Paradigm shift of sugammadex from routine anesthesia to emergencies: a narrative review

Ki Tae Jung

doi:10.5124/jkma.25.0126

J Korean Med Assoc > Volume 69(4); 2026 > Article

슈가마덱스의 패러다임 전환: 일반 마취에서 응급 상황까지

Focused issue of this month

J Korean Med Assoc 2026; 69(4): 307-321.

Published online: April 10, 2026

DOI: https://doi.org/10.5124/jkma.25.0126

슈가마덱스의 패러다임 전환: 일반 마취에서 응급 상황까지

정기태

조선대학교 의과대학 조선대학교병원 마취통증의학과

Paradigm shift of sugammadex from routine anesthesia to emergencies: a narrative review

Ki Tae Jung, MD, PhD

Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Chosun University Hospital, Chosun University College of Medicine, Gwangju, Korea

Corresponding author: Ki Tae Jung E-mail: mdmole@chosun.ac.kr

Received September 15, 2025 Revised November 12, 2025 Accepted November 20, 2025

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Purpose: Sugammadex, introduced in South Korea in 2013, has fundamentally changed the management of neuromuscular blockade. This review summarizes the pharmacology, clinical applications, and safety of sugammadex and analyzes its impact on anesthesia practice in South Korea over the past 12 years.
Current concepts: Sugammadex is a modified γ-cyclodextrin that encapsulates rocuronium or vecuronium, enabling rapid reversal at any depth of neuromuscular blockade. Compared with neostigmine, it provides faster and more complete recovery, reduces postoperative residual paralysis, and avoids cholinergic side effects. International guidelines (American Society of Anesthesiologists 2023, European Society of Anaesthesiology and Intensive Care 2023) recommend quantitative neuromuscular monitoring and the preferential use of sugammadex. Experience in South Korea reflects these changes, with improvements in patient safety and expanded use in emergency situations and high-risk populations.
Discussion and conclusion: Sugammadex is a paradigm-shifting drug that improves both routine and emergency anesthesia care. Although rare adverse events, such as anaphylaxis and severe bradycardia, require continued vigilance, its overall safety profile is favorable. In South Korea, insurance and policy constraints continue to affect utilization, but greater alignment with international guidelines is expected to broaden access. Future directions include research in infants and patients with renal failure, cost-effectiveness analyses, and further standardization of neuromuscular management.

Keywords: General anesthesia; Neuromuscular blockade; Neuromuscular monitoring; Patient safety; Sugammadex

찾아보기말: 전신 마취; 신경근 차단; 신경근 감시; 환자 안전; 슈가마덱스

서론

신경근차단제(neuromuscular blocking agent)는 기관내삽관을 용이하게 하고, 신경근 차단에 의한 근이완을 통해 수술 환경을 개선함으로써 현대 마취에서 필수적인 역할을 담당해왔다[1]. 그러나 수술 후 잔여 신경근 차단(postoperative residual neuromuscular blockade)은 저산소혈증, 기도 폐쇄, 흡인, 폐 합병증(postoperative pulmonary complications) 증가와 관련된 지속적인 안전 문제로 지적되어 왔다[2–4]. 전통적으로 네오스티그민(neostigmine)이나 피리도스티그민(pyridostigmine)과 같은 아세틸콜린에스터분해효소 억제제(acetylcholinesterase inhibitor, AChEI)가 신경근차단제의 길항제로 사용되어왔다. 이들은 일시적으로 시냅스 간극에서 아세틸콜린의 분해를 억제함으로써 아세틸콜린 농도를 증가시켜, 경쟁적으로 결합한 신경근차단제를 부분적으로 상쇄하는 방식으로 작용한다[4]. 하지만 이들의 효과는 부분적 자발 회복에 의존하며 무스카린성 부작용이 동반될 수 있다[5,6]. 또한 네오스티그민과 같은 AChEI를 투여하더라도 기관내 발관 시점이나 회복실(post-anesthesia care unit, PACU) 입실 시점에서 잔여 신경근 차단의 위험성이 존재한다. 실제 임상 상황에서 시행된 Residual Curarization and its Incidence at Tracheal Extubation (RECITE) 연구에서는 기관내튜브 발관 시점에서 잔여 신경근 차단(정의: 사연속자극 비율, train-of-four [TOF] ratio <0.9)의 발생률이 65%에 이르며, 특히 31%는 TOF ratio 0.6 미만으로 더 심각한 잔류 근이완이 확인되었다고 보고하였다[7,8].

슈가마덱스(sugammadex)는 2008년 유럽에서 처음 승인되었고 2013년 한국에 도입되었다[4]. AChEI와 달리 슈가마덱스는 신경근차단제 분자를 직접 포획(encapsulation)하여 유리 혈장 농도를 급격히 감소시킴으로써 신경근 차단을 역전한다[4]. 이러한 독창적인 기전 덕분에 임상에서 최초의 선택적 근이완제 결합제(selective relaxant binding agent, SRBA)로 자리매김하였다. 지난 10여 년간 축적된 임상 근거는 슈가마덱스가 네오스티그민보다 신속하고 완전한 회복을 유도하며, 잔여 신경근 차단 발생을 유의하게 줄이고, 이에 따른 호흡기계 이상 반응 감소에 기여할 수 있음을 보여주었다[6,9,10]. 최근 미국마취과학회(American Society of Anesthesiologists [ASA], 2023)와 유럽마취·집중치료학회(European Society of Anaesthesiology and Intensive Care [ESAIC], 2023)의 최신 지침은 모든 환자에서 정량적 신경근 감시(quantitative neuromuscular monitoring)를 권장하고 있으며, 아미노스테로이드계 신경근차단제 사용에 의한 깊은·중간·얕은 신경근 차단의 역전 시 모두 슈가마덱스의 우선적인 사용을 권고하였다[1,2].

한국에서는 2013년 슈가마덱스 도입 이후 지난 12년간 마취 임상에서 중요한 변화가 나타났다. 2010년 조사에서는 기관내삽관 시 석시닐콜린(succinylcholine) 사용률이 70% 이상이었으나, 2018년 조사에서는 10% 미만으로 감소한 반면 로쿠로늄(rocuronium) 사용은 96%로 증가하였다[3,11,12]. 이는 슈가마덱스 도입으로 로쿠로늄의 안전성과 회복 가능성이 확보되면서, 특히 고위험 환자의 신속마취유도(rapid sequence induction, RSI)에서 로쿠로늄 사용이 확대된 영향이 작용하였다고 생각된다. 현재 슈가마덱스는 높은 비용과 보험 제한이라는 현실적 제약에도 불구하고[13], 임상적으로 신경근 차단 관리에서 중요한 패러다임 전환을 이끈 약제로 자리매김하였다. 이 논문에서는 슈가마덱스의 약리학적 특성, 임상 적용, 안전성, 미래 전망을 포괄적으로 검토하고, 특히 한국의 임상 경험과 최근 국제 지침 업데이트에 초점을 맞추고자 한다.

슈가마덱스의 약리학적 특성 및 작용 원리

슈가마덱스는 친수성 외부와 소수성 내부 공동을 가진 합성 γ-사이클로덱스트린(γ-cyclodextrin) 유도체로, 로쿠로늄이나 베쿠로늄(vecuronium)과 같은 아미노스테로이드계 신경근차단제에 선택적으로 결합한다[4,14]. 슈가마덱스는 로쿠로늄에 매우 높은 결합 친화력을 가지고 있으며, 혈장 내 자유 로쿠로늄을 신속히 포획하여 안정적인 1:1 수용성 복합체를 형성하여 혈장 내 로쿠로늄 농도가 급격히 감소되게 된다. 감소된 혈장 내 로쿠로늄 농도로 인하여 발생한 농도 기울기에 의해 말초 조직 및 신경근 접합부에 존재하던 신경근차단제는 빠르게 혈장으로 이동되어, 결과적으로 아세틸콜린이 니코틴성 수용체를 활성화하는 기전으로 신경근 전달이 회복되게 된다[4,14–16]. 이러한 슈가마덱스의 기전은 AChEI와 달리 효소 억제를 매개로 하지 않으므로, 서맥(bradycardia), 부정맥(arrhythmia), 기관지경련(bronchospasm), 분비물 증가와 같은 무스카린성 부작용이 없고, 항콜린제 병용 투여가 필요하지 않다[4,16,17]. 다만, 슈가마덱스의 공동 크기와 구조적 상보성은 스테로이드 골격에 특이적이기 때문에, 벤질이소퀴놀리늄계 신경근차단제(atracurium, cisatracurium)나 석시닐콜린에는 효과가 없다[4,16]. 슈가마덱스와 네오스티그민의 주요 임상적 차이는 Table 1에 정리하였다.

슈가마덱스의 역전 효과는 신경근 차단의 깊이와 투여 용량에 따라 달라진다. 중등도 차단(TOF count ≥2)에서는 2 mg/kg 투여 시 2–3분 내에 TOF ratio ≥0.9로 회복되며, 이는 동일 조건에서 평균 10–15분 이상이 소요되는 네오스티그민보다 현저히 빠르다[6,10,18]. 깊은 차단(post-tetanic count [PTC], 1–5) 상태에서 4 mg/kg 슈가마덱스 투여 시 평균 2.9분 만에 TOF ratio이 0.9 이상으로 회복되지만, 네오스티그민(0.07 mg/kg) 사용 시 같은 조건에서 평균 48.8분이 소요되어, 이 깊이에서는 네오스티그민이 사실상 효과적이지 않다[10]. 또한 신속마취유도 상황에서 고용량 로쿠로늄(1.2 mg/kg) 투여 직후 16 mg/kg 슈가마덱스를 투여하면 환자를 매우 빠르게 회복시킬 수 있다. 연구들에 의하면 슈가마덱스 투여 후 3–4분 내에 신경근 차단의 역전이 이루어지며, 이는 석시닐콜린의 자연 회복(약 10분)보다 빠른 것으로 확인되었다[19,20]. 슈가마덱스는 선형(linear) 약동학 특성을 보이며, 분포용적(distribution volume)은 약 11–14 L이고, 단백 결합률은 미미하다[16,21]. 슈가마덱스는 대사되지 않고 주로 신장에서 변화 없이 배설되며, 건강한 성인에서 투여 후 24시간 내 약 90%가 소변으로 배설되고, 말단 반감기는 약 2시간이다[16,21,22]. 중증 신부전 환자에서는 청소율이 크게 감소하고 반감기가 최대 19시간까지 연장되므로 사용이 권장되지 않는다[4,17]. 노인 환자에서는 약동학적 변화가 경미하지만 임상적으로 의미 있는 차이는 보고되지 않았으며[15], 간 기능 장애 또한 청소율에 큰 영향을 미치지 않는다[16]. 비만 환자의 경우 실제 체중(actual body weight, ABW) 또는 조정 체중(adjusted body weight, AdjBW)에 따라 용량을 산정해야 하며, 용량 부족 시 재차단(recurarization)의 위험이 증가할 수 있다[12,23].

임상 가이드라인의 변화에 따른 패러다임 전환

ASA와 ESAIC의 2023 최신 가이드라인 발표는 신경근 차단 관리에서 전 세계적인 패러다임 전환을 의미한다[1,2]. 두 학회 모두 신경근 차단 역전을 시도한 후에도 발생할 수 있는 잔류 근이완이 여전히 중요한 환자 안전 문제임을 강조하며, 신경근차단제를 투여 받는 모든 환자에서 정량적 신경근 감시의 일상적 사용을 강력히 권고하였다.

ASA 지침에서는 특히 척골신경(ulnar nerve)을 자극하여 엄지모음근(adductor pollicis muscle)에서 TOF ratio ≥0.9를 확인해야 기관 발관(tracheal extubation)이 가능하다고 명시하였다[1]. ESAIC 지침 또한 임상적 징후나 정성적 모니터링(qualitative monitoring)만으로는 회복을 신뢰할 수 없으며, 반드시 정량적 감시가 필요하다고 강조하였다[2]. 정량적 신경근 감시의 필요성은, TOF ratio가 0.9 미만인 상태에서는 환자가 머리 들기(head lift)나 악력(grip strength)과 같은 임상적 검사를 통과하더라도 상기도 폐쇄(airway obstruction), 저산소증(hypoxemia), 흡인(aspiration), 및 수술 후 폐 합병증 발생 위험이 유의하게 증가한다는 점에서 분명하다[24–26]. 또한 정량적 감시를 통해 차단의 깊이를 확인한 뒤 적절한 용량을 투여하면 빠르고 완전한 신경근 전달 회복이 가능해지며, 폐 합병증, 재삽관과 같은 불량한 임상 결과가 감소하는 것으로 보고되었다[6,24,26].

슈가마덱스는 중등도, 얕은, 깊은 차단 모두에서 네오스티그민에 비해 회복 시간이 현저히 짧고 예측 가능성이 높으며, 이는 특히 TOF ratio ≥0.9의 회복을 확보하여 기도 보호와 폐 합병증 예방이 필요한 상황에서 임상적으로 중요하다[6,24]. 특히, 2023년 ASA와 ESAIC의 가이드라인에서는 네오스티그민만으로는 깊은 혹은 중등도 신경근 차단의 안전한 회복을 보장하기 어렵다는 사실을 강조하면서, 깊은 차단뿐만 아니라 중등도(moderate) 및 얕은(shallow) 차단에서도 슈가마덱스 사용을 강력히 권고하고 있으며, 정량적 신경근 감시를 통한 슈가마덱스 투여가 잔류 근이완과 수술 후 폐 합병증의 발생을 감소시킨다는 근거를 제시하고 있다[1,2].

따라서 정량적 감시+슈가마덱스 사용은 잔류 근이완을 줄이는 실질적이고, 근거 기반의 전략으로 자리잡고 있으며, ASA 2023과 ESAIC 2023 모두 최신 지침에서 이를 표준 관리 방안으로 포함시키고 있다(Figure 1). 차단 깊이에 따른 회복 전략은 명확히 구분되는데, 강직 후 자극 수(PTC) 1–2의 깊은 차단, 중등도 차단(TOF count 1–3), 얕은 차단(TOF count 4, TOF ratio <0.4)에서는 슈가마덱스 사용이 권장되며, 최소 차단(TOF count 4; TOF ratio, 0.4–0.9)에서는 슈가마덱스 및 네오스티그민 두 약제 모두 사용이 가능하다고 제시되고 있다[1,2]. 특히, ASA는 TOF ratio ≥0.4, ESAIC는 TOF ratio >0.2 이상으로 부분적인 자발 회복이 이미 진행된 경우에 네오스티그민을 사용하도록 제한하고, 그보다 깊은 수준의 신경근 차단에서는 슈가마덱스를 사용하라고 권고하고 있다(grade 1A). 이러한 권고의 핵심은 수술 후 잔여 신경근 차단 예방을 환자 안전의 최우선 목표로 설정하고 슈가마덱스 기반 역전이 TOF ratio ≥0.9 달성을 위한 가장 효과적인 전략으로 간주되며, 이를 통해 합병증을 줄일 수 있다는 점이다.

슈가마덱스의 임상적 적용

일반 마취에서의 일상적 적용

슈가마덱스의 도입은 임상의에게 수술 중 더 깊은 근이완 유지와 수술 종료 후 신속하고 안전한 회복 보장이라는 두 가지 이점을 제공한다. 이는 복강경 및 흉강경 수술과 같이 깊은 근이완이 필요한 상황에서 특히 중요하며, 수술 후 조기 회복(enhanced recovery after surgery, ERAS) 프로토콜의 핵심 요소인 조기 회복과도 맞닿아 있다.

수술 후 잔여 신경근 차단 예방 및 수술 후 폐 합병증 감소

슈가마덱스의 가장 큰 장점 중 하나는 수술 후 잔여 신경근 차단을 거의 완전히 제거할 수 있다는 점이다. 수술 후 잔여 신경근 차단은 저산소혈증, 상기도 폐쇄, 폐렴, 계획되지 않은 재삽관과 같은 심각한 합병증의 중요한 위험인자로 잘 알려져 있다[8,24,27]. 실제 임상 현장에서 수술 후 잔류 근이완은 광범위하게 존재하고 있으며[28], 네오스티그민으로 역전된 경우 기관내관 발관 시 65%, 회복실 입실 시 56.5%의 환자가 TOF ratio <0.9를 보였다[7,8]. 반면 슈가마덱스는 차단 깊이에 관계없이 몇 분 내에 안정적으로 TOF ratio ≥0.9에 도달하게 하여, 네오스티그민에 비해 수술 후 폐 합병증 발생 위험을 현저히 줄이는 효과를 보인다[6,10]. 예를 들어, 고령 환자를 대상으로 한 무작위 대조 시험에서는 네오스티그민군에서 49%가 잔여 차단을 보인 반면, 슈가마덱스군에서는 10%에 불과했다[9]. 즉, 대규모 임상 연구와 메타분석에서는 네오스티그민 역전군에서 이러한 폐 합병증의 발생 위험이 더 높았던 반면, 슈가마덱스는 회복실에서 재삽관이나 심각한 호흡기 사건의 발생률을 유의하게 감소시키는 것으로 보고되었다[6,10,29]. 따라서 슈가마덱스의 일상적 사용은 일반 마취 환자의 안전성 향상에 실질적으로 기여할 수 있다.

더 빠르고 예측 가능한 회복

슈가마덱스는 로쿠로늄과 베쿠로늄을 직접 결합함으로써 빠르고 예측 가능한 역전을 가능하게 한다[4,16]. 중등도 차단에서는 슈가마덱스 2 mg/kg 투여로 약 2–3분 내 TOF ratio ≥0.9에 도달하는 반면, 네오스티그민은 대개 10–15분이 소요된다[30,31]. 또한, PTC 1–2의 깊은 차단 상태에서 슈가마덱스 4 mg/kg 투여 시 약 3분 내 신경근 차단의 회복이 가능하지만, 네오스티그민의 경우 50분 이상으로 효과가 제한적이다[32]. 특히, 심부(profound) 신경근 차단에서도 슈가마덱스는 신속하고 용량-의존적인 회복을 제공할 수 있는데, 고용량 로쿠로늄(1.0–1.2 mg/kg) 투여 3–15분 후에 슈가마덱스 16 mg/kg 투여 시 TOF ratio 0.9까지의 회복 시간이 평균 1–2분에 불과했으며, 재차단이나 임상적으로 의미 있는 잔여 차단이 없는 것으로 보고되었다[33]. 이러한 슈가마덱스의 예측 가능한 신속한 역전 능력은 복강경, 흉부수술과 같이 깊은 신경근 차단이 수술 시야 확보와 조작성 개선에 필수적인 수술에 임상적 이점을 보여주고 있다[34,35]. 과거에는 이러한 수술들에서 깊은 신경근 차단상태를 유지 후 수술 종료 직전에 충분한 회복 시간을 두어야 했으나, 슈가마덱스 사용이 가능하게 되면서 마취과 의사는 수술 종료 직전까지 깊은 근이완을 안전하게 유지한 후 수술이 종료된 후 환자를 신속하게 회복시키는 것이 가능하게 되었다[6,10]. 이는 외과적 조건 개선뿐 아니라 마취 관리의 유연성을 높여 환자 안전성 향상에 기여할 수 있다.

회복실 체류시간 단축 및 수술실 효율성 향상

슈가마덱스의 빠른 회복은 회복실 체류시간을 단축시키고 수술실 회전율(turnover)을 개선할 수 있는 가능성을 보여줬다. 기관기관지협착(tracheobronchial stenosis) 환자 코호트에서는 슈가마덱스 사용 시 발관 시간이 약 11분 vs. 16분, PACU 퇴실 시간이 27분 vs. 32.5분으로 유의하게 단축되었다[36]. 또한 고령의 흉강경 폐절제술 환자에서 슈가마덱스를 사용한 경우 발관 시간이 네오스티그민 대비 약 9.5분, 회복실 체류시간 약 10분 단축되었으며, 전체 수술실 점유 시간이 네오스티그민 대비 약 27분 감소(130±7분 vs. 157±7분)함이 확인되었다[37]. 복강경 수술 환자 대상 후향적 코호트 연구에서도 슈가마덱스는 회복실 체류시간을 평균 20분 이상 단축시키고, 보행시간 시작까지 걸리는 시간 등의 회복지표를 개선하는 것으로 나타났다[29]. 대규모 다기관 레지스트리 연구(29,316명)에서 슈가마덱스 역전은 네오스티그민 대비 외래 수술 회복실(ambulatory care facility) 체류시간을 평균 9.5분 단축시켰는데, 특히 65세 이상 고령 환자, 2시간 미만의 단기 수술 환자에서 평균 체류시간을 18.2분 단축시키는 더욱 뚜렷한 효과를 보였다[38]. 따라서 슈가마덱스의 도입은 환자의 빠르고 안전한 회복뿐만 아니라 수술실 운영 효율성과 외래 수술 환경의 자원 활용 최적화에도 기여할 수 있는 임상적 이점을 제공한다. 이러한 개선은 최근의 ERAS 프로토콜과도 부합하며, 조기 환자 이동 및 퇴원을 촉진할 수 있다.

항콜린제 부작용 회피(avoidance of anticholinergic side effects)

네오스티그민은 무스카린성 부작용을 예방하기 위해 글리코피롤레이트(glycopyrrolate)나 아트로핀(atropine)과 같은 항콜린제 병용이 필요하다. 그러나 이러한 병용은 서맥, 빈맥, 요정체, 위장관 장애 등의 추가적 부작용을 유발할 수 있다[4,24]. 슈가마덱스는 AChE를 억제하지 않으므로 이러한 무스카린성 부작용이 발생하지 않으며, 항콜린제 병용도 필요하지 않다[6,10]. 실제로 한국에서 시행된 슬관절 치환술 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서는 수술 후 요정체 발생률이 네오스티그민/글리코피롤레이트군 48.8%에 비해 슈가마덱스군에서 36.1%로 유의하게 낮았다[39]. 최근 보고된 대규모 다기관 코호트 연구에서도 네오스티그민/글리코피롤레이트 병용군에서 수술 후 요정체 발생률이 약 2배 높았으며(입원 환자, 5.0% vs. 2.4%; 외래 환자, 0.9% vs. 0.4%), 네오스티그민 사용이 독립적인 위험 요인으로 확인되었다[40]. 수술 후 오심·구토(postoperative nausea and vomiting, PONV)와 관련해서도 일부 연구에서는 슈가마덱스 사용 시 발생률 감소가 보고되었으나, 근거는 일관되지 않다. 2018년 Cochrane 리뷰에서는 네오스티그민 대비 슈가마덱스가 PONV 위험을 낮출 가능성을 시사했으나(상대위험도, 0.52), 근거 수준은 ‘낮음’으로 평가되어 결과 해석에는 주의가 필요하다고 결론지었다[10].

응급 및 고위험 환자에서의 적용

기도 확보 불가–환기 불가 상황과 어려운 기도 관리 환자

기관 삽관 불가–환기 불가(cannot intubate–cannot ventilate, CICV) 혹은 최근 용어인 기관 삽관 불가–산소 공급 불가(cannot intubate–cannot oxygenate, CICO) 상황은 마취과 임상에서 가장 위급한 응급 중 하나이다. 전통적으로는 윤상갑상막 절개술이나 기관절개술과 같은 침습적 기도 확보술에 의존해야 했으나, 그동안 다수의 사례들과 연구들에 기초한 체계적 문헌고찰에서 로쿠로늄 투여 후 CICV 상황에서 슈가마덱스가 약리학적 구조 약제(pharmacologic rescue)로 활용될 수 있는 가능성이 확인되었다[27]. RSI 상황에서 로쿠로늄(1.0–1.2 mg/kg) 투여 직후 16 mg/kg 슈가마덱스를 투여하면 1–3분 내에 신속하고 예측 가능한 회복이 가능하다[32,41]. 증례 보고를 기반으로 한 체계적 문헌고찰에서는 CICV 상황에서 슈가마덱스를 투여한 경우 약 75%에서 호흡 회복에 성공할 수 있었다고 보고되었다[27]. 하지만 후두부종(laryngeal edema)이나 후두경련(laryngospasm)과 같이 신경근차단제 무관한 원인 때문으로 호흡 회복의 실패가 발생할 가능성이 존재하므로, 침습적 기도 확보 준비는 반드시 병행되어야 한다. 하지만 로쿠로늄을 반복 투여한 후 급성 또는 빠른 내성이 발생한 경우[42], 또는 후두개 유착과 같은 예기치 못한 기도 확보 어려움이 발생한 경우[43] 등과 같이 예상치 못한 어려운 기도 관리가 필요하였다면, 안전을 확보하기 위해 슈가마덱스를 우선적으로 사용하여 신속한 신경근 차단에서의 회복을 한 후, 적절한 기도 전략을 세우는 것이 합리적이다.

기도 관리가 어려운(difficult airway, DA) 환자의 마취 관리에서 가장 중요한 요소 중 하나는 발관 시 완전한 신경근 차단 회복을 보장하는 것이다. 잔류 근이완은 상기도 폐쇄, 저환기, 무호흡, 재삽관과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있어, DA 환자에서는 더욱 치명적이다[7,24,26]. DA 발관 전략에서 핵심은 정량적 신경근 감시를 기반으로 한 완전 역전 확인이다[44]. 슈가마덱스는 빠르고 예측 가능한 회복을 제공하기 때문에, DA 환자에서 발관 시 사용하면 이러한 위험을 줄일 가능성이 있지만, ASA 2022 Difficult Airway 가이드라인에서는 특정 길항제를 권고하지 않고 완전한 역전 확인 자체를 강조하고 있다[45]. 하지만, Difficult Airway Society 가이드라인에서는 예기치 못한 어려운 기관내삽관을 한 경우, 로쿠로늄이나 베쿠로늄을 사용했다면 신경근 차단의 역전 시 슈가마덱스가 적절한 길항제임을 명시하였으며[46], 실제 최근 임상에서 어려운 기도 환자의 발관 안전성 확보에 보조적 역할을 수행하고 있는 것으로 보인다[47]. 즉, DA 환자에서 슈가마덱스의 사용은 합리적이고 안전성을 높일 수 있는 접근법이지만, 환자 특성과 위험도에 따라 선택적으로 적용되는 전략으로 보는 것이 타당하다.

심혈관 질환 환자

심혈관계 질환 환자는 마취 회복 과정에서 혈역학적 불안정성이 심각한 합병증으로 이어질 수 있다. 네오스티그민은 아세틸콜린 농도를 증가시켜 서맥을 유발할 수 있으며, 항콜린제 병용은 빈맥, 부정맥 등의 부작용이 발생할 수 있다[4,24]. 반면 슈가마덱스는 아세틸콜린에스터분해효소 억제를 매개하지 않으므로 이러한 부작용 부담이 적어 전반적으로 안정적인 혈역학 프로파일을 제공한다[10]. 다만, 드물게 심한 서맥이나 무수축 같은 사례가 보고되고 있으며, 일부에서는 심정지로 에피네프린(epinephrine)과 같은 약물 투여가 필요했으므로, 고위험 환자에서 사용 시 승압제 및 소생 준비가 권장된다[12,48,49].

중환자실 영역

중환자실에서 기계환기를 받는 환자들은 장기간 신경근차단제를 투여 받는 경우가 많으며, 이때 신경근 차단은 신경학적 평가와 인공호흡기 이탈을 지연시킬 수 있다[50]. 최근 보고에 따르면, 중환자실 환경에서도 슈가마덱스는 다양한 단기 시술 후 신속한 역전과 양호한 안전성을 보였고[51], 특히 중증 뇌손상 환자에서 슈가마덱스 투여는 조기 신경학적 검사를 가능하게 하고, 신경외과적 의사결정에 직접적인 도움을 준다는 후향 분석이 보고되었다[52]. 점차 중환자실이나 응급의학 영역에서 슈가마덱스의 활용 가능성이 확장되고 있으나, 아직 근거 수준은 제한적이므로 고품질의 전향적 연구가 요구된다.

신경근 질환 환자

신경근 질환 환자에서의 신경근 차단 관리와 역전은 독특한 병태생리적 특성으로 인해 예측이 어려우며, 수술 후 호흡 부전의 위험성을 가지고 있다[53,54]. 신경근 질환 환자에서 네오스티그민과 같은 AChEI의 역전 효과는 불완전하거나 예측 불가능한 경우가 많으나, 슈가마덱스는 안정적인 신경근 차단의 회복으로 환자의 안전에 도움이 되고 있다. 중증근무력증(myasthenia gravis) 환자는 니코틴성 아세틸콜린 수용체 수의 감소로 인해 신경근 차단을 위한 신경근차단제 용량 조절이 어려우며, 네오스티그민의 역전 효과 또한 불완전하거나 예측 불가능하다. 이에 비해 슈가마덱스는 아세틸콜린 수용체와 무관하게 신경근차단제에 직접 결합하여 효과를 나타내기 때문에 이러한 병태생리적 제약을 극복할 수 있다[53,55]. Lambert-Eaton myasthenic syndrome 환자의 경우 시냅스전 칼슘 채널 이상으로 아세틸콜린 분비가 저하되어 AChEI의 효과가 제한적이다[56]. 근이영양증(duchenne muscular dystrophy) 환자에서는 니코틴성 아세틸콜린 수용체의 이소성 발현(upregulation of extrajunctional acetylcholine receptors)이 증가하여, 비탈분극성 신경근차단제에 대한 저항성을 보이게 되며, 신경근차단제를 반복, 고용량 투여 시 내성처럼 신경근 차단 지속 시간이 짧거나 불규칙하게 나타날 수 있지만, 불규칙한 약력학적 반응으로 AChEI 사용 시 불완전한 역전을 보일 수 있다[22,56,57]. Charcot-Marie-Tooth disease는 말초신경 탈수초화와 축삭병증으로 인해 근이완제에 대한 반응이 예측하기 어렵고, 잔류 근이완 발생의 위험이 높다[58]. 여러 증례 보고에 따르면, 신경근 질환 환자에서 슈가마덱스 투여는 신속하고 안정적인 회복을 가능하게 하여 기존 AChEI 기반 역전보다 안전한 대안이 될 수 있음을 시사한다[53–56,58]. 그러나 현재까지의 근거는 소규모 증례에 국한되므로, 정량적 신경근 감시와 함께 신중한 적용이 필요하다.

특수 환자에서의 고려사항

신부전 환자

슈가마덱스-신경근차단제 복합체는 대사되지 않고 신장을 통해 거의 전적으로 배설된다[4,14]. 신부전 및 추정 사구체 여과율(estimated glomerular filtration rate) <30 mL/min 상태 환자에서는 슈가마덱스의 제거 반감기가 정상 환자의 약 2시간에서 15–19시간까지 연장되고, 청소율이 17배 감소된다[59–61]. 따라서 중증 신부전 환자에서는 초기에는 신속한 역전이 가능하더라도, 약물 축적에 따른 재차단 위험이 있을 수 있다. 또한, 혈액투석을 통한 슈가마덱스의 제거는 가능하지만, 효율이 불완전하다는 제한이 있다[62]. 임상적으로 이는 중요한 의미를 가지며, 중증 신부전 환자에서 슈가마덱스의 정규 사용은 권장되지 않는다. 그러나 불가피하게 사용할 경우, 정량적 신경근 감시와 장시간 관찰을 반드시 동반해야 하며, 고 플럭스 혈액투석(high-flux hemodialysis)과 같은 보조적 관리가 필요하다[61,62].

비만 환자

비만 환자에서는 신경근차단제와 길항제의 용량 산정이 중요한 문제이다. 로쿠로늄은 지방 조직에 일부 분포하는 반면, 슈가마덱스는 친수성 물질로 분포 용적이 제한적이다. 따라서 ABW를 기준으로 투여하면 과량 투여 위험이 있으며, 이는 불필요한 비용 증가와 드문 부작용(서맥, 아나필락시스 등)을 높일 수 있다[63]. 최근의 연구들은 AdjBW나 이상체중(ideal body weight)을 기준으로 한 투여가 ABW 기반 투여와 동등한 회복 속도를 보이면서도 과량 투여를 피할 수 있다는 근거가 제시되어 있다[63–65].

소아 환자

소아는 기능적 잔기량(functional residual capacity)이 적고 산소 소모량이 높아, 성인보다 상대적으로 작은 정도의 잔류 근이완도 심각한 호흡기 합병증으로 이어질 수 있다[66]. 이에 따라 복강경이나 흉부 수술처럼 깊은 신경근 차단이 요구되는 상황에서 슈가마덱스는 안전망으로서 중요한 역할을 할 수 있다[67]. 국내 출시 이후 10년 이상 슈가마덱스는 성인에서만 사용이 승인되었으나, 최근 2세 이상 소아에서의 안전성과 유효성이 입증되어 사용이 가능하게 되었다[66–68]. 슈가마덱스의 약동·약력학적 특성은 성인과 유사하며, 중등도 신경근 차단에서는 2 mg/kg, 깊은 차단에서는 4 mg/kg 투여 시 수 분 내에 TOF ratio ≥0.9로 회복이 가능하다. 한국 소아를 대상으로 한 연구에서는 로쿠로늄 1 mg/kg 투여 후 강도 높은 신경근 차단 상태에서 슈가마덱스를 8 mg/kg 투여 시 TOF ratio ≥0.9 회복까지의 중앙값은 1.1분(interquartile range, 0.88–1.8분)으로, 성인과 유사한 빠르고 예측 가능한 역전을 보였으며, CICO와 같은 응급 상황에서 슈가마덱스가 성공적으로 사용될 가능성을 보여주었다[47]. 여러 연구에서 슈가마덱스는 네오스티그민 대비 더 빠르고 완전한 역전을 제공하였고, 부작용 발생률 또한 낮은 것으로 보고되었다[67]. 하지만 2세 미만의 영아 및 신생아에서는 아직 근거가 제한적이다. 일부 증례에서는 기도 확보 불가 상황에서 슈가마덱스가 성공적으로 사용된 사례가 있으나[69,70], 잔류 근이완이나 재차단으로 인한 호흡 곤란 사례도 보고되고 있어[71], 특히 영아 및 소아에서 정량적 신경근 감시와 술 후 면밀한 관찰이 반드시 필요하다. 이는 약물의 분포 용적과 청소율 차이에 기인한 것으로 보이며, 따라서 이 연령군에서는 정규 사용이 권장되지 않는다[66]. 다만, 생명을 위협하는 응급 상황에서 정량적 신경근 감시와 연장 관찰을 전제로 제한적으로 고려될 수 있다[66–68].

노인 환자

노인 환자는 생리적 기능 저하, 신기능 감소, 그리고 신경근차단제에 대한 민감도 증가로 인해 수술 후 잔류 근이완의 고위험군으로 분류된다[9,24]. 네오스티그민은 이러한 환자에서 서맥, 부정맥, 회복 지연을 유발할 수 있으며, 이는 폐 합병증 위험을 증가시킨다[24]. 반면, 슈가마덱스는 네오스티그민 대비 빠르고 완전한 역전을 제공하며, 수술 후 폐 합병증 발생 위험을 유의하게 감소시켰다[6,9]. 성인 및 일부 고령자에서 슈가마덱스의 청소율, 분포용적, 반감기 등에 연령 관련 변화가 보고되었지만, 이러한 변화가 고령 환자에서 정상 신기능이 유지되는 경우에는 표준 용량의 임상적 적용을 제한적으로 변경할 필요가 있을 정도로 크지 않다[15,72]. 다만, 노인에서 흔히 동반되는 신기능 저하는 슈가마덱스 청소율을 감소시켜 재차단 위험을 높일 수 있으므로, 정량적 신경근 감시를 통한 면밀한 회복 확인이 필수적이다. 종합적으로, 슈가마덱스는 노인 환자에서 보다 안전하고 신뢰할 수 있는 신경근 차단 역전 전략을 제공하며, 폐 합병증과 이환율을 줄이는 데 기여한다.

임산부

슈가마덱스는 분자 크기가 크고 극성이 강해 태반을 통한 태아로의 이동이나 모유로의 분비는 제한적일 것으로 예측된다[73]. 그러나 동물실험에서는 고용량 투여 시 태아 체중 감소, 불완전 골화 등의 소견이 보고되었고, 신경세포 아폽토시스(apoptosis) 가능성도 제기된 바 있다. 임상적으로 제왕절개 수술에서 성인과 동일한 용량(2–4 mg/kg)으로 효과적이고 안전하게 사용된 사례가 보고되었으나, 임신 초기 및 비산과적 수술에서는 자료가 제한적이다.

슈가마덱스의 안전성 및 이상반응

아나필락시스 및 과민반응

슈가마덱스는 드물지만 생명을 위협할 수 있는 아나필락시스와 연관될 수 있다. 초기 임상시험의 아나필락시스 발생률은 건강한 지원자에서 약 0.3%로 보고되었으나, 실제 임상 환경에서의 대규모 관찰 연구에서는 0.02–0.04% 수준으로 훨씬 낮게 나타났다[74]. 이러한 반응은 일반적으로 투여 직후 수 분 내에 발생하며, 저혈압, 기관지경련, 심혈관 허탈과 같은 중증 반응으로 발현될 수 있으며, 전형적인 피부 증상이 동반되지 않는 경우도 있다[75]. 한국에서도 아나필락시스 및 아나필락시스양 반응이 증례로 보고되었으며, 슈가마덱스 단독 또는 로쿠로늄-슈가마덱스 복합체가 원인으로 추정되었다[48].

서맥 및 심정지

슈가마덱스 투여 후 일시적이고 경미한 서맥은 전체 환자의 약 1–2%에서 관찰되며 대부분 자연 회복된다[48,63,76]. 그러나 드물게 심한 서맥이나 무수축이 발생하여 아트로핀 또는 에피네프린 투여가 필요한 경우가 보고되었고, 심혈관 질환 환자에서는 심정지 사례도 확인된 바 있다. 한국에서는 심혈관 질환 과거력이 없는 환자에서도 슈가마덱스 400 mg 투여 직후 갑작스러운 ST 분절 상승과 심정지가 발생한 증례가 보고되었는데, 환자는 관상동맥 조영술에서 우관상동맥의 완전 연축을 보였으며, nitroglycerin 투여로 연축이 해소되면서 후유증 없이 회복되었다[77]. 이는 슈가마덱스가 드물게 직접적인 관상동맥 연축을 유발할 수 있음을 시사하며, 일부 사례는 Kounis syndrome과 같은 알레르기 매개 반응으로, 또 다른 일부는 비알레르기성 기전으로 발생한 것으로 해석할 수 있다[77]. 따라서 임상에서는 슈가마덱스 투여 후 발생하는 심혈관 허탈을 단순히 아나필락시스로만 해석하지 말고, 관상동맥 연축 가능성을 고려해 즉각적인 심전도 감시와 적절한 처치를 준비해야 한다. 특히, 슈가마덱스 관련 심혈관계 이상반응의 중증도는 투여 용량과 관련될 수 있다. 자유 슈가마덱스 분자가 심혈관계에 직접 영향을 줄 수 있다는 기전이 제시되었으며, 이에 따라 고용량 투여 시 심한 서맥이나 심혈관 허탈의 위험이 증가할 가능성이 보고되었다[76,78]. 따라서 대용량 투여가 필요한 상황(예: 긴급 역전 16 mg/kg 등)에서는 반드시 심혈관계 모니터링을 강화하고, 필요 시 즉각적인 응급 약제(아트로핀, 에피네프린, 승압제 등)를 준비해야 한다.

후두경련 및 음압성 폐부종

슈가마덱스를 이용한 신경근 차단 역전 직후 후두경련이나 상기도 폐쇄가 발생한 증례가 있으며, 일부 환자에서는 음압성 폐부종으로 진행된 사례가 보고되었다[79]. 아직 인과관계는 명확히 규명되지 않았으나, 빠른 회복으로 인해 기도 반사가 완전히 안정되지 않은 시점에 발생할 수 있다는 기전적 가설이 제시되고 있다. 따라서, 신경근 차단 역전 직후 환자의 기도 상태를 면밀히 관찰하는 것이 필요하며 산소 공급에 세심한 주의가 필요하다.

혈액응고에 대한 영향

실험실 및 임상 연구에 따르면, 슈가마덱스 투여 후 일시적으로 혈액응고 검사 결과가 유의하게 연장될 수 있다[63]. 최근 메타분석에서는 슈가마덱스 투여 후 프로트롬빈 시간(prothrombin time, international normalized ratio)이 평균 약 1.42초 증가한 것으로 나타났다[80]. 반면 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(activated partial thromboplastin time)은 유의한 변화가 관찰되지 않았으며, 일부 연구에서 혈전탄성묘사법(thromboelastography)의 반응 시간(reaction time, R time)이 4 mg/kg 용량에서만 정상 범위 내에서 약간 연장된 것으로 보고되었다[80]. 이러한 변화들은 대부분 건강한 성인에서 측정되었으며, 실제 출혈 위험 증가로 이어졌다는 증거는 아직 미약하다. 하지만 항응고제 사용 환자나 출혈 위험이 높은 대규모 수술 환자에서는 주의가 필요할 수 있다.

약물 상호작용

슈가마덱스는 스테로이드 구조를 가진 약물과 결합할 수 있으며, 이로 인해 특정 약물의 효과를 감소시킬 가능성이 보고되어 있다[63,73]. 특히 호르몬 피임제(hormonal contraceptives)의 프로게스틴 성분과 결합해 피임 효과가 저하될 수 있다는 점이 잘 알려져 있으며, 이는 경구 피임약 복용을 하루 거른 것과 동일한 수준으로 평가되지만, 임상적인 유의성은 제한적이다[63,73,81]. 따라서 호르몬 피임제를 사용하고 있는 여성에게는 피임제의 효과가 감소할 수 있다는 점을 설명하고, 투여 후 7일간 보조 피임법을 사용할 것이 권고된다[81,82]. 그 외에도 토레미펜(toremifene), 퓨시딕산(fusidic acid)과 같은 스테로이드 구조 약물들과 경쟁적으로 결합해 역전 지연을 유발할 수 있다는 보고가 있으나, 임상적 의미는 제한적이다[83].

한국에서의 슈가마덱스 도입 이후 임상 변화

슈가마덱스는 2013년 국내 도입 이후 지난 10여 년간 한국 마취 임상 환경에 중대한 변화를 가져왔다[3,11,12]. 초기에 슈가마덱스는 고비용과 제한된 보험 적용으로 인해 고위험 환자나 깊은 신경근 차단에서 제한적으로 사용되었으나, 최근에는 임상적 근거와 장비 보급 확산을 바탕으로 점차 표준 치료로 자리매김하고 있다.

정량적 신경근 감시의 보급 확대

2010년 시행된 전국 설문조사에서, 이미 로쿠로늄이 가장 많이 사용되는 신경근차단제였지만(91.0%), 그 다음으로 석시닐콜린(73.1%)이 많이 사용되고 있었다[11]. 당시 대부분의 마취과 의사들은 길항제로 피리도스티그민(91%)이나 네오스티그민(15.4%)을 사용하고 있었으며, AChEI의 부작용에 대해 84.6%가 관심을 갖고 있었다. AChEI가 심혈관계 부작용을 일으킬 수 있다는 것을 81.8%에서 인식하고 있었으며, 신경근 차단의 회복이 불충분 할 수 있다고 25.8%에서 생각하고 있었다. 실제 91.0%의 응답자가 잔류 근이완을 경험했을 정도로 이에 대한 인식은 높은 편이었으나, 당시는 잔류 근이완의 진단과 관리 방법에 대해 명확한 기준이 정립되지 않았다. 특히, 정량적 신경근 감시장치를 수술실 당 1개 이상 보유한 병원은 6.4%에 불과했으며, 환자의 잔류 근이완 회복 평가에 있어서 83.3%에서 신경근 감시장치를 이용하는 것보다 임상적 징후에 의존하여 평가하는 것을 더 신뢰하고 있었다.

2018년에 시행된 후속 조사에서는 뚜렷한 변화가 확인되었다[3,12]. 비록 피리도스티그민이 87.9%의 병원에서 여전히 사용되고 있었지만, 슈가마덱스를 사용하는 병원이 89%로 확대되었고, 이는 전환기적 과도기가 존재함을 보여주었다[12]. 정량적 신경근 감시장치 보급률은 79.3%까지 증가했지만, 실제 신경근 차단 역전제 사용 전에 이를 일상적으로 사용한다고 응답한 비율은 39.7%에 불과해, 장비 보급과 임상 활용 사이에 격차가 존재함이 드러났다[12]. 주목할 점은 22.4%의 응답자가 슈가마덱스를 환자 체중과 무관하게 200 mg 고정 용량으로 투여한다고 답했고, 30% 이상은 깊은 차단 상태에서 저용량 투여를 보고했는데, 이는 비용 절감 목적에서 비롯된 관행으로 보인다[12]. 그러나 이러한 관행은 불완전한 역전 또는 재차단의 위험을 증가시킬 수 있다.

마취 유도 전략의 변화

가장 두드러진 변화는 마취 유도를 위해 사용되는 신경근차단제의 종류에서 관찰되었다. 2010년에는 한국 마취과 의사의 73.1%가 기관내삽관을 위해 석시닐콜린을 사용했으나[11], 2018년 조사에서는 석시닐콜린 사용률이 10% 미만으로 감소하고, 96%가 로쿠로늄을 사용한다고 보고하였다[3,12]. 이는 석시닐콜린의 부작용으로 사용이 감소한 원인 외에도, 기도 관리 실패 시 슈가마덱스가 구조 약제로 사용이 가능하고, 빠르고 예측 가능한 신경근 차단에서의 회복을 보장하였기 때문으로 생각된다[3].

보험 및 정책적 장벽

보험 정책도 임상 관행에 큰 영향을 주었다. 한국에서 슈가마덱스는 도입 이후 빠른 회복과 안전성 측면에서 널리 인식되고 있으나, 당시 두 차례의 전국적 설문 연구에서 확인되듯이 보험제도와 비용 문제로 모든 환자에게 보편적으로 사용되기보다는, 선택적이고 제한적인 상황에서 주로 활용되고 있었다[3,12]. 실제로 2018년 조사 시기까지는 많은 마취과 의사들의 슈가마덱스의 사용 경험이 적었던 것으로 보이며[3], 사용 현황을 보면, 모든 전신마취 환자에게 사용한다고 응답한 비율은 9.8%에 불과했으며, 권고된 적응증에서만 사용한다는 응답이 40.2%, 가끔 또는 드물게 사용한다는 응답이 36.2%, 전혀 사용하지 않는다는 응답이 9.2%로 보고되었다[12]. 당시 전체 응답자의 93.1%가 슈가마덱스의 비용을 인지하고 있었으며, 사용 제한의 주된 원인은 진단명기준포괄수가제(Diagnosis-Related Group, DRG) 등 제도적 규제(50.0%), 약제 가격(31.1%), 제한된 적응증(10.9%)이었다[12]. 하지만, 고무적으로 응답자의 89.1%는 실제 슈가마덱스를 사용하고 있다고 답해, 대다수 기관에서 임상적으로 슈가마덱스를 활용하고 있음을 시사하였다[12]. 최근의 실제 사용 현황에 대한 전국적 데이터는 아직 없지만, 현재 대한신경근연구학회에서 최신 설문조사를 진행 중이며, 임상 경험과 문헌적 추세를 고려할 때 현재는 슈가마덱스가 기존 길항제 대비 훨씬 우세하게 사용되고 있을 것으로 추정된다.

앞서 말한대로, 슈가마덱스는 2013년 한국 도입 이후 임상적 필요성은 분명했으나, 높은 약제 비용과 보험 급여 제한 때문에 사용 확산이 제한되어 왔었다. 단일기관연구에 의하면, DRG와 자동차보험 체계에서는 슈가마덱스를 비필수 약제로 간주하여 초기에는 청구 거절률이 88–100%에 달했다[13]. 이는 실제 임상적 필요와 무관하게 약제 사용에 제약을 가하는 구조적 문제를 반영한다. 다행히도2023년에는 거절률이 43.4%까지 감소하였는데, 이는 정량적 신경근 감시 기록의 개선과 임상 적응증 문서화 강화가 중요한 역할을 한 것으로 보인다. 실제로 2021년 이후 대부분의 마취 기록에서 신경근 감시 결과가 일관되게 기록되었고, 슈가마덱스 사용 사유가 구체적으로 기술되었으며, 결과적으로 근거 기반 진료(evidence-based practice)를 촉진하는 효과도 있었다. 특히, 정량적 모니터링의 일상적 사용과 역전 기준의 문서화가 강화되어 국제 지침과의 일치도를 높이는 계기가 되었다. 최근에는 깊은 신경근 차단(55.1%), 고위험 환자군(23.1%)가 주요 청구 사유로, 임상적 필요성이 강조되는 영역에서 자동차보험에서 제한적 급여가 허용되고 있다. 하지만, 여전히 적응증 환자에서도 지급 거절이 지속되고 있다는 점은 임상적 필요와 보험 심사 기준의 불일치를 보여준다. 이는 임상의의 자율적 처방권을 제약하고 환자 안전을 위협할 수 있는 잠재적 윤리적 문제로 지적된다. 따라서, 향후에는 보험 적용 범위를 확대하여 일상적 수술 회복 과정에서도 슈가마덱스를 활용할 수 있도록 제도적 정비가 요구되며, 이를 위해서는 국제 가이드라인(ASA 2023, ESAIC 2023)과 보험 심사 기준의 정합성을 고려한 정책적 재평가가 필요할 것으로 생각된다.

슈가마덱스의 일상적 사용을 통한 환자 안전성 향상

슈가마덱스는 전신마취 환자의 안전성에 현저한 개선을 가져왔다. 슈가마덱스의 일상적 사용 확산으로 수술 후 폐 합병증, 재삽관률 및 중환자실 재입실률 등의 안전 지표에 긍정적인 변화가 나타났다. 실제로 슈가마덱스 사용 시 기존 AChEI (네오스티그민) 대비 폐렴과 무기폐 등의 폐 합병증 발생률 및 재삽관 필요성이 유의하게 감소한 것으로 보고되었다[84]. 국내 연구들도 이러한 효과를 뒷받침하며, 위암 수술 환자를 대상으로 한 후향적 분석 연구에서는 슈가마덱스 사용군의 흉수 발생률이 네오스티그민 대비 유의하게 낮았고 (18.0% vs. 23.4%) [85], 중증 화상 환자를 대상으로 한 다기관 연구에서도 슈가마덱스 투여군에서 수술 후 폐 합병증 발생 위험이 비투여군보다 약 39% 감소한 것으로 나타났다(발생률 6.9% vs. 16.6%) [86]. 또한 주요 복부 수술 환자들을 대상으로 한 대규모 코호트 연구에서는 슈가마덱스 사용군의 30일 이내 비계획 재입원율이 비사용군보다 34% 낮아 전반적인 술 후 경과 개선에 기여함이 확인되었다[87]. 물론 모든 지표에서 동일한 수준의 개선이 관찰되는 것은 아니며, 일부 연구에서는 전체 폐 합병증 발생률이나 중환자실 재입실률에 차이가 없다는 결과도 보고되었지만[85], 전반적인 추세는 슈가마덱스의 보편화로 잔여 신경근 차단 관련 합병증이 감소하고 재삽관 등의 중증 호흡기 합병증 및 예기치 않은 중환자실 재입실을 줄임으로써 환자 안전성이 향상된 것으로 평가되고 있다[84].

결론

2013년 한국에 도입된 슈가마덱스는 지난 10여 년간 전신마취 환자의 신경근 차단 관리에 있어 환자 안전성을 근본적으로 향상시킨 약제로 평가된다. 슈가마덱스는 SRBA라는 독창적 기전을 통해 로쿠로늄 및 베쿠로늄에 의한 깊은 신경근 차단에서도 신속하고 완전한 역전을 가능케 하여, 기존 AChEI의 한계를 극복하였다. 슈가마덱스는 기존 AChEI 기반 역전에 비해 신속하고 완전한 회복을 제공함으로써, 전신마취 환자에서 수술 후 잔여 신경근 차단의 발생률이 현저히 감소하였고, 폐 합병증, 재삽관률, 불필요한 중환자실 재입실과 같은 중대한 안전 지표가 개선되었다. 국내외 연구 결과는 슈가마덱스가 고령 환자, 고위험군, 장시간 수술 환자 등에서 특히 유용함을 보여주었으며, 응급 상황이나 어려운 기도 관리 환자에서도 구조 약제로서의 가능성을 확인하였다. 또한, 빠르고 예측 가능한 회복은 수술실 운영 효율성과 회복실 체류시간 단축에도 기여하여 환자 중심의 회복 지향 수술(ERAS) 전략과도 맞닿아 있다.

그러나 높은 약제 비용과 자동차보험 급여 제한은 여전히 슈가마덱스의 일상적 사용을 제약하는 요인으로 작용하고 있다. 따라서, 최신 국제 가이드라인(ASA 2023, ESAIC 2023)과 제도의 정합성을 재고하기 위한 노력이 필요하다. 또한, 향후 비용-효과성 분석에 기반한 보험 정책 재평가와 함께, 소아·신부전 환자 등 특수 환자군에 대한 임상 근거 축적, 이상반응에 대한 지속적 감시, 그리고 표준화된 신경근 관리 전략의 정착이 필요하다. 종합적으로, 슈가마덱스는 환자 안전성을 높이고 마취 관리의 질을 향상시키는 핵심 약제로 자리매김하였으며, 앞으로 더욱 폭넓은 환자군에서 활용될 것으로 기대된다.

Conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

None.

Data availability

Not applicable.

Figure 1.

Recommended use of reversal agents according to the depth of neuromuscular block and international guidelines [1,2]. Both the American Society of Anesthesiologists (ASA) and the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) guidelines recommend sugammadex as the reversal agent of choice for deep block (post-tetanic count [PTC] ≥1, train-of-four count [TOFc] 0) and moderate block (TOFc 1–3, train-of-four ratio [TOFr] <0.4). For minimal block (TOFc 4, TOFr 0.4–0.9), either sugammadex or neostigmine can be administered. Notably, ASA defines the minimal acceptable depth for neostigmine administration as TOFr ≥0.4, whereas ESAIC permits use at TOFr >0.2.

Table 1.

Clinical differences between sugammadex and neostigmine

Item	Sugammadex	Neostigmine
Mechanism of action [4,6,14]	Direct encapsulation and inactivation of aminosteroid neuromuscular blocking agents (rocuronium, vecuronium)	Indirect antagonism by inhibiting acetylcholinesterase, leading to increased acetylcholine concentration and competitive displacement (ceiling effect present)
Need for anticholinergics [6]	Not required	Required (e.g., glycopyrrolate, atropine)
Applicable depth of block [1,2]	Effective reversal at all depths (shallow, moderate, and deep)	Effective only after sufficient spontaneous recovery, typically TOF ratio ≥0.4; inadequate for deep block
Time to recovery (TOF ratio ≥0.9) [4,6,14,24]	Moderate block: 2–3 min; deep block: approx. 2.9 min	Moderate block: 10–15 min; deep block: ≥48.8 min
Extubation and recovery indices [36–38]	Faster extubation (11 vs. 16 min), shorter PACU stay (27 vs. 32.5 min), reduced operating room occupancy time (130 vs. 157 min)	Longer extubation and recovery times; delayed PACU discharge
Predictability [6,10]	Stable and consistent recovery with low variability	Variable recovery; risk of incomplete reversal
Adverse effects [5,6,10]	Rare anaphylaxis and bradycardia	Bradycardia, arrhythmias, bronchospasm, increased secretions
Patient safety [5,6,84]	Reduced incidence of postoperative residual paralysis, pulmonary complications, and reintubation	Residual block observed in 30%–50% of patients; higher risk of pulmonary complications

TOF, train-of-four; PACU, post-anesthesia care unit.

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