“의료에서의 공유의사결정” 특집 호에 대한 소개
Guest editorial introduction to the special issue on “Shared Decision-Making in Healthcare”
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서론
2000년대 이후 보건의료 체계가 지향해 온 목표는 3대 목표(triple aim)로 요약되는 세 가지 지표—환자 경험 향상, 인구 건강 증진, 의료 비용 절감—의 동시 달성이었다. 이후 의료인의 업무 만족을 추가한 4대 목표(quadruple aim)를 거쳐, 최근에는 건강 형평성 증진을 다섯 번째 목표로 포함한 5대 목표(quintuple aim) 개념이 제시되었다[1–3]. 5대 목표는 기존의 의료 질 개선 목표에 건강 형평성을 명시적으로 추가함으로써 모든 환자가 사회적 환경과 무관하게 최상의 건강잠재력을 실현할 수 있도록 돕는 것을 강조한다[1]. 이러한 환자 중심의 가치와 형평성 달성의 핵심 전략으로 전 세계적으로 주목받는 것이 바로 공유의사결정(shared decision-making, SDM)이다. SDM은 의료인과 환자(필요 시 가족 또는 보호자)가 상호 존중과 신뢰를 바탕으로 의료 선택지에 관한 정보를 충분히 공유하고, 환자의 가치와 선호를 반영하여 최적의 의료 방침을 함께 결정하는 협력적 관계이자 의사결정 과정이다[4]. 다시 말해, SDM은 의학적으로 허용 가능한 여러 대안이 존재하는 상황에서 최선의 의학적 근거와 의료인의 임상적 판단을 토대로 환자의 삶의 맥락 속에서 선호와 가치를 도출하여 합의에 이르는 과정으로, 진정한 환자중심의료를 구현하는 방법으로 자리잡고 있다[5].
국제적으로 SDM은 의료 정책과 임상 표준으로 빠르게 확산되고 있다. 영국의 경우 “나에 대한 어떤 결정도 나 없이는 하지 말라(No decision about me, without me)”는 구호 아래 SDM이 보편적 의료 원칙으로 채택되었고[6], 영국 국립보건임상평가원(National Institute for Health and Care Excellence)은 2021년 모든 의료 현장에서 SDM을 일상의 진료 과정에 통합하기 위한 지침을 발간하여 의료인 교육, 환자결정지원도구(patient decision aid)의 활용, 조직 문화 개선 등을 권고하였다[4]. 독일은 SDM 연구가 활발하여 전국 규모의 이니셔티브인 Share to Care 프로젝트를 통해 병원 진료 전반에 SDM을 뿌리내리기 위한 노력을 전개하였으며, 이를 바탕으로 2023년 실용적인 6단계 SDM 모형을 발표하기도 했다[7,8]. 미국에서는 환자중심의료 확산과 함께 예방의학이나 만성질환 관리에서 SDM이 중요시되고 있으며, 미국예방서비스특별위원회(US Preventive Services Task Force) 등의 권고에도 환자와의 SDM 과정이 강조되고 있다[9]. 나아가 미국 보건의료연구·품질청(Agency for Healthcare Research and Quality)은 SDM 실천을 위해 SHARE 접근법(참여 유도[seek participation]–옵션 비교[help compare]–가치 평가[assess values]–결정 이행[reach decision]–결정 평가[evaluate decision])을 개발하여 의료인 교육에 활용하고 있다[10].
주목할 점은 SDM의 유용성에 대한 과학적 근거가 꾸준히 축적되고 있다는 것이다. 예를 들어, 환자결정지원도구를 활용한 SDM 개입이 환자의 지식 수준과 위험 인식의 정확성을 높이고, 환자의 가치와 선호를 반영하며, 정보 부족으로 인한 의사결정 갈등을 감소시키는 효과가 있음을 100여 건의 무작위 임상시험을 통합한 체계적 문헌고찰을 통해 확인할 수 있었다[11]. 또한 응급의료 상황을 가정한 한 연구에서는 SDM이 전혀 이루어지지 않았을 때 환자의 41%가 의료인에 대한 법적 대응을 고려한 반면, SDM을 충분히 경험한 환자군에서는 그 비율이 11%에 불과하여, SDM이 환자-의료인 신뢰 관계 및 의료 안전성을 향상시키는 효과가 있음을 보여주었다[12]. 이처럼 SDM은 환자 만족도와 치료순응도를 높이고, 불필요한 의료남용을 줄이는 등 의료의 질과 효율성을 개선할 뿐 아니라, 궁극적으로는 건강 형평성과 환자 신뢰 회복에도 기여할 수 있는 전략으로 평가된다.
한편 한국의 의료 환경은 이러한 국제적 흐름에 아직 충분히 부응하지 못하고 있다. 평균 진료 시간이 환자당 7분 수준으로 매우 짧고[13], 오랜 기간 의료인 중심의 위계적 의사소통 문화가 자리해 온 현실에서 환자와 충분한 논의를 거쳐 함께 결정하는 SDM의 실천에는 여러 제약이 따른다[14]. 게다가 국내에는 환자의 의사결정을 지원할 표준화된 환자결정지원도구 개발이 미흡하여, 다양한 치료 선택지의 장단점이나 개인별 위험 정보를 환자에게 이해하기 쉽게 제공하는 도구가 거의 없는 실정이다. 이러한 어려움에도 불구하고, 진정한 환자중심의료 구현을 위해 SDM 도입이 반드시 필요하다는 공감대가 형성되고 있다. 제한된 진료 시간 내에서도 핵심 정보를 구조화하여 전달하고, 환자의 적극적인 참여를 이끌어낸다면 의료의 질과 효율성을 동시에 높일 수 있으며, 나아가 의료 결정 과정에 환자가 참여함으로써 의료 불신과 갈등을 해소하는 데에도 SDM이 중요한 역할을 할 수 있기 때문이다[6,15]. 실제로 최근 국내에서도 의료계와 보건 당국이 함께 환자중심의료로의 전환을 모색하기 시작했고, 그 실현 전략으로 SDM이 주목받고 있다[16]. 이러한 배경에서 이번 특집 호는 SDM의 개념과 방법론 및 주요 관련 동향을 조망하고, 다양한 임상 분야에서의 적용 사례를 공유함으로써 국내에 SDM을 도입·확산하는 데 필요한 통찰을 제공하고자 한다.
특집 논문 소개
이번 특집 호에는 SDM을 주제로 한 다섯 편의 논문이 수록되어 있다. 이들 논문은 SDM의 개념적 토대에서부터 실제 임상 현장에서의 적용에 이르기까지 다양한 측면을 다루고 있으며, 그 내용을 순서대로 살펴보면 다음과 같다.
먼저, Kim과 Yoo [17]는 SDM의 이론적 배경과 핵심 요소를 개괄하고, 임상 현장에서 이를 구현하기 위한 방안을 종합적으로 검토하고 있다. SDM이 환자의 자기결정권을 존중하면서도 의료인의 전문지식을 조화롭게 활용할 수 있는 새로운 임상 의사결정 패러다임임을 강조하며, 이를 실현하기 위해 필요한 이론적 모델과 실행 전략을 상세하게 설명하고 있다. 아울러 SDM을 촉진하기 위한 다양한 전략—환자를 위한 결정지원도구 개발, 의료인 대상 교육과 훈련, 환자 참여 활성화를 위한 환경 조성 등—을 소개하고 있다. 특히 한국 의료 체계에 SDM을 정착시키기 위해 필요한 조건으로 한국형 SDM 모형의 개발, 의료인 교육과 훈련, 결정지원 자료와 도구의 맞춤화, 임상 흐름에 SDM을 녹여낼 수 있는 제도적 지원의 중요성을 제언하였다. 이 논문은 이번 특집 호의 다른 논문들을 이해하는 데 필요한 이론적 기반을 제공하며, 동시에 SDM을 처음 접하는 독자들에게 그 개념과 의의를 파악할 수 있도록 돕는다.
Kim 등[18]은 국내 임상 현장에서 높은 발생률을 보이는 저위험 갑상선암을 사례로 SDM의 실제 적용을 다루고 있다. 갑상선 미세유두암과 같이 진행이 매우 느리고 예후가 양호한 경우, 전통적으로는 즉시 수술이 권장되었으나, 최근에는 일정 조건 하에서 수술을 하지 않고 경과를 관찰하는 선택지가 부각되고 있다. 이 논문의 저자들은 즉시 수술과 적극적 관찰 각각의 장단점과 위험을 환자에게 충분히 설명하고, 환자의 가치관에 따라 치료 방침을 선택하도록 돕는 SDM 과정을 상세히 기술하고 있다. 특히 국내 임상 상황에 맞게 6단계 SDM 모델을 적용하여, 진단 통보 단계부터 환자 교육, 환자결정지원도구 제공, 최종 결정에 이르는 체계적인 의사결정 프로토콜을 개발하였다. 이를 통해 환자들이 자신의 치료 선택에 대해 충분한 이해와 만족을 얻고, 불필요한 수술을 피함으로써 의료남용과 결정 후 후회(decisional regret)를 줄일 수 있음을 기대하였다. 이 연구는 실제 암 진료 맥락에서 SDM을 구현한 사례로서, 향후 국내 암 관리 분야에 SDM을 도입하는 데 있어 유용한 지침을 제공한다는 점에서 의의가 있다.
Cho 등[19]은 류마티스 질환 영역을 중심으로 SDM의 적용 가능성을 검토하고 있다. 류마티스 관절염이나 강직성 척추염과 같은 만성 류마티스 질환은 치료제가 다양하고 환자마다 치료 반응과 선호도가 달라 선호 민감적 의사결정이 빈번히 요구된다. 저자들은 SDM의 대표적인 이론적 모델들—예를 들어 three-talk 모델, SHARE 모델 등—을 검토하고, 각각이 류마티스 질환의 치료 결정에 어떻게 활용될 수 있는지 평가하였다. 또한 SDM의 국제적 연구 결과를 토대로 SDM이 환자의 치료 참여도, 만족도, 순응도를 높여줄 수 있음을 강조하였다. 그러나 현재 한국의 진료 현실에서는 짧은 진료 시간, 위계적인 의사소통, 시스템적 지원 부족 등의 구조적·문화적 장벽으로 인해 SDM 구현이 제한적임을 지적하면서, 이를 해결하기 위한 방안으로 의료인 대상의 다학제적 소통 훈련, 환자를 위한 교육 프로그램, 체계화된 환자결정지원도구의 개발과 활용을 제시하였다. 나아가 충분한 상담 시간의 확보와 SDM을 뒷받침할 제도적 지원의 필요성을 강조하며, 국내 현실에 부합하는 한국형 SDM 모형을 구축하고, 그 임상 효과를 검증할 것을 촉구하였다. 이 논문은 만성질환 관리에서 SDM의 가치와 장애요인을 심도 있게 다룸으로써, 환자와 의료인이 파트너십을 형성하여 장기 치료 목표를 함께 결정하는 환자중심적 접근의 중요성을 강조하였다.
Choi 등[20]은 정형외과 분야에서 퇴행성 슬관절염의 치료 결정에 SDM을 적용한 사례를 제시하고 있다. 슬관절염 관리에는 약물치료나 재활치료와 같은 비수술적 방법에서부터 인공관절치환술에 이르기까지 다양한 선택지가 존재하지만, 각 치료는 침습성, 위험, 기대효과가 상이하므로 환자 선호에 기반한 의사결정이 특히 중요하다. 저자들은 현재까지 국내외에서 이루어진 슬관절염 관련 SDM 연구 동향을 검토하고, 한국 의료 현실에 적합한 5단계의 Korean Shared Decision-Making Model for Severe KOA 모델을 제안하였다. 이 모델은 환자가 진료실에 들어오기 전 웹 기반 환자결정지원도구를 통해 자신의 상태와 치료 선택지에 대한 정보를 미리 학습하도록 하고, 진료실에서는 이를 토대로 의사와 환자가 의견을 교환하고 의사결정을 도모하도록 설계되었다. 이를 통해 제한된 대면 상담 시간에도 환자에게 맞춤형 정보를 제공하고 선호를 확인할 수 있어, 환자가 충분히 숙고한 뒤 치료를 선택할 수 있도록 돕는다. 아울러 한국에서 SDM이 활성화되지 못하는 주요 원인으로 SDM에 대한 관련 수가의 부재, 의료인의 온정적 태도, 체계적인 교육의 부재를 지적하였고, 이를 극복하기 위한 다각도의 노력을 제언하였다. 구체적으로 SDM 모델의 임상 효과에 대한 검증 연구 및 표준화, 의과대학 및 의료인 교육과정에 SDM 교육 포함, SDM 시행에 대한 적절한 보상체계 마련, 인공지능 등 디지털 기술을 활용한 개인별 맞춤 환자결정지원도구 개발 등을 제시하였다. 이 논문은 우리나라 실정에 맞는 SDM 모델의 개발과 미래 기술과의 접목 가능성을 논의하며, 단순한 정보제공 중심의 상담을 넘어 환자와 의사가 동반자적 관계에서 치료 전략을 수립하는 새로운 패러다임의 필요성을 부각시켰다는 점에서 의의를 갖는다.
마지막으로 Jung 등[21]의 논문에서는 상대적으로 SDM 적용 경험이 적은 치과 영역에서, 특히 치주염으로 치아의 상태가 불량한 환자들의 치료계획 수립에 SDM을 도입한 사례를 다룬다. 중증 치주염의 치료 결정—치아 보존, 발치 후 보철 치료 등—은 환자의 삶의 질과 경제적 부담에 큰 영향을 미치지만 전통적으로 치과의사의 판단에 의존해 왔다. 이에 저자들은 three-talk 모델을 치과 진료에 응용한 3단계 SDM 프로토콜을 개발하고, 웹 기반 시각화 의사결정 지원도구를 활용하여 환자와 상호작용하는 표준 절차를 구축하였으며, 이를 통해 환자의 질환 이해를 높이고, 치료 선택 과정에서 불확실성을 줄여 환자가 자신의 가치와 선호에 부합하는 결정을 내릴 수 있도록 지원하는 방안을 제시하였다. 다만 현실적으로는 짧은 상담 시간, 일부 치과의사의 인식 부족, 환자의 건강문해력 차이 등이 원활한 SDM의 장애요인으로 관찰되었으며, 이를 해결하기 위해 치과의사-치위생사 등의 팀 기반 접근, 난이도별 맞춤 결정지원도구 개발, SDM 활성화를 위한 제도적 지원이 필요함을 언급하였다. 이 연구는 치과 영역에서도 SDM이 충분히 적용 가능하며, 특히 치아 보존 여부와 같이 환자의 선호가 중요한 비가역적 결정에서 SDM을 활용할 경우 환자 만족도와 치료 결과를 향상시킬 수 있음을 보여준다. 나아가 해당 프로토콜은 치과 분야에서 SDM을 정착·확산시킬 수 있는 모델을 제시했다는 점에서 의의를 지닌다.
논의
이번 특집 호에 실린 논문들은 환자중심의료가 보건의료의 중요한 지향점으로 자리매김한 오늘날, SDM이 의료의 질 향상과 환자의 신뢰 회복을 위한 핵심적 접근임을 보여준다. 우리나라 의료 환경에서 SDM을 성공적으로 도입·정착·확산하기 위해서는 보건의료 생태계 전반의 변화와 제도적 뒷받침이 반드시 필요하다.
첫째, 교육과 문화의 변화가 요구된다. 의료인의 인식 전환과 역량 강화를 위해 의과대학 정규 교육과정과 보수교육에 SDM 관련 의사소통 교육 프로그램을 체계적으로 도입해야 한다. 더 나아가 의사뿐 아니라 간호사, 약사 등 다양한 보건의료인이 팀의 일원으로 SDM에 참여하도록 장려하고, 환자 또한 자신의 의료 결정에 능동적으로 참여할 수 있도록 환자 교육과 캠페인을 병행할 필요가 있다. 또한 서구 중심의 SDM 이론을 비판적으로 검토하여 국내 의료 현장에서의 적용 가능성을 평가하고, 문화적·제도적 특수성을 반영한 한국형 SDM 모델을 개발하는 작업도 중요하다.
둘째, 환자결정지원도구의 확충이 필요하다. 환자가 여러 의료 선택지의 장단점과 불확실성에 관한 정보를 쉽게 이해하고 신뢰할 수 있도록 근거 기반의 표준화된 환자결정지원도구를 국내 실정에 맞게 개발·보급해야 한다. 특히 한국 환자들의 정보 요구와 선호를 반영한 맞춤형 도구가 마련되어야 하며, 치료 선택에 따른 삶의 질 변화, 기능 회복 정도, 경제적 부담 등의 정보를 시각화하여 제공함으로써 환자가 자신의 가치관에 비추어 선택지를 평가할 수 있도록 해야 한다.
셋째, 정책적·제도적 지원이 뒷받침되어야 한다. SDM을 임상 현장에서 원활히 실천하기 위해서는 보건의료 시스템 전반에서 이를 촉진하는 인센티브와 환경 구축이 필수적이다. SDM에 추가로 소요되는 시간과 노력에 대한 적절한 수가를 개발하여 보상함으로써 의료인의 부담을 줄이고 동기를 부여할 수 있다. 또한 의료기관에 전담 인력(예: SDM 전문 간호사 또는 카운슬러)을 배치하여 의사가 환자와 충분히 상의할 수 있도록 돕는 방안을 고려할 수 있다. 더 나아가 임상진료지침과 의료기관 평가체계에 SDM 수행 여부를 포함하고, 우수 사례를 발굴하여 확산시킴으로써 의료 현장에서 SDM이 새로운 표준으로 정착하도록 유도해야 한다. 이러한 제도적 개선을 통해 SDM이 일선 의료 현장의 자연스러운 일부로 자리잡는다면 장기적으로 한국 의료의 패러다임 전환을 이루고 환자들의 신뢰를 높이는 데 크게 기여할 것으로 기대된다.
넷째, 디지털 기술의 활용이다. 급속히 발전하는 인공지능과 디지털 헬스 기술은 SDM의 새로운 도약을 가능하게 한다. 예컨대 인공지능 기반 환자결정지원 시스템은 환자의 임상 정보와 선호 데이터를 분석하여 각 치료 선택지의 예후와 위험을 정량화된 맞춤 정보로 제공함으로써, 환자에게는 자신의 가치관을 더욱 명확히 인식할 기회를 주고, 의료인에게는 제한된 시간 안에 환자와 심도 있는 논의를 진행할 수 있는 도구를 제공해준다. 또한, 웹 플랫폼이나 모바일 앱을 통한 사전 정보제공과 원격 의사소통 도구 등도 SDM 실천을 효과적으로 지원할 수 있다. 이처럼 기술 혁신과 결합된 SDM은 의사소통의 효율성을 높이고 환자 참여를 극대화하여 환자에게 개별화된 의료를 제공하는 기반이 될 것이다.
결론
SDM은 더 이상 추상적인 이념이 아니라 환자 중심의 의료를 실현하기 위한 실질적인 방법론이자, 환자경험을 향상시키고 의료의 신뢰성과 지속가능성을 높이기 위한 전략이다. 환자와 의료인이 동등한 파트너십 속에서 치료 목표를 수립하고 실행하는 의료 문화가 정착될 때, 환자는 치료 과정에서 존중과 만족을 경험하며 의료인에 대한 신뢰를 회복하게 될 것이다. 이번 특집 호가 SDM에 대한 이해를 제고하고 다양한 실천 방안을 제시함으로써, 우리나라 의료계에 SDM의 도입과 확산을 촉진하고 환자중심의 의료문화 정착에 기여하는 계기가 되기를 기대한다.
Notes
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
None.
Data Availability
Not applicable.