서론
배경
지방간질환은 전 세계에서 가장 흔한 만성 간질환으로, 비만과 제2형 당뇨의 증가와 함께 그 부담이 빠르게 커지고 있다. 2023년 다학회 델파이 합의를 통해 기존의 비알코올 지방간질환(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)은 대사이상지방간질환(metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD)으로, 비알코올 지방간염(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)은 대사이상 지방간염(metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH)으로 명칭이 변경되었다[1]. 이는 단순한 용어 교체가 아니라, 질환의 본질이 대사 기능 장애에 있음을 명확히 하고 진단의 무게중심을 배제(exclusion)에서 심대사 위험인자 기반의 포함(inclusion) 기준으로 옮긴 것이다. 다만 포함 기준으로 재구성되었다고 하여 아무것도 배제하지 않는 것은 아니며, 실제 진료에서는 과도한 음주와 약물, 유전·대사질환 등 다른 특정 원인의 지방간질환에 대한 평가가 여전히 필요하다[1].
MASLD, 특히 MASH로 진행한 환자는 진행성 섬유화를 거쳐 간경변과 간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC)으로 이어질 수 있다. 이에 따라 MASLD/MASH 자체보다는 이로 인한 비대상성 간경변과 HCC가 간이식(liver transplantation, LT)의 주요 원인질환으로 빠르게 증가하고 있다[2]. 이들 환자는 비만, 당뇨병, 심혈관질환, 만성콩팥병 등 대사증후군 동반질환을 함께 가진 경우가 많아, 이식 전 평가와 대기자 관리, 수술, 이식 후 관리 전 과정에서 별도의 전략을 요구한다[2,3]. MASLD 환자의 간이식은 대사 기능 장애에서 시작해 이식 후 재발·de novo 지방간에 이르는 하나의 연속적 경로로 이해할 수 있으며, 이 전 과정을 Figure 1에 정리하였다.
목적
이 논문에서는 MASLD/MASH 환자의 간이식을 명명법 변화에서부터 원인질환으로서의 증가 추세, 간이식 후보자 평가와 대기자 관리, 이식 적응증에 도달하기 이전 단계에서의 질병 진행 예방, 이식 후 성적과 합병증, 재발 및 de novo 지방간, 지방증을 동반한 공여 간의 활용, 그리고 현행 가이드라인 현황에 이르기까지 전 과정에 걸쳐 정리한다. 특히 뇌사자 간이식(deceased-donor LT)과 생체 간이식(living-donor LT, LDLT) 경로를 구분하여, LDLT 중심인 국내 환경에서의 시사점을 함께 다룬다.
MASLD/MASH의 정의와 명명법 변화
2023년 미국간학회(American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD)와 유럽간학회(European Association for the Study of the Liver, EASL)를 중심으로 한 국제 다학회 델파이 합의는 지방간질환을 지방간질환(steatotic liver disease, SLD)이라는 상위 범주 아래 재정의하였다[1]. MASLD는 간 지방증이 확인된 환자에서 다섯 가지 심대사 위험인자(cardiometabolic risk factors) 중 하나 이상을 동반하는 경우로 정의된다. MASLD는 단순 지방증(metabolic dysfunction-associated steatotic liver, MASL)과 지방간염(MASH)의 표현형을 포함하며, 각 표현형은 다양한 정도의 섬유화를 동반할 수 있고, 일부 환자는 간경변으로 진행한다[1,4]. SLD에는 MASLD 외에도 중등도 음주가 동반된 MASLD (MASLD with moderate alcohol consumption, MetALD), 알코올 관련 간질환(alcohol-related liver disease, ALD), 특정 원인 SLD, 원인 불명(cryptogenic) SLD가 포함된다[4]. 개정된 지방간질환(steatotic liver disease)의 명명법과 MASLD의 진단 체계는 Suppl. 1에 제시되어 있다.
용어 변경에 따라 기존 NAFLD 기준으로 축적된 근거를 MASLD에 그대로 적용할 수 있는지가 쟁점이 되었으나, 여러 코호트의 재분석에서 두 진단 기준 간 일치율이 95%를 넘어 근거의 외삽이 대체로 가능함이 확인되었다[5]. 국내에서는 대한간학회(Korean Association for the Study of the Liver)가 2024년 명명법 개정 작업을 통해 MASLD의 한글 용어로 “대사이상 지방간질환”을 채택하였고[6], 2025년에는 이를 반영한 MASLD 진료 가이드라인을 발표하여 정의·진단·임상 양상·예후와 MASH 약물치료를 국내 현실에 맞게 정리하였다[7].
간이식 원인질환으로서 MASLD/MASH의 증가
MASLD는 전 세계 성인의 약 30% 이상에서 관찰되며, 서구권에서는 MASLD/MASH로 인한 간경변과 HCC가 가장 빠르게 증가하는 간이식 원인질환으로 자리 잡고 있다[2,7]. 미국에서는 MASH가 이미 상위 간이식 원인질환으로 보고되고 있으며, 이러한 추세는 비만·당뇨 유병률 증가와 직접 연결된다[2].
지역별 데이터는 증가 속도의 차이를 보여 준다. 스페인 5개 대형 센터의 다기관 후향 코호트에서 2010–2023년 시행된 간이식 3,448건 중 MASLD 관련은 3.4% (117건)였고, 2028년에는 5.4–10.8%까지 증가할 것으로 예측되었다. 다만 증가 속도는 북미보다 완만하였고, 스페인 MASLD 간이식 수혜자에서 HCC 동반율은 더 높았다[8].
대기자 관점의 불리함은 뇌사자 간이식과 model for end-stage liver disease (MELD) 기반 분배 환경에서 특히 두드러진다. 미국 장기분배 등록 자료를 이용한 분석에서 MASH 간경변 대기자는 비-MASH 대기자에 비해 더 낮은 MELD 점수로 등록되지만 문맥압항진증 부담은 더 크고, 실제 이식을 받을 확률은 더 낮으며, 대기 중 사망률은 더 높았다[9]. 이는 MELD 기반 분배 체계가 MASH 환자의 실제 위험을 충분히 반영하지 못할 수 있음을 시사한다[9].
반면 국내는 LDLT가 간이식의 대부분을 차지하므로, MELD 기반 대기자 연구 결과를 그대로 적용하기 어렵다. LDLT 비중이 높은 환경에서는 MELD 점수뿐 아니라 수술 시점의 결정, 공여자 확보, 공여 간 지방증 평가가 상대적으로 더 중요한 문제가 된다. 실제로 국내 생체 간 공여 후보자에서 지방간의 유병률은 높게 보고되어 있어[10], MASLD는 수혜자뿐 아니라 공여자 평가 측면에서도 중요한 이슈로 부상하고 있다(아래 “지방증을 동반한 공여 간의 평가와 활용” 참조). 다만 국내·아시아권에서 MASLD 관련 간이식 원인질환, 공여자 평가 및 장기 예후를 다룬 근거는 아직 제한적이어서 추가 연구가 필요하다.
간이식 이전 단계에서의 질병 진행 예방
MASLD/MASH를 표적으로 하는 약물이 도입되면서, 간이식이 필요해지기 이전 단계의 관리 양상이 변화하고 있다. 레스메티롬(resmetirom)은 섬유화(F2/F3)를 동반한 비간경변성 MASH를 대상으로 한 3상 시험에서 지방간염과 섬유화의 조직학적 개선을 입증하여 도입되었고[11], 세마글루타이드를 비롯한 글루카곤 유사 펩타이드-1 수용체 작용제(GLP-1RA)는 체중·대사 개선을 통한 잠재적 역할이 논의되고 있다[7]. 다만 이들 약물은 주로 이식 적응증에 도달하기 이전, 비간경변성 또는 비교적 초기 단계의 MASLD에서 질병 진행을 억제할 가능성이 있는 것이며, 비대상성 간경변이나 실제 이식 대기자에서의 역할은 아직 확립되어 있지 않다[7,11].
이식 후 성적과 합병증
HCC를 동반한 MASLD/MASH
MASLD 관련 HCC가 증가하고 있으나, 종양 재발과 관련된 이식 후 성적은 보존되는 것으로 보인다. MASLD 관련 HCC와 다른 원인 HCC를 비교한 메타분석에서 이식 후 1·3·5년 전체 생존율과 무병 생존율에 유의한 차이가 없었다(시간 의존 분석에서 위험비, 약 0.93) [13].
이와는 별개로, 이식편 생존과 대기 탈락을 평가한 원인질환별(hepatitis C virus, ALD, MASLD, hepatitis B virus 등) 비교에서는 MASLD 관련 HCC가 대기 탈락률과 1·3·5년 이식편 생존이 가장 불리하였다[14]. 두 결과가 정면으로 충돌하는 것은 아니며, 평가변수(전체 생존·무병 생존 대 이식편 생존·대기 탈락)와 연구집단의 차이에서 비롯된 것으로 해석된다. 즉 종양 재발과 관련된 성적은 다른 원인과 유사할 수 있으나, 당뇨와 심혈관·신장질환을 포함한 비종양성 요인이 이식편 생존과 전체 임상경과를 악화시킬 수 있다. 실제로 앞의 원인질환별 비교에서도 당뇨가 동반된 경우 이식편 및 환자 예후가 뚜렷이 악화되었다[14]. 다시 말해 MASLD 환자에서 대사 위험인자가 동반되는지 여부가 아니라, 당뇨·고도비만 또는 다수의 심대사 동반질환과 같은 위험의 종류와 누적 부담이 예후를 좌우하며, 이 점에서 대사 위험인자, 특히 당뇨 관리의 중요성이 강조된다[14].
이식 후 MASLD/MASH 재발과 de novo 지방간
이식 후 지방간질환은 두 가지 형태로 나타난다. MASLD/MASH를 원인으로 이식받은 환자에서의 재발(recurrence)과, 다른 원인으로 이식받은 환자에서의 신규 발생(de novo)이며, 두 형태 모두 발생률이 높다[2,3]. 병태생리는 이식 전후의 대사 변화에 뿌리를 두고 인슐린 저항성으로 수렴하는 공통점이 있으나, 두 집단은 이식 전 대사질환 부담, 원래의 이식 원인질환, 면역억제제 노출과 체중 증가의 상대적 기여, 재발 위험과 발생 시점, 공여 간 특성의 영향에서 서로 다르다. 따라서 발생률과 예후를 제시할 때 두 집단을 구분하여 해석하는 것이 타당하다[3].
이식 후 지방간질환은 전체 생존율 자체를 뚜렷이 낮추기보다는, 심혈관 및 악성종양 부담이 함께 증가하는 양상과 관련되어 관찰된다. 다만 이식 후 지방간질환과 이들 부담 사이의 독립적 인과관계는 명확하지 않으며, 면역억제, 연령, 비만, 당뇨, 원래의 HCC 병력 등 공통 위험인자가 함께 작용할 수 있다[3].
장기 코호트는 재발의 흔함을 잘 보여 준다. NASH 관련 간경변으로 이식받은 환자들의 장기 추적에서 재발성 지방간은 매우 흔했고(생검상 재발성 NAFLD 약 88%, 재발성 NASH 약 41%), 진행성 섬유화도 일부에서 관찰되었으며, 사망 원인 중 암이 가장 흔하였다[15]. 이는 새 용어(MASLD/MASH) 이전의 ‘NASH 시절’ 근거이지만, 이식 후 장기 경과를 이해하는 데 여전히 핵심적인 배경을 제공한다[15]. 심혈관·악성종양 부담이 증가하는데도 전체 생존이 뚜렷이 낮아지지 않는 것은 다소 모순처럼 보일 수 있으나, 이는 추적 기간의 제한, 환자 선택, 경쟁위험, 그리고 단순 지방증과 진행성 섬유화가 함께 분석된 데서 비롯될 수 있다. 따라서 전체 생존이 유사하다는 결과가 곧 임상적 부담이 경미하다는 의미는 아니다[3,15].
지방증을 동반한 공여 간의 평가와 활용
앞서 다룬 재발·de novo 지방간이 수혜자 측 문제라면, 공여 간의 지방증은 이와 관련은 있으나 별개의 문제이다. 즉 수혜자가 MASLD 환자이기 때문에 지방간 이식편을 사용하는 것이 아니라, LDLT가 중심인 국내 환경에서 일반 인구의 지방간 유병률 증가가 공여자 풀 자체를 위협한다는 점이 핵심이다. 국내 생체 간 공여 후보자에서 지방간 유병률은 높게 보고되어 있으며[10], 공여 간의 지방증은 허혈–재관류 손상과 이식편 기능, 공여자 안전 모두에 영향을 미칠 수 있어 공여 전 정확한 평가와 필요 시 체중 감량 등 최적화가 중요하다. 나아가 공여 후에도 지방간질환은 점진적으로 발생하여 15년 누적 발생률이 약 28%에 이르며, 당뇨·고혈압·심혈관 사건 등 대사 합병증 부담이 함께 증가할 수 있어 공여자에 대한 장기적 대사 감시가 필요하다[18]. 국내 대규모 코호트에서 생체 간 공여자의 장기 생존은 대체로 양호하게 유지되나[19], 최근 연구들은 대조군 대비 일부 대사·간 관련 위험의 증가를 보고하고 있어, 적절한 평가와 평생 추적을 전제로 한 공여자 풀 확대가 필요함을 시사한다[18].
가이드라인 현황
일반 MASLD의 진단과 비이식 환자 치료에 대한 지침은 비교적 잘 정비되어 있다. AASLD는 2023년 NAFLD 임상 평가·관리 practice guidance를 발표하였고[20], 이후 새 MASLD 명명을 반영한 업데이트[5]와 레스메티롬 등 약제 근거를 추가하였다. EASL은 European Association for the Study of Diabetes·European Association for the Study of Obesity와 공동으로 2024년 MASLD 관리 임상진료지침을 발표하여 정의·예방·선별·진단·치료와 MASH 관련 HCC 감시 전략을 제시하였다[4]. 국내에서는 대한간학회가 2025년 MASLD 진료 가이드라인을 통해 정의·진단·임상 양상·예후·약물치료를 국내 현실에 맞게 정리하였다[7].
그러나 MASLD 환자의 간이식 적응증, 후보 선정, 이식편 선택, 그리고 이식 후 재발·de novo 질환 관리를 통합적으로 다루는 이식 특화 지침은 아직 부재하다. 그 결과 이 영역은 여전히 센터별 경험과 일반 간이식 지침에 맡겨져 있으며, 이에 대한 합의(consensus) 마련이 필요하다[2,3].
MASLD/MASH에서 LT에 대한 주요 연구 결과를 요약하여 Table 1에 제시하였다.
결론 및 향후 전망
명명법 변화와 함께 MASLD/MASH로 인한 간경변과 HCC는 빠르게 증가하는 간이식 원인질환이 되었다. 적절한 위험 계층화와 선택을 전제로 하면 이식 후 장기 성적과 종양학적 성적은 다른 원인질환과 견줄 만하지만, 심혈관·대사 합병증과 이식 후 재발·de novo 지방간이라는 고유의 부담이 남는다.
관리의 축은 대사 위험인자(특히 당뇨)의 적극적 관리, 면역억제의 개별화, 비침습적 감시, 그리고 새로운 약물·체중관리 전략을 통합한 다학제적 접근이다. 다만 이러한 전략은 합리적인 다학제 관리 요소로 고려될 수 있는 단계이며, 이식 환자에서의 구체적인 적용 기준과 장기 효과에 대해서는 추가 연구가 필요하다. 즉 ‘필요하다’와 ‘효과가 입증되었다’를 구분하여 받아들여야 한다.
경로별로 보면, 뇌사자 간이식 환경에서는 MELD 기반 분배의 한계가 주요 쟁점인 반면, LDLT 비중이 높은 국내·아시아 환경에서는 수술 시점 결정, 공여자 확보, 공여 간 지방증 평가가 상대적으로 더 중요한 문제가 된다. 이러한 특성을 반영한 LDLT 중심의 적응증·관리 합의와, 국내 코호트 기반의 근거 생산이 향후 과제이다.
PDF Links
PubReader