1. 체질량지수

소아청소년 비만의 진단 방법으로 가장 보편적으로 사용되는 방법은 체질량지수이다. 체질량지수는 체중(kg)을 키(m)의 제곱으로 나눈 값이다. 비만이 체내에 과도한 지방의 축적된 상태라는 정의를 고려하면, 비만의 진단을 위해서는 체지방에 대한 평가가 포함되어야 한다. 이럼에도 불구하고 체질량지수가 비만의 진단기준으로 사용되는 이유는 체질량지수가 체지방량 또는 체지방률을 잘 반영하고[8], 심혈관 위험인자와 관련이 많기 때문이다[9]. 또한 키와 체중만 알면 쉽게 계산이 가능하기 때문에 임상 현장에서 쉽게 사용 가능하며, 성별, 연령별로 참고치 또는 표준치가 제시되어 있어 추적관찰 또는 비교하는 데 용이하다. 하지만, 체 질량지수는 체성분에 따른 체중 차이를 반영할 수 없기 때문에, 근육량이 많은 경우도 비만으로 판정될 수 있는 단점이 있다.

소아청소년에서 체질량지수는 성, 연령, 인구집단에 다르기 때문에, 인구집단에 따른 참고치 또는 표준치를 사용하여 비교한다. 우리나라의 경우 2017년 대한소아청소년과학회와 질병관리본부에서 공동으로 제작한 표준성장도표를 사용한다(Figure 1) [10]. 새로운 성장도표는 기존 성장도표의 문제점을 보완하고, 증가하고 있는 비만을 감안하여 만들어졌다[11]. 2017 성장도표는 35개월까지는 세계보건기구 Growth Standards를 차용하였고, 36개월 이후로는 국내의 자료를 활용하여 만들어졌다[12]. 체질량지수는 2세 이상에서 비만 진단의 도구로 활용된다. 2세 미만의 경우에는 비만을 평가하기 위해서 체질량지수를 사용하지는 않는데, 이 연령대에서 체질량지수를 사용하지 않는 이유는 초기 영유아기 연령에서 체질량지수 및 체지방량의 임상적인 의미가 불분명하기 때문이다. 이 연령대에서는 체질량지수 대신 신장별 체중이 주로 사용된다(Figure 2).

Figure 1.

Body mass index percentile curves for sex and age from 2017 Korea National Growth Charts. (A) Boys, 2-18 years and (B) girls, 2-18 years. Adapted from Kim JH et al. Korean J Pediatr 2018;61:135-149, according to the Creative Commons license [10].

Figure 2.

Weight-for-height percentiles for sex and age from 2017 Korea National Growth Charts. (A) Boys, 0-23 months and (B) girls, 0-23 months. Adapted from Kim JH et al. Korean J Pediatr 2018;61:135-149, according to the Creative Commons license [10].

체질량지수를 기준으로 성별, 연령별 기준의 5백분위수 미만이면 저체중, 5백분위수 이상 85백분위수 미만이면 정상, 85백분위수 이상 95백분위수 미만일 경우 과체중, 95백분위수 이상일 경우에 비만으로 정의한다. 체질량지수 85백분위수가 과체중의 절단값으로 사용되는 이유는 성인기의 비만을 예측하는 민감도가 좋기 때문이다[13]. 또한 사춘기 후기의 85백분위수와 95백분위수의 값이 성인기의 과체중과 비만의 기준과 비슷하기 때문이다. 백분위수는 인구집단에서 특정한 변수를 크기 순서대로 나열했을 때, 백분율로 위치를 나타내는 값이다. 즉 체질량지수가 85백분위수라는 것은 같은 성, 연령, 인구집단에서 100명 중 작은 값에서 큰 값의 순서로 나열하였을 때 85번째에 해당한다는 뜻이다. 가장 최근의 우리나라 체질량지수 성장도표는 성별에 따라 각각 제공되고 있으며, 3, 5, 10, 25, 50, 75, 85, 90, 95, 97 백분위수가 표시되어 있다(Figure 1) [10]. 예를 들어 만 9세 여아의 체질량지수가 20.5 kg/m²이라고 하면, 성장도표에서 가로축의 연령 9세와 세로축의 체질량지수 20.5 kg/m²이 만나는 점이 85백분위수와 95백분위수 사이에 위치하여 과체중이라고 판단할 수 있다. 최근 비만한 소아청소년이 증가하면서 95백분위수 이상의 비만을 세분하기도 한다. 아직 명확한 분류 기준이 확립되지는 않았지만, 95백분위수 이상부터 95백분위수의 120% 미만까지를 1단계 비만, 95백분위수의 120% 이상부터 140% 미만까지를 2단계 비만, 95백분위수의 140% 이상을 3단계 비만으로 구분하기도 하며, 95백분위수의 120% 이상 또는 99백분위수 이상을 고도 비만이라고도 한다(Table 1) [11-16].

Table 1.

Diagnostic criteria for pediatric obesity

우리나라 성인의 경우에는 체질량지수 25 kg/m² 이상을 비만, 체질량지수 23 kg/m² 이상 25 kg/m² 미만을 비만 전 단계(과체중 또는 위험 체중)로 정의한다[17]. 소아청소년과 마찬가지로 체질량지수 25 kg/m² 이상 30 kg/m² 미만을 1단계 비만, 체질량지수 30 kg/m² 이상 35 kg/m² 미만을 2단계 비만, 체질량지수 35 kg/m² 이상을 3단계 비만으로 분류한다.

2. 비만도

비만도는 체중이 성별, 신장별 표준체중에 비해서 초과하는 정도를 백분율로 나타낸 것을 말한다. 비만도는 측정한 체중에서 표준체중을 뺀 값을 표준체중으로 나눈 값을 퍼센트(%)로 나타낸 것이며, 20% 이상 30% 미만이면 경도 비만, 30% 이상 50% 미만이면 중등도 비만, 50% 이상이면 고도 비만으로 분류한다. 2017년 성장도표에 따른 신장별 표준체중을 이용하며 비만도를 계산한다.

3. 체지방량 측정

체지방량을 직접 측정하는 방법도 있다. 여기에는 생체전기저항법과 이중에너지 X선흡수계측법이 있다. 생체전기저항법은 체내 조직의 저항에 따라 전류의 흐름이 다르다는 점을 이용하여 체성분을 분석하는 방법이다[18]. 지방 조직은 전류의 흐름이 좋지 않고, 체지방 조직은 전류의 흐름이 상대적으로 좋기 때문에 이 차이를 이용하여 체성분을 분석한다. 이는 기본적으로 측정되는 체수분량으로부터 얻어지는 추정치이기 때문에 체내의 수분량이 변하게 되면 체지방량이 변할 수 있다. 하지만, 비침습적이고 측정이 간편하며 측정에 소요되는 시간이 짧고 비용이 저렴하기 때문에 비교적 널리 이용된다.

이에 반해 이중에너지 X선흡수계측법은 다른 에너지를 내는 두 개의 포톤 빔을 조사하였을 때, 조직의 종류에 따라 포톤 빔이 감쇠되는 정도가 달라지게 되는데 그 차이에 따라 조직의 종류를 파악하여 체성분을 분석하는 방법이다[19]. 현재 소아청소년 연령에서 체성분 분석의 최적 표준으로 여겨지고 있다. 방사선량은 일반적인 흉부 X선 사진보다 적으나, 촬영시간이 10분 이상 걸리는 편이고, 아직 우리나라에서는 급여가 되지 않고 있어서 제한적으로 사용되고 있다. 여러 국가에서 체성분에 대한 참고치가 제시되고 있으며, 우리나라에서는 10세 이상의 소아청소년 연령에서 참고 데이터가 있다[20,21]. 하지만, 체성분 분석을 통한 측정치인 체지방량, 체지방률로 비만을 정의하는 것에 대한 공감대는 없기 때문에 추가적인 연구가 필요하다.

4. 허리둘레와 허리둘레/신장비

허리둘레를 측정하여 비만의 진단에 이용하기도 한다. 허리둘레는 내장 비만과 관련이 있어, 이를 이용하여 복부 비만의 진단에 이용한다. 우리나라 성인에서는 남자 90 cm, 여자 85 cm 이상일 경우 복부 비만으로 진단한다[17]. 소아청소년에서는 일반적으로 성별, 연령별 기준의 90백분위수 이상을 복부 비만으로 진단한다. 우리나라에서는 2007년 성장 도표에서 제시된 기준을 활용한다. 최근의 연구에 의하면 최근 10여 년간 한국 소아청소년에서 허리둘레나 허리둘레/신 장비(waist-height ratio, WHtR)가 크게 변하지 않았으나, 2007년 성장도표의 기준이 높은 편이어서 복부 비만이 적게 진단될 가능성이 있기 때문에 재개정이 필요할 것으로 판단된다[22].

WHtR도 복부 비만의 지표로 사용된다. 이는 허리둘레(cm)를 키(cm)로 나눈 값으로, 통상적으로 0.5 이상일 경우 복부 비만이라고 한다[23]. WHtR은 계산 방법이 간단하고, 연령, 성별에 무관하게 한가지 값만 활용하면 된다는 점에서 복부 비만을 진단하는 데 유용하게 사용될 수 있다[24]. 하지만, 최근의 국내 소아청소년에서 시행된 연구에 의하면 실제 복부 비만을 진단하는 WHtR의 절단값은 0.48로 기존의 0.5보다는 낮았다[22]. 반면 일본 9-11세 어린이들의 경우에는 남자 0.519, 여자 0.499가 복부 비만을 진단하는 적절한 WHtR이었다[25]. 또한 성인에서 주로 사용되는 WHtR 0.5를 사용하는 것은 성장기의 소아청소년에 적용하기는 무리이고, 연령, 성별에 따른 WHtR백분위수를 사용하는 것이 더 좋을 것이라는 외국 연구도 있었다[26]. 따라서, 소아청소년에서 WHtR이 0.5 이상이면 복부 비만의 가능성이 높으므로 이에 대한 추가적인 평가가 필요하지만, 소아청소년에서 WHtR 0.5가 최적의 값인지에 대해서는 추가적인 연구가 요구된다. 더불어 우리나라 소아청소년에서의 허리둘레, WHtR에 대한 참고치 개발 등을 포함한 추가적인 연구도 시행되어야 한다.

허리둘레나 WHtR은 각각 복부 비만뿐 아니라 심장 대사 위험인자나 대사증후군과 관련이 있는 중요한 지표이다[27]. 두 지표 중 어느 것이 우월한지에 대해서는 분명하지 않다. 소아청소년에서 허리둘레/신장비가 허리둘레보다 체지방을 더 잘 반영한다는 연구가 있으며[28], 또한 허리둘레/신장비가 심장 대사 위험인자를 선별하는 데에 허리둘레보다 더 우월하지는 않아도 계산의 간편함 때문에 널리 사용될 수 있을 것이라는 연구도 있었다[29].

1. 동반 질환의 발생

소아청소년비만은 대사증후군, 2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 비알코올지방간질환, 동맥경화, 관절질환, 기타질환, 정신, 심리적 문제를 동반할 수 있다[15,31-36]. 따라서, 동반 질환에 대한 선별 검사와 적절한 관리가 필요하다.

2. 성인 비만으로의 이행

소아청소년기의 비만은 성인으로 이행할 가능성이 높다. Simmonds 등[37]의 메타분석에 의하면 약 55%의 비만한 소아는 청소년기에도 비만이고, 약 80%의 비만한 청소년은 성인기에도 비만이며, 약 70%는 30세 이후에도 비만이었으나, 또한 비만한 성인의 70%는 소아청소년기에 비만하지 않았다. 즉, 모든 소아청소년 비만이 성인 비만으로 이행하는 것은 아니며, 성인기에 비만하다고 해서 모두 소아청소년 비만이 있었던 것도 아니다. 하지만, 소아청소년기 비만이 있을 경우에는 성인기 비만이 생길 가능성이 높기 때문에 소아 청소년기에 비만이 되지 않도록 주의하는 것이 필요하고, 비만일 경우에는 적극적으로 관리하는 것이 매우 중요하다. 또한, 우리나라 소아청소년의 장기 추적 조사도 필요하다.

3. 성인기에서의 심혈관 질환을 포함한 여러 질환 유발

소아청소년기의 비만이 성인 비만까지 지속될 경우에는 심혈관 질환의 위험이 높아지게 된다. 미국과 핀란드의 코호트 분석 결과 소아청소년기부터 성인까지 비만이었던 사람들은 소아청소년기부터 성인까지 정상체중이었던 사람들에 비해 2형 당뇨병 2.7배, 저밀도지단백 콜레스테롤 상승 1.8배, 고밀도지단백 콜레스테롤 상승 2.1배, 중성지방 상승 3.0배, 경동맥 내막 두께 증가 1.7배 높았다[38]. 또한 최근의 메타분석에서 37개의 연구를 종합한 결과 소아청소년기의 높은 체질량지수는 성인기의 당뇨병(교차비 1.7), 관상동맥질환(교차비 1.2), 일부 암의 증가와 관련이 있었다[39]. 성인기 당뇨병의 31%, 고혈압의 21%, 암의 20%만이 소아청 소년기에 비만한 경우에 발생하였다[39].

4. 사회경제적 비용 유발

소아청소년기 비만이 중요한 이유는 소아청소년기로부터 성인으로 비만이 이행하며 소아청소년기뿐 아니라 성인기에 여러 질병을 유발하게 되어, 사회경제적인 영향을 미칠 수 있다는 점이다. 2010년 Jung 등[40]의 연구에 의하면 우리나라 소아청소년기의 비만으로 인한 장기적인 사회경제적 비용은 총 1조 3,638억 원으로 추산되었다. 비만 관련 질환 중 손실 규모가 큰 3개 질환은 당뇨병, 허혈성 심질환, 뇌혈관 질환이었으며, 남자가 여자보다 손실 규모가 컸다. 외국의 연구에서도 마찬가지로 소아청소년기에 비만이 있을 경우에 사회경제적인 비용이 직간접적으로 많이 소요되는 것으로 조사되었다[41-43].

반대로 소아청소년기에 비만을 예방하기 위한 조치를 취했을 때에는 사회경제적인 비용이 절감되는 효과가 있다. 호주에서 시행된 연구에서는 2-5세 인구집단에서 체질량지수 z-score가 0.13 감소하게 되면, 36,496년의 건강보정수명이 증가하고, 의료비는 약 3억 달러가 감소하는 것으로 보고하였다[44].