재택의료: 사람 중심 의료로의 패러다임 전환
Home-based medical care: paradigm shift to person-centric healthcare
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Trans Abstract
Purpose
This study aims to address the limitations of a hospital-centric healthcare system in an aging society, in order to meet the unmet medical needs of vulnerable populations who remain in healthcare blind spots due to mobility constraints.
Current Concepts
Home-based medical care is a person-centered model in which a multidisciplinary team of physicians, nurses, and social workers directly visits patients in their homes. This approach enhances diagnostic accuracy through comprehensive assessments that consider the patient’s real-life context and promotes holistic well-being by addressing not only physical conditions but also psychological and social needs. Furthermore, it functions as a key element of transitional care, bridging the gap between hospitals and community-based healthcare.
Discussion and Conclusion
Despite its potential, home-based medical care currently faces low participation rates in pilot programs due to inadequate reimbursement structures and excessive administrative burdens. Additional challenges include insufficient specialized training in medical curricula and persistent legal and institutional barriers. To overcome these obstacles, a realistic reimbursement system must be established, and the legal framework for home care redefined. Furthermore, it is essential to strengthen public–private collaboration networks and expand multidisciplinary training programs. Transforming home-based medical care from a temporary service into a core component of the essential healthcare system will enable the delivery of dignified, equitable, and comprehensive care for all citizens in the future.
서론: 병원 중심 의료의 한계와 새로운 패러다임의 필요성
한국 의료는 전 국민 건강보험을 기반으로 비약적인 발전을 이루며, 세계적 수준의 접근성을 달성하였다. 그러나 그 과정에서 의료는 병원을 중심으로 고도로 전문화되고 효율화되었으며, 이는 역설적으로 새로운 과제를 남겼다. 특정 시점부터 진료실에서는 환자보다 보호자를 대면하는 빈도가 증가하였고, 환자의 상태를 직접 관찰하여 얻는 진단의 핵심 정보는 단절된 채 간접적 정보에 의존하는 진료가 보편화되었다. 이러한 상황 속에서 한 보호자가 건넨 “선생님이 직접 오시던가요.”라는 요청은, 현재 의료 시스템의 구조적 공백을 상징적으로 드러내는 중요한 계기를 제공하였다.
이는 단순히 의료 서비스 전달 방식의 문제를 넘어, 의료의 근본적인 패러다임에 대한 질문을 제기한다. 즉, 질병 치료와 의료기관의 효율성을 최우선으로 하는 병원 중심(hospital-centric) 의료에서, 이제는 환자의 개별적 상황과 필요를 존중하는 환자 중심(patient-centric)을 거쳐, 한 개인의 삶과 존엄성까지 포괄하는 사람 중심(person-centric) 의료로 나아가야 한다는 시대적 요구이다[1]. 이러한 패러다임의 전환 과정에서, 환자의 삶의 터전으로 직접 찾아가는 재택의료는 더 이상 선택적 대안이 아닌, 필연적이고 핵심적인 전략이다.
이 의학강좌는 이러한 관점에서 재택의료가 왜 지금 우리에게 필요한지를 논하고자 한다. 병원 중심 시스템의 한계를 명확히 하고, 재택의료가 환자 중심 및 사람 중심 의료를 구현하는 구체적인 기전임을 실제 사례를 통해 고찰하며, 지속 가능한 미래 의료 시스템을 위한 방향성을 제시하고자 한다.
병원 중심 시스템의 한계가 만든 의료적 약자의 대두
한국 사회는 유례없이 빠른 속도로 고령화되고 있다. 통계청은 2025년 한국이 초고령사회(65세 이상 인구 20% 초과)에 진입할 것으로 예측하며[2], 75세 이상 후기 고령층의 기대여명은 경제협력개발기구(Organisation for Economic Co-operation and Development) 국가 중 최상위 수준이다[3]. 이는 필연적으로 만성 복합질환을 보유한 인구와 장기요양보험 이용자의 급증으로 이어진다[4]. 이들은 거동 불편, 중증 질환 등으로 인해 병원 방문 자체가 어려운 의료적 약자가 될 가능성이 크다. 실제로 국내 거동 불편 칩거노인은 약 140만 명 이상으로 추정되며, 이 중 80.8%는 만성 복합질환을 가지고 있는 복합적 의료돌봄 요구를 가진 인구집단이다[5].
병원 중심 시스템은 급성기 질환 치료에 높은 효율성을 보이지만, 이러한 의료적 약자를 포용하는 데에는 명백한 한계를 드러낸다. ‘환자가 병원에 와야 한다’는 전제는 병원 밖 환자들의 의료 공백을 야기하며, 이는 보호자 대진이라는 차선책을 보편화시켰다. 2019년 장기요양 실태 조사에 따르면, 장기요양보험 수급자 10명 중 3명이 넘는 환자들이 대리 처방 경험이 있었으며, 아픈데도 의료 서비스를 제공받지 못한 경우가 조사 대상자의 약 13%에 달했다. 이러한 의료 공백은 질병의 조기 관리를 어렵게 하여 불필요한 입원율(unnecessary hospitalization) 및 응급실 이용률을 높이게 된다. 실제로 장기요양 수급자의 연간 급성기 병원 입원율은 약 26.1%이며, 이들 중 약 33.4%가 2회 이상 반복 입원을 경험한 것으로 나타났다[5]. 이는 대면 진료의 부재가 환자의 적절한 치료 기회를 박탈하고, 결과적으로 사회적 비용을 증가시킬 수 있음을 보여주는 명백한 증거이다.
필자의 방문진료 사례 중, 수년간 뇌졸중과 치매로만 알고 지속적으로 운동 능력이 악화되는 것을 방치하고 있었던 환자가 있었다. 방문하여 진찰해 보니 루이체 치매로 판명되어 약을 수정한 후 호전됨을 경험한 적도 있다. 이는 대면 진료의 부재가 환자의 적절한 치료 기회를 박탈할 수 있음을 보여주는 극명한 사례이다. 병원 중심 시스템은 이처럼 질병을 효율적으로 관리할 수는 있으나, 환자 개개인의 삶의 맥락을 고려하지 못함으로써 치료의 공백을 만들어내고 있다.
재택의료를 통한 환자 중심 및 사람 중심 의료의 구현
재택의료는 병원 중심 시스템의 공백을 메우는 것을 넘어, 의료의 패러다임을 전환하는 구체적인 실천 방법이다.
첫째, 재택의료는 환자 중심 의료를 실현한다. 이는 진료의 장소를 환자의 거주지로 옮김으로써, 환자의 상태와 환경에 가장 적합한 의료적 판단을 가능하게 한다. 진료실에서는 상상에 의존해야 했던 환자의 생활 동선, 주거 환경의 위험 요소, 실제 복약 상태 등을 직접 확인할 수 있다. 장기요양 재택의료센터 시범사업의 포괄평가에 따르면, 의사, 간호사, 사회복지사로 구성된 팀은 단순 질병 상태뿐만 아니라 기능 상태, 사회·경제적 환경, 심리 상태까지 종합적으로 평가한다. 이를 통해 보다 정확한 진단이 가능해지며, 환자의 생활 습관 교정이나 맞춤형 재활 계획 수립 등 구체적이고 실질적인 처방을 내릴 수 있다. 이는 질병을 진료실이라는 통제된 공간이 아닌, 환자의 실제 삶의 맥락 안에서 파악하고 관리하는 환자 중심적 접근의 핵심이다.
둘째, 재택의료는 여기서 한 걸음 더 나아가 사람 중심 의료로의 확장을 촉진한다. 사람 중심 의료는 질병을 가진 ‘환자’를 넘어, 그 사람의 삶 전체와 존엄성을 존중하는 접근이다. 방문진료 과정에서 의사는 단순히 환자의 신체적 문제뿐만 아니라, 그를 둘러싼 가족의 헌신과 고충, 환자와 보호자가 느끼는 미래에 대한 불안감, 그리고 복잡한 가족 내 역동까지 마주하게 된다. 한 치매 환자의 보호자는 재택의료 서비스를 경험한 후 “치매만큼 이해할 수 없는 질환이 없습니다. 그럴 때 집에서 과연 어떤 일이 일어나고 있는지를 같이 고민해줄 전문가가 집으로 온다면 얼마나 좋을까요?”라고 말하며 재택의료의 정서적 가치를 강조하기도 했다. 때로는 30분 넘게 보호자의 이야기를 듣는 것만으로도 그들의 무거운 마음을 덜어줄 수 있으며, 이는 그 자체로 중요한 치료적 개입이 된다. 의사의 한마디가 자녀의 말보다 환자를 움직이는 더 큰 힘을 갖기도 한다. 또한, 삶의 마지막을 존엄하게 맞이하고 싶어 하는 환자의 바람에 따라 재택 호스피스를 제공하는 것 역시 사람 중심 의료의 중요한 부분이다. 이처럼 재택의료는 질병을 치료하는 것을 넘어, 한 개인의 삶의 자리에 동참함으로써 치료 동맹을 강화하고 의료의 본질적 가치를 회복하는 계기를 마련한다.
재택의료의 다면적 가치: 진료를 넘어선 포괄적 돌봄
재택의료의 가치는 단순 진료에 국한되지 않으며, 포괄적 돌봄(comprehensive care)의 성격을 가진다.
첫째, 재택의료는 전환기 케어(transitional care)의 핵심 요소이다. 급성기 병원에서 치료를 마친 환자들이 퇴원 후 돌봄 공백에 대한 불안으로 요양병원 입원을 택하는 사례가 빈번하다. 급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계활동 시범사업은 뇌혈관 질환자를 대상으로 급성기 병원 퇴원 후 회복기·유지기 의료기관 또는 가정으로 원활하게 연계하는 체계를 구축하는 것을 목표로 시범사업을 진행 중이다. 그러나 재택의료를 시행할 지역 의료기관이 없어 많은 어려움을 겪고 있다. 재택의료는 이러한 전환기 케어의 핵심 축으로, 퇴원 후 가정에서도 지속적인 의료 관리가 가능하다면, 환자는 익숙한 환경에서 안정적인 회복을 도모할 수 있다[6,7]. 재택의료는 병원과 지역사회를 잇는 교량으로서, 불필요한 입원을 줄이고 의료자원의 효율적 배분에 기여한다.
둘째, 재택의료는 다학제적 협업의 구심점이 될 수 있다. 환자의 거주 환경에서는 의학적 문제 외에도 간호, 재활, 영양, 복지 등 복합적 요구가 존재한다. 장기요양 재택의료센터 시범사업은 이를 위해 의사, 간호사, 사회복지사로 구성된 다학제 팀을 필수 인력으로 지정하고, 이들이 매월 최소 2회 이상 정기 팀 사례회의를 통해 환자의 다면적 문제를 파악하고 협업을 조율하도록 규정한다. 이는 의사가 단순히 질병을 치료하는 것을 넘어, 환자 개인의 복합적인 요구를 해결하기 위한 조정자 역할을 수행하는 것이다. 이러한 다학제적 협력 모델은 일본의 지역포괄케어시스템(community-based integrated care system)에서도 검증된 바와 같이, 환자 중심의 통합적 서비스를 제공하는 효과적인 모델이다[8].
셋째, 재택의료는 환자와 보호자에게 심리적 안정감을 제공한다. 의사의 방문이라는 행위 자체가 환자와 보호자에게는 정서적 지지가 되며, 신뢰 관계를 강화하여 치료 순응도를 높이는 효과를 가져온다. 이는 의사에게도 진료실의 매너리즘에서 벗어나 의료의 본질적 가치를 재확인하는 계기를 제공한다.
재택의료의 현주소: 시범사업의 기대와 현실적 과제
정부는 재택의료 활성화를 위해 다양한 시범사업을 추진하고 있으나, 그 현주소는 기대와 현실 사이에 상당한 간극을 드러내고 있다(Table 1).
Chronology of key policies related to home healthcare
가장 최근에 시행된 시범사업인 장기요양 재택의료센터 시범사업은 초기 2023년 28개소에서 출발하여 2025년 7월 현재 195개소로 대폭 확대되었다. 특히 지방의료원 참여가 2025년 1월부터 8개소에서 13개소로, 7월에는 17개소로 늘어났는데, 이는 병원급 이상 방문진료료 수가(137,920원) 신설이 중요한 계기가 되었다. 이는 의원급에서 다루기 어려운 중증 환자에게도 재택의료 서비스를 제공할 수 있는 가능성을 열어준 것으로 평가된다[9]. 그러나 이러한 확대 노력에도 불구하고, 저조한 의원급 참여율은 재택의료 확산의 가장 큰 걸림돌이다.
잘 알려진 일차의료 방문진료 수가 시범사업의 경우, 환자 수는 2020년 358명에서 2023년 4,664명으로 급증했음에도 불구하고, 의원급 참여율은 한의원을 제외하면 불과 0.6%에 불과하다[10].
이러한 공급자 측면의 저조한 참여는 낮은 수가와 행정적 부담 등 근본적인 문제가 해결되지 않았음을 시사한다. 재택의료 서비스의 특수성(이동 시간, 장비 휴대, 팀 구성 등)을 충분히 반영하지 못한 수가 구조는 의료기관의 실제 운영 비용을 충당하기에는 비현실적이라는 지적이 많다. 예를 들어, 재택의료기본료 14만 원은 의사 월 1회, 간호사 월 2회 방문 및 관리를 포함하는 수가로, 의료기관의 실제 운영 비용을 충당하기에는 비현실적인 수준이라는 인식이 팽배하다(Table 2) [5].
Long-term care home medical centre pilot project fee structure
또한, 제도적 단절성 및 법적 장벽도 여전하다. 현재 재택의료 관련 제도는 건강보험, 장기요양보험, 공공보건의료 재원으로 나뉘어 있고, 각각의 사업이 유기적인 연계 없이 분절적으로 운영되고 있다. 예를 들어, 장기요양보험의 촉탁의 제도와 방문간호는 노인 환자의 질병 관리를 위한 방문진료와 밀접한 연관이 있지만, 제도적 연계와 조정이 부족하여 환자와 보호자에게 혼란을 초래할 수 있다[11].
특히 재택 임종 시 사망진단서 발급 절차는 환자가 살던 곳에서 존엄하게 생을 마감하고자 할 때 중대한 법적 걸림돌로 작용한다. 장사 등에 관한 법률이 형제·자매를 장례를 치를 수 있는 연고자로 인정함에도 불구하고, 의료법상 사망진단서 발급 권한은 제한적이어서 법률 간 불일치가 발생하고 있다[12]. 이는 환자 중심 의료의 관점에서 시급히 해결되어야 할 과제이다.
지속 가능한 재택의료 시스템을 위한 제언
재택의료가 병원 중심 의료를 보완하는 필수적인 시스템으로 자리 잡기 위해서는 다음과 같은 정책적 제언을 통해 현 제도의 한계를 극복해야 한다.
1. 수가 현실화 및 재정 모델 다각화
재택의료 서비스의 특수성(이동 시간, 다학제 팀 구성, 장비 휴대 등)과 의료진의 노력을 반영하여 합리적인 수가 체계를 마련해야 한다. 또한, 건강보험, 장기요양보험, 지자체 예산을 통합적으로 운영하는 지역 의료돌봄 기금을 조성하여 재정의 지속 가능성을 확보하는 방안을 모색해야 한다[11].
2. 법적 기반 재정비
의료법 제33조의 ‘의료기관 내 의료업’ 원칙을 재검토하여 재택의료가 예외적 진료가 아닌, 정식 의료 행위로 인정받을 수 있는 법적 근거를 마련해야 한다. 또한, 재택 임종 시 사망진단서 발급 권한을 확대하고, 관련 법률 간의 정합성을 확보하여 환자와 가족의 존엄성을 보장해야 한다. 또한 재택 임종 시 사망진단서 발급 절차와 같이 환자의 존엄한 삶의 마무리를 방해하는 법적·제도적 불일치를 시급히 개선해야 한다. 관련 법률 간의 정합성을 확보하고, 행정 절차를 간소화하여 환자와 가족의 부담을 경감해야 한다[12].
3. 공공-민간 협력 네트워크 구축
지역마다 의사회가 주도하는 커뮤니티케어 협의체를 형성하여, 민간 의료기관(진료)과 보건소(모니터링 및 추후 관리) 간의 역할 분담을 명확히 하고 환자 연계 체계를 구축해야 한다[13]. 이 제도의 성공적인 확산을 위해서는 환자 발굴 및 서비스 연계 시스템의 강화가 매우 중요하다. 재택의료 서비스 활성화를 위해 환자 발굴을 위한 행정 절차 간소화, 지역의사회 내 방문진료지원센터 구축, 그리고 사회복지사를 통한 지역사회 자원 연계 및 관리가 중요하다.
4. 전문인력 양성 및 질 관리
의과대학 및 전공의 과정에 재택의료 교육을 정규 커리큘럼으로 통합하고, 재택의료 현장의 특수성을 반영한 실습 중심의 교육을 강화해야 한다. 또한, 의사, 간호사, 사회복지사 등 다학제 팀의 유기적인 협력 역량을 강화하는 통합 교육 프로그램을 확대하여 양질의 전문인력을 안정적으로 공급해야 한다. 또한, 가정간호전문간호사 외에 적절한 교육을 이수한 일반 간호사 혹은 조무사가 의사의 지시 하에 방문 간호 처치를 수행할 수 있도록 제도를 개선해야 한다[13].
5. 근거 중심의 의료
재택의료가 제자리를 찾기 위한 학술적 기반과 그 근거를 착실히 쌓아가야 한다. 이를 위해 대한재택의료학회가 2023년 4월 결성되었고, 학술대회와 가이드라인개발 및 연구활동을 이어가고 있다. 또한 최근 발표된 폐렴 환자의 재택치료의 효과분석[14]과 같은 구체적 재택의료에 대한 임상적 결과가 지속적으로 이어져야 한다.
결론: 재택의료, 미래 의료 시스템의 필수적 경로
병원에 접근하기 어려운 환자가 의료 서비스에서 소외되는 현상은 더 이상 방치할 수 없는 시대적 과제이다. 우리가 이룩한 효율적인 병원 중심 시스템을 기반으로, 이제는 그 온기가 미치지 못하는 곳까지 포용할 수 있는 새로운 패러다임이 필요하다. 그 핵심에 바로 재택의료가 있다. 재택의료는 병원 중심 의료를 보완하여 환자 중심 의료를 구현하고, 궁극적으로는 한 개인의 삶과 존엄성을 존중하는 사람 중심 의료로 나아가는 필수적인 경로이다.
이를 위해서는 재택의료를 더 이상 시혜적인 서비스나 예외적인 진료 형태로 여겨서는 안 된다. 서비스 질 관리 및 인증 시스템을 확보하고, 의료 수가의 현실화, 법·제도 정비, 전문인력 양성, 기술 접목 등 다차원적인 정책적 지원을 통해 재택의료를 우리 의료 체계의 정식 구성요소로 편입시켜야 한다. “의사와 환자는 만나야 한다”는 의료의 가장 기본적인 명제에 충실하기 위해, 이제 의료계 공동체가 함께 지혜를 모아 병원의 문턱을 넘어 환자의 삶 속으로 들어가는 길을 열어야 한다. 이를 통해 우리는 초고령사회가 요구하는 진정으로 포용적이고 지속 가능한 미래 의료 시스템을 구축할 수 있을 것이다.
Notes
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
None.
Data Availability
Not applicable.
References
Peer Reviewers’ Commentary
이 강좌는 병원 중심 의료의 한계를 짚으며, 거동이 불편한 환자 등 의료적 약자의 돌봄 공백을 해소하기 위한 사람 중심 재택의료의 필요성과 그 방향을 제시한다. 저자는 낮은 참여율의 원인으로 작용하는 비현실적인 수가, 과도한 행정 부담, 법·제도적 제약 등을 구체적으로 분석하고, 합리적인 수가 체계 구축과 제도 개선, 공공–민간 협력, 전문인력 양성 등 실질적인 개선책을 제안한다. 전반적으로 재택의료가 지닌 다양한 가치와 미래 의료의 패러다임 전환 가능성에 대한 방향성을 제시한다.
[정리: 편집위원회]