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J Korean Med Assoc. 2015;58(9):833-837

Publication date (electronic) : 2015 September 18

doi : https://doi.org/10.5124/jkma.2015.58.9.833

종면배

Jong-Myon Bae, MD

제주대학교 의학전문대학원 예방의학교실

Department of Preventive Medicine, Jeju National University School of Medicine, Jejudo, Korea.

Corresponding author: Jong-Myon Bae. jmbae@jejunu.ac.kr

Received 2015 July 08; Accepted 2015 July 22.

한국 여성에서 유방암은 갑상선암 다음으로 높은 발생률을 보이며, 매년 6.0% 증가를 보이는 주요 원발암이다[1]. 국립암센터가 주관한 유방암 검진 권고안 개정위원회(이하 위원회)는 2015년 개정안(이하 권고안)을 발표하였다[2]. 핵심 권고안 내용은 '40-69세 여성을 대상으로 유방촬영술을 이용한 유방암 검진을 2년마다 시행한다'는 것(중증도 근거 수준)이다. 이번 개정안은 가치중립적이고 재현 가능한 개발 프레임에 따라 만들어졌다는 점에서, 임상역학적으로 발전적 의미를 갖는다. 그런데 권고안 수행과정에 있어 위원회가 연구방법론의 오류를 간과하였고 한국여성 유방암의 역학적 특성을 적극 반영하지 못했다고 판단한다.

첫째, 유방암 사망률에 근거한 유방촬영술 효과평가에 있어 해석의 오류이다. 권고안은 유럽 및 북미의 7개의 무작위 배정 비교 임상시험(randomized controlled clinical trial, RCT)과 1개의 국내 코호트 내 환자-대조군연구(nested case-control study, NCCS) 결과를 근거로 유방촬영술이 유방암 사망을 감소시킨다고 결론 내었다. 그런데 유방암은 갑상선암, 전립선암과 함께 과진단을 일으키는 대표 암종으로 알려져 있다[345]. 국내 유방암의 연도별 발생률과 사망률 추이를 보면 과진단의 전형적인 곡선을 보이고 있다(Figure 1). 이렇듯 평생 동안 몰랐을 유방암을 검진으로 알아낸 과진단은, 발생률을 높이지만 사망률을 변동시키지 않아서 검진으로 생존률이 향상된다는 착시현상을 일으킨다[45]. 한국인 암 발생률에서 연간변화율 1-3위는 갑상선암, 전립선암, 유방암인 것과 무관하지 않다[1]. 이렇듯 기간오류(length bias)의 일종인 과진단을 제대로 통제하지 않으면, 검진이 사망률을 줄인다고 잘못 해석하는 오류를 범하게 되는 것이다[45]. 특히 검진용 코호트를 구축한 다음 사망군과 생존군에 있어 이전 검진여부를 알아보는 NCCS를 수 행했다면, 얻어진 사망감소효과는 과장될 여지가 매우 크다. 다시 말해서 위원회는 과진단을 검진으로 생기는 위해의 하나로만 보았을 뿐 이를 고려하지 않고 과대평가된 연구결과를 그대로 수용한 것으로 판단된다.

Figure 1

Age-adjusted incidence and mortality of breast cancer between 2000 and 2012 in Korean women.

둘째, 외국여성의 연구 결과에 근거하여 50-69세를 검진 연령군으로 결정한 것이다. 위원회는 검진효과를 평가하기 위한 7개의 RCT를 메타분석 하여, 검진시행군에서 19%의 사망률 감소가 있는 것으로 제시하였다(summary relative risk, 0.81; 95% confidence intervals, 0.73-0.91). 이런 결과들에 근거하여 미국[6] 50-74세, 캐나다[7] 50세-69세 여성에게 검진용 유방촬영술을 권하고 있다. 그런데 코크란 연합(Cochrane Collaborations)의 리뷰에 따르면[8], 1명의 유방암 사망을 줄이기 위하여 10명의 과진단이 생기고 200명에서 심적 충격을 갖는 것으로 보고하였다. Loberg 등[9]도 50세 때 검진용 유방촬영술을 시행한 후 20년이 지나는 동안, 2명의 유방암 사망자를 예방하는 반면 위양성 200명, 위양성에 의한 생검 30명, 과진단 15명, 간격암(interval) 3명으로 득보다 실이 더 크다고 주장하였다. 이처럼 자국의 국민을 대상으로 RCT를 수행한 결과를 놓고 50-69세 대한 유방촬영술 효과에 대한 논란이 있는 가운데, 같은 연령층의 한국여성 유방암 발생은 전혀 다른 양상을 띄고 있다. 서구여성에서는 연령증가에 따라 지수함수적으로 증가하는 반면, 한국여성은 45-49세를 정점으로 하여 오히려 감소한다(Figure 2) [10]. 북미여성의 유방암 발생률 정점인 65-69군에서, 한국여성의 발생률은 0.13배일 뿐이다[10]. 따라서 서구여성에서 얻어낸 연구결과를 해석할 때는 한국여성의 유방암의 역학적 특성을 고려하여야 하며, 권고안은 더 보수적이어야 할 것이다.

Figure 2

Trends in female breast cancer incidence by age, 2002, 2006, 2010 in Korea (From Bae JM, Korean J Fam Pract 2014;4:1-6, with permission from Korean Academy of Family Medicine) [10].

셋째, 외국 지침내용과 다르게 40-49세를 검진 연령군으로 결정한 것이다. 위원회는 40-49세 연령군을 검진대상으로 포함한 근거로, 캐나다 권고안, 코크란 리뷰, 그리고 앞서 언급한 NCCS 결과라고 밝히고 있다. 그런데 2011년 캐나다 권고안의 내용에서 40-49세는 검진용 유방촬영술을 권장하지 않는다(We recommended NOT routinely screening with mammography)고 밝히고 있다[7]. 미국도 역시 40-49세 연령층은 개별적인 상황에 따라 검진을 결정하도록 하고 있다[6]. 이렇게 북미의 지침은 40-49세 연령군은 통상적인 검진대상이 아니다. 또한 한국 여성의 유방암 발생률에서 최고 정점을 이루는 45-49세 연령군에 있어서 조차, 미국백인여성의 발생률보다 0.5배 수준에 달한다[10]. 이런 역학적 특성을 고려한다면 해당 연령층은 북미의 지침처럼 더 보수적인 검진대상이 되어야 할 것이다.

이상의 3가지 지적들을 요약하자면, 한국여성의 유방암은 서구여성보다 발생특성이 다르고 발생률도 낮다는 점에서, 서구의 연구결과에 근거한 지침개정은 타당성을 재검토해야 한다고 본다. 특히 유방암검진은 과진단이 개입되면서 조기 검진용 유방촬영술을 시행할수록 유방암 발생률이 증가되는 악순환이 생긴다는 점을 감안해야 한다[345]. 따라서 이번의 권고안은 더 보수적으로 수정되어야 한다.