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J Korean Med Assoc > Volume 62(7); 2019 > Article
이 and Lee: 연명의료 중지와 완화의료

Abstract

Hospice and palliative care can help terminal patients and their family members to face the natural end of life more comfortably, by providing them with an environment to address psychosocial and spiritual problems, as well as physical symptoms. However, most patients and their caregivers have the misconception that hospice care means the withdrawal of all treatments. Many physicians also consider hospice care to be a form of terminal care after all treatments are finished. Laws regulating the withdrawal of life-prolonging treatment came into effect in Korea in 2018, and these regulations also apply to most terminal stages of benign diseases. The withdrawal of futile life-prolonging treatment is quite different from euthanasia or negligence. At the last stage of disease, treatment aimed at alleviating various symptoms can make critically ill patients more comfortable and thereby help them to die with dignity. Patients with a terminal illness should receive hospice and palliative care, instead of futile life-prolonging treatment. Therefore, education and training programs to promote a proper understanding of hospice and palliative care should be considered mandatory.

서론

2016년 2월 3일 공포된 호스피스 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률(연명의료 결정법)은 그동안의 논란이 되어왔던 무의미한 연명의료의 중단에 관한 기준과 조건, 방법에 대한 법률적 규정을 제공하고 있는 법이다. 특이하게도 제목에서부터 나와 있듯이 이 법은 연명의료뿐 아니라 호스피스 완화의료에 관한 내용을 함께 다루고 있다. 그동안 국내에서 호스피스 완화의료는 말기 암 환자를 주 대상으로 하였고 호스피스 완화의료의 대상이 되어 호스피스 치료를 받는 환자들의 경우 무의미한 연명의료는 시행하지 않았다. 그렇기 때문에 무의미한 연명의료를 중단하는 것이 문제가 되어 왔던 비암성 질환 대상 환자에서 호스피스 완화의료는 생소하거나 적용대상이 아니라고 느껴질 수 있을 뿐 아니라 왜 두 가지 분야가 합쳐진 것인지 자체가 받아들여지기 어려울 수 있다.
비암성 질환에서 ‘말기’를 판정하고 시행하고자 하는 치료가 ‘무의미한 연명의료’냐 아니냐를 평가하는 것은 이미 진료현장에서 경험한 바와 같이 어떤 기준을 가지고 평가연명의료할 수 있는 사항이 아니다. 질환의 자연 경과에서 이러한 구별이 명확하다면 논란의 여지가 없겠지만 대부분의 경우, 회복의 가능성을 기대하고 적극적인 치료를 시행하다가 질병의 악화나 다른 합병증이 병발되면서 하던 치료가 무의미하게 되는 경우로 전환하게 된다. 이때 이 치료를 중단하는 것이 환자에 대한 ‘포기’나 ‘안락사’로 잘못 이해될 수 있다. 또한 질병의 경과가 예측이 되어 하고자 하는 치료가 ‘무의미한 연명의료’로 판단되었을 때 의료진뿐 아니라 가족의 경우 환자의 현 상황에 대해 ‘아무것도 하지 않는’ 것이 아니라 증상의 완화와 고통의 경감을 통해 제한된 생존기간 동안 잘 마무리할 수 있도록 의학적인 도움을 줘야 한다. 이러한 목적으로 시행하는 것이 호스피스 완화의료로 무익한 연명의료의 대안이 될 수 있을 것이다[1]. 그렇기 때문에 말기 암 환자가 아닌 비암성 질환인 경우라도 무의미한 연명의료에 대한 중단을 결정하는 시점에서는 호스피스 완화의료가 필요하게 되었고 기존의 암 환자에게만 국한되어 있는 호스피스 서비스의 범위를 확대하고 체계적이고 종합적으로 시행하기 위한 근거 법령을 만들려다보니 두 개의 분야가 한 개의 법으로 합쳐진 것으로 보인다. 본론에서는 법에 의해 시행되고 있는 호스피스 완화의료의 현 상황과 한계, 문제점, 그리고 개선되어야 할 방향에 대해 고찰하고자 한다.

호스피스 완화의료의 기본 개념

호스피스의 초기 개념은 사랑과 봉사를 기본으로 한 종교적 바탕에서 시작했지만 영적인 돌봄만으로는 임종을 맞이하는 환자들의 신체적 증상 완화에 도움이 되지 않기 때문에 1960년대 이후부터는 의학적 분야가 접목되면서 호스피스 완화의학이 발전되기 시작하였다. 넓은 의미에서 호스피스 완화의료 분야는 모든 난치성 환자에게 적용될 수 있지만 국내뿐 아니라 해외에서도 대부분의 환자는 말기 암 환자가 대상이 되어왔다. 이것은 의료행위에 대한 기본적인 인식과 개념이 병이 있는 환자에서 치료를 한다는 것이며 비암성 질환에서는 더 이상의 치료가 불가능하다, 도움이 되지 않는다는 상태를 정의하기에는 기준이 모호하고 어렵기 때문일 것이다. 암 환자의 경우 병기에 따라 전이가 동반된 4기의 정의가 분명하고 표준 치료의 범위가 정해져있고 전이로 인한 장기기능 부전 등으로 인해 더 이상의 치료가 불가능한 상태를 규정할 수 있을 뿐 아니라 말기 상태에서는 고통을 유발할 수 있는 각종 전신 증상이 동반되기 때문에 호스피스 완화의료가 가장 필요한 대상자이기도 하다. 윤리적, 종교적인 관점에서도 말기 환자에게 단순한 연명의료로서의 인공호흡기와 같은 치료수단을 사용하는 것이 항상 의무는 아니라고 하고 있으며 무의미한 치료로 인해 환자에게 고통을 주는 치료를 지속하는 것이 치료 집착일 수 있다고 하고 있다[2].
완화의료의 완화, palliative는 ‘은폐하다’, ‘가리다’는 의미를 지닌 라틴어 palliare가 어원으로 완화의료라 함은 치유를 제공하기 보다는 심각한 병세를 줄이는 데 집중하는 치료나 의학적 처치의 형태를 말한다. 그렇기 때문에 치료가 기대되지 않는 질병 말기나 만성질환 환자가 대상이 되며 세계보건기구에서는 완화치료를 “생명을 위협하는 질병과 연관된 문제들에 직면해 있는 환자와 그 가족들의 고통과 육체적, 심리적, 정신적 문제들과 그 밖의 여러 가지 문제들을 초기에 파악하여 완벽히 평가하고 치료하여 고통을 예방하고 경감시킴으로써 삶의 질을 증진시키는 접근법”이라고 정의하고 있다. 즉, 기존의 의료 개념과 달리 환자만을 대상으로 하는 것이 아니라 환자와 그 가족을 대상으로 하며 질병의 치료를 목적으로 하는 것이 아니라 심리적 문제까지 포함한 증상 및 문제점들을 진료의 범위로 포함시키는 것이 큰 차이점이라고 할 수 있겠다. 완화의료의 대상이 되는 환자가 임종기에 들어서서 죽음을 앞둔 상태가 되었을 때 환자와 그 가족들의 남은 생존 기간 동안 인간으로서의 존엄성을 유지하면서 삶의 마지막 순간을 편안하고 자연스럽게 맞이할 수 있도록 신체적, 정서적, 사회적, 영적으로 도우며 임종 후 사별가족의 고통과 슬픔을 경감시키기 위한 총체적 돌봄을 ‘호스피스 돌봄’이라고 한다[3]. 이렇게 호스피스 돌봄과 완화의료의 범위를 정의하였을 때, 무의미한 연명의료를 중단 혹은 유보하기로 한 모든 환자가 호스피스 완화의료의 대상자가 될 수 있다. 국내에서의 호스피스 완화의료는 최근 관련법과 제도의 정비로 인해 활성화되었지만 말기암 환자를 대상으로 하는 호스피스 완화의료가 주요 활동이었기 때문에 연명의료 결정법에서 정의하고 있는 더 많은 범위의 비암성 말기 환자를 위한 호스피스 완화의료는 미흡한 상태이다.
연명의료 결정법에서는 연명의료 계획서를 작성하는 시점에서 호스피스 완화의료의 이용에 대한 의사를 확인하도록 되어 있는데 그동안의 호스피스 완화의료가 말기암 환자를 대상으로 이루어지다 보니 비암성 말기 질환의 경우, 1) 호스피스 완화의료에 대한 이해가 부족하다는 점; 2) 의료진과 환자, 가족 모두 호스피스 완화의료에 대한 잘못된 이해로 인해 이를 치료의 포기로 인식하고 있다는 점; 3) 의료진을 대상으로 하는 호스피스 완화의료에 대한 교육 프로그램의 부재 등의 이유로 인해 연명의료 중단에 대한 계획을 세웠다고 하더라도 호스피스 완화의료를 받는 예는 많지 않다.

호스피스 완화의료의 범위와 기본적 돌봄

호스피스 완화의료는 앞서 언급한 바와 같이 환자와 환자 가족의 고통스러운 육체적 고통과 함께 정신 사회적 고통을 경감시키는 것이 목표이기 때문에 신체적 증상에 대한 조절뿐 아니라 심리사회적 돌봄과 영적 돌봄까지 포함이 된다. 따라서 호스피스 완화의료를 위해서는 의사와 간호사로 이루어진 의료진만 접근해서는 적절한 돌봄을 이룰 수가 없어서 사회사업가, 종교적 지도자, 심리 상담을 담당하는 다학제 접근이 필수적이다[4]. 호스피스 완화의학 범위에서는 질병의 악화로 인해 나타날 수 있는 신체적 증상을 조절할 때 기존의 질병 치료의 개념으로 접근하는 것이 맞지 않을 수 있다. 예를 들어 간 전이가 동반된 말기 암 환자에서 마약성 진통제로 통증을 조절하고 있던 중 간 전이의 악화로 인해 AST (aspartate transaminase)/ALT (alanine transaminase), 빌리루빈이 상승하면서 대량 복수가 발생하는 경우가 매우 흔하다. 일반 만성간질환 환자라면 이에 대한 교정을 위해 마약성 진통제를 제한하고 복수 천자는 꼭 필요한 경우 배액량을 하루 1L 이내로 제한하고 저염식을 기본으로 하는 간경화식을 제공하게 된다. 또한 증상의 호전을 위해 간 기능 개선제를 쓰면서 잦은 혈액검사를 필요로 한다. 그러나 호스피스 완화의료에서는 간 기능을 고려하여 마약성 진통제를 제한하기 보다는 통증 조절이 되는 범위에서 진통제를 유지하고 복수배액 또한 복부팽만으로 인해 환자가 불편감을 느낀다면 하루 배액량을 크게 제한하지 않기도 한다. 간 기능의 개선을 확인하기 위해 혈액검사를 자주 하지 않기 때문에 기존의 의학적인 진료 개념으로 볼 때에는 적절한 치료가 이루어지지 않고 있다고 잘못 이해될 수 있다. 그러나 호스피스 완화의료에서의 증상 완화의 개념은 회복되지 않는 질환에 대해 무의미한 검사나 치료는 시행하지 않고 환자가 실제 고통을 느끼는 증상을 경감시키는 것을 목적으로 한다는 점에서 큰 차이가 있기 때문에 접근이 다르다는 것을 이해해야 할 것이다.
연명의료 결정법에서 언급하는 무의미한 치료에서 가장 먼저 언급되는 것은 인공호흡기와 심폐소생술이며 이러한 행위가 치료를 위해서 시행하는 것인지, 무의미한 연명의료 범위에 들어가는 것인지는 각 환자의 상태에 따라 의학적으로 판단해야 할 문제이다. 이는 법에서 규정하는 바와 같이 담당의와 전문의의 판단에 의해 어느 정도 결정될 수 있다. 그러나 그 외 언급되는 수혈, 투석과 같은 경우 호스피스 완화의료 안에서도 환자의 상태에 따라 달라질 수 있다. 예를 들어 췌장암 말기 환자에서는 종양의 위장관 침범으로 인해 암성 출혈이 발생하였을 때 이로 인해 출혈이 지속되면서 혈압이 저하되고 의식이 떨어지면 임종기로 진행하는 경우가 흔하다. 이때 단순히 출혈이 있다는 사실에 대해 반복적으로 수혈을 하는 것은 무의미한 연명의료가 될 수 있다. 그러나 호스피스 완화의료를 받고 있는 대장암의 복막 전이 환자가 빈혈로 인해 무기력증과 호흡곤란을 느낀다면 증상완화를 위해 수혈을 고려해볼 수 있다. 또 다른 예로 만성신부전을 앓고 있어서 투석을 받고 있던 환자가 폐암 말기 진단을 받았으며 연명의료 계획서를 작성한 경우, 무의미한 연명의료를 중단하기 위해 받고 있던 투석을 무조건 중단할 필요는 없다. 그러나 폐암이 악화된 상태에서 2차적으로 폐렴이 병발되어 호흡부전 상태로 되어 임종기로의 진행이 예상되는 시점에서는 그동안 받고 있던 투석이 더 이상 기본적인 돌봄이 아닌 무의미한 연명이 될 수 있으므로 중단을 고려해볼 수 있다. 즉, 호스피스 완화의료에서 행해지는 진료는 의학적 지식을 바탕으로 한 질환 중심의 진료가 아니라 어떤 의미에서 행해지며 환자의 증상 완화와 고통 경감을 기대하기 위한 행위이냐 아니냐를 고려해야 하는 진료이며 호스피스 완화의료의 대상자가 된다고 해서 모든 의학적 치료를 중단하거나 포기하는 것이 아니다.

1. 환자에 대한 포괄 평가

호스피스 완화의료의 핵심 개념이자 목적인 ‘고통을 경감’하기 위해서는 이에 대한 평가가 중요한데, 환자들이 호소하는 각각의 증상은 동일한 원인이라고 하더라도 개인의 경험과 인지 정도가 영향을 미치면서 표현되기 때문에 같은 방법으로 접근할 수 없다. 예를 들어 말기 암 환자에서 가장 중요한 증상은 통증이지만 이 통증에 영향을 미치는 것은 동반된 다른 증상들, 즉 위장관계, 심혈관계, 호흡기계, 비뇨기계, 전신적 비특이적 증상부터 심리 사회학적 증상까지 매우 다양하므로 한두 가지 증상을 단편적으로만 평가하고 관리하는 것은 적절하지 않다. 따라서 이를 파악하고 평가하기 위해서는 각 증상들의 강도를 측정하는 것뿐 아니라 삶에 질에 미치는 영향까지 포함하여야 하므로 다면적 평가가 중요하다[4].
특히 신체적 증상과 정신심리학적 증상 중 흔히 경험하는 10가지 항목 즉, 통증, 피로, 오심, 우울, 흥분, 졸음, 호흡곤란, 식욕부진, 수면장애와 전신호전감에 대해서는 증상의 변화를 추적하여 잘 조절하기 위한 평가도구로 ESAS (Edmonton symptom assessment system)가 있으며, 국내 연구진에 의해 한국어판이 검증되어 있어 호스피스 완화의료의 환자 평가에도 많이 이용되고 있다[5].

2. 신체적 증상의 조절

말기 암 환자는 암의 종류에 따라, 전이 병변에 따라 전신적인 증상이 다양하게 나타날 수 있다. 모든 환자에게 공통적으로 가장 흔하면서도 고통을 주는 증상으로 통증이 동반되지만 그 이외에도 다음과 같은 신체적 증상이 나타날 수 있다. 이러한 증상을 조절하는 방법으로 증상 하나하나에 맞춰 약물요법 혹은 시술 등을 이용한 비약물적 요법이 모두 사용될 수 있으나 이러한 치료방법을 시도하기 전, 증상과 기저질환의 진행 정도, 치료를 시행했을 때 증상의 개선이 기대되는지, 치료 시행이 환자에게 고통을 주지는 않을지 등 기대효과와 부작용이나 합병증과 같은 위험도를 고려해서 결정해야 한다.
호스피스 환자들이 자주 호소하는 호흡기 증상으로는 호흡곤란, 기침, 딸꾹질, 가래, 객혈, 소화기계 증상에서는 구역, 구토, 연하곤란, 변비, 설사, 악성 장폐색, 위장관 출혈, 복수, 황달이 있고 비뇨기 증상으로 배뇨곤란, 요로계 폐색, 혈뇨, 누공 등과 함께 전신증상으로 림프부종, 점막염, 가려움증, 암성 발한, 욕창 및 상처에 대한 합병증 등이 있다.

3. 정신 심리학적 증상

임종이 가까워질수록 환자와 그 가족들은 정신적 고통을 경험하는 경우가 흔한데, 이것은 현재의 질병 악화로 인해 앞으로 겪을 것이 예상되는 상실에 대한 슬픔, 미래에 대한 불확실성, 공포, 불안감, 걱정, 해결되지 않은 문제들 등이 복합적으로 작용하기 때문이다. 말기 환자를 돌보는 의료진은 환자뿐 아니라 그 가족들이 겪을 수 있는 정신적 증상과 장애를 평가하고 적절하게 치료하여야 효과적으로 환자와 가족들의 고통을 줄일 수 있다. 흔히 경험하는 증상으로 우울, 불안장애, 수면장애, 섬망 등이 있으며 이에 대한 조절을 위해 약물요법을 포함한 의학적 접근뿐 아니라 적절한 심리사회적 서비스가 제공되어야 한다.

4. 임종기 돌봄

더 이상의 적극적 치료가 도움이 되지 않는 말기 상태에서는 질환의 진행으로 인한 전신 증상이 더 자주 심하게 나타나기 때문에 증상조절이 더욱 더 중요하다. 말기 상태에서 진행이 되어 임종기에 이르게 되었을 때에는 허약감과 피로감이 증가하고 신체적 활동은 거의 못하는 정도로 기능이 저하된다. 대부분의 환자에서 식욕이 감소하고 음식물 섭취량이 줄어들며 혈액순환은 전반적으로 저하되면서 신경학적 변화가 나타나게 된다. 따라서 이때의 증상조절의 원칙은 말기 상태에서의 호스피스 완화의료와 접근을 달리해야 한다.
식욕이 저하되고 수분섭취가 감소하긴 하지만 대부분의 환자는 배고픔을 느끼지 않게 된다. 그러나 전통적인 관념으로 인해 가족들의 경우 ‘곡기를 끊으면 임종에 이르게 된다’라는 생각 때문에 식욕섭취가 감소한 만큼 영양제를 요구하는 경우가 있다. 임종 직전의 환자의 경우 비경구 및 장관내 영양공급은 증상을 완화하거나 생명을 연장시키지 못할 뿐 아니라 오히려 삽입부의 통증 출혈, 흡인, 고혈당, 용적 과부하로 인한 분비물증가, 부종, 전해질 장애 등이 발생할 수 있으므로 권하지 않는다. 환자가 임종에 이르는 것은 영양부족이 아니라 다발성 장기부전이나 다른 합병증으로 인한 것이므로 식사를 못하는 것에 대한 불안감을 가질 필요가 없음을 설명할 필요가 있다. 수액요법은 영양제 공급과는 다르게 접근해야 하는데, 특히 전신 부종, 흉수, 복수가 심하지 않는다면 갈증, 섬망, 근간대경련과 같은 증상을 호전시킬 수 있으므로 고려해 볼 수 있다. 단, 혈압이 떨어지거나 맥박의 감소가 있다고 해서 탈수 혹은 혈압개선 목적으로 생리식염수를 빠르게 주입하는 것은 도움이 되지 않는다. 또한 혈액 관류의 감소로 인해 손발이 차고 핍뇨가 생길 수 있는데 이러한 현상은 임종기에 나타나는 증상이며 수액치료로 회복이 가능한 상태가 아니므로 이를 개선시키기 위해 수액량을 늘이는 것 또한 도움이 되지 않는다.
투여 중인 약물에 대해서는 투약하고 있는 약제가 필요한 약제인지 다시 점검이 필요하다. 기저질환으로 고혈압약제나 당뇨약, 고지혈증 약과 같은 만성질환을 조절하기 위한 약제가 임종 시기까지 투여되는 경우가 있으며 위장관증상 조절을 위해 투여된 약제들이 있는데 이들 중 절반 이상은 반드시 사용할 필요가 없는 경우가 많다. 반대로 모든 약물을 중단해 달라는 요구를 접하는 경우가 있으나, 이 경우에도 진통제나 신경이완제, 신경안정제 등 임종기 증상을 조절하기 위해 필요한 약제들이 있으므로 각 개인의 상태에 맞춰 약제가 조절되어야 한다. 이전의 급성기 감염을 조절하기 위해 항생제를 투여한 경우에는 굳이 환자에게 해롭지 않으면 중단하지 않기도 하지만, 치료를 기대할 수 없는 상태에서 모니터링이 필요한 항생제가 계속 투여되고 있다면 중단을 고려하기도 한다. 약물의 투여경로 또한 고려대상이기도 하는데 경구복용이 힘들어진다면 주사제 혹인 패치제제가 가능한지 평가해서 전환하는 것이 필요하다.

비암성 질환에서의 호스피스 완화의료

비암성 질환에서 호스피스 완화의료의 대상이 되었던 질환은 과거 후천성면역결핍증이 유일하였으나 2018년 3월 연명의료 결정법이 시행되면서 만성 호흡기질환과 만성 간질환까지 범위가 확대되었고 2019년 3월 28일 연명의료 중단 및 유보를 결정할 수 있는 질환이 확대됨에 따라 모든 만성질환의 말기 상태가 호스피스 완화의료의 대상자가 되었다. 주로 심부전, 신장질환, 뇌졸중과 같은 신경질환이 대상이 될 수 있지만 앞서 언급한 바와 같이 암 환자와 같이 말기의 정의가 비교적 확립되어 있는 환자의 경우에서도 호스피스 완화의료 서비스에는 여러 가지 제한점이 있듯이 비암성 말기 질환의 경우에는 호스피스 완화의료의 적용이 더욱 쉽지 않은 것이 현실이다.
비암성 말기 질환에서도 말기 암 환자와 마찬가지로 다양하고 심각한 증상이 발생하고 이로 인해 고통을 경험하지만 암과 달리 질병의 시작과 진행 경과에 있어서 말기로의 이환이 불분명하기 때문에 마지막 시기에 대한 예측이 쉽지 않다[6,7,8]. 연명의료 결정법 초기 말기에 대한 정의를 내리기 위한 학회의 노력이 있었고 만성 간질환과 만성 호흡기질환에서의 말기 진단 기준을 제시하기는 하였으나 기준 자체가 모호하고 진료 현장에서 적용하기에는 적절하지 않은 경우가 있으며 질환에 따라 환자가 호소하는 증상이 말기에 나타나는 증상이 아니라 질환 자체에서 흔히 나타나는 증상인 경우 기존의 호스피스 완화의료에서 해오던 방식대로 접근하는 것이 맞지 않을 수도 있다. 예를 들어 호흡곤란의 증상을 보았을 때, 고형암의 폐 전이가 동반된 암 환자에서는 적극적인 치료 중에는 증상이 심하지 않았다가 말기와 임종기로 갈수록 증상이 심해지며 호흡곤란으로 인해 신체적 활동이 제한되는 시점에서는 이미 다른 동반된 증상으로 인해 일상생활이 불가능한 경우가 많고 산소를 지속적으로 흡입하는 기간도 호흡기질환에 비해 길지 않다. 그러나 만성 호흡기질환 환자는 호흡곤란의 증상은 말기가 아닌 질병 초기부터 나타나는 증상이며 치료의 주목적으로 호흡곤란을 조절하는 것이 포함되기 때문에 말기라고 해서 치료의 내용이 바뀌지는 않는다. 즉, 비암성 말기 질환에서는 암성 말기 질환에서 말기로 갈수록 나타나는 증상들이 질환에 따라 초기부터 치료의 목적이 되는 증상들이 있어서 이를 고려하여 호스피스 완화치료의 목표와 범위가 설정되어야 한다는 것이다[9].

결론

암 환자이든 비암성 질환이든 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복가능성이 없어서 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 말기 진단이 내려진 시점에서는 무의미한 의료행위를 자제하고 환자의 고통을 경감시켜 삶의 질을 유지하면서 편안한 임종까지 이르도록 하는 호스피스 완화의료가 필요하다는 사실에 대해서는 이견이 없다. 그렇기 때문에 세계보건기구는 완화의료적 돌봄을 기존의 치료행위와 통합하여 말기에 이르기 전부터 조기에 제공하도록 사전돌봄계획에 대해 논의할 것을 권고하고 있다. 그러나 국내에서 제정된 연명의료 결정법에서는 연명의료 계획에 대한 논의의 시작이 말기 혹은 임종기로 판정된 시점부터 이루어지도록 되어 있으며 따라서 말기라고 정의하기 어려운 비암성 질환에서는 호스피스 완화의료 서비스를 제공받을 수 있는 기회가 없이 갑자기 임종기로 이행되는 경우가 더 흔하다. 그동안의 호스피스 완화의료의 대상자였던 암 환자의 경우에서도 완치가 불가능한 4기로 진단되었음에도 오랫동안 생존하는 경우가 있으며 비록 완치는 아니더라도 기대 생존기간이 1년 이상으로 예측되어 적극적 치료를 받던 중 급격한 진행 혹은 암으로 인한 합병증의 발생으로 갑자기 임종기를 맞이할 수 있다. 즉, 현재 연명의료 계획을 논의하고 호스피스 완화의료에 대한 계획을 세우기 시작하도록 정의되어 있는 ‘말기’의 기준은 진료현장에서는 정의하기 매우 어렵기 때문에 법에서 호스피스 완화의료를 시작하는 시기를 규정짓는 것은 오히려 호스피스 완화의료의 활성화를 저해하는 요소가 될 수 있다. 또한, ‘치료 포기’의 의미로 일반인뿐 아니라 의료인조차도 잘못 이해되어 있는 호스피스 완화의료에 대한 홍보와 함께 보다 체계적인 교육 프로그램, 그리고 제도적 뒷받침이 절실히 필요한 시점이다.
이미 연명의료 중단 결정법은 시행이 되었고 수정 및 보완해야 할 점들이 제시되고 있다. 많은 환자들이 자신이 원하는 편안하고 품위 있는 임종을 맞이할 수 있도록 법과 규정의 집행과 함께 호스피스 완화의료 제도가 잘 정착될 수 있도록 의료정책의 방향이 검토되어야 할 때이다.

Peer Reviewers' Commentary

연명의료결정법의 시행에 따라 의료계도 질환의 치료를 위한 노력만큼 죽음의 질 향상을 위해서도 관심을 기울여야 한다. 이 논문은 완화의료와 호스피스의 개념 및 서비스 내용에 대해 제시해 주고 있다. 완화의료는 암을 비롯한 생명을 위협하는 질환으로 인해 육체적, 정신적, 사회적으로 고통받는 환자와 가족들의 부담을 덜어주는 접근법이고, 호스피스는 완화의료 대상자가 말기 상태에 접어들었을 때 제공하는 전인적인 돌봄 의료 서비스라고 설명하고 있다. 일반적으로 완화의료와 호스피스가 혼용되어 사용되고 있는 현실에서 이 논문은 두 가지를 잘 구분하여 설명해 주고 있다. 또한, 이 논문은 환자의 고통 경감에 초점을 맞춘다는 점에서 완화의료가 기존의 치료적 접근법과는 다르다는 사실을 명확히 하는 한편, 임종기 돌봄에 대해서도 잘 서술해 주고 있어 이에 익숙하지 못한 의료진에게 좋은 지침을 제공해 줄 것으로 기대된다.
[정리: 편집위원회]

Notes

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

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5. Kwon JH, Nam SH, Koh S, Hong YS, Lee KH, Shin SW, Hui D, Park KW, Yoon SY, Won JY, Chisholm G, Bruera E. Validation of the Edmonton Symptom Assessment System in Korean patients with cancer. J Pain Symptom Manage 2013;46:947-956.
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