1. 배경

화농성 한선염(hidradenitis suppurativa)은 만성적이고 재발성인 염증성 피부 질환으로, 피부의 굴곡 부위에 통증성 결절, 농양, 악취를 동반한 삼출물, 그리고 고름을 배출하는 누공 형성을 주요 특징으로 한다[1]. 병변은 주로 아포크린(apocrine) 땀샘이 분포하는 부위인 겨드랑이, 서혜부, 둔부, 회음부, 유방 하부 등에 발생하며, 진행될 경우 반흔 형성과 피부 변형을 유발한다[2]. 화농성 한선염은 피부 질환 중에서도 삶의 질을 가장 크게 저해하는 질환 중 하나로 평가된다[3]. 환자는 신체적 통증뿐 아니라 만성 염증으로 인한 피로, 악취로 인한 대인기피, 친밀감 저하, 실직, 우울증, 불안, 약물 의존 등 다양한 사회적·정신적 부담을 경험하게 된다[3,4].

화농성 한선염은 주로 20–40세에 발생하고, 전 세계 유병률은 0.00033%에서 4.1%까지 다양한데, 유럽 및 북미에서는 약 0.7–1.2%, 국내에서는 0.06% 정도로 추정된다[5,6]. 다양한 요인들이 발병에 영향을 주는 것으로 알려져 있는데 유전적 소인, 호르몬 변화, 흡연·비만·마찰 등 생활 습관 요인에 더해, 최근에는 피부 미생물 생태계의 변화도 병태생리에 관여하는 것으로 제시되고 있다[7,8]. 대사증후군, 심혈관질환, 염증성 장질환, 자가면역질환 등 다양한 전신 염증성 질환과의 연관성도 잘 알려져 있다[9].

화농성 한선염의 치료법으로는 크게 생활 습관 개선, 약물 치료, 수술적 요법 등이 있는데 특히 약물치료는 증상을 완화하고 질병의 진행 및 재발을 억제하는 데 중요한 역할을 한다[1,10]. 화농성 한선염은 만성적인 염증 질환으로서 초기에는 항생제 치료나 국소적인 항염증제 사용으로 증상의 관리가 가능하지만, 병의 중증도가 높아지면 보다 강력한 약물의 사용이 필요할 수 있다[11].

약물치료로는 항생제, 레티노이드(retinoid), 생물학적 제제가 있는데[1], 항생제는 초기 단계에서 염증 완화와 감염 예방을 위해 사용되며, 레티노이드는 증상의 악화와 재발을 억제한다[11,12]. 최근에는 생물학적 제제인 아달리무맙(adalimumab)과 같은 약물이 효과적인 치료 방법으로 떠오르고 있으며, 중증 환자에게 장기적인 안정적 치료 효과를 기대할 수 있는 중요한 치료법으로 간주된다[7,10].

2. 목적

이 논문의 목적은 화농성 한선염의 약물치료에 대한 포괄적인 개요를 임상의들에게 제공하는 것이다. 국소치료제, 전신치료제, 생물학적 제제에 대한 논의를 포함하며, 환자 중심 접근법의 중요성을 강조하여 삶의 질 개선과 질병 진행 억제를 도모하고자 한다.

1. 국소 항생제

국소 항생제 중에서는 클린다마이신(clindamycin) 1% 용액이 유일하게 연구되었으며, 12주간의 무작위 위약 대조시험에서 여드름성 농포는 감소하였으나 염증성 결절과 농양에 대한 효과는 제한적이었다[1,11]. 클린다마이신은 사용이 용이하나 황색포도상구균의 내성을 증가시킬 수 있어, 과산화벤조일(benzoyl peroxide)과 병용 시 내성 감소 효과가 있다[7].

2. 병변 내 스테로이드 주사

병변 내 주사 치료로는 트리암시놀론(triamcinolone) 10 mg/mL (0.2–2.0 mL)를 염증성 병변에 주입하며 홍반, 부종, 삼출 및 병변 크기 등을 감소시키고, 통증 점수도 개선하였다[7].

1. 테트라사이클린 계열 항생제

테트라사이클린(tetracycline) 계열 항생제는 화농성 한선염 치료에 흔히 사용되는 1차 치료제로서, 경증에서 중등도 질환 조절에 주로 쓰인다[2]. 경구 테트라사이클린(500 mg 1일 2회)은 농양 감소에 있어 클린다마이신과 유사한 효능을 보였으나, 환자 만족도에는 유의미한 영향을 미치지 못했다[11]. 그러나 국소 치료제 사용 시에 경구용 테트라사이클린에 비해 항생제 내성 문제가 더 심각하기 때문에 1차 치료제로서 경구 테트라사이클린 계열 항생제의 사용이 권고된다[7].

기타 테트라사이클린 계열 약물 중에서는 독시사이클린(doxycycline)의 사용이 유의한 결과를 보였는데 100 mg 1일 2회 투여 후 화농성 한선염 중증도 점수(hidradenitis suppurativa score)로 측정했을 때 효능이 있는 것으로 나타났으며[13], 또 다른 연구에서도 화농성 한선염 임상 반응 지수(hidradenitis suppurativa clinical response index) 측정 시 유사한 결과를 보였다[12]. 그러나 이 계열의 약물 사용 시에는 위장 장애 및 광과민성과 같은 부작용을 반드시 고려해야 한다[7].

2. 클린다마이신 및 리팜피신 병용 요법

경증에서 중등도 화농성 한선염 환자에서 경구 클린다마이신과 리팜피신(rifampicin)의 병용 투여가 사용되는데[7,10], 후향적 연구에서 테트라사이클린계 약물과 비교 시 농양 및 터널 형성 감소에 더 효과적이었으며, 중증도가 높은 환자에게 유용할 것으로 추정된다[13]. 2006년의 한 소규모 임상시험에서 300 mg 클린다마이신과 300 mg 리팜피신을 1일 2회 10주간 투여한 결과, 환자의 57%에서 증상 완화를 보였다[12]. 최근의 연구에서는 동일한 요법을 12주간 시행했을 때 환자의 73%에서 유익한 반응을 나타냈고, 그중 41%는 효과가 지속됐다[14]. 다른 연구에서도 유사한 반응을 보였으며, 한 연구에서는 환자의 82%가 개선을 보이고 47%가 증상 완화를 나타냈다[15].

최근에는 치료 기간에 대한 논의가 이루어지고 있는데, 체계적 고찰에 따르면 클린다마이신/리팜피신 치료를 10주 이상 지속해도 부작용 프로필이 증가하지 않는 것으로 나타났다[7]. 그러나 장기간 사용 시에는 리팜피신에 대한 항생제 내성 증가 가능성을 신중하게 고려해야 한다[13]. 종양 괴사 인자 억제제인 아달리무맙을 이 항생제 요법과 병용했을 때 효능이 향상됐음을 입증하여, 표적 치료법이 화농성 한선염의 치료 결과를 개선하더라도 항생제 치료의 역할이 여전히 필요하다는 연구도 있다[10,16].

3. 메트로니다졸, 목시플록사신 및 리팜피신

목시플록사신(moxifloxacin) 400 mg 1일 1회, 메트로니다졸(metronidazole) 500 mg 1일 3회, 리팜피신 300 mg 1일 2회 투여는 질병의 시기와 상관없이 화농성 한선염의 완전한 증상 완화를 보였다[17]. 중증 Hurley 1단계 환자를 대상으로 한 보다 표적화된 연구에서도 비슷한 결과를 보였으며, 환자의 75%가 증상 완화를 달성했다[18]. 효과적인 치료법이기는 하지만, 장기간의 메트로니다졸 치료는 말초 신경 병증과 같은 부작용을 주의해야 한다. 그러나 화농성 한선염 병변의 마이크로바이옴(microbiome) 군집에 대한 차세대 염기서열 분석 결과는 메트로니다졸이 화농성 한선염의 혐기성 세균총을 억제할 수 있다는 의견도 있다[19].

4. 에르타페넴

에르타페넴(ertapenem)은 중증 화농성 한선염에 대한 중요한 보조 치료법으로 고려될 수 있다. 2015년 연구에서는 중증 화농성 한선염 환자에서 1 g 에르타페넴을 1일 1회 6주간 정맥 투여한 결과 Sartorius 점수가 현저히 개선되었으며, 또한 6개월간의 메트로니다졸/목시플록사신/리팜피신 투여와 병행했을 때 시간이 지남에 따라 Sartorius 점수가 지속적으로 감소하는 것으로 나타났다[20]. 에르타페넴은 매우 효과적이지만, 중단 시 재발이 있을 수 있다.

1. 아달리무맙

Tumor necrosis factor (TNF)-α 억제제인 아달리무맙은 2015년 EMA, 2016년 FDA로부터 화농성 한선염 치료 적응증을 승인받았으며, 중등도 이상의 성인 환자에서 1차 생물학적 치료제로 권고된다[28]. 무작위 이중맹검 3상 임상인 PIONEER I 및 II 연구에서, 아달리무맙 40 mg 주 1회 유지 투여군은 위약 대비 12주 시점에서 hidradenitis suppurativa clinical response (HiSCR) 도달률이 유의하게 높았으며, 삶의 질 개선 또한 동반되었다[16,29]. 장기 연구에서도 반응의 지속성과 안전성이 입증되었으며, 특히 조기 치료를 시작한 군에서 반응 유지율이 높게 나타났다[30]. 국내에서는 2016년에 처음으로 성인의 중증 화농성 한선염 치료제로 허가받았다.

다른 TNF-α 억제제인 인플릭시맙(infliximab)은 현재 화농성 한선염에 대해 공식적인 승인 적응증은 없으나, 중증 환자에서 오프라벨로 사용되는 경우가 있다. 주당 5 mg/kg 용량으로 0, 2, 6주차 후 8주 간격으로 정맥 주사 시 임상적 개선을 보였으며, 특히 통증, 농양 수, 염증 표지자의 감소에서 유의한 효과가 보고되었다[31]. 그러나 아달리무맙에 비해 면역원성이 높고, 정맥 투여에 따른 불편함이 단점으로 지적된다[32].

2. 세쿠키누맙

최근 화농성 한선염의 병태생리에서 T helper (Th) 17 세포 및 인터루킨(interleukin, IL)-17 경로의 역할이 부각되면서, IL-17 억제제에 대한 연구와 사용이 활발해지고 있다. 그 중에서도 세쿠키누맙(secukinumab)은 2023년 EMA에 이어 2023년 10월 FDA로부터 화농성 한선염 치료에 대한 적응증 승인을 획득하였다. 같은 해에 국내에서도 성인 환자의 중등도-중증 화농성 한선염 치료제로 적응증을 추가 승인받았다. 두 대규모 3상 임상시험(SUNSHINE 및 SUNRISE 연구)에서, 세쿠키누맙 투여군은 위약군 대비 HiSCR 도달률이 통계적으로 유의하게 높았으며, 통증 및 피부 염증의 개선, 삶의 질 향상 측면에서도 유의한 결과를 보였다[33]. 세쿠키누맙은 피하 주사로 자가 투여가 가능하며, 기존 건선 치료에서 축적된 자료를 바탕으로 안전성 프로파일 또한 비교적 잘 확립되어 있다[34].

3. 비메키주맙

한편, 이중 IL-17A/F 억제제인 비메키주맙(bimekizumab)도 화농성 한선염 치료에 대한 가능성을 입증하며, 2024년 5월 FDA 및 2024년 3월 EMA의 승인을 받았다. BE HEARD I 및 II 임상시험에서, 비메키주맙은 16주 시점에서 HiSCR 및 국제표준 염증 지표에서 위약 대비 월등한 반응률을 보였으며[35], 특히 내약성과 효과 지속성 면에서 우수한 평가를 받았다[35,36]. IL-17F의 억제가 IL-17A 단독 억제보다 염증 반응을 더 강력하게 차단할 수 있다는 기전적 근거에 따라 비메키주맙은 향후 아달리무맙 이후의 치료 선택지로 주목받고 있다[37].

4. 그 외 생물학적 제제들

그 외에도 IL-1 억제제인 아나킨라(anakinra), 카나키누맙(canakinumab), IL-23 억제제 인구셀쿠맙(guselkumab), 리산키주맙(risankizumab) 등 다양한 생물학적 제제가 화농성 한선염에 대한 임상시험 단계에 있으며, 일부는 긍정적인 초기 결과를 보이고 있다(Table 1) [38,39].

Table 1.

Strengths and limitations of treatment modalities for HS