서론
하지정맥류는 기립 자세에서 피하 정맥의 3 mm 이상의 확장 소견으로 정의한다. 이는 만성정맥질환의 한 증상으로 최근에는 단일 병명으로 사용되는 경우가 많다. 보다 넓은 의미에서 만성정맥질환은 미세혈관확장증(1-3 mm), 하지정맥류(3 mm 이상), 만성정맥부전증(부종, 피부색소침착, 정맥궤양)으로 분류할 수 있으며 하지정맥류는 이중 한 증상의 표현이다[1].
하지정맥류에 대한 최초의 의학적 기록은 BC 1550년경에 기록된 고대 이집트 파피루스의 문서로 다리에 생긴 “구불구불한 다발성 혈관, tortuous, solid with many knot, as if blown up by air”으로 표현되었으며 다량의 출혈을 유발하는 질환으로 이미 기술하였다. 고대 그리스의 히포크라테스는 하지정맥류 환자에게 붕대를 이용한 치료를 적용하였고 수술적 방법으로 작은 절개를 통한 소작술을 제시하였다[2].
현재의 병태생리 및 치료는 1890년 Trendelenberg에 의해 서술되었다. 그는 대복재정맥(great saphenous vein)의 역류가 만성정맥부전증의 병태생리로 가정하고 허벅지 중간 부위에서 대복재정맥을 결찰(ligation)하여 치료효과를 보고하였다. Moore는 Trendelenberg의 보고를 바탕으로 1896년에 대복재정맥의 근위부에서 결찰을 시행하는 “high ligation”을 보고하였고 이 수술법은 현재에도 시행하는 대복재정맥 고위결찰술이다[3].
2000년대 들어서면서 하지정맥류 치료의 개념과 방법에 변화가 생겼다. 기존의 고위결찰술은 마취가 필요하고 절개 및 결찰 과정에서 수술적 합병증의 발생위험이 있으며 수술 후 회복기간이 긴 단점이 있다. 이를 극복하기 위해 비침습적 수술방법들이 하지정맥류 치료에 적용되었다. 1999년 고주파치료가 미국 식품의약국에서 승인된 이후 다양한 형태의 혈관내 치료가 하지정맥류 치료방법으로 소개되었다. 이들 중 현재 국내에서 시행 가능한 혈관내 치료법은 정맥내고 주파열치료(endovenous radiofreqency ablation; ClosureFast, Medtronic, Minneapolis, MN, USA), 정맥내레이저절제(endovenous laser ablation), 경피적 기계화학 정맥절제(mechanochemical ablation; ClariVein, Merit Medical, UT, USA), 시아노아크릴레이트(n-butyl cyanoacrylate)를 이용한 복재정맥폐색(saphenous vein closure; VenaSeal, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) 등이 있다. 이러한 혈관내 치료는 팽창마취 및 열패쇄술 유무에 따라 분류될 수 있다.
이 종설에서는 문헌고찰을 통하여 하지정맥류의 위험인자, 병태생리, 증상, 진단, 치료 방법 및 결과에 대해 알아보고자 한다.
위험인자
연령 증가는 하지정맥류 발생의 주요 위험인자이다. 18세 이상 성인의 1/3에서 하지정맥류가 보고되며 나이가 증가할수록 유병률은 증가한다. 최근에는 혈관내 치료 술기의 도입으로 고위결찰술에 비해 수술위험도가 낮아져 고령의 환자도 기대수명 및 삶의 질을 고려하여 선택적으로 수술을 시행할 수 있다[4].
여성에서 하지정맥류의 발생위험이 더 높다. 정확한 기전은 알려져 있지 않지만 임신 중 여성호르몬의 변화 및 골반내 정맥 압박이 하지정맥의 확장을 유발하여 정맥류 발생을 증가시킨다. 이러한 위험요인은 출산 후 대부분 소실되지만 임신의 경험이 있는 여성은 이후 82% 이상에서 하지정맥류를 경험하는 것으로 보고되었다[5].
병태생리
하지정맥류 및 만성정맥질환의 주요 병태생리는 하지의 증가하는 정맥압이다. 정맥압 상승의 주요 원인은 정맥판막의 부전, 유출정맥폐색 및 장딴지 근육의 수축기능부전 등이 있다[8]. 하지정맥의 판막부전은 하지정맥압 상승의 주요 원인으로 알려져 있다. 정상 성인에서 기립 시 발목에서의 정맥압은 약 90 mmHg으로 다리를 들어 올리거나 보행에 의한 장딴지 근육의 수축이 발생할 경우 심장으로 돌아가는 정맥혈류가 증가하면서 정맥압은 감소하게 된다. 정상 판막은 정맥혈의 역류를 막아 하지의 정맥혈 정체를 억제하여 결과적으로 정맥압 상승 속도를 감소시킨다. 정상 성인에서 보행 중 정지 시 발목에서의 정맥압은 약 30초 동안 서서히 증가하여 90 mmHg에 도달하게 된다. 반면에 정맥부전증이 있는 환자에서는 3-4초 이상 빨리 기저 정맥압에 도달하여 정상에 비해 상대적으로 오랜 시간 동안 높은 정맥압을 유지하며 만성정맥고혈압 상태를 유지하게 된다. 표재정맥뿐 아니라 심부정맥 및 관통정맥의 판막부전 역시 표재정맥으로 정맥압이 전달되여 하지정맥류를 유발할 수 있다. 하지정맥혈의 유출폐색은 만성적으로 정맥압을 상승시켜 하지정맥류를 유발한다[9]. 심부정맥혈전증은 특히 장골-대퇴정맥의 혈전증일 경우 장기적으로 하지정맥류 발생의 주요 원인이 된다[10]. 이 외에도 선천성 혈관기형이나 수술, 외상에 의한 2차성 정맥폐색의 경우에도 하지정맥류가 발생할 수 있다[11]. 드물지만 장딴지 근육의 기능부전도 하지정맥압을 상승시켜 하지정맥류의 원인이 된다[12].
증상
하지정맥류 및 만성정맥부전증의 증상은 매우 다양하며 비특이적이다. 일부 환자에서는 미용적인 문제에 국한된 하지정맥류 외 동반증상이 없는 경우가 있다. 초기 증상의 경우 하지정맥류 발생 부위에 국한된 하지 불편감, 하지 무거움증, 박동성 통증, 작열감, 소양감 등을 호소한다[13].
하지정맥류에서 만성정맥부전증으로 진행하는 경우 하지부종을 동반한다. 하지부종은 장시간 기립자세을 유지하는 환자에서 빈번하고 주로 발목 주변부에서 시작하며 근위부로 진행하며 림프부종, 울혈성 심부전, 저알부민혈증, 간부전 등 2차성 부종과 감별이 필요하다[14].
피부병변은 주로 발목 내측의 과색소침착, 울혈성피부염, 반복되는 피부궤양을 보일 수 있다. 반복적인 피하지방의 염증 및 헤모시데린(hemosiderin) 침착은 피부 색깔을 변화시키며 지방피부경화증을 유발하며 장기간 노출 시 정맥궤양까지 진행하게 된다[15].
American Venous Forum에서는 만성정맥질환을 임상양상, 원인, 해부학적 분포, 병태생리학적 소견에 따른 분류를 1994년에 제시하였고, 이후 지속적인 개정판을 발표하고 있으며 2020년 최신 개정판이 발표되었다. 이중 증상에 해당하는 clinical (C) classification의 추가 내용은 C2 varicose vein과 C6 active venous ulcer에서 재발의 하위 분류를 추가하였고, C4 changes in skin and subcutaneous tissue에 corona phlebectatica를 하위 분류로 추가하였다[16]. 새롭게 개정된 하지정맥류 및 만성정맥질환의 증상의 분류는 Table 1과 같다.
CEAP (clinical, etiologic, anatomic and pathophysiologic) 분류와 함께 가장 많이 사용되는 임상지표는 rVCSS (revised Venous Clinical Severity Score)이다. 동반되는 증상에 따라 10가지 항목에 각각 0점에서 3점까지 점수를 부과하여 총합으로 증상의 정도를 평가하는 방법으로 치료 전후를 객관적으로 비교할 수 있다(Table 2).
진단
하지정맥류는 육안으로 쉽게 관찰 및 진단할 수 있다. 서혜부 하방에서 발까지 시진을 통해 3 mm 이상의 정맥류를 관찰하고 동반된 부종 및 피부 변화를 확인한다. 회음부, 서혜부에서 정맥류가 관찰되는 경우 골반내 정맥의 기능 부전, 폐색 유무를 확인하여야 한다. 무증상의 하지정맥류는 피하층의 돌출된 정맥 형태로 혈전을 동반하지 않으면 일반적으로 통증이 없고 쉽게 압박된다. 대부분 무릎관절 하방으로 대복재정맥이나 소복재정맥의 분지 혈관 형태로 관찰되고 드물게 관통정맥에서 기시하기도 한다[1]. 피부 병변은 주로 발목의 내외측 복사뼈 주변에 과색소침착 및 습진, 지방피부경화증으로 나타난다. 장시간 피부 병변이 악화될 경우 피부 궤양이 발생할 수 있다. 궤양은 주로 발목 주변에 발생하며 얕은 깊이의 불규칙한 경계를 보이며 통증이 심하지 않아 임상양상으로 동맥부전에 의한 궤양과 쉽게 구별된다[17].
초음파검사는 하지정맥류 환자에서 판막부전 및 유출정맥폐색의 유무(병태생리학적 분류) 및 위치(해부학적 분류)를 쉽게 진단할 수 있는 영상검사이다. 유럽혈관외과학회 진료 지침에서는 만성정맥질환에서 시행되는 초음파에서 부전증을 보이는 복재정맥 이행부의 위치와 직경, 역류를 보이는 복재정맥의 범위와 직경, 관통정맥의 위치, 개수 및 직경, 그 외 역류를 보이는 유관 정맥, 기술된 복재정맥 이외의 정맥류의 원인, 퇴행성 변화 혹은 이미 제거된 정맥, 심부정맥의 부전증 여부 및 혈전증 유무를 포함하도록 권고하고 있다[18].
초음파의 4-7 MHz의 probe 및 B 모드와 도플러 모드를 이용하여 판막부전에 의한 역류를 진단할 수 있다. 기립자세 혹은 상체를 세운 reverse Trendelenberg 자세에서 발살바 조작(Valsalva maneuver)을 통한 복압 증가, 장딴지 압박을 통한 유출정맥 혈류 촉진 또는 공기압 커프(pneumatic cuff)의 빠른 감압(0.3초 이내) 후 지속적으로 역류하는 혈류를 관찰하여 심부정맥과 표재정맥의 판막부전을 진단할 수 있다. 판막부전은 표재정맥은 0.5초 이상, 심부정맥은 1초 이상, 관통정맥은 0.35초 이상 지속되는 역류가 관찰되는 경우로 진단한다[19].
하지정맥류의 주요 원인 중 하나인 유출정맥의 폐색은 B 모드 및 도플러 모드에서 정맥 혈류의 부재, 내강 내 혈전 관찰 및 압박 가능 유무로 진단할 수 있다. B 모드 단독으로 혈전 등에 의한 정맥폐색은 민감도와 특이도가 떨어지기 때문에 반드시 도플러 모드의 도움으로 혈류의 유무, 방향을 확인하여야 한다. 특히 정맥이 피부에서 깊은 위치 있거나 비만, 부종 등이 동반될 경우 제한이 따른다. 또한 혈전의 급성기와 만성기의 양상이 다르기 때문에 주의할 필요가 있다[20].
치료
1. 비수술적 치료
압박 치료는 비수술적 치료에서 가장 많이 사용되는 방법으로 탄력스타킹, Unna boots, 공기압박치료 등이 정맥압 감압을 위해 적용할 수 있다. 원위부로 갈수록 압력이 강한 단계 압박스타킹이 선호되며 증상에 따라 발목 유지 압력을 선택하여 다앙한 제품이 이용 가능하다. American Venous Forum에서는 유증상의 하지정맥류 환자에서 발목 압력 20-30 mmHg의 압박스타킹을 권장하고 있다. 또한 정맥궤양이 동반되거나 재발의 위험이 있는 환자에서도 압박스타킹이 치료로 권장된다. 하지만 심부정맥혈전증과 같은 유출정맥폐색 후 발생하는 혈전후증후군에 대한 압박스타킹의 예방효과는 논란이 있다[17].
천연추출물 또는 합성물을 이용한 약물치료(venotonics)는 오랜 기간 시행되어 온 치료 중 하나이다. 주요 기전으로 모세혈관의 투과성 감소 및 염증매개물질 감소로 정맥벽 긴장을 증가시키고 염증세포의 이동을 억제하여 부종, 통증을 감소시킨다. 하지만 안정성 및 치료효과에 대한 연구 근거가 적은 논란이 있다[21].
2. 고위결찰
고위결찰은 대증적치료에 비해 증상완화 및 미용효과에 대해 우월한 치료효과로 수십 년간 하지정맥류의 표준치료로 시행되었다[22]. 전신마취 혹은 부분마취가 필요하지만 수술 합병증, 재발에 대해 혈관내 치료와 비슷한 결과를 보여 여전히 시행되고 있다. 최근에 발표되는 진료지침에는 고위결찰보다 혈관내 치료를 더 권장하고 있지만 일부 환자에서는 여전히 고위결찰이 더 효과적인 치료가 될 수 있다[1,18]. Table 3은 Rutherford’s vascular surgery and endovascular therapy, 9th edition에서 제안하는 고위결찰의 적응증이다[23].
3. 레이저
혈관내레이저절제(endovenous laser ablation, EVLA) 치료는 열폐색술로 고주파 치료와 함께 가장 많이 사용되고 있다. 복재정맥의 역류를 효과적으로 치료하면서 수술에 비해 일상생활로의 복귀가 빠른 장점이 있다[24]. 초기 저파장(810-1,064 nm) 레이저는 bare tip을 이용한 hemoglobin specific 레이저로 수술 후 정맥파열에 의한 통증 빈도가 많았다. 최근에는 이러한 단점을 보완한 고파장(1,320-2,100 nm) 레이저 및 radial tip으로 우수한 성적을 보고하고 있다[25]. 열에 의한 심부정맥혈전을 예방하기 위해 복재정맥 이행 하방 2 cm에서부터 치료를 시작한다. 수술 중 통증조절을 위해 리도카인을 이용한 팽창마취(tumescent injection, 25 mL lidocaine 2% with 1 mL adrenaline 0.01% and 12 mL sodium bicarbonate 8.4% in 1,000 mL NaCl)가 필요하다[26]. 최근의 메타분석에서는 파장별(short [810-980 nm] 대 long [1,470-1,920 nm]), 에너지별(50 J/cm 대 >50 J/cm), 추적기간별(<1년 대 >1년) 정맥폐색 및 역류재발에 통계적인 차이가 없었다[27].
4. 고주파
고주파절제(radiofrequency ablation, RFA)는 레이저 치료와 마찬가지로 우수한 치료효과 및 일상생활로의 빠른 복귀를 보인다[28]. 국내에서 사용 가능한 고주파 치료기기는 ClosureFast EndoVenous Radiofreqeuncy Ablation이 있다. 7 cm와 3 cm의 segmental ablation tip을 갖는 구조로 본체에서 120°C로 자동으로 조절하여 구간별 20초 동안 치료한다. 레이저와 마찬가지로 수술 중 통증조절을 위한 팽창마취가 필요하다[26]. 5년간 추적관찰한 다기관 코호트연구에서 대복재정맥의 폐색률과 무역류 대복재정맥은 각각 91.9%, 94.9%의 우수한 성적을 보고하였다[29].
5. 경피적 기계화학정맥절제
EVLA와 RFA는 발생하는 열에 의한 주변 조직의 손상을 예방하기 위해 팽창마취가 필요한 단점이 있다. 경피적 기계화학정맥절제는 이런 단점을 보완한 non-thermal technique으로 국내에서 ClariVein이 시행되고 있다. ClariVein은 고회전 와이어가 정맥 내에서 회전하면서 혈관벽의 기계적 손상 및 수축을 유발하고 동시에 경화제를 주입하여 역류하는 복재정맥 폐색을 유도한다[30]. 최근에는 손으로 직접 경화제를 주사하는 단점을 보완하여 자동 펌프를 이용한 주입을 적용한 방법을 국내 기관에서 소개하였다[31]. 10개의 코호트연구를 포함한 메타분석에서 ClariVein을 이용한 복재정맥폐색률은 2년과 3년 결과가 각각 91%와 89%로 보고되었다[32].
6. VenaSeal Closure System
경피적 기계화학정맥절제와 함께 non-thermal ablation 방법으로 국내에서 VenaSeal을 이용하여 치료 가능하다. 치료에 이용되는 시아노아크릴레이트(n-butyl cyanoacrylate)은 인체 내에서 사용하는 의료용 접착제로 수분과 접촉 시 짧은 시간동안 중합반응을 일으켜 혈관내 폐색을 유도한다[33]. 열 발생이 없기 때문에 팽창마취가 필요하지 않고 초음파 유도하 정맥내 카테터 삽입으로 치료하기 때문에 통증이 적고 일상생활로의 복귀가 빠르다[34]. 일부 환자에서 시아노아클릴레이트에 대한 과민반응이 보고되고 있으나 대부분 저절로 호전되며 일부에서 증상조절을 위한 약물치료가 필요할 수 있다[35]. 최근 보고된 코호트연구에서는 1, 2, 3년 폐색률이 각각 90.0%, 88.5%, 88.5%로 우수한 성적을 보였다[36].
결론
하지정맥류의 치료는 과거 고위결찰술에서 최근 혈관내 치료로 전환이 이루어졌다. 최근의 진료지침은 하지정맥류의 치료법으로 수술 후 통증, 치료효과, 삶의 질을 고려하여 비침습적 방법인 혈관내 치료를 우선 권장하고 있다[1,18,37]. 혈관내 치료는 수술 후 통증이 적고 일상으로 복귀가 빠른 장점이 있으나 비용이 높은 단점이 있다. 하지만 복재정맥폐색률과 재발률은 고위결찰과 혈관내 치료 모두에서 높은 성적을 보이고 있다(Table 4) [22,24,28,34]. 따라서 환자의 증상과 정맥류의 해부학적 구조, 경제적 측면까지 고려하여 적절한 치료법을 선택해야 한다.
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