인구 고령화와 흉부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 검사의 보급 확대로 인해 간질성 폐질환(interstitial lung disease, ILD)은 이제 임상 현장에서 자주 접하게 되고, 그 임상적 중요성도 날로 커지고 있다. 특히 2019년 국가 폐암 검진 프로그램의 시행으로 저선량 흉부 CT 촬영이 급증하면서, 과거에는 발견되지 않았을 초기의 미세한 폐 간질 이상 소견들이 점차 늘어나고 있다. 간질성 폐이상(interstitial lung abnormality, ILA)과 같은 초기 단계의 이상 소견부터 특발성 폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)과 진행성 폐섬유증(progressive pulmonary fibrosis, PPF)에 대한 이해와 분류, 그리고 신약의 광범위한 도입으로 새롭게 주목받는 약물유발 간질성 폐질환(drug-induced interstitial lung disease, DILD)에 이르기까지, ILD의 스펙트럼과 치료의 관심이 매우 넓고 복잡해지고 있다.

과거 ILD 진료가 진행된 폐섬유증의 진단과 예후 평가에 초점을 맞추었다면, 최근에는 ILA의 위험도 평가, PPF의 조기 인식, 그리고 영상·유전·혈청 바이오마커를 활용한 정밀의학(precision medicine) 기반 접근으로 그 중심축이 이동하고 있다[1,2]. 또한 항섬유화제(antifibrotic agents)의 도입과 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor), 항체약물접합체(antibody-drug conjugate, ADC) 등 새로운 항암 치료제의 확산은 ILD를 단순히 ‘진단하는 질환’이 아니라 장기적으로 ‘관리해야 하는 질환’으로 변화시키고 있다[3,4].

이번 대한의사협회지 특집 호는 ‘임상에서 마주치는 간질성 폐질환: 우연히 발견된 컴퓨터단층촬영의 폐간질이상부터 최신의 간질성 폐질환 치료 전략까지’를 주제로, 이러한 ILD 진료의 변화 흐름을 네 편의 종설을 통해 체계적으로 조망함으로써, 일선 임상 의사들에게 실질적인 진료 지침을 제공하고자 한다.

첫 번째 논문은 폐암 검진 및 기타 목적으로 시행된 흉부 CT에서 ILD가 임상적으로 의심되지 않은 환자에게서 우연히 발견되는 ILA의 정의, 분류, 역학, 그리고 임상적 중요성을 체계적으로 정리하였다[5].

과거에는 단순한 노화 현상이나 비특이적 영상 소견으로 간주되기도 하였으나, 최근 대규모 코호트 연구들은 ILA가 폐기능 저하, 호흡기 증상 악화, 전체 사망률 증가, 그리고 폐암 발생 위험 증가와 밀접하게 연관되어 있음을 보여주고 있다. 특히 섬유화형 ILA는 향후 IPF로 진행할 위험성이 높으며, MUC5B promoter polymorphism, Krebs von den Lungen-6, 텔로미어(telomere) 길이 등의 바이오마커와 연관된다는 점이 강조되고 있다. 최근 미국흉부학회(American Thoracic Society, ATS)와 Fleischner Society 성명은 ILA를 단순 incidental finding이 아닌 ‘조기 ILD 스펙트럼’으로 이해해야 함을 제안하고 있으며, 고위험군에 대한 체계적인 추적 관찰의 중요성을 강조하며, 12–24개월 간격의 추적 CT와 6–12개월 간격의 폐기능검사를 권고하고 있다[1,2].

두 번째 논문은 200여 가지 이상의 이질적인 폐실질 질환을 포괄하는 ILD의 현대적 분류 체계와 실용적 진단 전략을 종합적으로 고찰하였다[6]. 2025년 유럽호흡기학회(European Respiratory Society, ERS)/ATS 개정안을 중심으로, ILD를 단순한 원인 기반 분류가 아닌, 원인(etiology), 형태학적 패턴(morphologic pattern), 질병 행태(disease behavior), 섬유화 여부(fibrotic status)를 함께 고려하는 다축적(multi-axial) 개념으로 재정립하고 있다[7]. PPF의 개념, 자가면역 특징을 가진 간질성 폐렴(interstitial pneumonia with autoimmune features), 그리고 노출 연관 ILD까지를 아우르는 최신 분류 체계를 정리하였으며, 통합하는 단계적 진단 알고리듬을 제시하였다. 동일한 영상 패턴이라 하더라도 원인 질환에 따라 치료 반응과 예후가 크게 달라질 수 있음을 반영한다. 특히 PPF 개념은 ‘IPF만이 진행성 섬유화 질환이 아니다’라는 최근 인식을 잘 보여준다. INBUILD trial 이후 다양한 비-IPF 섬유성 ILD에서도 항섬유화 치료의 역할이 확대되었으며[8], 이는 ILD 진료가 병리학적 진단명 중심에서 질병 행태 중심으로 변화하고 있음을 시사한다. 또한, 이 논문에서는 단일 검사만으로 진단이 불충분한 ILD의 특성상 다학제 토론을 통한 진단 확신도 향상이 필수적임을 강조하고 있으며, 동일한 형태학적 패턴을 보이더라도 원인과 임상 경과에 따라 예후와 치료 반응이 크게 달라질 수 있음을 설명하였다.

세 번째 논문은 ILD 중 가장 예후가 불량한 IPF의 최신 진단 기준과 치료 전략을 다루고 있다[9]. 고해상도 컴퓨터단층촬영(high-resolution computed tomography)에서의 통상간질성폐렴(usual interstitial pneumonia, UIP) 패턴을 UIP, probable UIP, indeterminate for UIP, alternative diagnosis의 네 범주로 분류하고, 전형적 UIP 또는 probable UIP 패턴이 확인되는 경우에는 폐생검 없이도 임상 및 영상 소견만으로 IPF를 진단할 수 있음을 명확히 하였다[3,4]. 치료 측면에서는 피르페니돈(pirfenidone)과 닌테다닙(nintedanib)의 항섬유화 효과를 근거로 두 약제의 우선 사용을 권고하면서[10,11], 국내 보험 급여 현황과 각 약제의 부작용 특성을 고려한 개별화된 약제 선택의 필요성을 강조하였다. 또한 최근 제3상 임상시험에서 노력성 폐활량(forced vital capacity) 감소를 유의하게 억제하는 것으로 보고된 선택적 phosphodiesterase 4B 억제제 nerandomilast를 비롯한 신규 치료제의 가능성도 소개하였다. 이와 함께 호흡재활, 산소치료, 완화의료, 그리고 적절한 시점의 폐이식 평가를 포함한 통합적 전략 등 비약물적 치료의 중요성도 함께 강조하였다.

네 번째 논문은 최근 다른 질환에서 다양한 치료 약물이 등장하면서 임상적으로 중요성이 급격히 증가하고 있는 DILD를 다루고 있다[12]. 특히 trastuzumab deruxtecan (T-DXd) 등 ADC, osimertinib·lazertinib 등 3세대 epidermal growth factor receptor 억제제, 면역관문억제제, cyclin-dependent kinase 4/6 억제제 등 새로운 항암 치료제의 사용 확대에 따라서 DILD의 발생 역학 및 임상 양상이 크게 변화하고 있다[13–15]. 2025년 ERS/ATS 분류 개정에서 DILD가 간질성 폐렴 분류 체계에 명시적으로 포함된 것을 비롯하여, 기관지 중심형 간질성 폐렴(bronchiolocentric interstitial pneumonia)의 신규 패턴 추가와 미만성폐포손상(diffuse alveolar damage, DAD) 패턴의 재명명 등 분류 체계의 주요 변화도 상세히 기술하였다. 특히 T-DXd 관련 DILD는 실제 임상에서 중요한 문제로 부각되고 있으며, 일부 환자에서는 치명적인 DAD 패턴으로 진행할 수 있어 조기 발견과 신속한 약물 중단이 중요하다. 또한 일부 진행성 섬유화 DILD 환자에서 닌테다닙의 역할 가능성이 제시되면서, DILD 관리 역시 단순 염증 억제를 넘어 항섬유화 전략까지 고려하는 방향으로 진화하고 있다.

이번 특집 호의 네 편 논문은 ILD의 임상적 여정을 우연히 발견된 CT 검사 상의 ILA에서 진행된 폐섬유화증의 확진과 치료까지 하나의 연속된 흐름으로 제시한다는 점에서 의미가 깊다. ILA는 단순한 영상학적 이상 소견을 넘어 IPF를 비롯한 PPF의 전구 단계일 수 있으며, 아형에 따른 체계적인 분류와 위험도 기반 추적 관찰이 장기 예후를 결정짓는 핵심 요인임을 첫 번째 논문이 잘 보여주고 있다[5]. 한국은 2024년 초고령 사회로 진입하였고, 이에 따라 ILA의 발견 빈도는 더욱 높아질 것으로 예상된다. 따라서 저선량 흉부 CT에서 우연히 발견된 ILA를 단순 노화 현상으로 치부하지 않고, 위험 인자 평가와 함께 개별화된 추적 전략을 수립하는 것이 임상 현장의 핵심 과제로 부상하고 있다. 서구 코호트와 달리 한국에서는 MUC5B promoter 변이의 대립유전자 빈도가 낮고, ILA 유병률도 약 3%로 서구의 절반 이하여서, 한국인 고유의 역학적·유전적 특성을 반영한 관리 기준의 정립이 별도로 요구된다.

ILD의 진단 측면에서 다학제적 접근과 진단 확신도 개념의 도입은 과잉 침습 검사나 과소 진단을 줄이고 개별 환자에게 최적화된 치료를 가능하게 한다[2]. 2025년 ERS/ATS 분류 개정은 특발성 간질성 폐렴에 국한되었던 기존 분류의 한계를 극복하고, 자가면역 연관 ILD, 노출 연관 ILD, DILD를 하나의 통합 체계로 아우름으로써 임상 소통과 연구의 일관성을 높이는 데 기여할 것으로 기대된다. 특히 형태학적 패턴 중심의 분류와 원인 중심의 분류를 병행하는 실용적 접근은, 동일한 UIP 패턴이라도 원인에 따라 예후와 치료 반응이 달라진다는 임상 현실을 충실히 반영한다. 또한 PPF 개념의 정착은 IPF 외의 다양한 섬유성 ILD에서도 항섬유화 치료를 적용하는 근거를 마련하였다는 점에서 실질적인 임상적 파급 효과가 크다. 이처럼 분류 체계의 진화는 단순한 학문적 정비를 넘어 치료 결정과 직결되는 실용적 틀로서 기능한다.

항섬유화 치료의 발전은 IPF 환자의 폐기능 저하 속도를 억제하는 데 기여하고 있으며, 임상 근거의 축적에 따라 급성 악화 및 입원 위험의 감소 가능성도 제시되고 있다[3]. 국내에서는 제한적 건강보험 급여가 적용되는 현실적 제약 속에서 비용-효과성과 부작용 프로파일을 함께 고려한 약제 선택이 중요하며, 항섬유화 치료의 지속성을 확보하기 위한 부작용 관리와 환자 교육이 뒷받침되어야 한다. 한편 DILD의 측면에서는, 신규 항암제 특히 ADC 계열 약물의 사용이 급속히 확대되면서 T-DXd 관련 DILD 발생률이 임상시험에서 최대 28%에 이르는 것으로 보고되고 있어, 항암 치료 시작 전 흉부 CT에서 ILA 또는 기저 ILD 소견을 면밀히 확인하고 치료 기간 중 호흡기 증상을 적극적으로 모니터링하는 것이 환자 안전의 필수 요소가 되었다[4]. 이러한 임상적 과제들은 호흡기내과, 영상의학과, 병리과, 종양내과의 긴밀한 다학제 협력 체계를 통해서만 효과적으로 대응할 수 있으며, 나아가 한국인을 대상으로 한 역학 자료의 축적, 인공지능 기반 영상 분석 기술의 임상 적용 확대, 그리고 DILD 관련 국내 약물감시 데이터의 체계적 분석 등이 향후 중요한 연구 과제로 남아 있다.

이번 특집 호 네 편의 논문은 ILD의 전 스펙트럼을 임상 실용 관점에서 체계적으로 조망하는 국내 최신 고찰 모음으로서, 1차 진료 의사부터 전문의에 이르기까지 폭넓은 독자에게 실질적인 진료 지침을 제공할 것으로 기대된다. CT에서 우연히 발견된 ILA를 놓치지 않고 위험도에 따라 체계적으로 추적하며, ILD를 정확히 분류하여 최적의 치료를 선택하고, 신규 항암제 사용 시 DILD의 가능성을 항상 염두에 두는 것이 고령화 사회에서 호흡기 건강을 지키는 임상 의사의 핵심 역량이 될 것이다. ILD의 부담이 날로 증가하는 현실 속에서, 이번 특집호가 일선 임상 현장의 진단 및 치료 역량을 강화하고 국내 ILD 연구의 활성화에도 기여하기를 기대한다.