서론
1. 배경
화농성 한선염(hidradenitis suppurativa)은 만성적이고 재발성인 염증성 피부 질환으로, 피부의 굴곡 부위에 통증성 결절, 농양, 악취를 동반한 삼출물, 그리고 고름을 배출하는 누공 형성을 주요 특징으로 한다[1]. 병변은 주로 아포크린(apocrine) 땀샘이 분포하는 부위인 겨드랑이, 서혜부, 둔부, 회음부, 유방 하부 등에 발생하며, 진행될 경우 반흔 형성과 피부 변형을 유발한다[2]. 화농성 한선염은 피부 질환 중에서도 삶의 질을 가장 크게 저해하는 질환 중 하나로 평가된다[3]. 환자는 신체적 통증뿐 아니라 만성 염증으로 인한 피로, 악취로 인한 대인기피, 친밀감 저하, 실직, 우울증, 불안, 약물 의존 등 다양한 사회적·정신적 부담을 경험하게 된다[3,4].
화농성 한선염은 주로 20–40세에 발생하고, 전 세계 유병률은 0.00033%에서 4.1%까지 다양한데, 유럽 및 북미에서는 약 0.7–1.2%, 국내에서는 0.06% 정도로 추정된다[5,6]. 다양한 요인들이 발병에 영향을 주는 것으로 알려져 있는데 유전적 소인, 호르몬 변화, 흡연·비만·마찰 등 생활 습관 요인에 더해, 최근에는 피부 미생물 생태계의 변화도 병태생리에 관여하는 것으로 제시되고 있다[7,8]. 대사증후군, 심혈관질환, 염증성 장질환, 자가면역질환 등 다양한 전신 염증성 질환과의 연관성도 잘 알려져 있다[9].
국소 및 병변 내 치료
2. 병변 내 스테로이드 주사
병변 내 주사 치료로는 트리암시놀론(triamcinolone) 10 mg/mL (0.2–2.0 mL)를 염증성 병변에 주입하며 홍반, 부종, 삼출 및 병변 크기 등을 감소시키고, 통증 점수도 개선하였다[7].
전신 항생제
1. 테트라사이클린 계열 항생제
테트라사이클린(tetracycline) 계열 항생제는 화농성 한선염 치료에 흔히 사용되는 1차 치료제로서, 경증에서 중등도 질환 조절에 주로 쓰인다[2]. 경구 테트라사이클린(500 mg 1일 2회)은 농양 감소에 있어 클린다마이신과 유사한 효능을 보였으나, 환자 만족도에는 유의미한 영향을 미치지 못했다[11]. 그러나 국소 치료제 사용 시에 경구용 테트라사이클린에 비해 항생제 내성 문제가 더 심각하기 때문에 1차 치료제로서 경구 테트라사이클린 계열 항생제의 사용이 권고된다[7].
기타 테트라사이클린 계열 약물 중에서는 독시사이클린(doxycycline)의 사용이 유의한 결과를 보였는데 100 mg 1일 2회 투여 후 화농성 한선염 중증도 점수(hidradenitis suppurativa score)로 측정했을 때 효능이 있는 것으로 나타났으며[13], 또 다른 연구에서도 화농성 한선염 임상 반응 지수(hidradenitis suppurativa clinical response index) 측정 시 유사한 결과를 보였다[12]. 그러나 이 계열의 약물 사용 시에는 위장 장애 및 광과민성과 같은 부작용을 반드시 고려해야 한다[7].
2. 클린다마이신 및 리팜피신 병용 요법
경증에서 중등도 화농성 한선염 환자에서 경구 클린다마이신과 리팜피신(rifampicin)의 병용 투여가 사용되는데[7,10], 후향적 연구에서 테트라사이클린계 약물과 비교 시 농양 및 터널 형성 감소에 더 효과적이었으며, 중증도가 높은 환자에게 유용할 것으로 추정된다[13]. 2006년의 한 소규모 임상시험에서 300 mg 클린다마이신과 300 mg 리팜피신을 1일 2회 10주간 투여한 결과, 환자의 57%에서 증상 완화를 보였다[12]. 최근의 연구에서는 동일한 요법을 12주간 시행했을 때 환자의 73%에서 유익한 반응을 나타냈고, 그중 41%는 효과가 지속됐다[14]. 다른 연구에서도 유사한 반응을 보였으며, 한 연구에서는 환자의 82%가 개선을 보이고 47%가 증상 완화를 나타냈다[15].
3. 메트로니다졸, 목시플록사신 및 리팜피신
목시플록사신(moxifloxacin) 400 mg 1일 1회, 메트로니다졸(metronidazole) 500 mg 1일 3회, 리팜피신 300 mg 1일 2회 투여는 질병의 시기와 상관없이 화농성 한선염의 완전한 증상 완화를 보였다[17]. 중증 Hurley 1단계 환자를 대상으로 한 보다 표적화된 연구에서도 비슷한 결과를 보였으며, 환자의 75%가 증상 완화를 달성했다[18]. 효과적인 치료법이기는 하지만, 장기간의 메트로니다졸 치료는 말초 신경 병증과 같은 부작용을 주의해야 한다. 그러나 화농성 한선염 병변의 마이크로바이옴(microbiome) 군집에 대한 차세대 염기서열 분석 결과는 메트로니다졸이 화농성 한선염의 혐기성 세균총을 억제할 수 있다는 의견도 있다[19].
4. 에르타페넴
에르타페넴(ertapenem)은 중증 화농성 한선염에 대한 중요한 보조 치료법으로 고려될 수 있다. 2015년 연구에서는 중증 화농성 한선염 환자에서 1 g 에르타페넴을 1일 1회 6주간 정맥 투여한 결과 Sartorius 점수가 현저히 개선되었으며, 또한 6개월간의 메트로니다졸/목시플록사신/리팜피신 투여와 병행했을 때 시간이 지남에 따라 Sartorius 점수가 지속적으로 감소하는 것으로 나타났다[20]. 에르타페넴은 매우 효과적이지만, 중단 시 재발이 있을 수 있다.
호르몬 치료
화농성 한선염은 남성 호르몬의 영향을 받는 질환으로 간주되며, 특히 여성에서의 호르몬 치료는 유용할 수 있다[21]. 항안드로겐 제제인 스피로놀락톤(spironolactone) 1일 50–200 mg 투여는 여성 환자에서 염증성 병변 및 통증 개선에 효과가 있었으며, 생리 주기와 관련된 악화를 경험하는 환자에서 특히 유용하다[22,23]. 경구 피임약은 여성 환자에서 질환 조절에 도움이 되며, 단독 또는 스피로놀락톤과 병용할 수 있다[24]. 단, 흡연자, 35세 이상 여성에서는 혈전 위험을 고려하여 사용에 주의가 필요하다.
남성에서는 호르몬 치료가 제한적이며, 전립선암 치료 목적의 항안드로겐 치료가 화농성 한선염을 개선시켰다는 사례 보고가 있으나 일반적 적용은 권장되지 않는다[21].
레티노이드 및 기타 전신 약물
레티노이드는 피지분비, 모낭각화, 염증 반응을 억제하는 효과를 보여 화농성 한선염에서 사용되어 왔으며, 이는 여드름 치료의 작용 기전과 유사하다. 이소트레티노인(isotretinoin)은 경증에서 중등도 화농성 한선염에 사용되었으며, 특히 여드름과 혼재된 경우에 유용할 수 있으나 일부 연구에서는 효과가 제한적이었다[25]. 아시트레틴(acitretin)은 각질세포 분화 억제와 항염 효과를 통해 Hurley II/III 환자에서 병변 감소 및 통증 개선에 도움이 되었다는 보고가 있으나, 치료 중단 후 재발 가능성과 기형 유발 가능성으로 장기 치료는 신중히 고려해야 한다[26,27].
생물학적 제제
중등도 이상 화농성 한선염의 치료에서 생물학적 제제는 기존 약물요법에 반응하지 않거나 재발을 반복하는 환자에게 중요한 치료 옵션으로 자리매김하고 있다. 2020년대 이후 다양한 생물학적 제제들이 임상 연구를 통해 화농성 한선염에 대한 효과를 입증하고 있으며, 일부 약물은 미국 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA) 및 유럽의약품청(European Medicines Agency, EMA)의 승인을 획득하였다[28].
1. 아달리무맙
Tumor necrosis factor (TNF)-α 억제제인 아달리무맙은 2015년 EMA, 2016년 FDA로부터 화농성 한선염 치료 적응증을 승인받았으며, 중등도 이상의 성인 환자에서 1차 생물학적 치료제로 권고된다[28]. 무작위 이중맹검 3상 임상인 PIONEER I 및 II 연구에서, 아달리무맙 40 mg 주 1회 유지 투여군은 위약 대비 12주 시점에서 hidradenitis suppurativa clinical response (HiSCR) 도달률이 유의하게 높았으며, 삶의 질 개선 또한 동반되었다[16,29]. 장기 연구에서도 반응의 지속성과 안전성이 입증되었으며, 특히 조기 치료를 시작한 군에서 반응 유지율이 높게 나타났다[30]. 국내에서는 2016년에 처음으로 성인의 중증 화농성 한선염 치료제로 허가받았다.
2. 세쿠키누맙
최근 화농성 한선염의 병태생리에서 T helper (Th) 17 세포 및 인터루킨(interleukin, IL)-17 경로의 역할이 부각되면서, IL-17 억제제에 대한 연구와 사용이 활발해지고 있다. 그 중에서도 세쿠키누맙(secukinumab)은 2023년 EMA에 이어 2023년 10월 FDA로부터 화농성 한선염 치료에 대한 적응증 승인을 획득하였다. 같은 해에 국내에서도 성인 환자의 중등도-중증 화농성 한선염 치료제로 적응증을 추가 승인받았다. 두 대규모 3상 임상시험(SUNSHINE 및 SUNRISE 연구)에서, 세쿠키누맙 투여군은 위약군 대비 HiSCR 도달률이 통계적으로 유의하게 높았으며, 통증 및 피부 염증의 개선, 삶의 질 향상 측면에서도 유의한 결과를 보였다[33]. 세쿠키누맙은 피하 주사로 자가 투여가 가능하며, 기존 건선 치료에서 축적된 자료를 바탕으로 안전성 프로파일 또한 비교적 잘 확립되어 있다[34].
3. 비메키주맙
한편, 이중 IL-17A/F 억제제인 비메키주맙(bimekizumab)도 화농성 한선염 치료에 대한 가능성을 입증하며, 2024년 5월 FDA 및 2024년 3월 EMA의 승인을 받았다. BE HEARD I 및 II 임상시험에서, 비메키주맙은 16주 시점에서 HiSCR 및 국제표준 염증 지표에서 위약 대비 월등한 반응률을 보였으며[35], 특히 내약성과 효과 지속성 면에서 우수한 평가를 받았다[35,36]. IL-17F의 억제가 IL-17A 단독 억제보다 염증 반응을 더 강력하게 차단할 수 있다는 기전적 근거에 따라 비메키주맙은 향후 아달리무맙 이후의 치료 선택지로 주목받고 있다[37].
결론
화농성 한선염은 다양한 병인에 의해 발생하는 만성 염증성 질환으로 중증도와 병변의 임상 양상에 따른 맞춤형 치료가 필요하고, 증상의 조절뿐 아니라 환자의 삶의 질 개선에도 초점을 두어야 한다. 따라서 치료의 현실적인 목표는 환자가 치료를 받는 동안 증상이 악화되지 않도록 관리하는 것이다.
항생제는 초기 단계에서 염증 완화에 효과적이며, 중증 화농성 한선염에서 반복적인 재발에 대응하기 위하여 생물학적 제제가 중요한 역할을 하고 있다. 최근에는 중증 화농성 한선염에서 항생제를 대체할 수 있는 다양한 약물들이 화농성 한선염의 치료를 위해 연구되고 있다. 향후 생물학적 제제의 치료 반응을 예측하는 바이오마커 개발과 함께, 정밀한 병태생리 이해와 표적 치료제 개발이 화농성 한선염 치료 효과를 높이고 환자들의 치료 만족도를 개선할 것으로 기대한다.
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