서론
연하장애(삼킴곤란, dysphagia)는 음식물이 구강에서 위까지 전달되는 과정에서의 이상으로 인한 식이 섭취기능의 이상을 말한다. 이 정의에 따르자면 넓은 의미에서 거식증 환자나 인지기능 및 의식저하로 식사를 하지 못하는 환자들도 모두 포함하기도 하지만, 일반적으로는 연하기능에 관여하는 신경이나 골격, 근육을 포함한 연부조직 같은 구조물들의 이상으로 연하기능이 지장을 받는 경우로 국한하여 이야기한다. 연하장애라는 용어 대신 삼킴장애로 표현하기도 한다. 연하장애 환자들은 기도흡인의 위험이 높아 폐렴이나 질식으로 치명적 합병증이 발생할 수 있고, 영양부족이나 탈수, 체중감소를 초래할 수 있으며, 재원기간 연장과 의료비 상승 등 사회경제적인 영향도 무시할 수 없다. 이와 같은 의학 및 사회경제적 문제뿐 아니라 인간의 가장 중요한 욕구 중 하나인 식욕을 채우지 못하게 되어 생기는 심리적, 사회적 영향도 지대하다. 최근 들어 연하장애의 임상적인 중요성에 대한 의료계 및 사회 전반에서의 인식과 관심이 커지고 있어 대한재활의학회와 대한연하장애학회에서 연하장애에 대한 임상진료지침을 발표한 바 있다[1].
정상 연하 작용
연하가 일어나는 단계는 일반적으로 구강기, 인두기, 식도기의 3단계로 분류할 수 있다.
구강기는 구강 준비기와 구강 운반기로 나누며, 구강 준비기는 음식물이 구강에 들어간 후 음식물을 삼키기 좋게 만들어 구강 뒤쪽으로 운반하기 시작하는 시점까지를 말한다. 양 볼 근육의 적당한 긴장도와 입술 및 혀 근육, 연구개 등의 작용으로 음식물을 구강 내 혀 위에 위치시키며, 턱과 혀의 부드러운 전후, 좌우 회전운동을 통하여 저작과정이 일어난다. 음식의 맛, 촉감, 온도, 위치감각은 구강 내의 감각 수용체에 지속적으로 작용하여 음식의 온도, 크기, 모양, 점도 면에서 삼키기 쉬운 음식 덩어리 즉 식괴(음식덩이, bolus)를 만들게 된다. 구강 운반기는 식괴를 인두 쪽으로 이동시키는 단계로, 음식물이 전구협능(anterior faucial arch)에 닿아 연하반사를 유발할 때까지의 시기를 말한다.
인두기는 구강기가 끝나서 연하반사가 시작되는 시점부터 식괴가 상부 식도 괄약근을 완전히 통과하는 순간까지를 말하며, 구강기가 수의적인 조절을 받는 데 반해 주로 불수의적 조절을 받는다. 연하반사가 유발되면 음식물이 기도로 들어가지 않도록 기도 입구가 폐쇄되고, 비강으로 역류가 되지 않도록 연구개가 상승하여 인두 후벽과 접촉하여 막게 된다. 동시에 식도 상부 괄약근이 이완되어 식도 입구를 열어주게 된다. 기도로 음식이 들어가는 것을 막기 위해 후두덮개(epiglottis)가 후하방으로 기도를 막고, 설골과 후두가 전상방으로 이동하면서 기도보호와 함께 식도 괄약근의 이완을 돕게 된다. 또한 호흡이 중요한데 들숨을 마치고 호흡을 중단하거나 날숨이 일어나는 시기에 연하반사가 일어나야 기도흡인의 위험성을 줄일 수 있는데, 들숨 과정에서 연하반사가 일어나는 경우 기도흡인의 위험성이 커지게 된다. 연하반사는 많은 신경과 근육들이 조화롭게 작용을 해야 하며, 그 과정에서 이상이 있으면 음식물이 기도로 흡인이 되거나 비강으로 역류가 일어날 수 있고, 식도 진입이 어려운 경우 인두에 잔유물들이 남게 된다.
식도기는 식괴가 상부 괄약근을 통과하여 식도를 지난 후 위장까지 전달되는 단계이다. 그 과정에서 상부 괄약근이 수축을 하지 않으면 인두나 후두로 역류가 일어날 수 있고, 위장으로 전달이 된 음식물이 역류되지 않기 위해서는 하부 식도 괄약근의 기능이 중요하다. 중력의 작용과 더불어 식도 근육의 연동운동으로 진행되며 정상인에서 6-10초 정도가 소요된다.
연하장애의 원인 질환
1. 신경학적 질환
1) 뇌졸중
임상에서 가장 흔하게 관찰되는 연하장애 원인은 뇌졸중이다. 논문이나 정의에 따라 차이가 있지만 뇌졸중 환자 중 약 절반의 환자에서 연하장애가 동반되는 것으로 알려져 있으며, 증상은 뇌졸중 원인이나 병변 위치에 따라 다양하다. 병변이 뇌줄기나 양측 대뇌 반구에 위치한 경우 연하장애가 더 발생되지만 한쪽 대뇌 반구에만 병변이 있는 경우도 나타날 수 있으며, 피질 질환인 경우 전두엽 쪽의 병변 시 더욱 잘 나타난다. 뇌줄기 중 연수(숨뇌) 수준 이하에 병변이 있는 구마비(bulbar palsy)와 대뇌 피질로부터 뇌줄기의 뇌신경 세포체를 연결하여 뇌줄기의 세포체를 상위에서 조절하는 역할을 하는 피질연수로(corticobulbar tract)에 병변이 있는 가성 구마비(pseudobulbar palsy)에 의한 연하장애로 나눌 수 있다.
2) 외상성 뇌손상
외상성 뇌손상 환자 중 약 1/4에서 연하장애가 동반되는 것으로 알려져 있으며, 증상은 손상된 부위의 위치 및 범위에 따라 다양하지만, 뇌졸중과 달리 인지장애, 행동장애로 인한 연하장애가 두드러진 차이가 있다.
3) 파킨슨병
병의 병기에 따라 이환율 및 연하장애 증상이 차이가 있는데, 혀의 진전, 구강 준비기의 지연, 연하반사의 지연, 인두의 연동운동 감소, 후두 폐쇄의 장애, 상부 식도 괄약근 운동장애, 식도 연동운동 감소 등의 소견들이 나타날 수 있다.
2. 비신경학적 질환
1) 두경부 암
두경부 암 환자에서 연하장애는 흔하게 보이는 증상으로 유병률은 연구대상군과 연하장애의 진단 방법이나 시기 등에 따라 차이가 있다. 암 수술 혹은 방사선치료와 같은 치료로 인하여 연하장애가 발생하는 것이 일반적이지만, 종양 자체에 의해서도 연하기능이 저하될 수 있으며, 전체 환자들의 절반에서 연하장애를 호소한다. 구강 및 구인두 암으로 수술을 받았던 환자에서의 연하장애에 대한 체계적 문헌연구에서는 수술 이후 기도흡인을 보인 환자가 12-50%이고, 특히 구인두 암에서 더 많았다고 하였으며, 구강 저부와 혀의 기저부, 경구개 및 연구개 병변이 연하장애와 관련이 많았다[2]. 또 두경부 암 수술 이후 발생한 연하장애에 대하여 재활치료를 한 군에서 유의한 치료 효과를 보았다는 연구도 있었다.
2) 치매
기본적으로 구강, 인두의 운동 및 감각 장애를 유발하지는 않으나 연하장애의 높은 유병률을 가지고 있는 질환이다. 대체로 치매의 전반적인 증상이 계속 진행하므로 연하장애도 치료나 교육을 시행함에도 불구하고 점차 진행되는 경향을 보이므로 의료진은 치료 중인 환자가 위루술 식이(gastroesophageal tube feeding)의 적응이 되는지 만약 시행해야 한다면 언제가 적기인지를 잘 판단해야 한다.
진단
1. 임상 증상 및 병력
연하장애로 인한 증상은 음식물을 씹을 때 입 바깥으로 음식물이 흘러내리거나 제대로 씹지 못하고, 음식물을 삼키기 좋은 상태로 만들기가 어려운 증상, 음식물을 한꺼번에 삼키지 못하고 작은 양을 나누어 먹거나 음식 먹는 도중 코로 음식물이 나오는 경우, 음식 먹다가 사레가 들려 기침하거나 호흡 곤란을 호소하는 수도 있으며, 식사 후 목소리가 변하는 경우에도 연하장애를 의심하여야 한다. 또한 뇌졸중이나 치매 등의 위험요소를 가진 군에서 특별한 이유없이 폐렴이 반복되거나 체중감소가 있는 경우에도 의심할 수 있다.
이중 임상적으로 가장 중요한 증상은 식사 중에 발생하는 기도흡인 증상이다. 대개 흡인이 되면 기침을 하게 되지만 기침이 없이 목소리가 변하기도 하고 호흡부전이나 맥박의 변화 증상이 나타나기도 한다. 하지만 후두부의 감각 기능 저하가 동반된 경우에는 음식물의 기도흡인이 있음에도 기침 증상이 나타나지 않는 경우가 있으며, 이를 무증상 흡인(silent aspiration)이라 한다. 연하장애가 흔한 뇌졸중 환자의 경우 약 절반 가까운 환자들이 기도흡인에도 불구하고 증상이 나타나지 않을 수 있어서 임상적으로 문제가 된다[3].
환자가 연하장애의 원인이 될 만한 기존 질환이 있었는지, 즉 뇌졸중이나 파킨슨병과 같은 신경계 이상, 두경부 수술이나 방사선치료 시행 여부, 인공 호흡기 사용이나 기도 삽관 여부 등에 대해서 확인해야 한다. 현재 환자가 섭취하고 있는 식이의 종류, 식사 시 증상, 반복적인 폐렴 증상이 있었는지를 물어보아야 하며, 심혈관계 질환이나 폐 질환이 동반되어 있는지를 알아보아 음식물의 흡인으로 인하여 합병증이나 사망 위험성을 상승시킬 수 있는 위험인자가 있는지도 확인해야 한다. 타액 분비나 연하기능에 영향을 줄 수 있는 약물 복용 여부도 확인한다.
2. 신체검사
연하 과정을 조절하는 5번, 7번, 9번, 10번, 12번 뇌신경에 대한 신체검사를 먼저 시행해야 하며, 구강기의 평가로 턱의 움직임, 저작근의 긴장도, 근력, 악관절 운동 범위, 입술의 폐쇄, 내밀기, 혀의 전후방 이동과 상승 시 근력, 운동 속도, 조화 정도, 저작에 필요한 치아의 상태를 평가한다. 인두기에서는 구역 반사와 연구개 반사가 저하되거나 너무 과민하지 않은지 여부와 연하 시 후두부 움직임 이상 여부도 확인한다. 즉, 후두부 상승 시간이 충분히 빠른지 그리고 대칭적으로 이루어지는지, 반복하여 시행하게 하였을 때에도 느려지지 않는지 관찰한다.
그 밖에 환자 의식과 인지기능을 파악하고, 호흡기 기능, 심혈관계 기능에 대한 신체검사와 함께 흡인 또는 잔류된 음식물을 자발적 기침으로 충분히 배출이 가능한지 확인하고 성대의 움직임을 알아보기 위하여 목소리에 대한 평가도 한다.
3. 침상 선별검사와 임상평가
병력과 신체검사를 통해 일차적인 평가를 한 후 식이 섭취가 어느 정도 안전하게 이루어질 수 있다고 판단되면 침상에서 음식물을 이용하여 선별검사를 시행할 수 있다.
1) 물 삼키기 검사(Water swallow test)
침상에서의 선별검사로 가장 널리 사용되며, 일정량의 물을 삼킨 후 나타나는 증상, 즉 기침 발생 여부, 목소리 변화 여부를 직접적으로 확인함으로써 기도흡인이 발생하는지 확인하는 방법이다. 물 삼키기 검사의 민감도는 71.4-79.4%, 특이도는 59-70.8%로 알려져 있다[4].
2) 청색 염료 검사
색깔이 구분되는 염료(1% Evan’s blue dye)를 음식에 섞어 먹인 후 기도흡인을 확인하는 방법으로 기관 절개술이 되어 있는 환자에게 주로 사용하게 된다.
3) 기침 유발 검사
일반적인 선별검사들에서 가장 문제가 되는 것이 무증상 흡인으로, 후두부 감각 기능 이상 여부를 확인하여 선별적 검사의 취약점을 보완하기위한 방법으로 기침 유발검사를 시행한다. 즉 구연산이나 L-타르산, 캡사이신(capsaicin)과 같이 자극성 있는 물질로 후두 전정(laryngeal vestibule)의 기침 수용체를 자극하여 기침을 유발한다. 구연산을 1분간 분무하는 동안 5회 이상의 기침이 유발되지 않는 이상군에서는 무증상 흡인 위험이 높다는 연구결과도 있다[5].
4. 기계적 진단검사
1) 비디오 투시 연하 검사(Videofluoroscopic swallowing study)
조영제가 포함된 실제 음식물을 환자가 삼키게 하면서 X선을 투사하여 얻어지는 영상을 기록하여 연하 단계에서의 이상 유무를 검사하는 검사로서, 연하의 구강 준비기, 구강기, 인두기, 그리고 경부 식도기에 대한 평가를 위해 고안된 방법이다(Figures 1, 2). 또한 이를 통해 연하장애 환자의 연하에 대한 안정성과 효율을 향상시키기 위한 치료방법이 무엇인지 확인할 수 있다는 장점도 있어 연하기능 평가 검사 중 가장 정확하고 유용한 방법으로 널리 사용되고 있다.
검사 방법은 검사기관에 따라 차이가 있지만, 음식물 종류에 따라 연하장애 양상이 다를 수 있어서 액상식, 점도가 높은 음식, 저작이 필요한 음식 등 적어도 세 가지 이상의 음식물을 이용하여 검사하도록 추천한다. 또한 머리나 턱의 위치, 호흡에 따른 연하기능의 변화에 대해서도 확인하여야 한다.
검사할 때 환자의 자세는 환자들이 평소 음식을 먹는 자세에서 시행하는 것이 가장 이상적이나 투시 검사 장비의 한계로 이를 시행하기가 어렵다. 환자가 앉은 자세에서 측면 영상을 보이도록 하여 투시 검사기를 통해 구강과 인두, 비강, 후두와 기도 및 상부 식도, 경추가 모두 포함이 되도록 위치를 잡아야 한다. 또한 뇌졸중이나 두경부 암 수술을 받은 환자 등 일측성 병변을 가진 환자에서는 양측 비교가 중요하고, 식도기 확인을 할 때도 도움이 되므로 가능하면 전후방 영상을 함께 촬영하도록 한다.
환자의 연하 생리와 연하기능 향상을 위한 방법에 대한 환자나 가족들의 교육에 있어 비디오 연하 조영 검사는 가장 좋은 도구가 될 수 있다. 이들을 대상으로 방사선 영상을 보게 함으로써 환자가 식사 중에 어떤 자세를 취하는 것이 좋으며 어떤 음식물이 위험한 지에 대해 알려 줄 수 있다. 또한 환자의 연하장애 정도가 입을 통해 음식물을 섭취하기 어려울 정도로 심할 때에는 이러한 과정을 통해 비경구 식이법의 필요성을 설득할 수 있다.
방사선에 대한 노출은 환자나 검사자 모두에게 최소화되도록 하여야 하며 특히 가임 연령의 여성의 경우에는 더욱 주의해야한다.
2) 내시경 검사
내시경을 이용한 후인두의 평가는 연하장애 환자에서 중요한 평가 방법으로, 빠르고 이동성이 있으며 방사선 노출이 없다는 장점이 있다. 또한 침상에서 평가가 가능한 방법이기도 하다. 후두, 인두, 경부 식도의 내부 강에 구조적인 병변이 의심되는 경우에 특히 도움이 된다. 연하 전에는 인두부 병변의 확인, 역류 여부, 침의 흡인, 성대의 기능, 기침 기능 등을 평가할 수 있고, 연하 중에는 구강기에서의 음식물 소실 여부, 인두기의 지연, 흡인, 그리고 인두기 연하 중에서 나타나는 흡인, 인두기가 끝나고 난 뒤의 잔여물과 흡인을 평가하는데 용이하다. 후두경과 압력계를 함께 이용하였을 때 연하가 일어날 때 후두덮개의 기도 방어 작용에 대해서도 관찰할 수 있다. 또한 녹화영상을 통한 분석이 가능하며 환자의 적절한 교육과 되먹임 요법으로도 이용할 수 있다. 하지만 내시경을 통해 관찰할 수 있는 부위가 한정되어 있어서 설근의 기능이나 후두의 거상 등 주변 조직의 기능을 완전히 파악할 수 없으며 구강기와 인두기 동안의 식괴의 흐름에 대한 정보도 제한적이다.
3) 식도내압측정기(Manometry)
환자의 연하 작용 시, 인두근 및 식도근의 압력과 연동운동을 측정하는 방법으로 연하 중에 배출력과 저항력의 정량적인 평가를 할 수 있는 유용한 방법이다. 압력 센서가 부착된 관을 환자가 삼켜 상부 식도 괄약근, 식도 내, 하부 식도 괄약근에 위치시키고 환자에게 계속 삼키는 동작을 반복하게 한 후 그 동안 각각의 압력 변화를 측정한다. 최근에는 인두에서의 압력을 보다 정확하게 측정할 수 있는 고해상도 식도내압측정기(high resolution manometry)가 개발되어 식도뿐 아니라 인두기 연하장애의 평가에 적용이 가능하게 되었다.
4) 인두 섬광 조영술(Pharyngeal scintigraphy)
비디오 투시 연하 조영 검사의 주된 한계는 구강과 인두강에서부터 식괴의 이동을 정량적으로 평가하기 곤란하다는 데에 있다. 또한 방사선 노출위험으로 검사 시간이 제한적이어서 위음성의 위험도 있었다. 인두 섬광 조영술은 식도 뿐 아니라 구인두기에서의 평가도 가능하게 되어 식도로 삼켜지거나 인두에 잔류되는 음식물 양의 정량적인 측정, 식괴 통과 시간, 흡인의 양, 위-식도 역류의 유무와 역류되는 양, 침의 흡인을 측정할 수 있는 방법이다. 특히 이 검사는 검사 협조가 어려운 인지기능 저하 환자나 소아 등에서 유용하게 사용하고 있다.
5) 초음파 검사
임상 여러 분야에서 널리 사용되는 초음파 검사는 주로 연부조직 영상을 볼 수 있는 검사법으로, 최근 장비와 소프트웨어 발달로 연하에 관한 검사도 시도되고 있다. 다른 연하 진단법에 비해 비침습적이고 안전하다는 장점이 있으며 구강의 연부조직, 혀의 내부 근육과 표면을 검사할 수 있어 구강 연하에 영향을 줄 수 있는 신경학적인 상태, 침샘의 장애, 근육 이상과 다른 여러 가지 전신 질환에 대한 평가가 가능하다. 또한 연하장애 환자들에게 되먹임 치료방법으로도 사용될 수 있다. 그러나 구강기를 제외한 인두기나 식도기의 기능에 대한 평가에는 골 구조에 의해 접근이 제한적이라는 단점이 있다.
6) 기타 검사
흡인성 폐렴 여부를 알아보기 위하여 흉부 X선 검사를 하고, 환자의 빈혈, 저단백혈증 등 전신적인 상태 평가를 일반 혈액 검사, 화학 검사를 시행한다. 전산화 단층 촬영(CT)이나 자기 공명 영상(MRI) 검사는 연하장애의 원인 질환을 확인하기 위해 주로 시행하지만 최근 연하기능 평가를 위해 3차원(3-dimensional) CT나 dynamic MRI가 시도되고 있다. 근전도 검사는 구강 내 근육이나 인두 및 후두 근육의 이상 여부 그리고 연하반사에서 각 근육의 활성 정도를 확인할 때 사용하며 침 전극이나 표면 전극을 이용하여 평가한다.
연하장애 환자의 치료
연하장애 환자의 치료에 대한 접근을 할 때는 연하와 관련된 해부학적 구조와 정상적인 삼키기 과정 동안에 일어나는 각 구조물들의 움직임을 먼저 이해해야 하고 환자의 인지적 기능, 수행능력, 호흡 기능 등을 고려해야 한다.
치료방법은 크게 보상적 기법과 재활촉진 기법으로 나눌 수 있다. 보상적 기법은 환자의 연하기능 자체를 회복시키는 것은 아니고, 식사를 하는 자세나 식사 종류, 보조도구 등을 이용하여 안전하고 효과적으로 식사를 할 수 있도록 도와주는 치료방법이다.
이에 반해 재활촉진 기법은 연하기능을 수행하는 여러 근육이나 신경 기능을 개선시켜 연하기능 회복을 돕는 치료 방법이다. 여러가지 다양한 운동치료 기법, 말초신경이나 근육을 자극하는 신경근육 전기자극치료(neuromuscular electrical stimulation), 중추신경에 자극하는 경두개 자기자극치료, 캡사이신과 같은 약물 자극 치료 등이 여기에 해당된다.
환자의 연하장애를 초래한 원인과 증상 그리고 예후를 고려하여 어떤 치료를 시행할 것인지를 결정해야 한다. 적절한 치료를 위해서는 관련 전문가들로 이루어진 팀을 구성하여 치료해야 한다. 즉, 진단과 치료계획을 세우고 적절한 식이를 결정하는 재활의학과, 이비인후과, 소화기내과, 구강외과, 영상의학과 전문의, 연하평가와 치료에 참여하는 작업치료사, 언어재활사, 물리치료사, 실제 병실에서 섭식을 관찰하고 돕는 간호사 그리고 환자의 식단을 관리하는 영양사 등 여러 분야 전문가들의 협업을 통해 가장 성공적인 재활치료가 가능하게 된다.
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