서론
과거 두렁정맥 역류에 의한 하지정맥류의 치료는 고위결찰술과 발거술이 표준치료였으나. 최소침습수술로서 정맥 내 열 폐색술이 20년 전에 소개된 이래 엄청난 변화가 이루어져서 2세대 치료법인 정맥 내 폐색술이 표준치료로 바뀌고 있다. 이러한 열 폐색술은 장기적으로 해부학적 성공률이 매우 우수한 것으로 알려졌으나[1,2], 열에너지를 가하기 위해서는 국소팽창마취가 필수적이며, 피부 화상, 신경 손상, 열에 의한 혈전증(endothermal heat-induced thrombosis)과 같은 열 관련 합병증이 발생할 수 있다는 것 또한 잘 알려져 있다[3-5].
이러한 합병증을 감소시키고자, 지난 몇 년 동안 열을 가하지 않고 팽창마취 없이 사용할 수 있는 비열 비팽창마취(nonthermal nontumescent, NTNT) 치료라 하는 3세대 치료법이 개발되어 임상에서 활용되고 있다. 3세대 치료법은 두 가지로, 기계약물 폐색술(mechanochemical ablation, MOCA)과 시아노아크릴레이트 접착제 폐색술(cyanoacrylate adhesive closure, CAC)이 있다. CAC는 2016년 12월, MOCA는 2018년 6월 한국보건의료연구원의 ‘신의료기술의 안정성 및 유효성 평가결과’ 고시를 통해 하지정맥류 치료방법으로 정식 승인되어 국내에서 활발하게 시행되고 있다. 본 논문에서는 두 가지의 새로운 치료법의 원리와 장단점, 치료경과에 대해 살펴보고자 한다. 현재 사용할 수 있는 하지정맥류 치료의 방법이 매우 다양한 만큼 그 장단점을 잘 알고 있는 것이 중요하겠다.
기계약물 폐색술
1. 작용원리
NTNT 중 처음 나온 방법이 클라리베인(ClariVein; Merit Medical, South Jordan, UT, USA)이라는 기구를 사용한 두렁정맥의 MOCA 치료다. 이것은 액체 형태의 경화제를 주입함과 동시에 회전철선(rotating wire)을 이용하여 정맥벽을 손상시켜 더 깊게 효율적으로 경화제가 침투하도록 하는 원리이다(Figure 1). 2005년 Tal 등[6]에 의해 개발되어 2010년에 CE 마크를 획득했다. 2016년 영국의 National Institute for Health and Care Excellence에서 기계약물폐색술을 하지정맥류의 표준치료법 중 하나로 허용하면서 적극적으로 임상에서 사용되기 시작하였다[7]. MOCA의 주요 장점은 열을 가하지 않으므로 열에 의한 합병증이 없고, 열손상을 최소화시키기 위한 팽창마취가 필요치 않아 치료 전 후 통증이 매우 적다는 것이다.
클라리베인은 다양한 속도의 회전철선(2,000-3,500rpm)을 사용하여 정맥벽의 기계적 내피 손상을 유발하면서 액체 경화제의 동시 주입이 가능하도록 결합시킨 일회용 장치이다(Figure 2). 장치세트는 총 모양의 분산 손잡이(gunshaped disperser handle), 액체 경화제를 담는 5 mL 주사기, 회전철선이 있는 도관으로 구성되어 있다. 기본적으로 시술 시 초음파 유도하 셀딩거법을 통한 정맥천자를 하므로 미세천자 세트와 초음파도 별도로 준비한다. 시술 자체는 정맥천자 부위에만 국소마취를 하고 시행되기 때문에 외래에서 쉽게 시행할 수 있다. 정맥천자 후 도관 끝이 두렁-넙적다리정맥 접합부에서 2 cm 원위부에 위치되도록 조정한다. 그 다음, 장치의 끝부분이 도관에서 나오도록 장착하고 치료를 시작한다. 이때, 도관 끝이 움직이지 않았는지 재확인을 하고 재조정하여야 한다. 3초 동안 3,500 rpm의 속도로 회전철선을 작동시켜 정맥의 수축을 유도하고, 동시에 부착된 주사기에 들어있는 경화제를 주입하며 도관을 원위부로 당기며 치료를 진행한다. 7초에 1 cm의 속도로 당기며 0.2mL의 경화제를 동시 주입하면 되는데, 이때 환자들은 종종 윙윙거리는 느낌 등 기계 특유의 모터가 돌아가는 진동감을 느끼게 된다. 도관을 빼면서 경화제 주입하는 것이 힘들면, 약물주입펌프를 이용해서 일정량의 경화제를 주입할 수 있다[8].
2. 기계약물 폐색술의 적응증
MOCA의 적응증은 다른 하지정맥류의 혈관 내 치료법과 거의 동일하여 정맥류 증상이 있으면서, 초음파에서 두렁정맥의 역류가 확인된 경우 시행한다. 다른 혈관 내 치료법들과 동일하게 MOCA 역시 증상의 호전과 진행된 만성 정맥고혈압으로 인한 여러 합병증을 예방하는 것이 그 치료 목표가 되겠다.
3. 일반적 고려사항
MOCA도 두렁정맥의 역류를 치료하기 위한 장치이기에 치료할 정맥의 길이를 적절하게 평가하여 기구를 선택하는 것이 중요하다. 클라리베인은 구경이 2.7 Fr이고, 18 G의 도관집과 호환 가능하고 도관의 길이는 45, 65, 85 cm 중에서 선택할 수 있으므로 환자를 잘 검진하여 적절한 길이의 세트를 선택하여 치료에 사용한다. 치료 중 사용되는 경화제의 용량과 농도에 대한 근거들은 아직 제한적인데, 2%와 3% 폴리도카놀 액체 경화제는 서로 동등한 치료 효과를 보였지만 1% 폴리도카놀은 MOCA로 사용할 때 열등한 결과를 나타내는 것으로 보고되었다[9]. 시술에 의한 통증은 고주파 폐색술보다 MOCA에서 적은 것으로 보고되고 있다[10-12]. 이는 팽창마취보다 국소마취를 환자가 더 잘 견디기 때문인 것으로 생각된다. 하지만 시술 전 환자에게 반드시 장치에 의해 발생하는 윙윙거리는 느낌 등 기계 특유의 진동감에 대한 설명을 하고 진행해야 한다. 그렇지 않을 경우 환자가 불편감을 느낄 뿐만 아니라, 움직이거나 다리를 움츠리면서 시술 도중 도관의 팁이 갑자기 원치 않는 곳으로 이동할 수 있기 때문이다. 따라서 이러한 과정을 잘 견딜 수 있는 환자들을 선별하여 MOCA를 치료법으로 선택하는 것이 필요하다.
1) 재발 또는 섬유화된 정맥
MOCA의 초기 결과들을 보면, 섬유화된 정맥이거나 이전에 치료받은 적이 있는 두렁정맥은 이 방법에 적합하지 않다. 이는 정맥 내에 생기는 갈퀴막(web)이나 유착(synechiae)으로 인한 장치의 회전철선 걸림이 우려되기 때문이다. 그러나 경험이 증가되면서 회전철선이 정맥 내에 걸리게 되더라도 이것이 심각한 통증이나 치료의 실패로 이어지는 일은 거의 없음이 확인되었다. 회전철선이 웹이나 경화된 밸브에 걸리게 될 경우 모터의 속도가 느려지고 소음이 증가하게 된다. 이럴 때에는 모터를 정지시키고 철선을 반시계 방향으로 돌리거나 살짝 잡아당기면 풀리게 된다. 최악의 경우라 해도, 작은 절개를 하고 정맥을 박리하여 빼내주는 간단한 추가 처치로 풀어줄 수 있다. 따라서 정맥에 회전철선이 걸려도 큰 무리없이 해결되며, 섬유화된 정맥의 경우도 회전철선으로 내막의 손상이 충분히 이루어져 경화제의 침투에는 무리가 없기 때문에 섬유화된 정맥이나 재발한 정맥의 경우도 MOCA로 치료할 수 있다.
2) 얕거나 작은 두렁정맥
두렁정맥이 얕거나 작은 경우 진동감이 더 강하게 느껴질 수 있다. 이 경우 모터의 속도를 3,000 rpm 또는 그보다 조금 더 낮추어 통증을 줄인 상태에서 과정을 진행하면 된다. MOCA의 경우 레이저나 고주파 폐색술로 얕은정맥을 치료하였을 때 잘 생기는 피부 착색이나 화상 등의 합병증이 적으며, 접착제 폐색술 이후 발생하는 정맥을 따라 딱딱하게 만져지는 합병증이나 과민반응이 적기 때문에 이러한 두렁정맥을 가진 경우 MOCA를 우선적으로 선택할 수 있다.
3) 구불구불한 정맥
임상에서 종종 구불구불한 두렁정맥을 가진 환자들을 볼때가 있다. 다른 정맥 내 치료법들과 마찬가지로 MOCA 역시 도관의 진입에 있어서 큰 장애가 될 수는 있다. 그러나 다른 치료법들에서 사용하는 도관보다클라리베인 도관의 경우 더 잘 휘어지고 철선 끝에도 각도가 있어 대부분의 경우 간단한 조작으로 도관을 근위부로 진입시킬 수 있다.
4) 크기가 큰 정맥
두렁정맥의 직경이 큰 경우 효과적인 치료가 어려울 수 있다. 그러나 회전철선의 회전 반경을 고려하면 20 mm 크기의 정맥도 잘 치료되는 것으로 보고되고 있다[10]. 1 cm 이상의 정맥의 경우는 치료 시 환자가 회전철선이 작동되는 곳에 진동감을 느끼는지 확인하여 적절한 치료가 이루어지고 있는지 점검한다. 트렌델렌버그 자세를 취하여 정맥의 용적을 작게 만들거나, 초음파 탐색자로 가벼운 압박을 주어 회전철선의 정맥 내막과의 접촉을 증가시키는 방법 등으로 크기가 큰 정맥의 치료에 조금 더 도움을 얻을 수 있다.
5) 시술 후 스타킹
MOCA 이후 최소 7-10일 동안 스타킹을 신도록 권유되고 있고, 시술 직후부터 바로 움직일 수 있다. MOCA 후 스타킹 적용 여부와 관련된 연구는 아직 이렇다 할 보고가 없으며, 현재 진행 중인 연구가 있어 그 결과를 주목해 볼 필요가 있다[13].
4. 예후 및 합병증
클라리베인을 사용한 MOCA에 대해 두 건의 동물연구 및 생체외 연구가 보고된 바 있다. 이들 보고에 의하면 MOCA에 의한 최적의 치료 결과를 얻기 위해서는 기계적 및 화학적 요소가 모두 적절히 적용되는 것이 중요하며, 그 결과 높은 해부학적 폐색률을 보였다[4,14,15]
처음 사람에서의 연구는 미국서 시행한 30개의 역류가 있는 큰두렁정맥의 치료 결과이고, 1.5% sodium tetradecyl sulphate로 치료하였고, 정맥 직경은 5.5-13 mm였다[16]. 6개월 폐색률은 97%로 이전 보고들의 레이저 폐색술 3년 94%, 고주파 폐색술 96%와 비교하였을 때 열등하지 않다고 보고하였다[3,17]. Witte 등[18]은 메타분석 결과를 보고하였고, MOCA의 기술적 성공률은 99%, 해부학적 폐색률은 단기 추적관찰 결과에서 92%, 중기 91-92%, 그리고 장기(2-3년 후) 87-91%로, 임상적으로 매우 훌륭하였고, 이전의 레이저 및 고주파 폐색술의 메타분석 결과와 비교했을 때 큰 차이가 없었다. 이 외에도 클라리베인이 아니기는 하지만 Flebogrif 장치를 사용한 MOCA의 큰두렁정맥 부전증에 대한 메타분석 결과가 보고되었는데, 해부학적 폐색률은 3, 12개월에 각각 96%와 93%로 상당히 우수한 결과가 확인되었다[19].
이러한 보고들의 결과들을 종합하면, 클라리베인 이용한 두렁정맥 기능부전의 치료는 매우 안전하며 효과 좋은 치료법 중 하나라고 할 수 있겠다. 하지만 MOCA는 신의료기술로 그 사용 기간이 다른 치료법들에 비해 짧은 만큼 중장기의 무작위대조시험들이 부족하며 초기의 연구들 역시 포함된 환자수가 적은 편이므로 그 해석에 신중을 기할 필요성이 있다. 그 장기간 결과가 아직 불충분하고, 고가의 시술이어서 비용-편익 분석이 부족한 단점이 있다. 시술 이후 추가 치료 및 보존 치료에 대한 결과들이 아직 부족하여 이에 대한 잘 설계된 연구들이 필요한 실정이다. 따라서 시술 전 환자에게 충분한 설명을 통해 지속적인 경과관찰이 반드시 필요함을 주지시켜야 한다. 무엇보다 MOCA 최대 장점인 열을 사용하지 않는 장점과, 스타킹을 신어야 하며 지름이 큰 정맥에서는 치료가 어려운 단점 등, 다양한 특징에 대하여 술자가 잘 숙지하여 적절한 환자에게 적용하는 것이 환자와 의료진 모두의 목표가 충족되는 만족스러운 결과가 도출될 수 있음에 대해 다시 한번 강조하고자 한다.
시아노아크릴레이트 접착제 폐색술
1. 작용원리
CAC는 베나실(VenaSeal Closure System; Medtronic, Minneapolis, MN, USA)이라는 기구를 사용하여 접착제를 정맥 내 투입하여 두렁정맥을 폐색시켜 정맥류를 치료하는 신기술이다. CAC 치료의 장점은 2세대 열 폐색법에 비해 (1) 신경 또는 피부손상을 최소화할 수 있고, (2) 발목 인접 부위 병변을 치료할 때 안전하고, (3) 팽창마취로 인한 환자의 불편감을 최소화할 수 있으며, (4) 수술 후 압박스타킹 착용이 불필요, (5) 수술 후 통증이나 반상출혈이 덜 하다는 장점들이 보고되고 있다[20-22].
3. 일반적 고려사항
큰두렁정맥 치료 시는 환자가를 누운 자세로, 작은두렁정맥 치료 시는 엎드린 자세로 머리가 낮은 역 트렌델렌버그 체위(reverse Trendelenburg position)를 취한다. 미세천자바늘을 이용하여 초음파 유도하에 두렁정맥을 천자한 뒤 제품에 있는 0.035-inch 유도철선을 saphenofemoral junction 또는 saphenopopliteal junction까지 진입시킨다. 이때 철선을 너무 길게 삽입하게 되면 철선이 넙적다리정맥이나 오금정맥으로 들어가 손상을 줄 수 있으므로 주의한다. 시술을 준비할 때 Figure 3B와 같이 dry zone과 non-dry zone을 구분하도록 한다. 두 가지 카테터 중 투명한 5 Fr 투약도관에는 생리식염수나 헤파린 등의 액체성분이 절대로 들어가지 않도록 한다. 베나실 용액을 주사기에 가득 채운 후, 투명한 5 Fr 투약도관에 있는 실선 위치까지 주사기를 밀어 채워 넣는다. 이때 용액에 실선을 넘어가지 않도록 주의한다. 초음파로 saphenofemoral junction 또는 saphenopopliteal junction 위치를 피부에 확인한 뒤, junction으로부터 윈위부 5 cm 떨어진 위치를 펜으로 표시한 뒤(Figure 4A), 7 Fr 도관집을 표시해 둔 5 cm을 넘어서지 않도록 진입시킨 뒤, 회색의 도관집 내 확장기를 제거한 후, 베나실 용액이 채워진 5 Fr 투약도관을 7 Fr 도관집 안에 삽입시킨 뒤 투약도관끝이 5 cm에 위치되도록 한다. 초음파로 보면 투약도관 말단이 별모양으로 보이는 것을 확인할 수 있다. 투약총을 투약도관에 결합한 뒤, 도관말단보다 근위부 정맥을 초음파로 확인하여 압박한 뒤 0.1 mL를 주입한다. 보통 총 손잡이를 한 번에 3초 동안 누르면 0.1 mL가 주입된다. 그 후 도관을 1 cm 원위부로 뺀 뒤 다시 0.1 mL를 주입한 후 초음파 탐색자로 3분간 압박한다(Figure 4B). 용액을 0.1 mL 주입한 뒤 도관을 윈위부로 3 cm 빼고 30초 가량 압박한다. 이런 방법으로 천자부위까지 주입, 견인, 압박을 계속하면서 폐색시킨다. 시술 후 압박스타킹은 착용할 필요가 없다.
4. 예후 및 합병증
1) 예후
CAC 하지정맥류 치료의 첫 인간 연구는 2012년으로, 이후 여러 연구들이 보고되고 있으나 아직 장기적인 결과는 미흡한 실정이다. 2015년 VeClose trial은 CAC와 고주파치료(radiofrequency ablation, RFA)의 결과를 보기 위한 비열등성 연구로, 6개월 정맥 폐색률이 RFA군에서 94%, CAC군에서 99%로 두 군 간에 차이가 없었으며, 삶의 질은 두군 간에 차이가 없었고, 반면에 CAC군에서 수술 후 점상출혈 빈도가 유의하게 적었다[24]. 2020년 VeClose 5년 연장 연구에 따르면, CAC군과 RFA군 모두 치료된 정맥 폐색을 유지하였으며, RFA군과 비교했을 때 CAC군은 열등하지 않았다. 또한 CAC군에서 지속적인 증상 호전, 삶의 질 향상, CEAP (clinical, etiology, anatomy, and pathophysiology)의 호전되는 결과를 보였다[25].
2) 합병증
나. 과민반응
과민반응(hypersensitivity reaction or phlebitis-like abnormal reaction)은 수술 부위 가려움을 동반한 부위발적, 종창으로 정의되며 통증이 없는 경우가 많으나 드물게 통증이 수반되는 경우도 있다[25,28,29]. 과민반응은 6-25% 정도로 보고되고 있으며, 주로 서양인보다는 동양인에서 높은 빈도로 나타난다고 보고되고 있다[28-30]. 과민반응 병태생리는 정확하게 알려져 있지는 않으나, 제4형 hypersensitivity reaction으로 일종으로 알려있으나, 기전이 명확하지 않아 과민반응으로 명칭하는 것이 권고된다[30]. 대부분은 1-2주 이내 자연적으로 호전되며, 증상이 심할 경우에는 비스테로이드소염제, 항히스파민제, 스테로이드 병합요법이 증상 완화에 도움을 주기도 한다[28,31]. VeClose 연구책임자인 Morrison 등[25]은 이러한 합병증을 피하기 위해서 근막바깥에 위치한(epifascial) 두렁정맥에 베나실 주입을 피할 것을 제안하고 있다.
다. 접착제 연관 혈전증
접착제 연관 혈전증(endovenous glue induced thrombosis, EGIT)은 접착제 폐색술 후 혈전이 junction을 넘어 깊은정맥으로 침범된 것으로 그 정도에 따라 grade I-IV로 분류하고 있으며, 초음파검사로 진단할 수 있다[22,32]. 약 21%까지 보고되고 있으며, EGIT의 위험인자로 5 mm 이하 작은 직경의 두렁정맥이 보고되었다[32]. EGIT에 관한 치료 방침이 아직 정립되어 있지 않으나, EGIT이 혈전의 진행이나 확장까지 자연적으로 진행될 가능성은 적으며, 초기일 경우(grade I-II) 초음파검사를 통해 추적관찰하면 되고, grade III-IV의 경우 항응고제 치료를 권유하고 있으나, 이에 대한 좀 더 많은 연구와 장기적인 데이터가 필요할 것으로 보인다[22,32].
결론
하지정맥류의 3세대 치료법인 NTNT 치료는 기존의 정맥내 열 폐색술과 비교하면 두렁정맥 폐색률은 비슷하면서 동시에 수술 후 통증, 점상출혈의 감소, 팽창마취 주사를 피함으로써 환자의 불편감을 덜어주기 때문에 점차 치료의 비중이 높아질 것으로 보인다. 하지만 정확한 시술법, 피해야 할 적응증, 생길 수 있는 부작용 등을 정확하게 숙지하면서 환자의 상태, 하지정맥류의 해부학적 조건에 따라 여러 치료방법들을 적용하는 것이 필요할 것으로 보인다. 또한 그 장기 성적이 아직 확실하지 않고, 고가의 재료로 인해 비용-편익 분석 등의 추가 연구가 필요한 상태이다.
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