서론
증상이 있는 하지정맥류 환자에서 압박스타킹이나 약물치료를 통한 보존치료보다는 수술치료를 비롯한 적극적인 중재치료를 권한다[1,2]. 전통적으로 1세대 치료법인 압박스타킹, 경화요법, 정맥발거술이 시행되었는데, 발거술은 역류가 있는 혈관을 고위결찰한 후 제거하는 수술로, 일반적으로 전신마취 또는 척추마취가 필요하고, 수술시간이 오래 걸리며, 수술 중 출혈량이 많고 시술 직후 통증, 피하출혈 및 멍, 수술부위 감염이나 신경손상이 유의하게 많아 일상생활로의 회복에 다소 긴 시간이 필요하다는 단점을 갖고 있었다. 이에 수술방법이 덜 침습적이고 합병증이 적어 외래 환경에서 시행할 수 있고 일상으로의 회복이 빠른 치료법에 대한 요구가 있었고, 이에 부응하여 2세대 치료법인 정맥 내 열 폐색술(endovenous thermal ablation, EVTA)이 등장하게 되었다. 유럽혈관외과학회의 2015년 및 가장 최근에 개정된 2022년 임상진료지침은 큰두렁정맥의 역류로 치료가 필요한 환자의 1차 치료로 EVTA를 추천한다. 기존의 발거술은 EVTA가 불가능하거나 적합하지 않을 경우에 추천된다[2]. EVTA는 현재 가장 많이, 가장 널리 사용되고 있고 최근에 개발된 정맥 내 접착제 폐색술과 같은 3세대 치료법의 기반이 되었다. 이 논문에서는 2세대 치료법인 EVTA의 특징과 종류, 합병증, 임상 성적, 치료 효과를 높이거나 합병증을 줄이는 방법 등에 대해 고찰해 보고자 한다.
하지정맥류의 정맥 내 열 폐색술
하지정맥류의 기존 수술치료 방법인 두렁정맥의 고위결찰술-발거술이 절개를 통한 혈관의 제거가 중심이었다면, 이후에 개발된 열 폐색술은 여러 형태의 에너지를 열에너지로 전환하여 정맥벽에 열을 가하여 정맥을 변성시켜서 폐색시키는 방법이다. EVTA는 현재 정맥류 치료에 가장 널리 사용되는 방법이며, 고주파, 레이저, 증기, 극초단파 등을 에너지원으로 사용하는 방법들이 개발되었다. EVTA의 장점은 발거술에 비해 덜 침습적이고 척추/전신마취 없이 국소 팽창마취(tumescent anesthesia) 하에 수행할 수 있고, 재발률이 낮다는 점이다[3]. 팽창마취는 생리식염수에 lidocaine, adrenalin, sodium bicarbonate 등을 섞어서, 치료하는 혈관의 범위에 따라 250-500 mL까지 사용한다. 팽창마취는 열에 의한 직접적인 통증을 완화시켜주는 것 외에도 주위조직과 혈관을 분리시켜 신경이나 피부에 의도치 않은 열 손상을 생기지 않도록 해주며, 혈관을 수축시켜 정맥벽에 열에너지가 더 잘 전달되도록 도움을 주므로 EVTA의 필수적인 과정이다[4].
정맥 내 고주파 열 폐색술
정맥 내 고주파 열 폐색술(endovenous radiofrequency ablation, RFA)은 1999년에 미국 식품의약국의 승인을 받았다(Closure system; VNUS Medical Technologies, San Jose, CA, USA). 이후 2000년에 첫 임상연구 결과가 보고되었고, 전 세계적으로 널리 사용되게 되었으며, 후술할 레이저 열 폐색술에 비해 발표된 데이터가 더 많고 추적기간이 더 길다[5]. 여러 무작위대조시험에서 발거술과 비교하였을때, RFA가 치료 후 통증이 적어 진통제 사용이 적고 회복이 빠른 것으로 나타났다[5,6].
최근에 RFA에 사용되고 있는 것은 2세대 카테터(VNUS ClosureFast; VNUS Medical Technologies)로, 도관 끝에 코일로 이루어진 7 cm 길이의 말단분절을 가지고 있고 이곳에서 열을 낸다. 두렁-넙적다리정맥경계에서 가까운 근위부의 두렁정맥은 20초간 2회(double heat cycle)의 고주파 열 치료를 시행하고 이후 6.5 cm 간격으로 도관을 빼면서 치료한다. 각 치료마다 치료분절 5 mm가 겹치도록 한다. 말단분절의 코일은 5초 이내에 120도까지 온도가 올라가 혈관에 직접적인 손상을 가하여 혈관 벽의 콜라겐을 구축시켜 섬유화를 유발한다. 이때 환자가 트렌델렌부르크(Trendelenburg) 자세를 취하도록 하고, 팽창마취를 시행하여 정맥 내 혈액이 빠지고 도관말단과 정맥벽의 접촉을 최대화한다. 깊은정맥으로 열이 전달되지 않게 하기 위해 초음파 탐촉자로 근위부 정맥을 압박하는 것이 권장된다[7]. 정맥을 2회 치료하였을 때가 1회 시행하였을 때보다 정맥이 더 빠르게 더 많이 수축되었다고 보고된 바 있고, 동물 실험에서도 열 치료를 반복하여 가할수록 혈관 전층으로 변성이 넓게 일어나 효과적이라고 보고하였으나, 4회 이상은 시행하지 않도록 권고하고 있다[8,9]. 또한 천공의 위험이 있으므로 이전에 치료한 구간으로 도관을 다시 밀어 넣지 말아야 한다. 치료 후에는 최소 1주 간 의료용 압박스타킹을 착용하는 것이 권장된다[4].
1. 고주파 카테터의 발전에 따른 치료성적의 변화
최초에 사용되었던 1세대 카테터 (VNUS ClosurePlus;VNUS Medical Technologies)의 치료성공률이 89-99%였던 것에 비해, 최근에 사용되고 있는 2세대 카테터(VNUS ClosureFast)는 6개월 치료성공률 99.6%, 3년 치료성공률 96.2%로, 안정적이고 향상된 치료성적을 보고하고 있다[10-12]. 고주파 열 폐색술을 시행한 혈관에 따른 성적도 큰 차이는 없어, 13개월 추적관찰 결과, 큰두렁정맥의 치료성공률은 94.6%였고, 작은두렁정맥은 94.5%였다[13]. 2012년 Zuniga 등[14]의 보고에 따르면, VNUS ClosureFast를 사용한 치료가 VNUS ClosurePlus를 사용한 경우보다 정맥폐색 효과 측면에서도 우월하였고(98% 대 88%, P＜0.001), 심부정맥혈전증 발생은 더 적었다.
정맥 내 레이저 열 폐색술
정맥 내 레이저 열 폐색술(endovenous laser ablation, EVLA)은 열에너지로의 전환방법으로, 레이저 장치를 사용하는 방법으로 2002년에 미국 식품의약국 승인을 받았다. EVLA는 97-100%의 높은 초기 치료성공률과 2년 추적관찰에서도 치료 효과가 90% 가량 유지되는 것을 보여주었다[19,20]. 그러나 EVLA 치료 후 약 1주일 동안 환자의 67%에서 상당한 통증이 있었고, 치료 후 2주 동안 환자의 최대 10%에서 정맥혈전염이 관찰되었다[20].
초음파를 정맥의 종축으로 위치시켜 두렁-넙적다리정맥 경계에서 1-2 cm 떨어진 곳에 레이저 섬유의 끝을 위치시키는 것은 EVLA에서 중요한 단계이다. 이후 팽창마취를 시행하고, 환자를 트렌델렌부르크 자세를 취하도록 한 후, 레이저 섬유에서 치료용 레이저가 나오도록 하면서 천천히 당겨서 빼낸다(pullback). 이때의 속도는 정맥 내에 레이저 에너지가 80-100 J/cm가 전달되도록 하는데, 레이저 섬유 끝에서 조사되는 광선이 피부 밖에서 관찰되므로, 속도를 가늠하는 데 도움이 된다. EVLA는 혈관 내 치료방법 중에서 비교적 저렴하고, 레이저 섬유를 당기는 속도와 설정된 에너지량을 조정하여, 정맥에 전달되는 에너지의 양을 다양하게 조절할 수 있다는 장점이 있다. RFA가 EVLA나 발거술에 비해 빠른 회복과 수술 후 통증에서 좋은 결과를 보였다면, EVLA는 5년간의 추적관찰 결과에서 발거술, RFA, 거품경화요법에 비해 가장 높은 성공률을 보여주었다[3,21].
EVLA는 사용되는 레이저의 파장, 에너지의 강도, tip의 형태 등에 따라 수술 성적 및 수술 후 합병증의 빈도가 달라질 수 있어 수술자의 고려와 판단을 요한다. 레이저를 이용한 정맥류 치료의 초기 무작위대조연구에서 EVLA 치료는 역류를 차단하는 치료 효과 측면에서는 좋은 성적을 보였으나, 레이저가 혈관에 직접적인 손상을 가하며 혈관 천공이 빈번하게 발생하여 수술 후 피멍, 통증의 발생이 유의하게 높았다[20]. 이에 EVLA 치료에 대한 연구의 큰 흐름은 EVLA의 치료 효과는 우수하게 유지하면서 합병증을 줄이는 방향으로 진행되어 왔다.
치료용 레이저의 파장은 낮은 파장(810, 940, 980, 1,064 nm)과 높은 파장의 레이저(1,320, 1,470 nm)가 사용되고 있다. 낮은 파장 레이저는 적혈구에 의해 흡수되어 boiling of blood와 steam bubble 효과를 내고, 높은 파장의 레이저는 혈관 벽 내의 수분에 의해 흡수되어 효과를 나타내는데, 수분에 의해 흡수되는 경우에 흡수 효율이 더 좋아 수술 후 통증, 멍의 발생이 적다[22,23]. 다만 높은 파장의 레이저를 사용하더라도 사용되는 전체 에너지 강도가 높은 경우 합병증이 증가하는 것으로 알려져 있어 안전 범위 내에서 적용하는 것이 좋다. 에너지 강도는 linear endovenous energy density (LEED, J/cm)로 표시하는데, LEED는 정맥의 단위 길이 당 가해지는 에너지의 강도를 의미하고 LEED는 60-100 J/cm 내로 설정하도록 권하고 있다[23-31]. 또한 레이저 섬유 끝의 형태에 있어 초기에 사용되던 bare-tip fiber는 혈관에 직접적인 손상을 줄 수 있어 최근에는 스테인리스나 세라믹으로 도관 끝이 감싸져 있어 혈관 벽과 직접적인 접촉을 막는 jacket-tip fiber나 도관 전체 둘레에서 레이저가 조사되어 레이저의 출력 밀도(power density)를 낮춤으로써 국소적인 손상을 줄이는 radial-emitting fiber tip이 적용되어 낮은 합병증을 보고하고 있다[25].
2. 발거술과 레이저 열 폐색술의 치료성적 비교
2021년에 Farah 등[18]의 연구자가 발표한 metaanalysis의 결과를 살펴보면, 1년 치료성공률 측면에서 발거술보다 EVLA가 성적이 우수하였으나 5년 경과에서는 차이가 없었다[21,27]. 재발에 있어서는 1년, 5년 경과 모두에서 고위결찰술 및 발거술과 EVLA 치료 간 차이가 없었다[16,24,28]. 다만, 재발의 형태는 달랐는데, EVLA의 경우 같은 혈관에서의 재발, 즉 기존에 폐색이 되었던 혈관이 재개통되며 재발하는 형태가 주를 이루었고, 발거술은 다른 부위 혈관에서의 재발, 즉 신생혈관으로 인한 재발이 주를 이루었다[28,29].
EVTA의 주요 수술 술기
환자는 등을 대고 누운 자세에서 역 트렌델렌부르크(reverse Trendelenburg) 자세로 준비한다. 무릎 하방 10-15 cm 이내에서 초음파 감시 하에 혈관을 천자한다. 카테터 말단 위치 확인이 중요하고, 두렁-넙적다리정맥경계나 두렁-오금정맥경계에서 2 cm 떨어진 곳에 위치시킨다. 이후 트렌델렌부르크 자세로 변경하여 최대한 정맥 내의 혈액이 비워지도록 한다. 팽창마취의 목적은 시술 중 통증을 경감하고, 정맥 주변의 조직 손상을 방지하며 카테터의 끝과 혈관 벽의 접촉면을 최대화 하기 위함이다. 일반적으로 널리 사용되는 팽창마취의 요법은 다음과 같다. 445 mL crystalloid, 50 mL 1% lidocaine, 1:100,000 adrenaline and 5 mL 8.4% sodium bicarbonate. Lidocaine의 용량은 최대 15 mg/kg 이내로 한다[2]. 팽창마취는 혈관 둘레로 1cm 이상 채워지도록 충분히 주사한다.
열 치료술 레이저는 수술자의 판단에 따라 파장, tip의 형태, 에너지 강도를 결정한다. 일반적으로 최근 연구들을 근거로 하여 추천하는 방법은 다음과 같다. 높은 파장의 레이저 사용, jacket-tip 또는 radial-emitting tip 사용, LEED는 60-100 J/cm 유지. 당기는(pullback) 속도는 1-2 mm/sec 또는 1 cm/3-5 sec로 천천히 한다. 초음파 탐색자 종축으로 맞추고 감시하며 시행열 치료 시 초음파 탐색자를 너무 과하게 누르지 않도록 주의한다. RFA의 카테터는 두렁-넙적다리정맥경계와 가장 가까운 부위는 20초씩 2회 열 치료하고 이후로는 도관을 6.5 cm씩 당기며 열 치료를 시행한다.
EVTA의 합병증
RFA의 경우 초기 모델 카테터에서는 합병증의 빈도가 높게 보고되었으나 2011년 The European Closure Fast Clinical Study Group에서 3년 추적관찰 결과로 보고된 합병증 빈도는 비교적 낮다. 2013년 한국에서 약 700명의 환자를 분석하여 보고된 결과도 이와 큰 차이가 없었고[11,13]. 반상출혈 5.8-6.4%, 감각이상 3.2-4.6%, 과다색소침착 1.7-2%, 혈종 0.4-1.6%, 홍반 1.6-2%, 정맥염 0.7-1%로 보고하였다. 유럽에서 발표한 연구에서는 피부열 손상이나 깊은정맥혈전증은 보고하지 않았으나 한국에서 발표한 연구에서는endovenous heat-induced thrombosis(EHIT) 0.6%, 깊은정맥혈전증 0.1%를 보고하였고 혈관이 cord처럼 만져지며 불편을 호소하는 경우도 3.6%로 보고하였다.
EVLA의 경우 초기 810 nm 레이저를 쓴 연구들에서 24% 가량의 비교적 높은 반상출혈을 보고하였으나 피부화상, 감각이상, 깊은정맥혈전증은 보고되지 않았고[32], 다른 연구에서는 깊은정맥혈전증 0.3%, 혈종 0.3%, 정맥염 1.8%, 이상감각 3%를 보고하였다[34].
EVTA에서 주로 고려해야 하는 합병증 중 하나는 EHIT를 비롯한 깊은정맥혈전증이다. EHIT는 EVTA 후 1.4%, 깊은정맥혈전증은 0.3%, 폐색전증은 0.1%의 빈도로 보고되고 있다[11,13].
1. 신경손상
EVTA의 합병증 중, 신경손상은 빈번하게 발생하는 합병증으로, 한번 발생하면 증상의 지속기간이 길고, 치료가 쉽지 않은 경우가 많으며, 환자의 삶의 질에 큰 영향을 끼칠 수 있다. 신경손상은 정맥천자나 팽창마취 도중에 주사바늘에 의한 직접적인 손상으로 발생할 수도 있으나 EVTA에서는 레이저나 고주파에 의한 열에 의해 발생하는 경우가 많다. 해외 단일센터의 2-6개월 추적관찰 보고에 따르면, 발거술 10.2-14.8%, EVLA (980 nm) 후 22.3-25.2%에서 국소적인 신경손상이 관찰되었고, 국내 단일센터에서는 발거술 후 31.6%, EVLA 후 27.5%의 신경손상을 보고한 바 있다[35,36]. 장딴지 신경손상은 2016에 보고된Cochrane review에서 발거술의 27%, EVLA의 8%에서 나타났다고 보고되었다[37]. 810-980 nm의 파장을 사용한 EVLA에서는 RFA보다 신경손상이 더 많이 나타났으나, 1,470 nm의 EVLA에서는 RFA보다 적게 나타났다고 보고하였다[38-40]. 보다 최근에 개발된 1,950 nm를 포함한 실험에서 810-1,950 nm까지 파장별로 조사하였을 때, 1,950 nm로 갈수록 같은 에너지로 혈액과 정맥벽에 흡수되는 에너지가 많아 상대적으로 적은 에너지를 사용하여 치료 효과를 낼 수 있을 것으로 예상되었고, 정맥 주위조직으로 산란되는 에너지도 적은 것으로 보고되었다[41]. 이는 비록 EVLA의 레이저 섬유 끝 온도는 800℃까지 올라가지만, 940 nm 레이저의 경우, 레이저 섬유 끝부분에서 4 mm 떨어진 혈액 내 온도가 90℃에 불과하였고, 810 nm를 사용한 돼지 실험의 경우, 혈관 주위조직의 온도가 50℃를 넘는 경우가 드물었다는 것을 고려하였을 때, 향후 더 긴 파장의 레이저로 더 적은 에너지로 치료하면 정맥 주위조직 손상 가능성은 더 낮출 수 있을 것으로 기대된다[42,43]. 이 외에도 신경손상의 위험을 낮추기 위해서는 초음파로 정맥을 잘 확인하면서 천자하고, 환자의 통증 발생시 즉각 치료를 중단하며, 작은두렁정맥에 서 열 폐색술을 시행하는 경우, 가능한 장딴지의 중간 이상의 높이에서 천자하여 치료할 것을 권고한다[44].
2. EVTA의 치료 효과를 올리기 위한 방법
열 치료 전 환자를 트렌델렌부르크 자세로 위치시켜 최대한 혈액을 배출시켜 정맥을 비운다. 팽창마취를 충분히 주사하여 도관과 혈관의 접촉면을 최대화한다. 고주파 열 폐색술의 경우 5초 이내에 120도에 도달하는지 확인해야 하고, 혈관 직경이 크거나 aneurysmal change가 있는 경우 2회 열치료를 고려한다. 레이저 치료는 LEED 60-100 J/cm 확보하여, 레이저 섬유를 당기는 속도는 1-2 mm/sec 또는 1cm/3-5 sec 정도로 천천히 시행한다.
3. EVTA 치료의 합병증을 줄이기 위한 방법
깊은정맥혈전증이나 EHIT 예방을 위해 두렁-넙적다리정맥경계에서 2 cm 가량의 거리를 확보한다. 팽창마취를 충분히 주입한다. 레이저 치료의 경우 높은 파장의 레이저 섬유를 쓰는 것이 도움이 된다.
혈종, 멍, 통증 예방을 위해 팽창마취를 충분히 주입한다. 레이저 치료의 경우 높은 파장의 레이저 섬유를 쓰는 것이 도움이 된다. Jacket-tip 또는 radiation-tip을 쓰는 것이 도움이 된다.
신경손상 예방을 위해 팽창마취를 충분히 주입한다. 열 치료 부위가 무릎 이하로 내려오지 않도록 한다. 작은두렁정맥의 경우는 장딴지 중간 이하로 내려오지 않도록 한다.
색소 침착 또는 화상 예방을 위해 팽창마취를 충분히 주사한다. 혈관이 피부와 5 mm 이내로 가까운 경우는 열 치료 외 다른 치료법을 고려한다.
결론
하지정맥류의 2세대 치료법인 EVTA는 진단된 하지정맥류의 대표적인 적극적 치료법이며, 특히 큰두렁정맥 역류에서 1차 치료로 권고되고 있다. 하지정맥류를 효과적으로 치료하면서 합병증을 줄이기 위해서는 치료법의 특징에 대한 시술자의 이해와 함께 합병증을 피하는 시술자의 경험도 필요하다. EVLA의 경우 일반적으로 자동으로 도관을 당겨주는 기계를 사용하지 않는 상황에서는 RFA보다 숙련도가 다소 더 필요할 수 있다. 또한 EVTA를 시행하는 도중, 필요에 따라 다른 치료방법으로의 전환도 고려할 수 있도록, 기존의 1세대 치료법이나 이후에 개발된 3세대 치료법도 숙지해두면 치료성적의 향상과 합병증 감소에 보다 도움이 될 것으로 생각된다.
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