서론
손발톱의 기본 구조 및 생리
손발톱은 머리카락과 마찬가지로 단단하게 각질화된 피부부속기로, 손가락과 발가락 끝을 덮는 반투명하고 견고한 각질판이다. 손발톱판(nail plate)은 손발가락의 끝을 덮는 경성 각질(hard keratin)로 구성된 판이며, 손발톱바닥(nail bed)이 이를 아래에서 지지하고 있다. 손발톱판의 양 옆은 외측 손발톱주름(lateral nail fold), 근위부는 근위손발톱주름(proximal nail fold)이 둘러싸는 구조를 형성한다. 근위손발톱주름의 말단에는 손발톱각피(cuticle)가 있으며, 이는 주름의 최종 각화 산물로, 외부 감염으로부터 손발톱을 보호한다. 손발톱각피는 손발톱위허물(eponychium)이라고도 불리며, 손발톱판 위로 자라나와 근위손발톱주름과 손발톱판을 밀착되도록 한다(Figure 1A) [1,2].
다지증 환자의 수술 후 얻은 조직의 단면에서 보듯이 손발톱판은 근위손발톱주름으로 덮인 손발톱의 생성 근원인 손발톱바탕질(nail matrix)로 이어지고 있으며(Figure 1B), 손발톱판 아래에는 손발톱바닥, 그리고 바탕질에서 손발톱바닥으로 이어지는 부위 아래에는 모식도(Figure 1C)에서 붉은 색으로 표시한 부위인 손발톱 진피(onychodermis)가 존재한다[3,4]. 진피층의 특징에 따라 육안으로 반달모양의 손발톱초승달(lunula)이 옅은 분홍 또는 하얀색으로 관찰된다. 손발톱바탕질은 모발바탕질(hair matrix)과는 달리 휴지기 없이 일생 동안 지속적으로 세포분열과 분화를 통해 손발톱판을 생성한다. 즉, 손발톱판은 손발톱바탕질에서 만들어지며, 손발톱바닥은 손발톱판 하부 형성에 영향을 줄 수 있으나 직접적으로 손발톱판을 만들지는 않는다. 손발톱판이 위로 솟아오르지 않고 손발가락의 길이 방향으로 전진하면서 자라는데, 이는 근위손발톱주름에 의한 위쪽으로 성장 제한, 손발톱판 아래 뼈의 성장 유도, 외측 손발톱주름에 의한 속박, 손발톱바닥으로 밀착 등의 요인이 작용한 결과이다. 손발톱바탕질에서 시작되는 손발톱판의 성장은 손톱과 발톱에서 속도의 차이가 있다.
손톱은 하루에 약 0.1 mm씩 자라 약 6개월이면 완전히 대체되고, 발톱은 이보다 느리게 자라 약 1년이 소요된다. 따라서 손발톱판의 변화는 수개월 전부터 시작된 질환이나 외상의 결과일 수 있다. 이런 이유로 코로나바이러스병-19 (coronavirus disease 2019) 감염이나 수족구병 발병 당시에는 별다른 손발톱 변화가 없었지만, 수개월 지난 다음 손발톱이 탈락하는 변화를 보이게 된다. 손발톱판의 성장 속도는 기저 질환, 전신 건강, 약물 복용 등의 다양한 요인의 영향을 받는다. 예를 들어, 건선이나, 항진균제 복용은 성장을 촉진하고, 손가락 고정, 체온 저하는 성장을 둔화시킨다. 생리학적으로도 임신부와 청소년은 성장이 빠르고, 고령에서는 느려진다. 노년에서는 손발톱판이 점점 창백하고 불투명해지고 50세 이후에는 대부분의 사람에서 가벼운 세로능선(longitudinal ridging)이 관찰된다.
손발톱바닥은 표면에 세로 방향의 능선이 있어 손발톱판과 마치 지퍼가 맞물리듯 지그재그 형태로 단단하게 결합되어 있다. 이러한 이유로 손발톱 손상으로 출혈이 있을 경우 이 요철을 따라 출혈이 진행되면서 선상출혈(splinter hemorrhage)이 발생하게 된다. 손발톱바닥과 손발톱판이 손끝 말단에서 분리되는 부위를 손발톱아래소피(hyponychium)하며, 이는 외부 자극 및 감염으로부터 손발톱 아래를 보호한다(Figure 1B, 1C). 근위손발톱주름의 표피는 손발톱판이 나오는 부위에서 안쪽으로 접혀 들어가면서 주머니(cul de sac)를 이루고 손발톱판의 끝 부위에서 다시 접혀 손발톱바닥과 연결이 된다[2]. 손발톱바탕질은 이 안쪽 접힌 부위로부터 시작되는 비교적 두꺼운 표피 조직으로 여러 기저층을 갖고 있으며, 각화 과정을 통해 최종 산물로 손발톱판을 형성한다. 손발톱바탕질의 원위부는 손발톱판의 하부, 근위부는 상부를 만든다. 손발톱바닥과 손발톱바탕질은 공통적으로 과립층(granular layer)이 없는 표피이며, 근위손발톱주름의 표피는 일반 피부처럼 각질유리질(keratohyaline) 과립을 함유한 과립층을 가진다(Figure 1B) [5,6].
손발톱에 발생하는 문제의 절반 정도는 손발톱 무좀이며, 나머지는 내성장 손발톱, 양성 및 악성 종양, 건선과 같은 염증성 질환, 외상에 의한 손상 등으로 다양하다. 이러한 질환이나 문제들로 인해 손발톱이 손상되거나 소실되면 단순한 미용적 문제를 넘어 기능적인 불편함을 초래할 수 있다. 예를 들어, 작은 물체를 집거나 캔 뚜껑을 여는 정확한 손동작이 어려워지고, 발톱이 없을 경우 발바닥에서 전달되는 압력에 저항하지 못해 보행 시 불편함이나 불안감을 느끼게 된다. 최근 건강과 외모에 대한 관심이 높아지면서 손발톱의 변화로 병원을 찾는 환자가 증가하고 있으며, 일부는 손발톱 흑색종과 같은 악성 종양에 대한 우려로 내원하지만, 대다수는 이유를 알 수 없는 손발톱 변화로 그 원인을 찾고 개선하고자 내원한다. 이러한 상황에서 임상의는 손발톱에 발생할 수 있는 다양한 변화에 대한 이해를 바탕으로, 올바르게 진단하고 적절한 치료를 시행할 수 있는 역량을 갖추는 것이 필요하다.
아토피 피부염에서의 손발톱 변화
아토피 피부염은 가려움증을 특징으로 하는 만성 염증성 질환으로 대개 영유아, 소아 때 발병하여 나이가 들면서 호전된다고 알려져 있지만, 산업화 사회로 가면서 유병률이 높아지고 스트레스, 날씨, 공기오염을 비롯한 다양한 환경적 요인으로 성인에서도 악화와 호전을 반복하는 임상경과를 보인다. 아토피 피부염은 피부과의 대표적 염증성 질환이면서 꽤 높은 유병률을 보이는 잘 알려진 질환이지만, 손발톱에 어떤 증상을 동반하고 있는지는 많이 알려져 있지 않다. 실제 성인 아토피 피부 질환의 흔한 임상양상이 수부 습진인 것을 고려해본다면, 손발톱에도 변화가 있을 가능성이 있다. 2020년도 발표된 문헌 고찰에 따르면 아토피 피부염 환자의 약 11% (95% 신뢰구간, 9.0–14.0%)에서 손발톱 변화를 보이고, 보고된 변화로는 갈색 혹은 검은색의 색 변화(melanonychia), 손발톱함몰(pitting), 만성손발톱주위염(paronychia), 손발톱주위미세열상(hangnail)이 있다[7]. 여러 연구 논문에서 손발톱변화의 원인은 손발톱주위 피부의 염증이 반복되면서 손발톱바탕질까지 염증이 진행되어 나타난다고 제시하고 있다[8,9]. 그러므로 아토피 피부염환자에서 손발톱주위로 가려움증을 동반한 염증이 반복된다면, 손발톱주위염과 손발톱각피 벗겨짐, 열상 등의 소견을 보이고, 손발톱바탕질까지 침범한 경우 손발톱판에서 함몰과 같은 변화를 보일 수 있다.
건선에서의 손발톱 변화
건선은 면역 매개 염증성 질환으로 만성 판성 건선을 가지고 있는 환자의 약 50%까지 손발톱 침범을 보인다고 추정된다[10–12]. 잘 알려진 증상으로 사진에서 보는 것처럼 피부에 건선 병변이 있는 환자에서 손발톱함몰, 부스러지는 손발톱, 오일이 차 있는 듯한 노란색 변화(oil drop 징후), 손발톱아래 과각화증(subungual hyperkeratosis), 손발톱의 탈락 등으로 다양하게 있는데(Figure 2), 건선 질환이 손발톱구조 중 어느 부위를 침범했는지에 따라 서로 다른 임상 변화를 보이는데, 예를 들면, 손발톱판을 만드는 근위부 손발톱바탕질을 침범하게 되면, 손발톱판에 함몰이나 부스러짐, 보우선과 같은 가로의 굴곡이 생겨나고, 원위부 손발톱바탕질은 손발톱판의 아랫부분의 일부를 담당하므로 판 아래쪽에 변화로 손발톱판이 바닥과 뜨는 손발톱박리증(onycholysis)이 보이게 된다(Table 1) [10,12]. 손발톱을 잘 관찰하기 위해 더모스코피(손발톱을 관찰할 때는 onychoscopy라고 부름)와 같은 확대경을 사용하기도 하는데, 초기에 나타나는 작은 변화도 관찰할 수 있고 치료 후 호전된 경과를 보는 것도 유용하다. 앞선 Table 1에 제시된 대로 건선의 염증 반응이 어느 부위에서 발생했는지에 따라 나타나는 임상양상이 다른데, 손발톱바탕질에 변화가 있는 손발톱함몰이나 부스러지고 거칠어진 손발톱판은 근위손발톱주름 아래 바탕질에 스테로이드 주사치료를 할 경우 호전이 될 수 있고, 손발톱바닥의 건선 병변으로 인해 손발톱박리증, 노란색 혹은 오렌지 색의 변화, 손발톱 아래 과각화증이 나타날 경우 도포용 스테로이드와 비타민 D 유도체를 도포하는 것이 도움이 될 수 있다[10,11]. 여러 개의 손발톱을 침범하여 병변이 넓을 경우 전신 건선 치료를 적극적으로 하는 것이 권고가 되는데, 손발톱을 침범한 건선이 있을 경우, 건선 관절염이 동반될 가능성이 높고, 손발톱의 변형으로 삶의 질에 영향을 줄 수 있기 때문이다. 근래에는 과거 사용하던 메토트렉세이트(methotrexate), 사이클로스포린(cyclosporine)과 같은 면역조절제 외에 인터루킨 17과 23에 작용하는 다양한 생물학적 제제들이 치료제로 사용되고 있어 좀더 효과적이고 안전한 치료가 가능하게 되었다[13,14].
선상태선에서의 손발톱 변화
선상태선이라는 질환은 분홍 혹은 붉은 색의 구진들이 띠를 형성하여 발생하는 염증성 질환이다. 정확한 원인은 알 수 없지만, 감염, 외상 등의 외부 자극에 의해 발생하는 T 세포 매개 염증 반응으로 발생한다고 알려져 있다. 주로 팔, 다리에 많이 발생하고 병변이 선상으로 이어져 말단 부위 손발톱까지 진행된다면 손발톱의 갈라짐(fissuring, splitting), 선상의 굴곡(longitudinal ridging), 손발톱분리증(onychoschizia)의 증상을 보일 수 있다[15–17]. 선상태선은 수개월 혹은 1–2년 이후 자연적으로 소실이 될 수 있어 대부분의 경우는 치료를 필요로 하지는 않지만, 염증이 심할 경우 고강도의 스테로이드나 칼시뉴린(calcineurin) 억제제를 도포하도록 권고하고 있고 손발톱을 침범할 경우 염증 반응은 일시적일 수 있지만 손상된 손발톱은 영구적으로 남을 수 있어 변화가 심할 경우, 손발톱바탕질에 스테로이드 주사치료를 하기도 한다[15].
편평태선에서의 손발톱 변화
편평태선은 보라색의 표면이 편평한 다각형의 구진(flat-topped polygonal papule)들이 주변의 흰 선(Wickham’s striae)들에 둘러 쌓인 형태로 나타나는 염증성 피부 질환으로, 피부뿐 아니라 점막, 손발톱, 두피 등도 침범할 수 있다[18,19]. 피부 편평태선의 약 10%가 손발톱 변화를 동반하고 변화가 심할 경우, 손발톱이 자라지 않거나 근위부 익상편과 같은 영구적 손발톱의 변형이 생기기도 하므로 초기에 발견하여 치료하도록 권고된다[20–22]. 초기 변화로는 손발톱이 거칠어지거나 부스러지거나 함몰, 홍반이나 반점형태의 손발톱초승달, 손발톱세로갈림증(onychorrhexis), 선상의 줄과 갈라짐(longitudinal streak & splitting)이 있을 수 있다[20,21]. 그 외에도 손발톱바닥을 침범할 경우 손발톱의 색 변화, 출혈, 손발톱아래 과각화 등의 변화가 있다. 사진에서 보이는 것처럼 엄지 발가락 피부에 보라색의 판상 병변으로 조직검사상 표피층 아래 선상으로 염증세포의 침윤이 관찰되어 편평태선으로 진단된 환자에서 발톱 침범이 심하여 일부 부스러져 탈락된 형태를 보인다(Figure 3). 앞선 설명대로 변화가 진행될 경우 영구적으로 손발톱을 잃거나 변형이 회복되지 않으므로 초기에 발견하여 병변 내 스테로이드 주사나 전신 스테로이드 근육주사로 치료를 시도할 수 있고 때에 따라서는 경구 레티노이드(retinoid)와 아자띠오프린, 사이클로스포린, 마이코페놀레이트와 같은 면역조절제를 사용하기도 한다[22,23].
접촉성 피부염에서의 손발톱 변화
과거에는 미용사, 주부들이 세제, 여러 가지 화학약품에 반복 노출되어 손에 접촉성 피부염이 발생하여 피부과를 찾는 일이 꽤 많았으나 최근에는 친환경 세제를 사용하고, 자극성 화학 성분의 규제가 강화되면서 접촉성 피부염 환자의 외래 방문 빈도는 줄어들고 있다. 하지만, 손발톱을 관리하고 꾸미는 일이 유행하면서 인공 손발톱으로 인한 접촉성 피부염이 종종 발생하고 있다[24]. 인공 손발톱의 아크릴레이트(acrylates)와 메틸아크릴레이트(methylacrylates)에 의해 접촉성 피부염이 유발될 수 있고, 손발톱은 경성 각질로 이뤄져 있기 때문에 직접적 영향을 받진 않지만, 그 주변부로 손발톱 주위염, 그리고 손톱이 닿을 수 있는 얼굴 특히, 눈가, 입가 등에 접촉성 피부염을 유발할 수 있다[25]. 인공 손발톱으로 인해 접촉성 피부염이 발생할 경우, 손발톱박리증과 손발톱아래 과각화증이 대표적 증상이고 건선에서 나타나는 증상과 매우 유사하여 감별이 쉽지 않은데, 이 경우도 손발톱주위염으로 먼저 시작되는 경우가 많다. 첩포검사를 통해 접촉성 피부염을 유발하는 물질을 확인할 수 있고, 양성으로 판단되면 유발 물질을 피해야 한다. 이미 진행된 접촉 피부염은 스테로이드 도포제를 사용하거나 단기간 전신 스테로이드 사용이 권고된다.
결합조직질환에서 손발톱 변화
결합조직질환으로 루프스, 피부근육염, 전신 경화증과 같은 질환에서 손발톱을 침범하는 경우가 흔히 있다. 질환의 중증도에 따라 차이가 있을 수 있지만 보고에 따르면 약 25–90%에서 손발톱 변화를 보인다고 한다[26,27]. 결합조직질환에서 주된 손발톱변화는 근위손발톱주름의 홍반, 손발톱각피의 손상(ragged cuticle), 손발톱박리가 있다. 이러한 변화는 확대경을 통해 더 잘 볼 수 있는데, 근위손발톱주름에서 미세혈관이 늘어나 있거나, 루프를 형성하거나 울퉁불퉁하게 변화된 소견과 함께, 미세출혈이 흔히 관찰된다(Figure 4) [28,29]. 이러한 변화는 제한된 정보를 제공하긴 하지만, 결합조직질환의 진단적 단서를 제공하기도 하고 전신경화증과 같은 질환에서 질환의 유병기간, 전신 침범과도 일부 관련성이 있다는 보고도 있다[30].
결론
피부에 발생하는 질환은 크게 염증성 질환, 감염성 질환, 그리고 종양성 질환으로 나눌 수 있다. 이 세가지 카테고리의 질환군들이 모두 손발톱이나 그 주변부에 발생할 수 있다. 감염성 질환으로 가장 흔한 것은 손발톱 무좀이고, 종양성 질환으로는 손발톱주위 혈관섬유종이나 손발톱바닥 아래 발생한 사구체 종양과 같은 양성 종양과 흑색종과 같은 악성 종양 등이 있다. 이 글에서는 앞선 두가지 분류를 제외한 피부에 주로 발생하는 염증성 질환에서 손발톱을 침범할 경우 어떤 변화를 보이는지 대표적 여섯 가지 피부의 염증성 질환들을 통해 살펴보았다. 이 글에서 살펴본 질환들은 염증 반응에 의해 손발톱이 변화되므로 임상적 소견이 각각의 질환군에서 유사하여 손발톱만으로 피부 질환을 진단하기는 쉽지 않다. 하지만 피부에 나타나는 증상과 함께 진단을 고려한다면 손발톱의 임상이 진단에 도움이 될 수 있다. 피부에 나타나는 질환으로 내원한 환자라도 환자가 스스로 말하지 않을 경우, 손발톱의 변화는 간과될 수 있으므로, 임상의는 손발톱 침범이 있는지 문진과 신체검진을 시행하고, 진단에 맞는 적절한 치료를 제시하여 영구적 손발톱 변형이나 소실로 인한 기능적, 미용적 문제를 최소화하는 노력이 필요하다.
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