기능보존 위암수술의 실제
Function-preserving gastrectomy in gastric cancer
Article information
Trans Abstract
Background
This study aimed to provide an overview of minimally invasive and function-preserving surgeries for gastric cancer, focusing on the latest developments in proximal gastrectomy.
Current Concepts
Laparoscopic and robotic surgeries have increasingly been adopted as minimally invasive techniques, and pylorus-preserving gastrectomy (PPG) and proximal gastrectomy (PG) have increasingly been performed as function-preserving surgeries. PPG reduces the incidence of dumping syndrome, bile reflux, and gallstones. After PG, there is a high possibility that vitamin B12 injections are not needed. In addition, compared with total gastrectomy, it has the advantages of less anemia, better nutritional status, and secretion of various gastrointestinal hormones. Double-tract reconstruction (DTR) is often performed in PG to prevent reflux esophagitis. In the Korean Laparoendoscopic Gastrointestinal Surgery Study 05 trial, patients who underwent laparoscopic PG with DTR required less vitamin B12 supplementation than those who underwent total gastrectomy, and there was no difference in complication and survival rates. In addition, quality of life, such as physical and social functions, was better.
Discussion and Conclusion
PG with DTR can be recognized as function-preserving gastric cancer surgery for patients with upper early gastric cancer. Minimally invasive surgeries such as laparoscopic and robotic procedures have become more common. Function-preserving surgeries now include PPG and PG. Among these, the DTR technique is frequently performed after PG, offering the advantages of preserving vitamin B12 levels and improving the quality of life.
서론
2022 Globocan 통계에 의하면 위암은 전 세계적으로 5번째 흔한 암이며, 사망률도 5번째에 위치한다[1]. 우리나라 최근 2021년 국가암등록통계 연례보고서에 따르면 위암은 4위(남자 2위, 여자 5위)를 차지한다. 위암의 수술적 치료는 현재까지도 가장 중요한 치료 방법 중에 하나이며, 근치적 위암수술은 반 이상의 위절제와 광범위한 림프절 절제가 포함된다(Figure 1) [2].
최근 암검진으로 위내시경 시행이 보편화되면서 위암의 조기 발견이 가능하게 되었다. 최근의 위암학회 전국조사에 따르면 조기위암이 2009년에 57.7%였던 것이 2019년에 63.6%에 이르렀다[3]. 조기위암의 발견이 증가하면서 개복수술보다는 복강경이나 로봇수술과 같이 구멍만 뚫고 하는 최소침습수술(minimally invasive surgery) 방법이 많이 개발되었다. 그 결과 위암에서는 조기위암에서 복강경 수술의 효용성이 입증되었고, 더 나아가 원위부 위절제술(Figure 1A)에서는 진행위암에서도 복강경 수술이 가능하다는 결과가 나왔다[4,5]. 위전절제술(Figure 1B)에서 복강경 수술이 가능한가에 대한 3상연구가 진행 중이다. 또한 구멍을 적게 뚫거나 하나만 뚫고 하는 축소포트수술(reduced port surgery)도 개발되면서 덜 침습적인 수술이 가능한지에 대한 연구도 증가하고 있다[6,7].
위암의 조기 발견으로 최소침습수술과 동시에 위 절제범위를 축소함으로써 위 기능을 보존하는 기능보존수술(function-preserving surgery)에 대한 연구도 활발하게 진행되고 있다. 대표적인 기능보존 위암 수술로는 유문보존 원위부 위절제술(pylorus-preserving gastrectomy) (Figure 1C)과 근위부 위절제술(proximal gastrectomy) (Figure 1D)이 있다. 이에 저자는 현재 위암에서 연구하고 시행되고 있는 최소침습수술과 기능보존 수술에 대한 개요와 특히 최근 활발하게 시행되고 있는 근위부 위절제술에 대한 최신 지견을 알아보고자 한다.
최소침습수술: 복강경 또는 로봇수술
복강경 위암 수술이 1990년대 초에 조기위암에서 처음 시행한 이후로 현재까지 급격한 증가가 이루어졌다[8]. 복강경 위암 수술의 장점은 수술 후 합병증이 적고, 회복이 빠르다는 것이다[9]. 최근 조기위암에서 복강경 위암 수술의 효용성을 평가한 Korean Laparoendoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) 01 연구에 따르면 복강경 수술이 합병증은 적으면서 생존율의 차이가 없다는 것을 증명하였다[4]. 또한 KLASS 02에서는 진행위암에서 복강경 원위부 위절제술의 안전성을 증명하여 점차적으로 중부 및 하부 위암에서는 복강경 수술이 표준이 되었다[5]. 복강경 위전절제술은 합병증에 대해서는 안전하다는 것을 KLASS 03에서 보여주었고, 생존율과 같은 종양학적 안전성에 대해서는 현재 연구(KLASS 06)가 진행 중이다[10].
로봇수술도 최근 점점 늘고 있는데, 아직까지 위암에서 복강경 수술에 비하여 큰 장점이 있다는 것을 보여준 보고는 많지 않다[11]. 하지만 술기의 발전과 기구의 발달로 점점 그 장점이 드러나고 있는데, 대규모 임상시험의 결과를 기다려 보아야 하겠다[12,13].
축소포트나 단일포트 수술에 대해서도 연구가 시작되었고, 일부 좋은 결과들을 보여주고 있어서 축소포트수술의 적용이 점점 더 늘 것으로 기대하고 있다[6,7].
유문보존 원위부 위절제술
유문보존 원위부 위절제술은 1967년 위궤양의 수술적 치료로 유문을 포함한 위 전정부를 보존하는 술식으로 소개가 되었다[14]. 위암수술에 있어서는 유문 주위를 보존하기 위하여 위 주위의 림프절 중 미주신경 간분지가 지나가는 곳에 있는 1번, 5번 림프절과 혈류 공급을 위한 유문하동정맥(infrapyloric artery and vein)의 보존을 위하여 6i의 림프절 절제가 제한되므로 이러한 곳에 전이 가능성이 낮은 중부 조기위암에 국한되어 시행할 수가 있다. 유문보존 원위부 위절제술의 장점으로는 유문을 보존함으로써 덤핑증후군 발생과 담즙역류를 줄여주고, 미주신경 간분지를 보존하여 담낭 담석의 빈도를 줄여준다는 장점이 있다[15,16]. 반면에 유문의 기능이 좋지 않을 경우에 위배출지연을 일으키거나 위식도 역류를 발생시키다는 보고도 있다[16]. 유문보존 원위부위절제술의 효용성에 대한 전향적 무작위배정 비교연구인 KLASS 04 연구에 의하면 기존의 원위부위절제술 합병증 발생률 15.5%에 비하여 전체적인 합병증 발생률은 19.3%로 차이가 없으나 유문 협착의 발생률이 7.2%로 원위부위절제술의 1.5%보다 증가하였다[17]. 일차평가변수인 덤핑증후군 발생과 합병증 이외의 기타 이차평가변수는 최종 결과가 곧 나올 예정이다.
근위부 위절제술
한국도 서양과 같이 점점 상부위암이 증가하고 있는데, 전국조사에 의하면 1995년에 11.2%이던 것이 2019년에 28.8%로 늘었다[3]. 상부에 발생한 조기위암의 경우에 아래쪽 원위부 위 주위의 림프절 전이가 거의 없어서 상부만 절제하는 근위부 위절제술만으로도 위전절제술과 같은 생존율을 보인다고 보고하고 있다. 위전절제술을 받는 경우 비타민 B12 결핍이 문제가 되고, 평생 주사를 맞아야 하거나 많은 양의 비타민 B12를 복용해야 한다[18]. 하지만 근위부 위절제술을 한다면 비타민 B12 주사를 평생 맞지 않아도 될 가능성이 높다. 또한 위전절제술에 비하여 빈혈 발생이 적고, 영양상태가 좋으며, 여러 위장관호르몬 분비가 가능하다는 장점이 있다[19-21]. 하지만 이러한 장점에도 불구하고 전국조사에 의하면 근위부 위절제술은 2009년 1.0%, 2019년에 2.6%만 시행되었다[3]. 해외에서도 상부위암의 표준치료는 위전절제술로 여기고 있다. 이렇게 근위부 위절제술이 여러 장점을 가짐에도 불구하고 많이 시행되고 있지 않는 가장 큰 이유는 근위부 위절제술 후 생기는 합병증 때문인데, 심한 위식도 역류와 그로 인해 생기는 문합 부위 궤양과 협착이 그것이다. 따라서 아무리 조기위암이라고 하더라도 위암이 상부에 있을 때 술자들은 위전절제술을 아직도 많이 하고 있다.
근위부 위절제술 후 위식도 역류가 많이 생기는 이유는 그 문합 방법에 기인한다. 근위부 위를 절제하면 식도와 50-60%의 원위부 위가 남는데, 직접 식도-위 문합을 하고 나면 역류가 심하게 된다[19]. 따라서 위식도 역류를 방지하기 위하여 식도-위 문합 후 여러가지 추가 방법을 시도해 보았지만 그 결과가 일관되지 않았다. 또한 식도와 위 사이에 소장을 위치시켜 문합을 시도한 연구도 많이 있었지만 그 결과는 역시 보고자마다 차이가 있었다. 여러가지 시도 끝에 근위부 위절제술 후 이중통로문합(double tract reconstruction)을 하게 되었는데 이중통로문합술을 하고 나서는 위식도 역류가 위전절제술을 시행하였을 때와 같이 빈도가 적음을 알게되었다(Figure 2) [20,21]. 따라서 상부 조기위암에서 근위부 위절제술 후 이중통로문합이 표준치료로 인정받기 위하여 전향적 무작위배정 비교연구가 필요하게 되었고, KLASS 05인 3상 임상연구가 진행되었다. 이중 통로문합 근위부 위절제술 후 합병증은 23.5%였고, 위전절제술 후 합병증은 17.4%로 두 군 간에 의미있는 차이가 없었다(P=0.373) [22]. 비타민 B12 보충의 평균 누적량은 근위부 위절제술 그룹에서 0.4 mg, 위전절제술 그룹에서 2.5 mg이었으며, 추정 차이는 2.1 mg이었다(P<0 .001). 역류성 식도염 발생률은 두 군 간에 차이가 없었다(2.9% vs. 2.9%, P=0.99). 삶의 질 평가에서 위전절제술 그룹과 비교하여 근위부 위절제술 그룹은 신체 기능 점수와 사회적 기능 점수가 더 좋았다. 2년 전체 생존율과 무병 생존율은 두 군 간에 유의한 차이가 없었다[23]. 결론적으로 KLASS 05 연구 결과, 이중통로문합 근위부 위절제술을 받은 환자는 위전절제술을 받은 환자에 비하여 비타민 B12 보충이 덜 필요하였으며, 합병증 발생률과 생존율의 차이가 없었다. 반면에 신체적, 사회적 기능이 더 좋은 것으로 나타나서, 이중통로문합 근위부 위절제술이 기존의 위전절제술만큼 안전하며 여러가지 장점으로 상부 조기위암 환자의 기능보존 위암수술로 인정받을 수 있게 되었다. 최근 근위부 위절제술 후 다른 문합 방법으로 위 근육하 터널에 식도를 이식하여 일방향 밸브 역할을 하여 수술 후 위식도역류병(gastroesophageal reflux disease)을 예방하는 판막성형식도위문합술(이중플랩문합, double flap reconstruction)도 시행되고 있다[24].
근위부 위절제술을 상부 조기위암뿐만 아니라 진행 위암 일부에서도 시행할 수 있을 것이라는 연구가 많이 진행되고 있다. 일본위암가이드라인에 의하면 위식도접합부암일 경우에 암의 크기가 4 cm 미만이면 원위부 위 림프절 전이가 드물어 근위부 위절제술을 시행할 수 있다[25]. 또한 여러 연구에서 상부위암 중 T2이거나 T3이면서 5 cm 미만 크기와 같이 비교적 많이 진행되어 있지 않고, 크기가 작을 경우에는 선택적으로 근위부 위절제술을 시행할 수 있는 가능성을 제시해 주고 있다[26,27].
감시림프절기법과 국소절제술
감시림프절 생검은 유방암과 악성 흑색종에서 많이 시행되고 있지만 위암에서는 아직 연구단계라고 할 수 있다[28]. 조기위암에서 림프절 전이는 20% 이내에서 생기기 때문에 나머지 80% 이상이 림프절 전이가 없다. 하지만 내시경초음파, 컴퓨터단층촬영(computed tomography) 등을 다 시행하여도 림프절 전이가 있는지 확실히 알 수가 없어서 위암수술을 할 때 광범위한 림프절 절제를 하고 있다.
최근 위암에서도 감시림프절 생검의 적용에 대한 연구가 진행되고 있다. 일본의 다기관 전향적 임상연구에 의하면 감시림프절 생검의 민감도는 93%, 정확도는 99%로, 임상 적용 가능성을 보여주었다[29]. 최근 한국의 3상연구인 SENORITA 연구에 의하면 감시림프절기법과 국소절제술을 적용한 환자가 표준위절제술을 받은 환자에 비하여 삶의 질과 영양이 좋으면서 3년 무병 및 전체 생존율이 재발 시 표준 위절제술을 받는다면 차이가 없다는 것을 보여주어 점점 더 감시림프절 생검의 임상 적용에 근거를 마련하고 있다[30].
결론
위암은 국내뿐만 아니라 전세계적으로 높은 발생률과 사망률을 가지는 주요 암인데, 최근 조기위암의 증가로 최소침습수술과 기능보존수술이 가능하게 되었다. 최소침습수술로는 복강경과 로봇 수술이 증가하였고, 기능보존수술로 유문보존 원위부위절제술과 근위부 위절제술을 시행하게 되었다. 근위부 위절제술로는 이중통로문합술이 많이 시행되고 있는데 근위부 위절제술 후 비타민 B12 보존과 삶의 질이 좋다는 장점이 있다.
Notes
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 위암 환자에게 시행되고 있는 최소침습수술과 기능보존 위절제술에 대해 임상연구 결과를 바탕으로 체계적으로 정리하고 있다. 20년 전 대부분의 위암수술은 개복 위아전절제술 또는 개복 위전절제술이었다. 최근 복강경과 로봇 접근법이 도입으로 유문보전절제술, 근위부절제술, 감시림프절 수술 등의 기능보전위절제술이 시행되었다. 덕분에 빈혈과 비타민 B12 결핍을 크게 줄일 수 있지만 식도와 원위부 위를 문합할 때 식도역류 발생이 문제였다. 최근 이중통로 문합 기술이 개발되어, 근위부 절제술의 장점을 유지하면서도 역류와 관련된 문제를 효과적으로 해결할 수 있게 되어 환자의 삶의 질이 크게 향상되고 있음을 보고하고 있다. 이 논문은 최근에 시행되고 있는 기능보존 위암수술의 장단점을 이해하고, 앞으로의 연구 흐름을 파악하는 데 많은 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]