Pharmacological treatment of metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease: a narrative review

Jeong-Hwan Lee; Jeong-Ju Yoo; Sang Gyune Kim; Young Seok Kim

doi:10.5124/jkma.26.0043

J Korean Med Assoc > Volume 69(6); 2026 > Article

대사이상지방간질환의 약물치료

Pharmacotherapeutics

J Korean Med Assoc 2026; 69(6): 492-501.

Published online: June 10, 2026

DOI: https://doi.org/10.5124/jkma.26.0043

대사이상지방간질환의 약물치료

이정환, 유정주, 김상균, 김영석

순천향대학교 부속 부천병원 소화기내과

Pharmacological treatment of metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease: a narrative review

Jeong-Hwan Lee, MD

, Jeong-Ju Yoo, MD, PhD

, Sang Gyune Kim, MD, PhD

, Young Seok Kim, MD, PhD

Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Bucheon, Korea

Corresponding author: Jeong-Ju Yoo E-mail: puby17@naver.com

Received April 16, 2026 Accepted April 27, 2026

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Purpose: Metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease (MASLD) is one of the most prevalent chronic liver diseases worldwide, with a rising incidence driven by obesity and type 2 diabetes. Because progression to advanced fibrosis is the primary determinant of long-term outcomes, there is an increasing need for effective pharmacological therapies. This review summarizes current pharmacological treatment strategies for MASLD and emerging therapeutic approaches.
Current concepts: Management of MASLD is based on risk stratification according to fibrosis stage and metabolic risk factors. Although lifestyle modification remains the cornerstone of treatment, pharmacological therapy is considered in patients with metabolic dysfunction–associated steatohepatitis (MASH) and/or significant fibrosis. Conventional agents, such as pioglitazone and vitamin E, improve hepatic steatosis and inflammation; however, their antifibrotic effects remain limited. More recently, disease-modifying therapies such as resmetirom have demonstrated improvements in both MASH resolution and fibrosis. Incretin-based therapies, including glucagon-like peptide-1 receptor agonists, have also shown favorable metabolic and histological effects and have gained regulatory attention based on surrogate endpoints.
Discussion and conclusion: Despite recent advances, most available therapies have limited antifibrotic efficacy, underscoring the need for more effective treatment strategies. Emerging agents targeting diverse pathways—including fibroblast growth factor 21 analogs, dual incretin agonists, and pan–peroxisome proliferator–activated receptor agonists—are under active investigation. Future management of MASLD is expected to evolve toward a personalized approach based on fibrosis stage and metabolic risk, with increasing emphasis on combination therapies and antifibrotic strategies to modify disease progression.

Keywords: Biomarkers; Fibrosis; Glucagon-like peptide-1 receptor agonists; Liver diseases; Obesity

서론

배경

대사이상지방간질환(metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease, MASLD)은 전 세계적으로 가장 흔한 만성 간질환 중 하나로, 비만 및 제2형 당뇨병의 증가와 함께 그 유병률이 지속적으로 증가하고 있다[1–3]. 최근 보고에 따르면 전 세계 성인 인구의 약 25–35%에서 MASLD가 관찰되며, 일부 연구에서는 그 유병률이 30% 이상으로 증가하고 있는 것으로 추정된다[3]. MASLD는 단순 지방간에서부터 대사이상 관련 지방간염(metabolic dysfunction–associated steatohepatitis, MASH), 나아가 간섬유화 및 간경변으로 진행할 수 있으며, 간 관련 합병증뿐 아니라 심혈관질환과도 밀접한 연관을 보인다[1,2]. 또한 MASLD/MASH는 간경변 및 간세포암의 주요 원인 중 하나로, 향후 간이식의 주요 적응증으로 자리잡을 것으로 예상된다[2,3].

MASLD의 병태생리는 인슐린 저항성을 중심으로 간 내 지방 축적, 산화 스트레스, 염증 반응이 상호작용하며 점차 간섬유화로 진행하는 복합적인 과정으로 설명된다[4]. 특히 지방조직에서 유리 지방산의 간 유입이 증가하고, 간 내 신생 지방합성(de novo lipogenesis)이 활성화되면 간세포 내 지질 축적이 촉진되며, 이러한 지질독성(lipotoxicity)은 미토콘드리아 기능 이상과 산화 스트레스를 유발하여 염증 반응을 증폭시킨다[4]. 이어 쿠퍼세포(Kupffer cell)의 활성화와 다양한 염증성 사이토카인(cytokine)의 분비는 간성상세포(hepatic stellate cell)의 활성화를 통해 간섬유화의 진행에 중요한 역할을 한다[4]. 이러한 병태생리에 대한 이해는 단순한 지방 축적 감소를 넘어, 염증과 섬유화를 표적으로 하는 치료 전략의 중요성을 시사한다[1,2,4]. 실제로 MASLD에서는 간섬유화의 정도가 질환의 진행과 예후를 결정하는 가장 중요한 인자 중 하나로 여겨지고 있다[1,2].

기존의 비알코올 지방간질환(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)은 다른 원인에 의한 지방간을 배제하는 방식으로 정의되어 왔으나[5], 최근에는 대사 이상을 중심으로 질환을 규정하는 MASLD 개념이 제안되었고, 최신 진료지침에서도 이를 반영하고 있다[2,6]. 이러한 변화는 질환의 병태생리에 대한 이해를 반영한 것으로, 진단 기준의 재정립과 치료 전략 수립에도 중요한 전환점을 마련하였다[2,6]. 생활습관 교정이 MASLD 치료의 기본이지만, 실제 임상에서는 장기간 체중 감량을 유지하는 것이 쉽지 않으며, 특히 MASH가 동반되거나 간섬유화가 확인된 환자에서는 보다 적극적인 평가와 치료 전략이 필요하다[1,2].

목적

이 논문에서는 대한간학회의 2021년 및 2025년 진료지침과 주요 임상연구 결과를 바탕으로 MASLD의 약물치료를 체계적으로 정리하고, 각 약제의 근거와 임상적 적용에 대해 고찰하고자 한다.

대사이상지방간질환의 진단

MASLD의 진단은 간 내 지방 축적의 확인과 함께 대사 이상 여부를 평가하는 과정을 통해 이루어진다[1,2]. 영상검사(초음파, 컴퓨터단층촬영[computed tomography, CT], 자기공명영상[magnetic resonance imaging, MRI] 등)를 통해 지방간을 확인할 수 있으며, 임상에서는 접근성과 비용을 고려할 때 초음파가 1차 평가 도구로 가장 널리 사용된다[1,2]. 다만 초음파는 경도의 지방간에 대한 민감도가 제한적일 수 있으며, 정량적 평가가 필요한 경우 MRI 기반 검사가 도움이 될 수 있다[1,2].

MASLD는 단순히 다른 간질환을 배제하는 기존 NAFLD와 달리, 비만, 제2형 당뇨병, 이상지질혈증 등 대사 위험 인자의 존재를 기반으로 정의된다[2,6]. 따라서 진단 과정에서는 이러한 대사 위험 인자에 대한 평가가 필수적이며, 이는 향후 치료 전략 수립에도 중요한 영향을 미친다.

간섬유화의 평가는 MASLD 환자의 예후를 결정하는 주요 인자 중 하나로, 비침습적 평가가 우선적으로 권장된다[1,2]. Fibrosis-4 (FIB-4) index와 NAFLD fibrosis score는 1차 선별 도구로 널리 사용되며, 고위험군으로 판단되는 경우 일시적 탄성측정법(transient elastography) 또는 자기공명 탄성영상(magnetic resonance elastography) 등을 통해 추가적인 정밀 평가를 시행할 수 있다[1,2]. 필요한 경우 간생검을 통해 조직학적 확진을 시행할 수 있으나, 침습성과 비용을 고려하여 선택적으로 시행된다[1,2].

약물치료의 적응증

MASLD 환자 모두에서 약물치료가 필요한 것은 아니며, 치료 대상은 질환의 중증도와 진행 위험에 따라 결정된다[1,2]. 2021년 진료지침에서는 조직학적으로 확인된 비알코올 지방간염(non-alcoholic steatohepatitis, NASH) 환자에서 약물치료를 고려하도록 권고하였으며, 특히 간섬유화가 동반된 경우 치료의 필요성이 강조되었다[1]. 최근 2025년 진료지침에서는 MASLD 개념이 도입되면서 위험도 기반 접근이 보다 명확해졌으며, 간섬유화의 존재와 대사 위험 인자를 중심으로 치료 대상이 정의되고 있다[2]. 특히 MASH가 동반된 환자, 중등도 이상의 간섬유화(F2 이상)가 확인되거나 의심되는 환자, 그리고 제2형 당뇨병이나 비만 등 대사 위험 인자를 동반한 고위험 MASLD 환자에서 약물치료를 고려할 수 있다[1,2]. 이와 달리 간섬유화가 없는 저위험군 환자에서는 약물치료보다는 생활습관 교정이 우선적으로 권고된다[1,2]. 따라서 MASLD의 약물치료는 간섬유화의 정도와 대사 위험도를 종합적으로 고려한 개별화된 접근이 필요하다[2]. 이러한 위험도 기반 치료 적응증을 Table 1에 요약하였다.

약물치료의 종류

MASLD의 치료는 생활습관 교정을 기본으로 하되, 질환의 진행 위험이 높은 환자에서는 약물치료를 고려할 수 있다. 특히 MASH와 간섬유화가 동반된 환자에서 약물치료의 필요성이 강조되며, 최근에는 질환의 병태생리를 표적으로 하는 다양한 약제가 개발되고 있으나, 표준 치료로 확립된 약제는 아직 제한적이다[2]. 다만 일부 약제는 조직학적 개선 효과를 보여 선택적 임상 가능성이 확대되고 있다. 현재 이용 가능한 약물 근거의 상당수는 NAFLD/NASH 명명법하에서 수행된 임상시험에 기반하므로, 이 논문에서는 기존 NASH 근거를 현재의 MASLD/MASH 개념과 연결하여 해석하였다. MASLD의 약물치료는 근거 수준과 질환 수정 효과에 따라 구분할 수 있으며, 각 약제의 작용 기전과 함께 주요 임상시험에서의 대상 환자군을 고려하여 해석하는 것이 중요하다.

현재까지 보고된 MASLD/MASH 약물치료의 주요 임상시험을 Table 2에 정리하였다. Table 2에 제시된 약제들은 근거 수준과 규제 승인 상태가 상이하므로, 치료 효과의 직접적인 비교 또는 우열 판단을 위한 자료로 해석하는 데에는 주의가 필요하다. Resmetirom과 semaglutide는 중등도 이상의 간섬유화를 동반한 MASH 환자를 대상으로 한 대규모 임상시험에서 MASH 소실 및 섬유화 개선 효과를 유의하게 입증한 질환 표적 치료제로, 최근 치료 전략의 변화를 이끌고 있다. 반면 pioglitazone과 vitamin E는 일부 환자군에서 조직학적 개선 효과가 확인되었으나, 간섬유화 개선 효과는 제한적이며 특정 환자군에서 선택적으로 고려될 수 있다.

Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) 억제제는 소규모 무작위 대조연구에서 조직학적 개선 가능성이 제시되었으나, 아직 확립된 질환 표적 치료제로 보기에는 근거가 제한적이다. 한편 statin은 간조직학적 개선 효과보다는 심혈관 위험 감소를 위한 필수적인 동반 치료의 역할이 강조되며, MASLD 환자의 전반적인 예후 개선에 중요한 치료 전략으로 고려된다.

조직학적 개선 근거가 확인된 주요 약제

최근 MASLD/MASH 치료에서 가장 주목받는 약제들은 조직학적 개선 근거를 제시한 약제들로, 이 중 일부는 질환 표적 치료제로 규제기관의 승인을 받았고, 일부는 대사 개선을 통해 MASH 개선 효과를 보였다. 이들은 작용 기전에 따라 구분될 수 있으며, 이러한 차이를 Figure 1에 제시하였다. 특히 resmetirom은 간 내 지질 대사를 직접 조절하는 질환 표적 치료제인 반면, semaglutide는 체중 감소와 인슐린 저항성 개선을 통해 간접적으로 간 내 지방 축적을 감소시키는 기전을 가진다.

Resmetirom

Resmetirom은 thyroid hormone receptor-β (THR-β) 작용제로, 간 내 지질 대사를 조절하여 지방 축적을 감소시키는 약제이다. 2024년 발표된 MAESTRO-NASH trial은 간생검으로 확인된 NASH와 fibrosis stage F1b–F3를 보이는 성인 환자를 대상으로 수행되었다[7]. 해당 연구에서 resmetirom은 간 내 지방 감소뿐 아니라 MASH 해소 및 간섬유화 개선에 유의한 효과를 보였다[7]. 이러한 결과를 바탕으로 resmetirom은 2024년 미국식품의약국(U.S. Food and Drug Administration [FDA])으로부터 비간경변성 NASH와 F2–F3 간섬유화를 동반한 성인 환자에서 가속승인을 받았다[7,8]. 이는 간 내 지질 대사를 직접 표적으로 하는 질환 표적 치료제로서의 근거에 기반한 승인으로, 대리지표에 근거한 규제기관의 조건부 승인이다. 장기 임상결과와 실제 임상현장에서의 위치는 향후 추가 근거에 따라 재정립될 수 있다. Resmetirom은 전반적으로 양호한 내약성을 보였으나, 일부 환자에서 설사, 오심 등의 위장관 증상과 함께 지질 수치 변화가 보고되어 임상적 모니터링이 필요하다[7].

Semaglutide

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 수용체 작용제 중 semaglutide는 체중 감소와 인슐린 저항성 개선을 통해 MASLD의 병태생리에 영향을 미칠 수 있는 약제로 보고되고 있다[9,10]. 특히 semaglutide는 비만 및 제2형 당뇨병을 동반한 환자에서 간 내 지방 축적 감소와 대사 지표 개선 효과를 일관되게 보여주었다[9,10]. GLP-1 수용체 작용제는 식욕 억제 및 위 배출 지연을 통해 체중 감소를 유도할 뿐 아니라, 간 내 지방 축적을 감소시키고 염증 반응을 억제하는 효과를 통해 간질환의 병태생리에 영향을 미칠 수 있는 것으로 여겨진다[9,10]. 2025년 대한간학회 진료지침에서는 MASH 환자에서 GLP-1 수용체 작용제를 비만 및 제2형 당뇨병 치료를 위해 사용할 수 있다고 권고하고 있으며(B1), 현재까지는 간질환 자체를 표적으로 하는 표준 치료제로는 제한적으로 평가된다[2].

Semaglutide는 대규모 무작위 대조시험에서 MASH 해소율을 유의하게 증가시키는 효과를 보였고[9], 메타분석에서도 간 내 지방 감소 및 염증 개선에 있어 일관된 효과가 확인되었다[10]. 특히 semaglutide 2.4 mg을 이용한 2025년 발표된 ESSENCE trial은 간생검으로 확인된 조직학적으로 활성화된 MASH와 F2–F3 간섬유화를 보이는 성인 환자를 대상으로 수행되었으며, MASH 해소 및 간섬유화 개선 모두에서 유의한 효과를 보였다[11]. 이러한 결과를 바탕으로 semaglutide는 2025년 FDA로부터 비간경변성 MASH와 F2–F3 간섬유화를 동반한 성인 환자에서 대리지표에 근거한 FDA 가속승인을 받았다[11,12]. 이는 체중 감소와 인슐린 저항성 개선을 통한 대사적 효과에 기반하여 간접적으로 MASH 개선을 보인 결과에 근거한 승인으로, 대리지표에 근거한 규제기관의 조건부 승인이다. 장기 임상결과와 실제 임상현장에서의 위치는 향후 추가 근거에 따라 재정립될 수 있다.

현재까지 GLP-1 수용체 작용제 계열 전체가 MASLD 또는 MASH 치료 적응증으로 승인된 것은 아니며, 승인 근거는 semaglutide에 집중되어 있다[12]. GLP-1 수용체 작용제는 특히 비만 또는 제2형 당뇨병이 동반된 MASH 환자에서 중요한 치료 옵션으로 부상하고 있으나, 향후 장기 임상결과에 대한 추가 근거가 필요하다. Semaglutide는 주로 오심, 구토, 설사 등의 위장관 부작용이 흔하게 나타나며, 치료 초기에는 이러한 증상을 최소화하기 위해 점진적 용량 증량이 필요하다[9,11].

선택적으로 고려 가능한 약제

여러 약제들이 간내 지방 감소 및 대사 지표 개선에 있어 유의한 효과를 보였으나, 간섬유화 개선에 대한 근거는 제한적이며 질환 표적 치료제로서의 역할은 아직 확립되지 않았다.

Pioglitazone

Pioglitazone은 peroxisome proliferator–activated receptor-γ (PPAR-γ) 작용제로, 인슐린 저항성을 개선하는 약제이다. 2021년 및 2025년 대한간학회 진료지침과 2023년 American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) 진료지침에서는 pioglitazone을 MASH 환자에서 선택적으로 고려할 수 있는 약제로 제시하고 있으며, 특히 제2형 당뇨병이 동반된 경우 그 활용 가능성이 강조된다[1,2,5].

PIVENS trial에서 pioglitazone은 일부 조직학적 지표 개선을 보였으나, 사전 정의된 1차 평가변수 충족에는 한계가 있었고, 간섬유화 개선 효과도 명확하지 않았다[13]. 이후 다양한 무작위 대조시험과 메타분석에서도 유사한 경향이 보고되었으며, 특히 제2형 당뇨병 또는 인슐린 저항성이 동반된 환자에서 치료 효과가 더 클 가능성이 제시되었다[14]. 또한 최근 네트워크 메타분석에서도 pioglitazone은 위약 대비 간섬유화 악화 없이 MASH 해소를 유의하게 증가시키는 것으로 보고되었다[15]. 다만 간섬유화 개선 효과는 상대적으로 제한적인 것으로 보고되고 있다[13,14]. 이러한 근거를 종합하면 pioglitazone은 비간경변성 MASH 환자에서, 특히 인슐린 저항성 또는 제2형 당뇨병이 동반된 경우 선택적으로 고려할 수 있는 치료제로 볼 수 있다. 그러나 체중 증가, 부종 및 체액저류에 따른 심부전 악화 가능성 등 안전성 문제가 있어 환자 선택에 주의가 필요하다[5,15]. Pioglitazone은 현재 제2형 당뇨병 치료제로 FDA 승인을 받았으나, MASLD 또는 MASH 치료 적응증으로는 승인되지 않았다[16].

Vitamin E

Vitamin E는 항산화 작용을 통해 간 내 염증과 산화 스트레스를 감소시키는 역할을 한다. 2025년 대한간학회 진료지침에서는 제2형 당뇨병이 없는 MASH 환자에서 선택적으로 사용을 고려할 수 있다고 권고하고 있으며, AASLD 진료지침에서도 일부 제2형 당뇨병이 없는 성인 NASH 환자에서 제한적으로 고려할 수 있는 약제로 제시하고 있다[2,5]. 다만 현재까지 간섬유화 개선 효과는 명확히 입증되지 않았다[5].

PIVENS trial에서 vitamin E는 비당뇨 성인 NASH 환자에서 조직학적 개선 효과를 보였으나, 간섬유화 개선 효과는 일관되지 않았으며, 적용 대상은 제한적이다[13]. 이후 메타분석에서도 간 내 염증 및 지방 축적 감소에 대한 효과는 비교적 일관되게 확인되었으나, 간섬유화 개선 효과는 명확하지 않았다[17,18]. 이에 임상에서는 제2형 당뇨병이 없는 비간경변성 MASH 환자에서 선택적으로 고려할 수 있다[2,5,13]. 다만 장기 고용량 사용 시 안전성에 대한 우려가 제기되고 있으며, vitamin E는 MASLD 또는 MASH 치료 적응증으로 FDA 승인을 받은 약제는 아니다[5].

대사 동반질환 치료를 중심으로 사용되는 약제

기타 GLP-1/incretin 기반 치료제

Semaglutide를 제외한 GLP-1 수용체 작용제 및 incretin 기반 치료제에서는 MASLD에 대한 직접적인 조직학적 효과를 입증하기에는 아직 근거가 부족하다. 대부분의 연구는 비만 또는 제2형 당뇨병을 동반한 MASLD 환자를 대상으로 수행되었으며, 일부 연구에서만 간생검 기반 MASH 환자가 포함되었다[2,19,20].

Liraglutide는 초기 GLP-1 수용체 작용제로, LEAN trial에서 생검으로 확인된 NASH 환자를 대상으로 NASH 해소와 섬유화 진행 억제 효과를 보였다[19]. 그러나 현재까지의 근거 수준은 semaglutide에 비해 제한적이며, 임상에서는 주로 당뇨병 및 비만 치료 목적으로 사용된다[19].

Dulaglutide는 주 1회 투여가 가능한 GLP-1 수용체 작용제로, 혈당 조절 및 체중 감소 효과는 확립되어 있다. 제2형 당뇨병과 지방간을 동반한 환자를 대상으로 한 무작위 대조시험(D-LIFT trial)에서 dulaglutide는 간 내 지방 함량을 유의하게 감소시키는 효과를 보였으나, 간섬유화 또는 간경직도에 대한 유의한 개선 효과는 확인되지 않았다[20]. 따라서 현재까지 dulaglutide의 MASLD 또는 MASH에 대한 직접적인 조직학적 개선을 입증한 근거는 제한적이며, 간질환 자체에 대한 효과는 간접적인 수준으로 이해된다[20].

Tirzepatide는 GLP-1과 glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) 수용체를 동시에 자극하는 이중 작용제로, 강력한 체중 감소 효과를 보인다. 최근 연구에서 주로 제2형 당뇨병 환자에서 영상학적 지방간 감소 효과가 확인되었으며, MASH 개선 가능성을 시사하는 결과가 보고되고 있다[21]. 또한 tirzepatide는 현재 MASH를 대상으로 한 대규모 3상 임상시험이 활발히 진행중인 주요 치료 후보로 평가된다.

SGLT-2 억제제

SGLT-2 억제제는 현재 질환 자체를 표적으로 하는 1차 또는 표준 치료로 권고되지는 않는다[2]. 다만 2025년 대한간학회 진료지침에서는 MASH와 제2형 당뇨병, 심부전, 만성신부전이 동반된 환자에서 SGLT-2 억제제를 동반질환 치료를 위해 사용할 수 있다고 권고하고 있다(B1) [2]. 이러한 효과는 소변으로의 포도당 배출 증가를 통한 에너지 손실, 체중 감소 및 인슐린 저항성 개선과 연관되며, 간 내 지방 축적 감소에 간접적인 영향을 미치는 것으로 이해된다[22,23].

2025년 BMJ에 발표된 무작위 대조시험은 대사 위험 인자를 동반한 성인에서, 간생검하였을 때 조직학적으로 활성화된 MASH와 F1–F3 fibrosis가 확인된 환자를 대상으로 수행되었으며, 지방간염 및 간섬유화 개선 가능성을 시사하는 결과를 보였다[24]. 또한 SGLT-2 억제제는 기존 무작위 대조시험과 메타분석에서 간 내 지방 감소와 간효소 개선 효과를 보여주었다[22,23]. 다만 조직학적 개선, 특히 간섬유화 개선 효과를 확립할 만큼 충분한 대규모 임상시험 근거는 아직 제한적이다[23,25]. 현재 SGLT-2 억제제는 당뇨병, 심부전, 만성신부전 등 동반질환 치료에 대한 적응증은 있으나, MASLD 또는 MASH 치료 적응증으로 FDA 승인을 받은 약제는 없다[2]. 따라서 SGLT-2 억제제는 현재로서는 MASLD/MASH의 질환 수정 치료제라기보다, 동반 대사질환 치료를 통해 간질환 경과에 간접적 이득을 기대하는 보조적 전략으로 이해하는 것이 적절하다.

Statin

Statin은 MASLD 또는 MASH 자체의 병태생리를 직접 표적으로 하는 치료제로 권고되지는 않지만, 동반된 이상지질혈증 및 심혈관질환 위험 감소를 위해 필수적으로 고려되어야 하는 약제이다[5]. MASLD 환자에서 주요 사망 원인이 간 관련 사건뿐 아니라 심혈관질환이라는 점을 고려할 때, statin 치료는 질환의 전반적인 예후 개선에 중요한 역할을 한다.

AASLD 진료지침에서도 MASLD 전 질환 스펙트럼에서 statin의 안전성이 확인되었으며, 심혈관 위험도가 증가한 경우 적극적으로 사용을 권고하고 있다[5].

Statin의 MASLD에 대한 효과를 평가한 연구들은 주로 관찰연구 및 하위분석에 기반하며, 간효소 감소 및 영상학적 지방간 개선의 연관성이 보고되었다[26,27]. 다만 이러한 근거는 간생검 기반의 조직학적 평가에 기반한 것이 아니며, MASH 해소 또는 간섬유화 개선과 같은 질환 수정 효과를 입증한 것으로 해석하기에는 제한점이 있다[26,27]. 따라서 statin은 MASLD/MASH 자체를 표적으로 하는 치료제라기보다는, 대사 위험 인자가 동반된 환자에서 심혈관 위험 감소를 위한 필수적인 동반 치료로 이해하는 것이 적절하다[5,26,27].

간질환 치료 목적으로는 권고되지 않는 약제

Metformin은 인슐린 저항성을 개선하는 대표적인 약제로, MASLD의 병태생리와 관련된 대사 이상에 일부 영향을 미칠 수 있다. 그러나 메타분석과 임상연구에서 metformin은 간효소 수치의 일부 개선과 연관될 수 있으나, MASH의 조직학적 호전이나 간섬유화 개선 효과는 일관되게 확인되지 않았다[5,28]. 현재 대한간학회 및 AASLD 진료지침에서는 metformin을 MASLD 또는 MASH의 직접적인 치료 목적으로 권고하지 않는다[2,5]. 다만 제2형 당뇨병이 동반된 환자에서는 혈당 조절을 위해 사용할 수 있다[2,5]. Metformin은 제2형 당뇨병의 혈당 조절 개선을 위한 약제로 FDA 승인을 받았으나, MASLD 또는 MASH 치료 적응증으로는 승인되지 않았다[29].

개발 중인 치료제

최근 MASLD/MASH 치료제 개발은 질환의 복합적인 병태생리를 반영하여 다양한 기전을 표적으로 하는 방향으로 빠르게 진행되고 있다. 특히 fibroblast growth factor 21 (FGF21) 유사체는 현재 가장 유망한 치료 축 중 하나로 평가된다. FGF21은 간과 지방조직에서 에너지 대사와 인슐린 감수성을 조절하여 간 내 지방 축적을 감소시키고 염증 및 섬유화 경로를 억제하는 것으로 알려져 있다.

Efruxifermin은 2상 연구에서 MASH 해소 및 간섬유화 개선에 유의한 효과를 보였으며, 96주 연장 연구에서도 이러한 효과가 유지되는 결과를 보여 FGF21 계열 약제의 치료 가능성을 뒷받침하였다[30]. Pegozafermin 또한 2상 연구에서 MASH 해소와 간섬유화 개선 가능성을 시사하는 결과를 보였으며, 현재 3상 임상시험이 진행 중이다[31]. Efimosfermin 역시 최근 2상 연구에서 조직학적으로 확인된 MASH와 F2–F3 간섬유화를 보이는 환자에서 유망한 결과를 보여, 현재 3상 임상시험에서 평가되고 있다[32].

최근에는 incretin 기반 치료를 확장한 이중 작용제 또한 주요 개발 축으로 부각되고 있다. Glucagon/GLP-1 수용체 이중 작용제인 survodutide는 2상 연구에서 MASH 해소 및 간섬유화 개선 가능성을 보였다[33]. 현재 survodutide 역시 MASH 환자를 대상으로 한 3상 이상시험이 활발히 진행 중인 약제로, 향후 치료 전략에서 중요한 후보로 주목받고 있다. 또한 GLP-1/glucagon 이중 작용제인 pemvidutide도 2b상 연구에서 MASH 치료 가능성을 시사하는 결과를 보여 향후 추가 검증이 기대된다[34].

PPAR 작용제 역시 중요한 개발 축으로, lanifibranor와 같은 pan-PPAR 작용제는 지질 대사, 염증 및 섬유화를 동시에 조절하는 기전을 통해 MASH 및 간섬유화 개선 가능성을 시사하는 결과를 보였다[35]. 반면 대표적인 farnesoid X receptor (FXR) 작용제인 obeticholic acid는 초기 연구에서 조직학적 개선 효과를 보였으나[36], 이후 임상시험에서 효능의 일관성과 안전성 측면에서 제한적인 결과를 보여 MASH 치료제로서의 임상적 적용에는 한계가 있는 것으로 평가된다.

이 외에도 acetyl-CoA carboxylase 억제제 및 fatty acid synthase 억제제, chemokine receptor (CCR2/CCR5) 억제제 등 다양한 기전의 약제가 연구되고 있으나, 간섬유화 개선에 대한 근거는 아직 제한적이다. 최근 MASLD가 다양한 대사 및 염증 경로가 복합적으로 작용하는 질환이라는 점이 강조되면서, 서로 다른 기전을 표적으로 하는 약제를 병합하여 사용하는 전략이 중요한 치료 개발 방향으로 제시되고 있다[37]. 향후 병합 치료 접근은 단일 약제로 충분히 달성하기 어려운 간섬유화 개선과 같은 질환 수정 효과를 높일 가능성이 있으나, 이를 뒷받침할 임상 근거는 아직 축적 중이다.

개별화된 MASLD 치료 접근

MASLD의 치료는 생활습관 교정을 기본으로 하며, 약물치료는 환자의 질환 단계와 대사 위험 인자를 종합적으로 고려하여 개별화되어야 한다[2]. 특히 간섬유화의 존재 여부는 예후와 밀접한 관련이 있어 치료 전략을 결정하는 데 있어 가장 중요한 예후 인자 중 하나로 간주된다[1,2]. 저위험군 환자에서는 체중 감량과 식이 및 운동 요법이 우선적으로 권고되며, 약물치료는 일반적으로 필요하지 않다[1,2]. 반면 MASH 또는 중등도 이상의 간섬유화(F2 이상)가 동반된 환자에서는 약물치료를 적극적으로 고려할 수 있다[1,2]. 제2형 당뇨병이 동반된 경우에는 pioglitazone 또는 GLP-1 수용체 작용제와 같은 약제를 우선적으로 고려할 수 있으며, SGLT-2 억제제는 동반된 대사질환 치료를 위해 선택적으로 사용할 수 있다[1,2]. 당뇨병이 없는 환자에서는 vitamin E가 선택적으로 사용될 수 있다[1,2]. 특히 비만이 동반된 환자에서는 체중 감소 효과가 있는 GLP-1 수용체 작용제가 유용할 수 있다[2,9,10]. 최근에는 단일 약제 치료뿐 아니라, 서로 다른 기전을 가진 약제를 병합하여 사용하는 전략에 대한 관심도 증가하고 있으며, 향후 간섬유화 개선을 목표로 한 질환 표적 치료와 환자 특성에 기반한 맞춤형 치료 접근이 중요성이 더욱 강조될 것으로 예상된다[2,7].

다만 현재까지의 약물치료 근거는 주로 비간경변성 MASH 환자를 대상으로 한 연구에 기반하고 있으며, MASH 관련 간경변(MASH-related cirrhosis) 환자에서의 치료 효과와 안전성에 대한 근거는 아직 제한적이다[2]. 따라서 해당 환자군에 대한 효과적인 치료 전략을 확립하기 위해서는 향후 추가적인 연구가 필요하다.

결론

MASLD의 약물치료는 질환의 중증도와 대사 위험 인자를 고려한 개별화된 접근이 필요하다. 현재까지 다수의 약제가 간 내 지방 축적과 염증을 개선하는 데 효과를 보였으나, 간섬유화 개선에 대한 근거는 제한적이다. 최근 resmetirom과 같은 질환 표적 치료제가 도입되면서 치료 전략의 변화가 이루어지고 있으며, semaglutide와 같은 GLP-1 수용체 작용제도 대리지표에 근거한 FDA 가속승인을 통해 새로운 치료 가능성을 제시하고 있다. 향후 MASLD 치료는 간섬유화의 정도와 대사 위험 인자를 기반으로 한 맞춤형 치료 전략으로 발전할 것으로 예상되며, 특히 간섬유화를 표적으로 하는 치료 접근이 핵심이 될 것으로 기대된다. 임상에서는 간섬유화가 동반된 MASH 환자에서 약물치료를 우선적으로 고려하며, 환자의 대사 동반질환과 임상적 특성에 따라 pioglitazone, GLP-1 수용체 작용제, SGLT-2 억제제 등을 선택적으로 적용할 수 있다.

Conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

This study was supported by the Soonchunhyang University Research Fund.

Data availability

Not applicable.

Figure 1.

Comparative mechanisms of action of semaglutide and resmetirom in improving metabolic dysfunction–associated steatohepatitis (MASH). This figure schematically illustrates the key mechanisms by which semaglutide and resmetirom improve MASH. Semaglutide, a glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist, induces weight loss through appetite suppression and delayed gastric emptying and exerts indirect hepatic effects by reducing hepatic fat accumulation through improved insulin sensitivity. In contrast, resmetirom, a liver-selective thyroid hormone receptor (THR)-β agonist, directly regulates hepatic lipid metabolism, thereby reducing hepatic fat accumulation and acting as a disease-targeted therapy that also influences inflammatory and fibrotic pathways. Illustrated by the authors.

Table 1.

Indications for pharmacological treatment in MASLD/MASH

Patient group	Recommendation
MASH with fibrosis (≥F2)	Pharmacological treatment is recommended
MASH	Consider pharmacological treatment
Suspected advanced fibrosis	Pharmacological treatment is recommended
MASLD with T2DM or obesity	Consider pharmacological treatment
MASLD without fibrosis (low risk)	Not routinely recommended
MASLD with metabolic risk factors	Individualized approach

This table was produced by the authors.

MASLD, metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease; MASH, metabolic dysfunction–associated steatohepatitis; T2DM, type 2 diabetes mellitus.

Table 2.

Pharmacological treatments for MASLD/MASH and key clinical trial characteristics

	Resmetirom	Semaglutide	Pioglitazone	Vitamin E	SGLT-2 inhibitor
Key trial	MAESTRO-NASH trial (2024)	ESSENCE trial (2025)	PIVENS trial (2010)	PIVENS trial (2010)	Dapagliflozin multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial (2025)
Sample size (n)	966	1,197	247	247	154
Inclusion criteria
Age (yr)	≥18	≥18	≥18	≥18	≥18
Diagnosis	Biopsy-proven NASH	Biopsy-proven MASH	Biopsy-proven NASH	Biopsy-proven NASH	Biopsy-proven MASH
NAS score	≥4	Not specified	Not specified	Not specified	≥4
Fibrosis stage	F1b–F3 (mainly F2–F3)	F2–F3	Noncirrhotic (F0–F3)	Noncirrhotic (F0–F3)	F1–F3
Diabetes	Included	Included	Excluded (patients without diabetes)	Excluded (patients without diabetes)	Included (mostly type 2 diabetes)
Body mass index/metabolic factors	With metabolic risk factors	Overweight/obese	Not specified	Not specified	Metabolic disease based
Outcomes
MASH resolution	25.9% (80 mg) and 29.9% (100 mg) vs. 9.7% (placebo), P<0.001	62.9% vs. 34.3%, P<0.001	47% vs. 21%, P=0.001	36% vs. 21%, P=0.05	~23% vs. ~8%
Fibrosis improvement	24.2% (80 mg) and 25.9% (100 mg) vs. 14.2% (placebo), P<0.001	36.8% vs. 22.4%, P<0.001	34% vs. 25%, P>0.05	41% vs. 31%, P>0.05	~45% vs. ~20%
Primary role	Disease-targeted therapy	Disease-targeted therapy	Insulin resistance–based therapy	Antioxidant therapy	Adjunctive metabolic therapy with emerging histological evidence

This table was produced by the authors.

MASLD, metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease; MASH, metabolic dysfunction–associated steatohepatitis; SGLT-2, sodium-glucose cotransporter-2; NASH, non-alcoholic steatohepatitis; NAS score, non-alcoholic fatty liver disease activity score.

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