Cold-associated skin disorders

정덕 이; Jeong Deuk Lee

doi:10.5124/jkma.2019.62.4.193

Abstract

The human capacity for physiologic adaptation to cold is minimal. A cold environment can be a threat to the skin, leading to a subsequent fall in core body temperature. Many physiologic, behavioral, and environmental factors predispose to the global effects of cold injuries. Physical injuries caused by cold have two forms: systemic forms such as hypothermia and localized forms such as frostbite. Reduced temperature directly damages the tissue, as in frostbite and cold immersion foot. Vasospasm of vessels perfusing the skin induces chilblain, acrocyanosis, and frostbite. The degree of damage caused by cold is related to four factors: temperature, exposure time, wind intensity (temperature sensation), and high altitude.

Key Words: Cold injury; Frostbite; Chilblains

찾아보기말: 한랭손상; 동상; 동창

서론

한랭에 의한 신체손상은 저체온증과 같은 전신적 형태와 동상과 같은 국소적 형태가 있다. 국소적 손상도 동상과 같이 빙점 이하 온도에서 발생하는 것, 침수족이나 참호족같이 빙점 이상의 온도에서 발생하는 것, 동창·말단청색증·홍청색증·그물울혈반·한랭지방층염·한랭두드러기 등과 같이 한랭 이외에 다른 부가적 인자가 합쳐져 발생하는 것 등 세 종류로 구분할 수 있다[1]. 한랭에 의한 손상의 정도는 기온과 노출시간뿐만 아니라 바람의 강도(체감온도), 높은 고도 등의 네 가지 요소가 관계하며 고도가 높으면 조직의 저산소증 때문에 더욱 심한 손상이 일어난다. 한랭두드러기는 전체 만성두드러기의 1-3%를 차지하며 찬 공기, 찬물, 얼음에 노출될 때 발생하는데, 노출 후 몸이 다시 더워질 때 발생하는 경우가 많다. 말단청색증은 동맥혈관 수축과 이차적인 모세혈관과 정맥의 확장으로 손에 지속적인 청색증이 발생하는 상태이다.

저체온증

1. 정의

체온이 정상 이하로 내려가 심부 온도가 35.0℃ 미만인 상태를 말하며, 증상으로는 “4-umbles,” 즉, 비틀거림(stumbles), 중얼거림(mumbles), 만지작거림(fumbles), 투덜거림(grumbles)이 있는지 관찰해야 하며 근육과 동작의 조화가 점차로 감소하고 의식수준이 떨어진다. 체온이 32-35℃인 경우를 경미한 저체온증, 체온이 28-32℃인 경우와 20-28℃인 경우는 각각 중간 및 심한 저체온증, 20℃ 미만인 경우를 심각한 저체온증이라 한다.

2. 원인

낮은 온도에의 노출, 알코올 과다 음용, 열 생산의 감소, 열 손실의 증가, 체온조절의 손상 이 원인이 되기도 한다[2]. 저체온증의 33-73%는 알코올에 의해 악화된다. 저체온증의 위험 인자에는 판단에 영향 주는 조건(저혈당증), 고령, 빈약한 의복, 만성질환(갑상선기능저하증, 패혈증), 약물남용, 노숙, 추운 환경에서의 거주 등이 포함되며, 심한 외상이나 심각한 신경성 무식욕증에서도 관찰된다.

알코올 소비는 혈관확장제로 작용하기 때문에 저체온증의 위험도가 증가하는데, 신체의 피부와 사지로 가는 혈류가 증가하여 몸은 따뜻함을 느끼는 반면에 열 손실은 증가한다.

저온의 물에 침수했을 때 발생하는 저체온증이 잘 오는 인자로는 탈수, 반복된 잠수로 재가온이 불충분한 경우, 차갑고 젖은 속옷을 착용하고 잠수할 경우, 작업으로 땀이 날 경우, 단열이 부족한 속옷을 착용할 경우, 신체 상태가 나쁠 경우이며, 26℃ 정도의 물에 장시간 노출되면 저체온증이 오며, 10℃ 의 수온에서는 1시간 내에, 빙점의 수온에서는 15분 내에 사망에 이를 수 있다.

3. 증상

경미한 저체온증의 증상은 애매한 교감신경계 흥분(몸 떨림, 고혈압, 빈맥, 빠른호흡, 혈관수축)을 보이는데, 이는 모두 열을 보존하기 위한 생리학적 반응이며, 추위 이뇨, 정신 착란, 간 기능장애, 고혈당증을 보이기도 하는데, 대부분의 알코올 중독 환자에서는 저혈당증이 더 흔하다. 저체온증이 주로 저혈당증의 귀결이므로 많은 수의 저체온증 환자에서 저혈당증이 발견된다[3].

중간의 저체온증에서는 몸 떨림 증상이 보다 더 격렬해지고, 근육의 부조화가 뚜렷하며 동작이 느리고 힘이 들어가며 비틀거리는 걸음걸이와 경미한 정신 착란을 동반한다. 표면혈관은 수축하여 생명중추 장기를 보온하려고 노력하는데, 환자는 창백해지고 입술·귀·손발가락은 파래진다.

심한 저체온증에서는 생리학적 기능이 약해지며 심박수, 호흡수, 혈압이 모두 저하되어 심박수 30회에 체온 28℃를 보인다. 발음 장애, 느릿한 사고, 기억 상실이 보이기 시작하고, 손 사용이 어렵고 비틀거림도 나타나며 세포 대사 과정이 중지된다. 30℃ 미만에서는 노출부 피부는 파래지고 부풀며, 근육의 조화가 매우 빈약해지며, 보행이 거의 불가능하고 일관성이 없거나 비이성적인 행동(예: paradoxical undressing, terminal burrowing)을 한다. 맥박수과 호흡수는 현저하게 떨어지고 심박수는 빨라진다. 29.4℃ 이하의 경우 혼수 상태로 빠지고, 26.6℃ 이하인 경우 경직 상태로 된다.

4. 예방 및 치료

저체온증의 예방을 위해서는 적절한 의복 착용이 중요한데, 합성 또는 모직 섬유가 면직보다 우수한 단열효과를 가지며 propylene과 polyester 같은 합성 섬유는 안감 덧댄 양말이나 제습용 속옷같은 땀을 제거하기 위해 고안된 의복에 사용된다.

치료는 저체온증의 정도에 따르는데, 비침습적 수동적 외부 재가온, 능동적 외부 재가온, 능동적 심부 재가온 등으로 시행하며 심한 경우에는 추운 환경으로부터 산속하게 이송시킴과 동시에 기도-호흡-순환의 소생술을 시행한다. 신속한 재가온을 시행하며 부정맥을 피하기 위해 환자의 움직임은 최소화한다. 대부분의 환자는 저체온증 유발성 추위 이뇨때문에 중등도의 탈수를 보이는데, 40-45℃로 가온한 5% dextrose와 normal saline 250-500 mL 정도를 정맥내 주입하는 것이 도움을 주며, 심한 저체온증 환자에서 심박출량이 낮은 상태에다 적극적인 치료를 시행하는 도중에는 혈압이 갑자기 떨어지는 현상이 올 수 있으므로 주의해야 한다. 또한, 저혈당증 여부를 검사하고 뇌 합병증을 막기 위해 정맥내 주사로 thiamine과 포도당을 투여한다.

동창

1. 원인

동창은 한랭에 의한 비정상적인 국소 염증반응으로 한랭 손상 중 가장 가벼운 질환이며 한랭에 과민한 사람에게서 발생한다.

2. 증상

차고 습한 환경에 반복적으로 노출되었을 때 잘 발생한다. 어린이와 여성에 호발하며 늦가을에서 겨울에 발생한다. 손가락의 등쪽, 발가락, 뒤꿈치, 코, 귀 및 하지 등에 호발하며 병변은 초기에는 증상이 없다가 시간이 지나면 국소적으로 지속되는 가려움증과 작열감을 동반한 홍반과 부종이 발생한다. 통증도 동반하며 심한 경우 물집이나 궤양도 발생한다. 노출 수 시간 이후부터 증상이 나타나며, 한랭 손상의 정도에 따라 1-3주에 걸쳐 서서히 호전된다. 만성적인 경우 매년 추운 계절에 재발하고 따뜻한 계절이 오면 소실된다.

3. 치료

예방이 무엇보다 중요하며 따뜻한 의복을 착용하여 보온에 노력하고 한랭에의 노출을 피하고 규칙적인 운동 및 고단위 비타민을 복용하고 금연을 실시한다. 중심체온이 감소하면 말초혈관수축을 유발할 수 있기 때문에, 병변부뿐만 아니라 전신을 따뜻하게 유지하는 것이 중요하다. 일단 동창이 발생하면 병변부를 따뜻하게 해주고 휴식을 취하게 하며, nicotinic acid나 nifedipine 투여가 치료에 도움이 되며 pentoxifylline의 병용투여로 호전되었다는 보고도 있다.

동상

1. 증상

영하 2-10℃ 정도의 심한 추위에 노출되면서 연조직이 얼어서 국소 혈액공급이 없어진 경우를 말하며 귀, 코, 뺨, 손가락, 발가락 등이 가장 자주 침범된다. 얼어버린 부위는 창백하고 밀랍같이 되며 통증 등의 자각증상이 없으나 따뜻하게 해주면 조직손상의 정도에 따라 증상과 병변이 나타난다. 손상의 정도는 한랭의 온도와 얼어있던 시간과 직접적인 관계가 있다. 경미한 경우는 홍반과 불쾌감이 생기지만 수 시간 내 정상으로 회복된다. 심한 경우는 조직의 괴사와 물집이 발생하는데 그 정도에 따라 침범하는 깊이가 다르며 괴저도 생길 수 있다. 조직손상이 발생하지 않은 곳에서도 혈관이나 교감신경의 이상으로 인하여 지각이상이나 다한증, 한랭과민증 및 조직의 이상증 등이 수개월 이상 지속될 수 있다.

2. 치료

급속재가온법이 좋으며 37-42℃ 정도의 온수조에서 피부가 말랑말랑해지고 홍조가 생길 때까지 시행하며 보통 30-60분이 소요된다. 이때 상당히 심한 통증이 발생하며 특별한 금기가 없으면 진통제를 투여한다. 그 후에 환자는 안정을 취하며 외상을 받지 않도록 주의하고 만일 물집이 생기면 터뜨리지 말고 그냥 두어 병변부위가 세균에 감염되지 않도록 예방하여야 한다. 외과적 죽은조직제거술이나 절단은 가능한 한 연기하여야 하고 고단백식사와 금연도 필요하다. 병변부를 문지르는 것은 반드시 피해야 하나, 사지의 근위부를 부드럽게 마사지하는 것은 도움이 될 수 있다.

침수족

보통 군대에서 물에 잠긴 참호 속에 오랫동안 발을 담근 후 발생하며 영상의 온도에서 생기고 조직의 결빙과는 관계없이 발생한다. 혈액순환 장애로 부종이나 감각이상 등이 발생하고 따뜻하게 해 주면 발적과 통증을 동반한 감각장애가 생기기도 하나 시간이 흐르면 회복된다.

한랭지방층염

유아나 소아에서 한랭에 노출된 후 피하지방의 염증과 괴사가 발생하는 것을 말하며 주로 턱이나 하지 등에 발생하고 노출 후 1-3일 이내에 만지면 따뜻하게 느껴지는 붉은 결절이 생기며 치료 없이 2-3주 후 자연소실된다. 얼음을 10분간 피부에 접촉시킴으로써 병변을 유발할 수 있으며, 발병기전은 확실하지 않으나 소아의 피하지방에 포화지방산이 많이 함유되어 있는 것이 원인이 되리라 생각되며 보통 나이가 들면서 이 질환은 없어진다.

그물울혈반(망울혈반)

그물울혈반은 피부가 그물 같은 모양으로 청자색의 반을 형성하는 것이 특징인데 여자와 소아에 호발하고 보통 사지에 나타나며 특히 발관절주위에 심하며 엉덩이, 몸통, 넓적다리 등에도 잘 생긴다. 이 질환은 전신적 또는 국소적 질환과 동반되나 특발성으로 생길 수 있다.

대리석피부

한랭에 노출될 때 그물모양의 청자색반이 생겨 대리석처럼 보이고, 따뜻한 곳에서는 회복되는 것을 말하며 어린이나 성인 여자의 하지에 잘 생기고 그물울혈반의 생리적인 형으로 생각된다.

결론

한랭에 의한 피부질환은 예방이 중요하다. 빙점 이하 및 빙점 이상의 온도에서도 발생하므로 적절한 의복착용과 장기간의 한랭 노출을 피하는 것이 예방에 중요하다. 노출 부위 및 말단 부위뿐만 아니라, 전신을 따뜻하게 해주고 휴식을 취해야한다. 한랭에 의한 질환 발생 시에는 각 질환에 따른 적절한 치료가 필요하다.

Peer Reviewers' Commentary

이 논문은 요즈음 급격한 기후 변화에 따라 사회문제로 관심이 높아진 저체온증과 피부증상을 뚜렷이 남기는 고전적인 한랭 유발 피부질환 등에 대해 최신 지견을 정리하여 소개해 주고 있다. 그 중에서도 겨울철 외래 진료실에서 흔히 볼 수 있는 동창, 동상, 침수족, 한랭지방층염, 그물울혈반, 대리석피부 등 대표적인 한랭 손상에 의한 피부질환들에 대해 원인, 증상, 예방, 치료 등에 대해서 알기 쉽게 정리하여 제시해 주고 있다. 또한, 한랭에 의한 피부질환은 무엇보다도 예방이 중요함을 강조하고 있다. 이 논문은 한랭에 의한 피부질환별로 가장 적절한 치료법을 알기 쉽게 정리해 주고 있어 임상에서 환자를 진료하는데 많은 도움이 될 것으로 판단된다.

[정리: 편집위원회]