흉부 컴퓨터단층촬영에서 흔하게 발견되는 간질성 폐이상의 임상적 의의
The emerging importance of interstitial lung abnormality on chest computed tomography: a narrative review
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Trans Abstract
Purpose
This review summarizes the current definition, epidemiology, risk factors, and management strategies for interstitial lung abnormality (ILA).
Current concepts
ILA is an incidental radiologic finding on chest computed tomography (CT) that suggests interstitial lung disease in individuals without a prior clinical diagnosis. As defined by the Fleischner Society and recently updated by the American Thoracic Society, ILA is characterized by features such as ground-glass opacities, reticulation, lung distortion, traction bronchiectasis, honeycombing, or non-emphysematous cysts involving ≥5% of any lung zone. In addition, ILA is classified into non-subpleural, subpleural non-fibrotic, and subpleural fibrotic subtypes to facilitate assessment of progression risk. The prevalence of ILA ranges from 3% to 10% in the general population. Risk factors for ILA progression include advanced age, cigarette smoking, other inhalational exposures, and genetic susceptibility, particularly the MUC5B promoter polymorphism. Clinically, ILA is associated with increased all-cause and respiratory mortality, accelerated decline in lung function, and a higher risk of lung cancer and pulmonary fibrosis.
Discussion and conclusion
ILA may represent an early or subclinical stage of pulmonary fibrosis. Therefore, standardized reporting and risk-based clinical management are essential. Patients with high-risk features, particularly those with the subpleural fibrotic subtype, require active monitoring with pulmonary function tests and longitudinal CT surveillance to mitigate adverse outcomes and enable timely intervention.
서론
배경
최근 폐암 검진을 위한 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)의 보급과 다양한 목적으로 인한 CT 촬영 횟수가 급증하면서, 과거에는 임상적으로 중요하게 다루어지지 않았던 미세한 폐 실질의 이상 소견들이 우연히 발견되는 사례가 증가하고 있다. 이러한 소견들 중 폐 간질의 이상 소견을 간질성폐이상(interstitial lung abnormality, ILA)이라 하며, 이는 간질성폐질환(interstitial lung disease, ILD)이 진단되거나 의심되지 않았던 환자의 흉부 CT에서 발견되는 폐 실질의 이상 소견으로, 최근 호흡기학 및 영상의학 분야에서 그 임상적 중요성이 크게 대두되고 있다[1,2]. 초기에 ILA는 단순한 노화 과정의 일부나 임상적 의의가 낮은 부수적인 발견으로 간주되기도 하였으나, 지난 10여 년간의 대규모 코호트 연구들을 통해서 ILA가 호흡기 증상 악화, 폐기능 저하, 전체 사망률 증가 및 폐암 발생 위험과 밀접하게 연관되어 있음이 밝혀졌다[3]. 특히 일부 ILA는 특발성 폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)이나 폐암과 같은 치명적인 질환으로 진행하는 전구 단계일 가능성이 높아, 이에 대한 정확한 인식과 관리가 중요해지고 있다[4]. 한국도 2024년 초고령 사회로 진입함에 따라 ILA의 발견 빈도는 더욱 높아질 것으로 예상되며, 이는 단순한 영상의학적 진단을 넘어 환자의 장기적인 예후 관리와 맞춤형 진료 체계 구축이라는 의학적 과제를 제시하였다.
목적
임상 의사들이 진료 현장에서 마주하게 되는 ILA에 대해 진단 기준을 제시하고, ILA 분류에 따른 개별화된 관리 전략을 수립하는 데 기여하고자 한다.
ILA의 정의 및 분류 체계
ILA의 학술적 정의는 2020년 플라이슈너학회(Fleischner Society)와 2025년 업데이트된 미국흉부학회(American Thoracic Society)의 공식 성명에 근거한다[1,2]. ILA는 ILD가 임상적으로 의심되지 않았던 환자의 흉부 CT에서 발견되는 비의존성 부위(non-dependent)의 실질 이상 소견으로, 폐의 6개 구역 중 어느 한 구역이라도 5% 이상의 면적을 차지할 때 정의한다[1,2]. CT에서 관찰되는 주요 소견으로는 간유리음영(ground-glass opacity), 그물음영(reticular pattern), 폐구조변형(lung distortion), 견인성기관지확장(traction bronchiectasis), 벌집모양(honeycombing), 비기종성 낭종(non-emphysematous cyst) 등이 있다[2]. 반면, 중력에 의해 발생하는 폐하부의 무기폐, 척추 골극 주변의 국소적 섬유화, 흡연 관련 중심소엽성 결절, 심부전으로 인한 간질성 부종 및 흡인성 변화 등 명확히 다른 원인으로 설명 가능한 소견들은 ILA의 영상 소견으로 분류하지 않는다. CT에서 관찰되는 주요 소견 중 ILA 진행의 영상학적 예측 인자로는 그물음영, 견인성기관지확장, 벌집모양과 같은 섬유화 관련 소견들의 유무와 흉막하 및 기저부 우세 분포를 보이는 소견 등이 있다[5–7]. ILA는 해부학적 분포와 섬유화 동반 유무에 따라서 세 개의 세부 아형으로 구분된다(Table 1) [1,2]. 흉막하 섬유화형 ILA는 질환의 진행 및 불량한 예후와 가장 밀접한 연관성을 보이고 있으며, 흉막하 비섬유화형 ILA에서도 광범위한 그물음영이 관찰되는 경우 섬유화형 ILA와 유사한 진행 속도를 시사한다[2,8]. 반면 비흉막하형 ILA는 대개 안정적이며, 사망률 상승을 동반하지 않는다[2].
Subtypes of interstitial lung abnormality
역학 및 위험 인자
유병률
서구 코호트들에서 ILA 유병률은 대략 7–10%에 달하며, 일반적으로 연령이 증가함에 따라 유병률이 급격히 상승하는 경향을 보이는데, Framingham Heart Study의 70세 이상에서는 최대 47%까지 보고되기도 한다(Table 2) [3,9]. 반면 한국에서 시행한 다기관 건강검진 코호트 자료에 따르면 유병률은 3% 수준으로 서구에 비해 낮았다[10].
Prevalence and mortality of ILA in various cohorts
사망률
코호트 자료 및 메타분석을 통해서 ILA가 있는 군이 없는 군에 비해서 전체 사망률이 증가함을 보여주었다[11]. 5년 사망률은 ILA 환자군이 3.4%로 보고된 반면 대조군은 1.5%였으며, 10년 사망률은 5.4%에 달했다[12]. 사망의 주요 원인은 호흡기계 질환의 악화뿐만 아니라 폐암 및 심혈관 질환의 병발과도 밀접하게 연결되어 있다[4,13].
위험 인자
50세 이하 연령에서 ILA 유병률은 드물지만 70세 이상에서는 유병률이 급격히 증가하는 양상이 나타나며, 연령이 10년 증가할 때마다 ILA 발생 위험은 약 2.2배에서 4배까지 상승한다고 알려져 있다[14]. 흡연과 환경 및 직업적 노출도 ILA의 발생 및 진행을 촉진하는 위험 인자들이다[15,16]. 흡연의 경우 흡연 강도가 높을수록, 현재 흡연 중일수록 그 위험은 가중된다[10]. 또한 석면, 미세먼지, 직업적 분진 등에 대한 노출은 폐 조직의 반복적인 미세 손상을 일으켜 정상적인 치유 과정을 방해하고 섬유화를 유도한다고 알려져 있다[17]. 최근에는 비만 시 비대해진 지방 세포에서 분비되는 염증 매개 물질(interleukin-6, leptin 등)이 폐 조직의 손상과 섬유화를 유발한다는 보고도 있다[18].
IPF의 핵심 유전 인자인 MUC5B 유전자의 프로모터 변이(rs35705950)와 CT 영상에서 뚜렷한 섬유화 패턴은 ILA의 진행에 영향을 미치는 것으로 알려져 있으며, 특히 섬유화성 아형의 진행과 밀접한 연관성이 있다[19–21]. 하지만 한국인에서 이 변이의 대립유전자 빈도는 드물어 ILA의 유전적 기반이 서구인과는 상이할 수 있음을 시사한다[22]. 짧은 텔로미어(telomere) 길이도 ILA의 진행 및 사망 위험 증가와 연관되어 있으며, 특히 IPF 가족력이 있거나 텔로미어병증의 특징을 보이는 사람에서 이러한 경향이 두드러진다[23]. 추가적으로 노화 관련 단백질(GDF15, TNFR), 폐 상피 세포 손상 지표 관련 단백질(SFTPB, WFDC2 [HE4], SCGB3A1)과 ILA의 연관성이 보고되었다[24]. Krebs von den Lungen-6 (KL-6) 수치가 400 U/mL를 초과하는 경우에는 12–18개월 내 ILA 진행 위험이 높다는 연구결과도 있다[25].
임상적 의의
ILA는 증상이 없는 경우가 많으나, 6분 보행 거리 감소 및 운동 시 산소 포화도 저하와 관련이 있다는 연구가 있다[26]. ILA의 약 20–80%는 수년 내에 영상의학적으로 진행하며, 특히 섬유화성 아형에서 뚜렷하다[14]. 폐기능에서도 정상군은 35 mL, ILA 비진행군은 40 mL의 연간 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC) 감소를 보이는 반면, ILA 진행군은 64 mL의 연간 FVC 감소가 확인되어, 정상군이나 비진행군보다 ILA 진행군에서는 연간 FVC가 약 20–30 mL 더 빠르게 감소한다[27].
특발성 폐섬유증과 ILA
한국의 폐암 검진 코호트 분석에 따르면 ILA 소견이 있는 환자가 향후 IPF로 진단받을 위험이 ILA가 없는 군에 비해서 63.4배 높은 것으로 보고되었다[4].
폐암과 ILA
이전 연구들에서 ILA 환자에서 폐암 유병률이 높다고 보고하였는데 최근 메타분석 결과, 보정 전 ILA에서 폐암 유병률은 17%였으며, 연구 간 이질성과 인구 집단 차이를 보정한 후에는 9%로 나타났다[28]. 한국인 폐암 스크리닝 코호트에서 ILA 환자군은 정상인보다 폐암 발생 위험이 3.18배 높았다[4]. ILA와 연관된 폐암은 주로 남성 및 고령에서 높았고, 흡연력이 많았으며, 편평상피세포암의 발생 빈도가 높다는 특징이 있다[29].
한편, ILA 환자에서 폐암 수술 후 장기 생존율 감소와 면역관문억제제 유발성 폐렴의 위험 증가가 보고된 바 있어, 치료 전후 주의가 필요하다[30–32]. 특히 폐암 치료에서 면역관문억제제 사용이 증가함에 따라서 치료 전 CT에서 ILA 소견을 면밀히 평가하는 것은 환자 안전에 필수적인 단계가 되었다. ILA가 있는 환자에게 면역관문억제제를 투여할 경우, 초기부터 호흡기 증상에 대한 모니터링과 다학제적 접근이 권장된다. 마찬가지로, 국소 진행성 폐암으로 근치적 항암화학방사선요법을 받는 환자에서 섬유성 ILA가 있을 경우 방사선 폐렴의 위험 증가 및 생존율 감소와 관련이 있다(Table 3) [33,34].
Clinical implications of ILA for lung cancer management
심혈관 질환과 ILA
최근 연구에서 ILA 환자는 관상동맥질환을 동반할 확률이 1.6배 높았으며, 관상동맥 석회화 지수와도 양의 상관관계를 보였다[13]. ILA와 관상동맥질환이 동시에 존재하는 환자는 관상동맥질환만 있는 환자에 비해서 사망 위험이 1.3–2.0배까지 상승하였다[13].
결합조직질환과 ILA
ILA는 결합조직질환(connective tissue disease, CTD) 환자에서 흔히 관찰되는 초기 영상학적 변화로, 이는 장차 임상적으로 유의미한 CTD 관련 ILD로 진행될 가능성을 시사하는 전구 단계일 수 있다[35]. CTD 환자의 흉부 CT에서 발견된 ILA는 잠재적인 자가면역 기전에 의한 폐 침범을 조기에 나타내는 중요한 임상적 지표로 간주될 수 있으며, 이러한 위험군에서는 정기적인 영상학적 검사와 폐기능검사 등을 통해서 조기 치료 개입 시점을 결정하는 것이 환자의 장기적인 예후 관리에 필수적이다[1,35].
초기 평가 및 추적 관찰
모든 ILA는 초기 평가 후 위험도에 따른 차별화된 관리가 필수적이다. 초기 평가로 기침, 호흡곤란과 같은 증상, 흡연력, 직업력 등을 확인하고 폐기능검사를 시행하여 ILD 여부를 판단한다[1]. 특히 일산화탄소 확산능(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO)의 감소는 영상학적 병변의 범위와 상관관계가 높으며, 진행 가능성을 시사하는 중요한 지표 중 하나이다[36]. 다만, 이러한 DLCO의 유용성을 입증한 최신 연구는 가족성 폐섬유증을 대상으로 하고 있어 우연하게 발견된 모든 ILA 환자에게 적용하여 자연 경과를 예측하기에는 한계가 있다[36].
추적 관찰은 ILA의 아형과 위험 인자에 따라 차등화해야 한다. 섬유화 소견(섬유화성 아형)이 있거나 고령, 흡연자, 가족력이 있는 고위험군은 12개월 간격의 추적 CT와 6–12개월 간격의 폐기능검사 시행을 권고하며, 저위험군은 2–3년 간격의 CT 재평가나 증상 발생 시 평가를 권고한다(Table 4) [1]. 금연은 필수적이며, 대기 오염 및 직업적 노출을 피하도록 권고한다[37].
Risk-stratified surveillance strategy for ILA
추적 관찰 중 FVC가 기저치 대비 10% 이상 감소하거나, 영상학적으로 병변의 범위가 5% 이상 확대되는 경우, 또는 견인성기관지확장이 새로 발생하거나 악화되는 경우에는 임상적으로 유의미한 ILD로의 진행으로 간주하고 적극적인 치료 전략을 수립해야 한다[38].
현재까지 폐 조직검사는 ILA 진단 목적으로 권장되지 않으며, MUC5B 유전자검사나 텔로미어 길이 측정 역시 임상 현장에서의 필수검사로는 아직 권고하지 않는다. 다만, 진단이 불분명하고 감염이나 종양 배제가 필요한 경우 기관지세척액검사가 고려될 수 있다[1].
전통적인 ILA 판독은 판독자의 주관에 따른 변동성이 크다는 한계가 있다. 5%라는 범위 기준 역시 육안으로 평가하기에 매우 모호하며, 미세한 진행을 놓칠 위험이 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해 최근 인공지능 기반의 자동 정량화 분석 기술이 도입되고 있다[39,40]. 딥러닝 기반 텍스처 분석을 통해서 폐 면적의 1.8%를 임계값(cut-off value)으로 설정했을 때, ILA를 진단하는 데 있어 높은 민감도(100%)와 특이도(99%)를 확인하였다[41].
결론
흉부 CT에서 흔하게 발견되는 ILA는 더 이상 단순한 부수적 소견이 아니라, 잠재적인 폐섬유증 및 폐암의 위험을 경고하는 중요한 지표 중 하나로 인식되어야 한다. 의료진은 CT에서 우연히 발견된 ILA를 간과하지 말고, 섬유화성 여부 등 영상학적 특성을 기반으로 적절히 위험도를 분류하고 다학제적 접근을 통해 잠재적인 폐 질환의 진행을 조기에 파악하고 환자의 예후를 개선하려는 노력을 기울여야 한다.
Notes
Conflict of interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
None.
Data availability
Not applicable.