서론
배경
비만은 전 세계적으로 가장 빠르게 증가하고 있는 만성질환 중 하나로, 우리나라에서도 유병률이 꾸준히 상승하고 있다[1]. 특히 고도비만은 단순히 체중 증가의 문제가 아니라 제2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 심혈관질환, 지방간질환 등 다양한 대사질환과 밀접한 관련이 있으며[2,3], 삶의 질 저하와 조기 사망의 주요 원인으로 작용한다[4].
비만 치료의 기본은 식이요법과 운동을 포함한 생활습관 교정이며, 최근에는 glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 수용체 작용제 등 약물치료의 발전으로 치료 옵션이 다양화되고 있다[5,6]. 그러나 이러한 보존적 및 약물치료는 단기적으로는 일정한 효과가 있으나, 요요현상으로 인한 체중 재증가와 대사질환의 근본적 개선에는 한계가 있음이 잘 알려져 있다[7,8].
이에 따라 비만대사수술은 고도비만 환자에서 가장 효과적이고 지속적인 치료 전략으로 자리매김하고 있다[9]. 과거에는 단순한 체중감량을 목적으로 시행되었으나, 현재는 체중감소뿐 아니라 당뇨병을 비롯한 대사질환의 관해 및 장기 예후 개선 효과가 과학적으로 입증되면서 치료 패러다임이 비만수술(bariatric surgery)에서 대사수술(metabolic surgery)로 확장되었다[8,10,11].
국내에서도 2019년 1월부터 건강보험 적용을 계기로 수술 건수가 증가하고 있으며[12], 환자 선택, 표준 술식, 장기 추적 관리에 대한 논의가 활발히 이루어지고 있다.
비만대사수술의 적응증
비만대사수술의 적응증은 시기와 지역에 따라 변화해 왔다. 최초의 공식적인 기준은 1991년 미국 국립보건원(National Institutes of Health) consensus conference statement에서 제시되었으며, 당시에는 체질량지수(body mass index, BMI) 40 kg/m2 이상 또는 35 kg/m2 이상이면서 비만 관련 동반질환을 가진 경우 수술 적응증으로 정의되었다[13]. 아시아 및 국내에서는 2011년 국제비만대사수술연맹 아시아-태평양 지부(International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders Asia-Pacific Chapter [IFSO]-APC) consensus에서 BMI 35 kg/m2 이상 또는 30 kg/m2 이상이면서 동반질환이 있는 경우를 적응증으로 권고하였다[14]. 일부에서는 아시아인에게는 27.5 kg/m2 이상의 경우에도 대사수술의 적응증이 될 수 있다고 권고하고 있다[15]. 2022년 미국비만대사외과학회(American Society for Metabolic and Bariatric Surgery)와 IFSO의 공동 권고에서는 서양인의 수술 적응증을 기존 기준보다 BMI 5 kg/m2 낮추어, 즉 BMI 40 kg/m2에서 35 kg/m2, 35 kg/m2에서 30 kg/m2으로 조정하였다. 이는 비만대사수술의 임상적 효과와 유용성이 그만큼 확립되었음을 반영한다[15]. 이 권고에서도 2011년과 마찬가지로 아시아인에서는 27.5 kg/m2 이상을 적응증으로 인정하였다. 국내에서는 2019년 1월부터 건강보험 적용이 시작되어, BMI 35 kg/m2이상 또는 BMI 30 kg/m2이상이면서 동반질환이 있는 경우 수술이 가능하며[12], BMI 27.5 kg/m2 이상 당뇨 환자의 경우 신의료기술 제도를 통해 수술이 허용되고 있다. 소아청소년 환자의 경우에는 소아내분비 전문의 평가와 골연령 검사를 통해 성장판이 닫힌 것을 확인한 뒤 수술을 고려할 수 있다[15].
주요 수술 술식과 기전
위소매절제술
위소매절제술(sleeve gastrectomy, SG)은 본래 초고도비만 환자에서 십이지장 치환술(duodenal switch)을 위한 2단계 수술의 첫 단계로 도입되었으나, 단독으로도 체중감량 및 동반질환 개선 효과가 입증되면서 현재 전 세계적으로 가장 널리 시행되는 비만대사수술이 되었으며, 국내에서도 빠르게 증가하고 있다[16]. 수술 방법은 위의 대만부(greater curvature)를 따라 약 70–80%를 절제하여 세로 모양의 좁고 긴 위관을 형성하는 것이다. 이 술식은 위–장 문합을 시행하지 않으므로 비교적 술기가 단순하며, 수술 시간이 짧고 합병증 위험이 낮으며, 체내에 이물 삽입이 필요 없고 위장관의 해부학적 연속성이 유지되기 때문에 추후 다른 술식으로 전환이 용이하다[17].
체중감량 기전은 위 용적 감소에 따른 음식 섭취 제한 효과와 함께, 위저부 절제에 따른 ghrelin 분비 감소, GLP-1• peptide YY (PYY) 증가 등 장–호르몬 반응이 관여한다[18].
장기 성적을 보면, 수술 후 5년 시점에서 초과체중감소율(excess weight loss) 약 50–60%가 유지되는 것으로 보고되며[19], 제2형 당뇨병 관해율은 Roux-en-Y 위우회술(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)에 비해 다소 낮으나, 당뇨병 이환 기간이 짧고 Β세포 기능이 보존된 환자에서 좋은 효과를 보인다[20]. 고혈압, 이상지질혈증, 비알코올성 지방간질환(nonalcoholic fatty liver disease) 역시 개선되는 것으로 알려져 있다.
그러나 장기 추적에서 위 용적 증가로 인한 체중 재증가와 위 내 압력 상승으로 인한 위식도 역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)의 새 발생 또는 악화가 단점으로 보고된다[19].
Roux-en-Y 위우회술
RYGB는 가장 오래 시행되어 온 비만대사수술 중 하나로, 체중감량과 대사질환 개선 효과가 뚜렷하게 입증되어 오랫동안 gold standard로 간주되어 왔다[21]. 특히 제2형 당뇨병 환자에서 관해율이 높으며, 장기 추적 결과가 풍부하게 보고되어 현재까지도 전 세계적으로 널리 시행되고 있다.
수술은 위 상부를 분리하여 약 15–30 mL 용적의 소위 위주머니를 만든 뒤, 소장을 루와이 형태로 재구성한다. 일반적으로 음식이 소화효소와 늦게 합류하도록 100–150 cm 길이로 공장을 우회하여 위–소장 문합과 소장–소장 문합을 시행한다[22].
이로 인해 음식 섭취량 제한과 부분적인 흡수 억제가 동시에 일어나며, 소화되지 않은 음식물이 원위부 소장에 빨리 도달하면서 GLP-1, PYY 분비가 증가해 인슐린 분비 촉진 및 혈당조절 개선으로 이어진다. 또한 담즙산 대사의 변화도 대사 개선에 기여하는 것으로 보고된다[18,23].
장기적으로 평균 60–70%의 초과체중감소율을 유지할 수 있으며, 제2형 당뇨병 관해율은 60–80%로 보고된다[21]. 이외에도 고혈압, 이상지질혈증, 수면무호흡증, 비알코올성 지방간질환 등 다양한 동반질환에서 호전 효과가 입증되었고, 일부 대규모 연구에서는 심혈관질환 발생 감소 및 장기 사망률 감소도 확인되었다[3].
그러나 뛰어난 효과에도 불구하고 덤핑증후군, 경계부 궤양, 출혈과 같은 합병증이 발생할 수 있으며, 특히 우회된 위에 대한 내시경 검진이 불가능하다는 점은 위암 발생률이 높은 한국과 같은 지역에서 중요한 제한 요인이다. 이를 극복하기 위해 우회 위를 절제하는 변형 술식(resectional RYGB)이 시도되었으나, 덤핑증후군과 영양실조 발생 가능성으로 인해 제한적으로 시행되고 있다[24].
위소매절제술 기반 변형 술식
SG는 전 세계적으로 가장 널리 시행되는 비만대사수술로, 술기가 단순하고 비교적 안전성이 높다는 장점이 있다. 그러나 장기 추적에서 일부 환자에서 체중 재증가, 대사질환 개선 효과의 불충분, GERD의 발생 또는 악화가 보고되면서, 이러한 한계를 보완하기 위한 변형 술식들이 제안되었다[17,19]. 이른바 sleeve-plus 수술이라 불리는 이 술식군은 SG에 다양한 형태의 장우회술 또는 장 재배치를 결합한 방법으로, 체중감량 효과를 강화하고 대사질환 개선률을 높이며 동시에 영양결핍 위험은 최소화하는 것을 목표로 한다.
대표적 예로는 SG 후 십이지장과 근위부 공장을 우회하는 sleeve with duodenojejunal bypass, 근위부 공장의 일부만을 우회하는 sleeve with proximal jejunal bypass 등이 있다[25,26].
이들 술식은 SG의 제한적 효과에 흡수 억제 요소를 가미하여 인슐린 감수성을 개선하고 체중감량 및 대사 효과를 강화하는 것으로 보고된다. 일부 임상 연구에서는 sleeve-plus 술식이 SG 단독술보다 체중감량과 제2형 당뇨병 관해 효과에서 우수하다고 보고되었으며[27,28], 특히 BMI 35 kg/m2 미만 환자나 아시아 환자군에서의 적용 가능성이 주목받고 있다[29]. 또한 일부 술식은 GERD 발생을 줄일 수 있다는 보고도 있다[30]. 그러나 이러한 수술들은 술식의 복잡성이 증가하고 아직 표준화가 이루어지지 않았으며, 장기 추적 근거가 부족하다는 한계가 있다[31]. 따라서 sleeve-plus 수술은 SG의 한계를 보완할 수 있는 잠재력이 크지만, 보다 장기적이고 체계적인 연구와 신중한 환자 선택이 필요하다.
단일문합 위우회술
단일문합 위우회술(one-anastomosis gastric bypass, OAGB)은 RYGB의 변형 술식으로, 1997년 Rutledge에 의해 처음 소개된 이후 전 세계적으로 점차 확대되어 왔다[32]. 초기에는 mini-gastric bypass라는 명칭으로 불렸으나, 단일 위-소장 문합을 특징으로 한다는 점에서 OAGB라는 용어가 사용되고 있다.
수술 방법은 위를 세로로 절제하여 소매 형태의 위주머니를 만든 뒤, 이를 원위부 소장과 하나의 문합으로 연결하는 방식이다. 전통적인 RYGB가 위–공장 문합과 공장–공장 문합 두 개를 필요로 하는 반면, OAGB는 하나의 문합만으로 재건이 가능해 술기가 단순하고 수술 시간이 짧다는 장점이 있다[32,33].
OAGB의 체중감량 및 대사 개선 기전은 RYGB와 유사하게 제한(restriction)과 흡수 억제(malabsorption) 효과가 동시에 작용한다. 위주머니 용적 축소로 음식 섭취가 감소하고, 약 150–200 cm의 소장을 우회함으로써 흡수 억제가 일어난다. 또한 음식물이 원위부 소장에 빨리 도달해 GLP-1, PYY 분비가 증가하여 인슐린 분비와 혈당조절이 개선되는 것으로 알려져 있다[34].
임상적으로 OAGB는 장기 추적에서 우수한 체중감량 효과를 보이며, 제2형 당뇨병을 포함한 대사질환 개선 효과도 RYGB와 동등하거나 일부 연구에서는 더 높은 결과를 보인다[33,34]. 수술 술기의 단순성과 단일 문합 구조로 인해 합병증 위험을 줄일 수 있다는 점에서, 최근 아시아를 포함한 여러 지역에서 시행 빈도가 증가하고 있다.
그러나 OAGB는 담즙 역류(bile reflux) 가능성과 그로 인한 식도염 및 장기적 식도선암 위험에 대한 우려가 제기되고 있다[35–37]. 또한 우회 길이에 따라 영양결핍(특히 철분, 비타민 B12, 단백질)의 위험이 달라지므로, 영양 관리와 장기 추적이 필수적이다[38,39]. 따라서 OAGB는 단순성과 효과성으로 SG, RYGB와 함께 주요 술식으로 자리매김하고 있으나, 장기 안전성 및 담즙 역류에 대한 근거가 충분하지 않아 신중한 환자 선택과 지속적인 관리가 필요하다.
주요 비만대사수술의 술기, 기전, 장단점 및 장기 성적은 Table 1에 정리하였다.
국내외 최신 동향과 적절한 수술 법 선택
비만대사수술에는 다양한 술식이 존재하며, 환자 개개인의 특성과 지역적 상황, 그리고 각 수술의 장단점을 종합적으로 고려하여 최적의 방법을 선택하는 것이 중요하다.
예를 들어, 제2형 당뇨병과 같은 대사질환이 없는 단순 고도비만 환자에서는 제한형 수술이 적용될 수 있다. 다만 GERD가 동반된 경우 SG 후 증상이 악화될 수 있어 주의가 필요하다[19].
제2형 당뇨병이 있는 환자라도 질환 이환 기간이 짧고 인슐린 분비능이 보존된 경우에는 제한형 수술이 여전히 효과적일 수 있다. 최근에는 당뇨병 완전 관해 가능성을 예측하기 위한 다양한 임상 점수(ABCD, DiaRem 등)가 제시되고 있다[40,41].
주요 무작위 비교 연구들을 살펴보면, Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently (STAMPEDE) 연구에서는 RYGB가 SG에 비해 3년 및 5년 시점에서 당화혈색소 ≤6% 도달 비율이 유의하게 높았다[8].
SLEEVEPASS 연구에서는 5년 시점 초과체중감소율에 두 술식 간 차이가 없었으나, 10년 추적에서는 RYGB가 SG보다 우월하였으며, 동반질환 개선은 주로 고혈압 관해에서만 뚜렷했다[42,43]. 스위스에서 시행된 SM-BOSS 연구에서는 5년 시점에서 두 군 간 통계적으로 유의한 차이는 없었으나, per-protocol 분석에서는 RYGB가 SG보다 유의하게 더 큰 체중감소를 보였고, SG에서는 de novo GERD 발생률이 높았다[10,21].
종합적으로 보면 장기적인 체중감소 유지 측면에서 RYGB가 우월해 보이지만, 연구 설계와 환자 특성에 따라 결과 해석에 주의가 필요하다. 특히 제2형 당뇨병 환자만을 대상으로 한 연구에서는 RYGB가 SG보다 당뇨병 관해율에서 뚜렷한 장점을 보였다[8].
한편 위암 발생률이 높은 한국에서는 RYGB 선택에 제약이 있다. 위암 가족력이나 헬리코박터균 감염이 있는 환자, 그리고 RYGB 후 위–소장 문합부 궤양 발생 위험이 높은 흡연 환자의 경우에는 다른 술식을 고려해야 한다. 이러한 경우 위소매절제단독술 또는 SG에 흡수 억제 요소를 추가한 sleeve-plus 술식이 대안이 될 수 있다. 다만 일부 연구자들에 의해 5년 이상의 장기 성적이 보고되고 있으나, 아직 대규모 전향적 무작위 연구는 부족하여 향후 추가 근거가 필요하다[20].
비만대사수술의 안전성
우리나라에서 비만대사수술이 건강보험 적용을 받기 전까지는 사회적으로 일부 사망 사례가 언론에 보도되면서 수술의 안전성에 대한 우려가 제기되었다. 그러나 최근에는 대한비만대사외과학회(Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery)의 주도로 체계적인 교육, 인증의 제도, 인증기관 지정, 그리고 학회 레지스트리(registry) 구축을 통해 수술의 표준화와 안전성 관리가 이루어지고 있다.
대한비만대사외과학회 레지스트리 자료에 따르면, 건강보험 적용 이후인 2019년부터 2022년까지 국내에서 시행된 수술의 합병증 발생률은 누출(leak) 0.5%, 출혈 0.9%, 수술 관련 사망률 0%로 보고되었으며, 이는 국내 비만대사수술이 국제적으로도 안전한 수준에서 시행되고 있음을 보여준다[12].
결론
비만대사수술은 생활습관 교정과 약물치료의 한계를 넘어서는 효과적이고 지속적인 치료 전략으로 확립되었다. SG와 RYGB는 장기간의 체중감량과 대사질환 개선 효과가 입증된 대표적 술식이며, 각각의 장단점에 따라 환자 특성에 맞는 선택이 필요하다. SG는 술기가 단순하고 안전성이 높지만 GERD 발생이 단점으로, RYGB는 당뇨병 관해와 심혈관질환 개선 효과가 우수하나 내시경 추적의 제한과 영양결핍 위험이 고려되어야 한다. sleeve-plus, OAGB 등 변형 술식은 이러한 한계를 보완할 가능성이 있으나, 장기 근거는 아직 부족하다.
국내에서는 건강보험 적용과 학회의 표준화 노력으로 수술 안전성이 확보되었으며, 환자 맞춤형 술식 선택과 장기 추적 관리의 중요성이 강조된다. 앞으로는 변형 술식의 장기 성적과 합병증 관리에 대한 근거를 확립하고, 환자 특성에 따른 최적화된 치료 전략을 마련하는 것이 비만대사수술의 성과를 더욱 높이는 핵심 과제가 될 것이다.
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