노력만으로는 한계가 있다. 즉, 공유의사결정 과정에 대한 적절한 수가 책정과 제도적 지원 등 정부의 정책적 차원의 뒷받침이 절실하다. 향후 현실적 제약을 극복하고 공유의사결정이 저위험 갑상선암 진료에 폭넓게 실천되기 위해서는, 의료계 및 보건의료 정책 차원에서 적극적인 논의와 제도 개선이 이루어져야 할 것이다.
요약하면, 저위험 갑상선암에 진료에서 공유의사결정이 활성화되어, 환자의 의사결정과정과 치료에 대한 만족도를 높이고, 불필요한 치료 또는 의사결정에 대한 후회를 최소화하는 환자 중심 진료가 실질적으로 구현되기를 기대한다.
Notes
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
This research was supported by a grant from the Korea Health Technology R&D Project through the Patient-Doctor Shared Decision Making Research center (PDSDM), funded by the Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (grant number: RS-2023-KH142322).
Data Availability
Not applicable.
References
Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 저위험 갑상선암 환자에서 수술과 적극적 관찰 중 최적의 치료법을 결정하는 과정에 공유의사결정(shared decision-making, SDM)을 적용한 모델을 제시하였다. 저위험 갑상선암은 수술과 경과관찰 모두 장기적으로 우수한 예후를 보이는 만큼, 환자의 가치관과 선호에 따라 치료 전략이 달라질 수 있어 SDM의 중요성이 특히 부각되는 영역이다. 저자는 효과적인 SDM을 위해 환자와 의료인의 적극적인 참여, 치료 선택지 및 환자 선호에 대한 충분한 정보 교류, 그리고 의사결정에 환자 가치의 반영이 필요함을 강조하고, 이러한 원칙에 따라 6단계의 구조화된 SDM 모형과 저위험 갑상선암에 특화된 환자결정지원도구를 개발하였다. 특히 이 모델의 유용성을 평가하기 위해 전향적 임상연구를 진행 중인 바, 학술적 근거와 실천적 적용 방안을 함께 제시한 점이 돋보인다. 제시된 SDM 접근법은 환자의 치료 결정 과정과 결과에 대한 만족도를 높이는 한편 결정 후 후회를 감소시킬 것으로 기대되며, 향후 갑상선암 진료 현장에서 환자중심 진료 문화를 정착시키는 데 기여할 것으로 기대된다.
[정리: 편집위원회]