서론
배경
정맥 주사는 현대 임상 진료에서 가장 기본적인 약물 투여 방법 중 하나이지만, 혈관 외 유출(extravasation)은 그 중요한 합병증으로 여전히 과소 보고되고 있다. 혈관 외 유출(일혈)은 주입된 약물 또는 수액이 혈관 밖으로 새어 주변 조직으로 침투하는 현상으로, 경미한 국소 자극에서부터 광범위한 조직 괴사, 수술적 치료를 필요로 하는 심각한 합병증까지 다양한 임상 양상을 보인다[1]. 특히 항암제, 방사선 조영제, 혈관 작용 약물 등 조직 독성이 높은 약물의 경우 적절한 처치가 이루어지지 않으면 영구적인 신체 장애를 초래할 수 있다.
혈관 외 유출 발생 시 의료진의 즉각적이고 체계적인 대응이 환자 예후를 결정하는 핵심 요소이다. 그러나 스페인 병원 조사에서 비-항암제 혈관 외 유출 관리 프로토콜을 보유한 병원이 13.5%에 불과하고[2], 국내외에서도 표준화된 처치가 일관되게 이루어지지 않는 경우가 많다.
목적
이 논문은 Kim 등[1]이 2020년 발표한 한국의 혈관 외 유출 관리 지침을 근간으로 하여, 2024년 일본 다학제 지침(Japanese Society of Cancer Nursing [JSCN]/Japanese Society of Medical Oncology [JSMO]/Japanese Society of Medical Oncology [JASPO]) [3], 2025년 Oncology Nursing Society (ONS)/American Society of Clinical Oncology (ASCO) 지침[4], 2022년 European Society of Urogenital Radiology (ESUR) 조영제 안전위원회 지침[5] 등 최신 국제 지침을 통합함으로써, 혈관 외 유출의 진단, 치료 및 예방에 관한 실무적 지침을 임상 의사에게 제공하고자 한다.
정의 및 약물 분류
혈관 외 유출은 정맥 주사 약물이 혈관 밖으로 유출되어 주변 조직을 손상시키는 것을 의미한다. 이는 침윤(infiltration)과 구별되는 개념으로, 최신 Infusion Therapy Standards (2024)에서는 혈관 외 유출을 “vesicant 용액 또는 약물이 의도하지 않게 주변 조직으로 침투하는 것”으로, 침윤은 “non-vesicant 용액이나 약물이 주변 조직으로 투여되는 것”으로 정의한다[6].
항암제를 중심으로 약물은 조직 손상 가능성에 따라 vesicant (발포제), irritant (자극제), non-vesicant (비발포제)로 분류된다[1,3]. Vesicant는 조직 괴사와 궤양을 일으킬 수 있으며, DNA 결합형과 비-DNA 결합형으로 세분된다. DNA 결합형 vesicant (독소루비신[doxorubicin], 닥티노마이신[dactinomycin], 미토마이신[mitomycin] C 등)는 인접한 정상 세포의 DNA와 결합하여 세포 사멸 후에도 방출되어 지속적이고, 확산성 손상을 일으킨다. 비-DNA 결합형 vesicant (빈크리스틴[vincristine], 빈블라스틴[vinblastine], 파클리탁셀[paclitaxel], 빈데신[vindesine] 등)는 조직 내에서 대사되어 시간이 지남에 따라 점진적으로 호전되는 경향이 있다[1,4]. 2024년 일본 다학제 지침(JSCN/JSMO/JASPO)은 체계적 문헌 고찰을 통해 46개 약물에 대한 분류를 제시하였으며, 아무르비신(amrubicin), 옥살리플라틴(oxaliplatin), 도세탁셀(docetaxel), 파클리탁셀(paclitaxel), 미톡산트론(mitoxantrone), 라니무스틴(ranimustine)을 포함한 10개의 신규 vesicant를 추가하였다[3].
발생률 및 위험인자
성인에서 혈관 외 유출의 빈도는 0.1–6%로 보고되며, 항암제를 투여받는 환자군에서는 0.1–6.5%에 달한다[1,2]. 실제 발생률은 체계적인 보고 시스템이 없어 과소 보고되는 경향이 있다[5]. 신생아 집중치료실(neonatal intensive care unit)에서는 정맥 카테터 관련 합병증 중 가장 흔한 의인성 합병증의 하나로, 11%에서 최대 58%까지 보고되는데, 이는 신생아의 혈관이 매우 취약하고 치료 기간이 길기 때문이다[7–9].
위험인자는 환자 관련, 시술/기기 관련, 약물(제품) 관련 요인으로 분류된다[1]. 환자 관련 요인으로는 영아·소아·고령 환자의 취약한 혈관, 빈번한 정맥천자로 굳어진 암 환자의 혈관, 절제된 림프절·사지 절단·폐쇄된 상대정맥이 있는 환자, 비만으로 인한 정맥 접근 어려움 등이 포함된다. 시술/기기 관련 요인으로는 훈련되지 않은 직원, 반복적인 천자 시도, 높은 주입 압력, 카테터 종류의 부적절한 선택, 불충분한 고정 등이 있으며, 약물(제품) 관련 요인으로는 vesicant 약물, 고삼투압/고점성 용액, 극단적 pH 등이 해당된다[1]. 조영제 혈관 외 유출에서는 60세 이상 여성, 손등이나 하지에 위치한 카테터, 고삼투압 또는 점성이 높은 조영제가 추가적인 위험인자로 보고되었다[5,10].
진단 및 감별진단
혈관 외 유출의 진단은 주로 임상적으로 이루어지며, 일상적인 영상검사는 권장되지 않는다[1,5]. 정맥 주사 부위에서 다음과 같은 징후가 관찰될 때 혈관 외 유출을 의심해야 한다. 말초 정맥 카테터의 경우에는 주입 속도 저하 또는 중단, 주사 부위 주변의 발적·가려움·부종, 바늘 주변의 약물 누출, 작열감 또는 둔감, 혈액 역류 불량이 나타날 수 있으며, 초기 신체 증상은 즉시 나타나기도 하지만 수일 후 또는 수 주 후에 나타나는 경우도 있다. 중심 정맥 카테터의 경우에는 작열감 통증, 포트 삽입 부위 또는 흉부의 부종, 혈액 역류 없음이 주요 징후이다.
혈관 외 유출의 감별진단으로 플레어 반응(flare reaction), 혈관자극(vessel irritation), 정맥경련(venous spasm)을 고려해야 한다[1,6]. 플레어 반응은 혈관을 따라 발진 또는 두드러기양 팽진이 갑작스럽게 나타나지만 통증·부종·궤양 없이 30–90분 내 자연 소실된다. 혈관자극은 통증, 수축, 피부 변색이 나타나지만 혈액 역류가 잘 되고 부종·궤양이 없으며, 빈크리스틴, 다카르바진(dacarbazine) 같은 약물 투여 시 주로 나타난다. 정맥경련은 혈관벽 수축으로 인해 매우 차가운 약물 또는 급속 주입 시 발생하며, 혈액 역류가 되지 않으나 피부 변색이나 부종은 없고 온찜질로 증상이 호전된다.
혈관 외 유출의 중증도 평가는 색조(정상→분홍→발적→창백→흑색화), 피부 완전성(온전→수포→표재성 피부 소실→피하 조직 노출→근육·골 노출), 피부 온도, 부종, 운동성 등은 0–4등급으로 평가하고, 통증은 0~10점 수치평가척도(numerical rating scale)로, 발열은 24시간 최고 체온 등 객관적 수치로 별도 기록하는 표준화된 평가 도구를 활용한다[1,4,5]. 신생아에서는 신시내티 소아 정맥 일혈 평가 시스템(Cincinnati Children's Intravenous Extravasation Assessment System)을 이용하여 0–100% 점수로 중증도를 객관적으로 정량화하며, 임상적 의사 결정을 지원한다[8]. Table 1은 혈관 외 유출의 중증도 평가에 사용되는 평가 도구의 예이다[1].
치료
혈관 외 유출이 의심되거나 확인된 경우, 의료진은 즉각적이고 체계적으로 대응해야 한다. 처치의 기본 단계는 다음과 같다[1,3,4,6]. (1) 즉시 정맥 주입을 중단하고 수액 세트를 분리하되 바늘은 제자리에 둔다. (2) 10–20 mL 주사기로 유출된 약물을 최대한 흡인한다. (3) 일혈 부위에 수동 압박을 가하지 않는다. (4) 삽입관(cannula)을 제거하고 해당 부위를 펜으로 표시한다. (5) 의사에게 보고하고 약물 특이적 해독제를 투여한다. (6) 일혈 부위를 높이 올린다. (7) 필요 시 진통제를 투여한다. (8) 추적 관찰한다(Figure 1) [1].
혈관 외 유출 발생 및 처치 내용은 반드시 문서화하여야 한다(Suppl. 1). 필수 기록 항목은 환자 이름 및 등록번호, 일혈 날짜·시간·장소, 일혈된 약물명 및 희석 용매, 환자 증상 및 징후, 정맥 주사 접근 부위 설명, 일혈 부위 면적, 처치 단계 및 시간 등이다[1]. 사진 기록은 경과 추적에 도움이 된다.
온냉 요법
온냉 요법은 열(heat)이나 냉(cold)를 국소적으로 적용하여 일혈된 약물의 확산을 제한하거나(냉찜질) 분산·흡수를 촉진(온찜질)하여 조직 손상을 최소화하고, 통증 완화를 돕는다[6]. 냉찜질은 혈관 수축을 유발하여 약물의 확산을 제한하며, 주로 DNA 결합형 vesicant (질소 머스타드 제외), 조영제, 고삼투압 약물의 일혈에 적용한다. 온찜질은 전통적으로 비-DNA 결합형 vesicant에서 사용되어 왔으나, 약물별 근거 수준이 낮고 일부 지침에서는 악화 가능성을 지적하므로 ‘약물/지침/기관 프로토콜’에 따라 신중히 선택한다. 일반적으로는 1회 15–20분씩, 4–6시간마다, 24–48시간 동안 적용한다[1,4].
최신 지침에서는 특히 단독 온찜질 사용에 대한 주의가 강조된다. 일본 지침은 온찜질이 빈카 알칼로이드(vinca alkaloid) 유발 피부 손상을 악화시킬 수 있다는 동물 실험 근거를 토대로 온찜질 단독 사용을 낮은 수준으로 권고하지 않으며[3], ONS/ASCO 지침도 Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법론에 기반해 냉찜질을 낮은 수준으로 권고하면서 온찜질 사용 시 주의를 촉구하고 있다[4]. 조영제 혈관 외 유출에서는 지침에 따라 적용 시간과 기간이 더 길게 제시되기도 하며(예: 하루 3–4회, 15–60분, 3–4일), 임상 경과와 통증/부종에 따라 조절한다[5].
특이적 해독제
약물 종류에 따른 특이적 해독제의 적절한 사용이 중요하다. 안트라사이클린(anthracycline) 계통 항암제(독소루비신, 에피루비신[epirubicin], 다우노루비신[daunorubicin] 등)의 일혈 시에는 덱스라족산(dexrazoxane)의 투여가 권장된다. 덱스라족산은 수술(피부 절개술, 피부 이식 등) 빈도를 줄이고 회복 기간을 단축하는 효과가 관찰되나, 현재까지의 근거 수준은 중등도이며, 약하게 권장된다[3,4]. 히알루로니다아제(hyaluronidase)는 결합 조직의 히알루론산(hyaluronic acid)을 분해하여 일혈 물질의 림프 및 모세혈관 재흡수를 촉진하는 효소로, 조영제 혈관외 유출 및 일부 vesicant에 대해 국소 피하 투여(5–250 IU)가 권장된다[5]. 다이메틸 술폭사이드(dimethyl sulfoxide, DMSO)는 일부 non-DNA 결합형 vesicant에 국소 도포제로 사용된다.
특수 상황: 조영제 및 신생아
조영제 혈관 외 유출(contrast media extravasation, CMEX)은 컴퓨터단층촬영 검사 중 발생률이 0.23–0.36%로 보고되며, 실제로는 과소 보고되는 경향이 있다[5]. 대부분 경미하게 해결되나, 구획 증후군(compartment syndrome), 피부 궤양 및 괴사 등 심각한 합병증이 드물게 발생한다. ESUR 지침은 발생 시 조영제 주입 즉시 중단, 사지 거상, 냉찜질, 환자 모니터링을 권고하며, 근육 괴사나 신경혈관 이상(감각 저하, 모세혈관 재충혈 지연 등) 같은 중증 소견이 있을 때는 성형외과에 즉시 협진을 권장한다[5]. 한편 유출량 자체만으로 수술적 처치를 결정하기보다는 임상 중증도(통증, 신경혈관 이상, 피부 긴장도/창백 등)를 우선하되, 대용량 유출(예: ≥50 mL)은 중증 합병증 위험을 높일 수 있어 경계 신호로 참고할 수 있다. 국내 아주대학교병원 연구에서 다발성 절개(5–10개, 2–3 mm 길이) 후 압박 배액을 시행하는 방법은 50 mL 초과(>50 mL)의 대용량 조영제 누출(CMEX) 또는 구획 증후군 증후는 없으나 해당 사지에 심한 압박감이 느껴지는 경우에 안전하고 효과적이었으며, 처치 후 1-2시간 이내에 부종이 소실되었다[10].
신생아 집중치료실에서 혈관 외 유출은 가장 흔한 의인성 합병증 중 하나로, 증거 기반 임상 진료 지침 도입 후 말초 정맥 카테터의 일혈 발생률이 1,000 카테터 일당 14.04에서 2.90으로 유의하게 감소하였다(adjusted odds ratio, 0.20; 95% confidence interval, 0.05–0.74; P=0.02)[7]. 신생아용 장기 말초 정맥 카테터(neonatal-long peripheral intravenous catheters)는 단기 카테터(neonatal-short peripheral intravenous catheters)에 비해 더 긴 거치 시간(48.27 vs. 34.01시간, P<0.001)과 낮은 우발적 제거율(0.3% vs 2.6%, P<0.001)을 보이나, 정맥염 발생률이 높아(16.1% vs 6.6%, P<0.001) 세심한 모니터링이 필요하다[8]. 소아 및 영아에서의 일혈 치료는 체계적 문헌 고찰 결과 고품질 무작위 대조 연구가 부족하여 치료 선택에 어려움이 있으며, 신생아에서의 히알루로니다아제 사용을 포함한 표준화된 치료 프로토콜의 수립이 필요하다[9].
예방
대부분의 혈관 외 유출은 체계적이고 표준화된 정맥주입요법의 시행으로 예방이 가능하다[1]. 일반 예방 원칙으로는 혈관 외 유출 관리 지침 숙지 및 일혈 키트의 정기적 점검(25-G 바늘, 10 mL·1 mL 주사기, 소독 면봉, 멸균 거즈, 반창고, 생리식염수, 증류수, DMSO 99% 용액, 히알루로니다아제 1,500 U/mL, 하이드로코르티손 크림[hydrocortisone cream] 1%, 25% 티오황산나트륨 용액[sodium thiosulfate solution], 온찜질 및 얼음 팩 포함), 환자의 감각 변화(저림, 작열감 등) 지속적 평가 및 경청, 의료팀의 지속적인 교육이 포함된다[1].
말초 정맥 카테터 삽입 시에는 관절 및 전주와 부위에 삽입하는 것을 피하고, 손등 정맥을 사용할 경우 움직임에 의해 심한 손상 가능성이 있으므로 주의해야 한다. 불투명 거즈로 카테터 삽입 부위를 덮지 않고, 투여 전후 생리식염수로 관류하며, 약물을 가능한 한 희석하여 적절한 속도로 투여해야 한다[1]. 또한 생리식염수 플러싱(flushing)할 때, 밀고 멈추기 기법(push-pause technique) 적용을 준수한다. 밀고 멈추기 기법(push-pause technique)은 생리식염수 주입 시 일정 간격으로 밀고 멈추는 동작을 반복하여 투여하는 방법으로, 주입액의 속도 변화를 통해 카테터 관 내부에 와류(turbulence)를 형성함으로써 벽면에 잔류하는 약물이나 혈전 등의 침전물을 효과적으로 제거하고, 카테터의 개방성을 확보하여 일혈 위험을 최소화한다[6].
결론
혈관 외 유출은 정맥 요법의 심각한 합병증으로, 조기 발견과 신속하고 체계적인 처치가 결과를 결정하는 핵심 요소이다. 이 논문에서 기술한 진단 기준, 표준화된 관리 단계, 약물 특이적 해독제 사용, 그리고 예방 전략을 임상에서 적극 활용함으로써 혈관 외 유출의 발생을 줄이고 환자 피해를 최소화할 수 있다. 2024년 일본 다학제 지침과 2025년 ONS/ASCO 지침은 GRADE 방법론에 기반한 최신 근거를 제공하고 있으며, 온찜질 단독 사용 자제, 국소 스테로이드 주사 금지, 덱스라족산의 안트라사이클린 일혈에서의 투여 등 새로운 권고 사항을 포함하고 있다. 각 의료기관은 이를 참고하여 체계적인 프로토콜을 수립하고, 의료팀 교육을 강화하며, 다학제 협력을 통해 환자 안전을 향상시켜야 한다. 특히 신생아, 소아, 항암 치료 환자 등 고위험군에 대한 지속적인 모니터링과 체계적인 보고 시스템 구축이 요구된다.
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