1. 배경

손톱과 발톱은 외부 환경 요인으로부터 손가락과 발가락을 보호할 뿐만 아니라, 일상 활동을 돕는 도구 역할을 하며, 종종 미적 목적으로도 작용하고 있으며, 손발톱 변형이 발생하면, 사람들은 대중 앞에서 손과 발을 드러내는 것에 대해 자존감이 떨어질 수 있으며, 이는 심리적 위축으로 이어질 수 있다. 또한, 관련 피부 질환이 있거나 확산되면 불안감이 커질 수 있으며, 이러한 이유로, 사람들은 변형된 손발톱이 나타날 때 원인을 파악하고 치료 옵션을 고려하기 위해 의학적 평가를 받고 있으며, 손발톱 이영양증(nail dystrophy)은 손발톱의 형태학적 이상을 의미하며, 변색, 두꺼워짐, 분리, 또는 갈라짐 등으로 나타날 수 있다. 원인이 다양하고 중복되어 정확한 진단이 어려울 수 있고, 그 결과, 손발톱 이영양증 환자들은 충분한 진단 평가 없이 곰팡이 감염(진균증)으로 진단되는 경우가 많이 있다. 곰팡이 감염이 손발톱 이영양증의 가장 흔한 원인임은 분명하지만, 바이러스 및 박테리아 감염과 같은 감염성 원인도 고려해야 한다. 건선, 아토피 피부염, 손 습진, 원형 탈모증과 같은 염증성 또는 면역 매개 질환 또한 손발톱 변화를 유발할 수 있으며, 더욱이, 외상뿐만 아니라 양성 및 악성 종양도 손발톱 이상을 초래할 수 있으므로 신중한 감별 진단이 필수적이다[1].

2. 목표

이 논문은 손발톱 변화를 일으키는 가장 흔한 질환 중 하나인 손발톱 진균증(onychomycosis)에 주로 초점을 맞추며, 손발톱 이영양증의 또 다른 감염성 원인인 사마귀(warts)에 대해서도 다루며, 다른 염증성 또는 면역 매개 질환, 외상, 종양 관련 손발톱 변화는 다른 저자들이 논의하며, 본 논문은 손발톱 진균증과 사마귀로 인한 손발톱 이영양증의 병태생리, 임상적 특징, 진단 방법, 치료 접근 방식을 검토함으로써, 손발톱 이영양증의 원인, 진단 전략, 관리에 대한 이해를 넓히는 것을 목표로 하고 있다.

1. 원인균 및 병리기전

손발톱진균증은 피부사상균(dermatophyte), 비피부사상균(non-dermatophyte mold), 효모균(yeast, 주로 Candida spp.) 등에 의해 발생하는 만성 감염 질환이다. 그 중 가장 흔한 원인균은 피부사상균에 속하는 Trichophyton rubrum이며, 손발톱판(nail plate) 및 손발톱하조직(nail bed)을 침범하여 손발톱의 구조적 변형을 초래한다. T. rubrum은 손발톱진균증에서 뿐만 아니라 우리 나라 피부진균증의 가장 흔한 원인균으로 알려져 있으며, 전체 피부진균증의 70–90% 정도를 차지할 정도로 압도적이다[2]. 우리 나라에서 손발톱백선(Tinea unguium)은 전체 피부진균증의 25–30% 정도를 차지한다(Figure 1) [2]. 미국은 8.7–13.8% 정도, 유럽은 0.5–24% 정도가 전체 진균감염증 중 손발톱진균증이 차지하는 빈도이다[3]. T. rubrum 외에도 손발톱진균증의 원인균으로는 Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans 등이 있다(Table 1) [4].

Figure 1.

Changes in the proportion of dermatophytoses from the 1970s to the 2010s. Tinea pedis has remained the most prevalent form of dermatophytosis, but onychomycosis has been more common than tinea cruris since the 2000s. Modified from Lee WJ et al. J Korean Med Sci 2015;30:639–643, according to the Creative Commons license [2].

Table 1.

Proportions of causative agents in dermatophytoses

손발톱 감염은 주로 피부사상균이 족부백선(Tinea pedis) 등을 통해 손발톱으로 확장되며, 원위 손발톱하형(subungual), 근위 손발톱하형, 표재형(superficial), 전 이영양증형(total dystrophic) 등 다양한 임상 아형으로 나타난다(Figure 2) [5]. 원위 손발톱하형은 T. rubrum이 주 원인균이며 원위부 손발톱의 변화를 주로 일으키지만, 전 이영양증형은 C. albicans에 의해 많이 발생하며 전 손발톱의 변화가 일어난다. 근위 손발톱하형이 발생한 경우에는 사람면역결핍바이러스(human immunodeficiency virus) 감염 같은 면역억제 상태를 확인해 볼 필요가 있으며, 근위부의 손발톱의 변화가 주를 이룬다. 어떠한 형으로 발생하든, 손발톱이 균에 감염되면 균이 각질(keratin)을 분해하며 손발톱을 손상시키고, 이에 따른 염증 반응이 만성적으로 지속되면서 손발톱의 변화를 일으킨다.

Figure 2.

Diagram of the subtypes of onychomycosis. (A) Distal subungual hyperkeratosis of onychomycosis, (B) proximal subungual hyperkeratosis of onychomycosis, (C) superficial onychomycosis, (D) totally dystrophic onychomycosis. Illustration by the author.

2. 임상적 특징

임상적으로는 진균감염에 의한 손발톱의 변화는 다음과 같은 특징을 보이는데, 가장 흔한 형태인 원위 손발톱하형일 때의 특징이다(Figure 3). 원위부 손발톱에서 백색 또는 황색으로 손발톱의 색깔이 변화되며, 손발톱하의 각질화로 인해 손발톱판이 비후되고 갈라지며, 손발톱 박리(onycholysis)가 일어나기도 한다[6]. 근위 손발톱하형일 때는 손발톱기질 부위에서 시작하여 백색과 같은 손발톱의 색깔 변화를 주로 보이게 되고, 손발톱판이 부서지는 경향을 보일 수도 있으나, 손발톱하 과각화 등은 확인하기 어렵다. 표재형은 손발톱의 두께는 두꺼워지지 않고 색깔의 변화만 주로 일으키게 되는데, 부분적 혹은 전체적인 손발톱판 색깔 변화를 보인다. 전 이영양증형에서는 전 손발톱판이 색깔이 변하고 부서지거나 변형되며 두꺼워지는 양상을 보인다. 특히 첫 번째 발가락 손발톱이 가장 흔하게 침범되며, 만성적 경과를 보이고 점진적으로 진행된다. 고령자, 당뇨병 환자, 말초혈관질환 환자 등에서 유병률이 높다.

Figure 3.

Clinical manifestations of onychomycosis. Nail discoloration, subungual hyperkeratosis, onycholysis, nail thickening, crumbly or brittle nail texture, and/or irregular nail surface. Illustration by the author.

3. 진단

진균감염 여부는 반드시 현미경 검사(KOH direct microscopy), 진균 배양, 중합효소사슬반응(polymerase chain reaction, PCR) 기반 진단 등을 통해 확인해야 한다(Figure 4). 임상 양상만으로는 진단이 어려운데 다른 질환에 의해서도 비슷한 변형이 생길 수 있기 때문이며, 특히 비전형적인 진균감염의 형태를 보이는 경우 사마귀, 건선, 편평태선, 수부습진, 이영양성 손발톱 등과의 감별이 어려울 수 있다[7]. KOH 검사는 민감도는 낮지만 즉시 결과를 확인할 수 있다는 장점이 있다[7]. 손발톱에서의 KOH 양성률은 30% 정도까지 낮게 보고되기도 한다[8]. 진균 배양 검사는 진단을 확정 짓고 원인균을 알아낼 수 있는 장점이 있지만 결과 판독까지는 수주의 시간이 소요될 수 있다[7]. 진균 배양 검사의 양성률은 30–57% 정도로 보고 있다. Periodic acid Schiff stain 염색을 이용하는 병리학적 검사도 진균의 존재 여부를 확인하는 진단 방법으로 활용되지만 결과가 나오기까지는 1주일 정도의 시간이 소요된다[9]. 검사의 양성률은 거의 90%에 이를 정도로 높은 편이다[10]. PCR 기반은 정확하고 빠르기는 하지만 비용적인 면에서 우선권이 낮아진다. PCR의 종류로는 real time PCR, multiplex PCR, PCR-enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), nested PCR, PCR-restriction fragment length polymorphism 등이 있다. ELISA, fluorescent microscopy, confocal laser scanning microscopy, optical coherence tomography, dermoscopy, electron microscopy, immunohistochemistry, flow cytometry, matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry, phase contrast X-ray microscopy 등도 사용해 볼 수 있는 방법으로 제시되었으나 dermoscopy 외에는 우선적으로 편하게 사용할 만한 것은 아니다[11].

Figure 4.

Diagnostic methods for onychomycosis (A) Culture: Trichophyton rubrum (the 2 cultures on the left) typically grows as a white to cream-colored, cottony or velvety colony on Sabouraud dextrose agar. The reverse side of the colony usually displays a characteristic wine-red or deep burgundy pigmentation. Trichophyton mentagrophytes (the 4 cultures in the center) typically forms rapidly growing, powdery to granular colonies on Sabouraud dextrose agar. (B) Lactophenol cotton blue stain: Microscopically, it produces numerous slender, clavate microconidia arranged along the sides of hyphae (teardrop-shaped or peg-shaped), and occasionally macroconidia that are smooth, thin-walled, and pencil-shaped (author’s own study).

4. 치료

치료는 경구 항진균제(terbinafine, itraconazole, fluconazole 등) 및 국소 항진균제(ciclopirox, amorolfine, efinaconazole 등)를 병용하거나 단독으로 사용한다[12]. 치료 기간은 손발톱 성장 속도에 따라 수개월 이상 소요된다. 경구 terbinafine은 피부사상균에 의한 감염일 경우 치료에 효과적이며, 1일 250 mg 용량으로 6–12주 정도 복용한다. 경구 terbinafine의 진균학적 치료율(mycological cure rat)은 70%, 완치율(complete cure rate)은 38% 정도로 알려져 있다. 경구 itraconazole은 광범위 균종에 사용되며, 1일 200 mg 용량으로 3개월 정도 복용한다. Pulse 요법이 가능한 것이 장점이기도 한데, 1일 400 mg 용량으로 1주 복용하고 3주 건너뛰는 형식으로 2회 내지 3회 복용한다. 새로운 200 mg의 제형이 개발되었지만 기존의 것과 비슷한 치료율을 보이고 있다. 경구 itraconazole의 진균학적 치료율은 54%, 완치율은 14% 정도로 알려져 있다. Itraconazole은 간독성에 주의해야 하는데 ketoconzole 경구제제 같은 경우에는 간독성의 위험 때문에 시장에서 철수한 상황이다. 경구 fluconazole은 150 mg, 300 mg, 450 mg 용량으로 1주일에 1회 12개월간 복용한 경우 진균학적 치료율은 47–62%, 임상적 치료율은 28–36% 정도로 보고되고 있다. 국소도포제는 가급적 경증이나 침범 범위가 좁은 국소 병변에 사용하는 것이 좋으며, 전신 부작용을 일으키지 않는다는 장점이 있다. 손발톱에 약제의 투과를 증진시키기 위해 각질연화제나 이온토, 레이저, 광역동치료를 복합해서 사용할 수도 있다[7]. Efinaconazole 10%를 20–50% 침범한 손발톱에 48주 도포하고 52주에 치료 정도를 조사한 결과, 진균학적 치료율은 53.4–55.3%, 완치율은 15.2–18.8% 정도로 밝혀졌다. Ciclopirox 8%는 진균학적 치료율은 29–36%, 완치율은 5.5–8.5% 정도이며, amorolfine은 이보다는 조금 높은 것으로 알려져 있다. 새로운 제형의 ciclopirox 제형인 hydrolacquer 형태는 진균학적 치료율과 완치율이 기존 것보다 높게 나타났다. 전체적으로 손발톱진균증 치료 후 재발률은 25–30%가 될 정도로 높고, 현실적으로 치료 성공률은 낮은 편이라, 장기적 치료 및 추적관찰이 필요하다(Table 2) [13]. 치료 실패의 원인으로는 진단의 실패, 환자의 치료 순응도 문제를 생각해 볼 수 있고, 충분한 기간을 약제를 사용하지 않았거나 충분한 용량을 섭취하지 않은 경우에도 실패할 수 있으나 내성균이 있어서 치료를 실패할 수도 있다. 너무 손발톱판의 두께가 두껍거나, fungal ball, spike deformity 같은 항진균제 치료 저항 형태의 병변이 있거나, 말초혈관 장애 같은 질환이 있을 경우에도 치료 실패율은 높아진다. 진균의 항진균제에 대한 내성은 세균의 항생제에 대한 내성의 문제만큼 심각하지는 않지만, terbinafine 같은 약제에 저항하는 진균이 보고되기 시작했다. 약제가 작용하는 부위가 변화되거나, 진균 내로 들어간 약제를 외부로 빠르게 배출되는 등 이를 조절하는 유전자의 변성이 생겨 약제 내성을 불러오게 된다. 새로이 소개되고 있는 항진균제도 있으나 우리 나라에 아직 들어오지 않아 이용하기가 어려운 상태이다. 그런 경구 항진균제로는 fosravuconazole, oteseconazole 등이 있으며, 국소항진균제로는 tavaborole, luliconazole 등이 있다[14,15]. 치료 성공률은 기존 사용하고 있는 것들과 비슷하나, 우리 나라에 들어온다면 치료할 수 있는 옵션이 많아진다는 것은 환영할 만한 일이다. Fosravuconazole의 임상치료율은 78.9%, 완치율은 57.8%이며, osteseconazole은 임상치료율이 65–75%, 완치율이 41–45%이다[16]. Tavaborole 5%는 진균학적 치료율은 31–35.9%, 완치율은 6.5–9.1% 정도로 알려져 있다. Luliconazole 5%는 완치율이 14.9%이다[17]. Terbinafine 제제가 새로운 다양한 형태(P-3058, MOB-015, TDT-067)의 국소도포제로 개발되기도 했다. MOB-015 형태의 terbinafine은 진균학적 치료율이 70%, 완치율이 4.5% 정도로 나타났다. 심부진균증에 사용하는 항진균제는 피부사상균에 의한 진균감염증, 손발톱백선의 1차 치료 약제로 잘 사용하지 않지만, 비피부사상균에 의한 감염으로 인해 경구 항진균제의 치료에 반응이 없을 때에는 posaconzaole 같은 것을 시도해 볼만하다[14]. Posaconazole의 200 mg, 400 mg 24주 치료 시 진균학적 치료율은 terbinafine과 비슷한 70.3%, 78.8%를 보였고, 완치율은 100 mg 24주에 32.1%, 400 mg 12주에 42.9%를 보였다. 레이저 치료도 시도되고 있는데 주로 1064 nm neodymium-yttrium aluminum garnet 레이저가 사용되고 있으며 그 외에도 CO₂ 레이저, 다이오드 870, 930 nm 레이저 등이 사용될 수 있다. 외과적 발조술이나 40% 유레아를 이용한 화학발조술도 필요 시 시도해 볼 수 있다.

Table 2.

Factors contributing to the recurrence of onychomycosis

1. 병인 및 병태생리

사마귀는 human papillomavirus (HPV) 감염에 의해 발생하는 양성 과각화성 병변이다. 손발톱 주위(periungual) 또는 손발톱 하에 발생할 수 있으며, HPV 1, 2, 4, 27, 57형 등이 흔히 관련된다. 감염은 미세 외상이나 습진 부위 등을 통해 이루어지며, 특히 손톱 뜯는 습관이나 손가락을 빠는 소아에서 자주 관찰된다. 손발톱 주위 조직의 비정상적 증식과 염증, 기계적 압박이 반복되면서 손발톱 성장에 영향을 주고, 이차적으로 손발톱이상증을 유발한다.

2. 임상 양상 및 손발톱 변화

손발톱 주위의 과각화된 결절 또는 융기된 병변, 손발톱의 굴곡, 박리, 비대칭 성장을 보일 수 있으며 특히 손발톱기질(nail matrix) 침범 시 횡문(striation)이나 이영양증이 좀더 잘 나타날 수 있다. 그리고 손발톱기질을 압박하는 위치의 병변은 손발톱판의 영구적 손상을 유발할 수 있다. 외견상 손발톱진균증과 혼동되는 경우가 많으며, 소아 및 청소년기에 흔히 발생한다.

3. 진단적 특징

임상적 의심이 중요한데 손발톱만 침범한 경우는 진단이 정말 어렵다. 손발톱 주위에 사마귀의 병변이 같이 존재하면 진단은 조금은 더 쉬워진다. 손발톱 주위 피부의 사마귀는 경성 표면 및 점상 출혈, 피부선이 중단되는 패턴을 나타내는 것이 전형적 특징이다. 확진을 위해서는 피부나 손발톱을 생검 후 병리학적 진단 또는 HPV PCR 검사를 하는 것이 유용하다.

4. 치료 전략

사마귀 치료는 병변의 위치, 크기, 침범 범위에 따라 달라진다. 손발톱기질을 침범한 경우에는 치료 후에도 손톱의 완전 회복이 어려울 수 있다. 국소 치료로는 살리실산, imiquimod, 5-fluorouracil 등이 사용될 수 있으나 손발톱 침범 시에는 사용이 쉽지 않다. 파괴적 치료방법으로는 냉동요법(cryotherapy), 전기소작, CO₂ 레이저 등이 있는데, 손발톱기질 침범 시 영구적 흉터 문제로 환자의 치료 만족도가 떨어지게 된다. 면역치료로는 diphenylcyclopropenone, Candida antigen, bleomycin 등이 있다. 사마귀에 의한 손발톱이상증은 치료 반응이 느리고 재발이 잦은 경우가 많아, 반복 치료와 장기 관찰이 필요하다.