서론
고혈압은 유병률이 매우 높고, 심근경색, 뇌졸중, 심부전, 만성신장질환 등 치명적인 질환의 원인이 되어서 전 세계적으로 사망 위험요인 1위로 꼽힌다[1]. 혈압이 높을수록 심뇌혈관질환 발생 및 사망의 위험이 높으며 약물적, 비약물적 치료로 혈압을 낮추어 그 위험을 낮출 수 있다는 것이 잘 알려져 있기 때문에[2,3], 적극적인 고혈압 발견과 치료가 권장되고 있다. 사람의 혈압은 여러가지 요인에 의해서 영향을 받기 때문에 고혈압을 가장 정확히 파악하려면 24시간 혈압을 모니터링하는 것이 필요하다. 평상시에는 고혈압이 아니지만 진료실에서 의사가 혈압을 측정할 때 긴장하여 혈압이 높게 측정되는 백의고혈압(white coat hypertension), 반대로 평상시 혈압이 높은데 진료실에서 혈압이 낮게 측정되어 발견하지 못하는 가면고혈압(masked hypertension) 등이 있기 때문에 정확한 혈압 상태 파악을 위해서는 진료실 밖 혈압 측정 혹은 가정혈압 측정도 권고되고 있다. 그러나 고혈압의 일차 선별검사 목적으로는 진료실혈압 측정이 주로 이용되며, 가정혈압 측정이나 활동혈압 측정은 선별검사에서 고혈압이 발견되었을 때 치료 전 고혈압 상태의 정확한 진단 목적으로 권고된다[4-7]. 특히 혈압 측정은 심각한 부작용이 없고, 비용도 크지 않기 때문에, 엄밀한 비용-효과 분석 결과에 근거하여 고혈압 스크리닝 대상과 주기를 결정하기 보다는 그 나라의 의료환경이나 건강검진 인프라 수준을 고려하여 고혈압 선별검사 주기를 정하고 있다[8,9]. 우리나라는 국민건강보험공단에서 모든 성인과 근로자를 대상으로 1년 혹은 2년 주기의 일반건강검진 프로그램을 운영하고 있다[10]. 그러나 고혈압 고위험군은 더 자주 혈압을 측정하는 것이 권장된다. 미국질병예방서비스위원회(US Preventive Services Task Force)는 40세 이상 성인과 고혈압 고위험군(흑인, 고혈압전단계, 과체중/비만 등)에게는 매년 고혈압 선별검사를 받을 것을 권고한다[9].
우리나라 성인 고혈압의 유병률
고혈압의 진단기준도 시대에 따라 변하고 있다. 2003년 미국합동위원회(Joint National Committee) 7차 보고서에서 성인 고혈압을 앉은 자세로 충분한 안정상태 후에 상완에서 측정한 혈압을 기준으로 수축기 혈압 140 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 90 mmHg 이상으로 정의한 이후로 오랫동안 이 기준이 전 세계적으로 널리 사용되어 왔다[11]. 2017년 미국심장협회/미국심장학회 보고서에서 고혈압의 기준을 수축기 혈압 130 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 80 mmHg 이상으로 낮춘 이후에 학계에서 많은 논의가 있었다[4]. 혈압 수준이 낮을수록 심뇌혈관질환 발생이나 사망 위험이 낮기 때문에 한층 강화된 고혈압 기준은 질병 예방 측면에서는 큰 도움이 될 것이지만, 당장 약물치료를 시작하지 않아도 되는 사람들을 고혈압 환자로 분류하는 것이 적절하지 않다는 반론도 많았다[12]. 아직까지 우리나라를 포함한 많은 나라의 고혈압 진료지침에서 고혈압 진단기준은 수축기 혈압 140 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 90 mmHg 이상으로 유지하고 있으며, 대신 수축기 혈압 130-139 mmHg, 이완기 혈압 80-89 mmHg에 해당하는 사람들을 고혈압 전단계 혹은 높은 혈압 등으로 분류하여 위험도를 관리하는 전략을 쓰기도 한다[6].
대한고혈압학회의 고혈압 진료지침에서는 수축기 혈압 140 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 90 mmHg 이상을 고혈압으로 분류한다[6]. 수축기 혈압 120 mmHg 미만이면서 이완기 혈압 80 mmHg 미만일 때를 정상혈압으로 분류한다. 정상혈압은 임상적으로 심뇌혈관 위험도가 가장 낮은 최적혈압을 의미하며, 고혈압의 위험성을 평가할 때 기준으로도 사용된다. 수축기 혈압이 120-129 mmHg 그리고 이완기 혈압이 80 mmHg 미만일 때는 주의 혈압으로 분류한다. 고혈압 전단계는 수축기 혈압이 130-139 mmHg이거나 이완기 혈압이 80-89 mmHg인 경우로 정의한다. 이완기 혈압이 90 mmHg 미만이면서 수축기 혈압만 140 mmHg 이상으로 상승된 혈압은 수축기 단독고혈압이라 한다. 고혈압은 혈압의 높이에 따라 1기 고혈압과 2기 고혈압으로 분류한다(Table 1) [6].
우리나라의 고혈압 유병률을 알아볼 수 있는 가장 대표적인 자료는 국민건강영양조사이다. 국민건강영양조사는 한국인의 건강수준과 건강관련 요인의 상태를 모니터링하기 위하여 1998년 제1기 조사가 시작되었으며, 2001년 제2기, 2005년 제3기 조사가 있었고, 2007년부터는 매년 조사를 수행하되 3개년도 조사결과가 한 기수를 구성하는 방식으로 변경되었다[13]. 국민건강영양조사 결과를 바탕으로 수축기 혈압 140 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 90 mmHg 이상이거나 현재 고혈압 치료제를 복용 중인 사람을 고혈압으로 정의하면, 2020년 고혈압 유병률은 19세 이상 성인에서는 29.0% (남자 33.1%, 여자 25.0%)이고, 30세 이상 성인으로 한정하면 34.2% (남자 38.9%, 여자 29.7%)에 달한다[14]. 최근 10년간 우리나라 성인의 고혈압 유병률이 조금씩 증가하고 있기는 하지만, 이는 우리나라 인구가 고령화되고 있기 때문이다. 연령표준화 유병률은 거의 변화하지 않고 있다(Figure 1).
고혈압의 유병률은 나이가 높아지는 경향을 보이지만 성별에 따라 조금 다른 모습을 보인다. 남자는 성인기 이후 꾸준히 고혈압 유병률이 증가하지만 60대 이후에는 증가 속도가 둔화된다. 반면 여자의 고혈압 유병률은 40대까지도 낮은 수준을 유지하면서 천천히 증가하다가 50대 이후에 빠르게 증가하기 시작한다. 같은 연령대의 남자와 여자를 비교하면 50대까지는 남자가 여자보다 유병률이 높지만, 60대가 되면 남녀가 비슷해지고, 70대 이후에는 여자가 남자보다 유병률이 더 높아진다[15]. 게다가 고령 인구로 갈수록 여성의 비중이 높아지기 때문에, 고혈압 유병자 전체 중에서는 남성의 비중이 더 크지만 고령 고혈압 환자로 한정하면 여성의 비중이 훨씬 더 크다(Figure 2) [16]. 국민건강영양조사의 결과를 우리나라 전체 인구에 적용해 보면 약 1,207만 명(남자 630만 명, 여자 577만 명)이 고혈압을 가지고 있을 것으로 추정되며, 65세 이상 인구로 한정하면 약 495만 명(남자 196만 명, 여자 299만 명)이 고혈압을 가지고 있을 것으로 추정된다[15-17].
우리나라 성인 고혈압의 관리 수준
고혈압의 관리 수준은 인지율, 치료율, 조절률 등으로 평가할 수 있다. 인지율은 전체 고혈압 유병자 중에서 의사로부터 이미 고혈압 진단을 받아서 본인이 고혈압임을 알고 있는 사람의 백분율이다. 치료율은 전체 고혈압 유병자 중에서 현재 고혈압 치료제를 복용하고 있는 사람의 백분율이다. 조절률은 두 가지로 다르게 정의할 수 있다. 유병자 조절률은 전체 고혈압 유병자(치료제 복용 여부와 무관하게) 중에서 치료를 통해서 현재 수축기혈압이 140 mmHg 미만 이완기 혈압 90 mmHg 미만인 사람의 백분율로 정의하고, 치료자 조절률은 고혈압 치료제를 복용하고 있는 사람 중에서 현재 수축기 혈압이 140 mmHg 미만 이완기 혈압 90 mmHg 미만인 사람의 백분율로 정의한다[14,18]. 1990년대 이전에는 우리나라도 고혈압의 인지율, 치료율, 조절률이 낮아서 고혈압 관리가 잘 안되고 있었지만, 2000년대 이후 빠르게 향상되어서 현재는 인지율 72%, 치료율 66%, 유병자 조절률 48%, 치료자 조절률 70% 정도에 이르렀다[14]. 물론 아직도 고혈압 유병자의 28%가 자기가 고혈압임을 모르고 있고, 34%가 치료를 받지 않고 있으며, 52%가 혈압이 충분히 조절되지 않고 있으니 만족할 만한 수준은 아니다. 그러나 국제적으로 비교해보면 우리나라의 고혈압 관리는 매우 높은 수준이며, 전 세계 200개국 1억 명의 데이터를 분석한 NCD Risk Factor Collaboration 연구에서는 우리나라가 혈압 조절을 가장 잘하고 있는 나라로 꼽힌다[19].
이처럼 우리나라가 고혈압 관리의 선진국이 된 데에는 고혈압 예방 사업의 효과도 있었지만, 고혈압 환자의 발견과 적극적인 약물치료의 효과가 더 클 것으로 추정된다. 국민건강보험 빅데이터를 분석해보면 2002년만 해도 고혈압을 진단명으로 의료기관에서 진료 받는 사람이 300만 명, 고혈압 치료제를 처방 받은 사람이 250만 명에 불과하였지만, 2019년에는 고혈압 진단명으로 진료 받는 사람이 천만명을 넘어섰고 고혈압 치료제를 처방 받은 사람도 950만 명을 넘었다. 특히 고혈압 치료제를 꾸준히(연간 290일분 이상) 처방 받는 사람은 2002년 60만 명에서 2019년 680만 명으로 17년사이에 10배 넘게 증가하였다(Figure 3) [15,17]. 2가지 이상 성분의 고혈압 치료제를 처방 받는 사람도 꾸준히 증가하여 현재는 전체 고혈압 처방의 60%가 2제 이상의 복합 처방이다. 가장 많이 처방되는 사용되고 있는 고혈압 치료제의 종류는 안지오텐신차단제로 전체 처방의 73%가 안지오텐신차단제를 포함하고 있으며, 그 다음으로 칼슘통로차단제, 이뇨제, 베타차단제 순이다. 칼륨보존이뇨제와 아세틸콜린에스터분해효소 억제제는 2% 미만에서만 사용된다[15,17].
고혈압 관리의 남은 과제
우리나라에서도 고혈압은 여전히 유병률이 높고 심뇌혈관 질환이나 사망의 주요위험요인인 부담이 큰 질환이다. 다행히 지난 20여년간 우리나라에서는 고혈압의 인지율, 치료율, 조절률이 많이 향상되어 전 세계적으로 고혈압 관리의 모범 사례로 꼽히고 있으며, 그 덕에 심뇌혈관질환의 사망률도 크게 감소하고 있다[20]. 그러나 고혈압의 발생 자체를 줄이지는 못하고 있기 때문에 고혈압 유병자의 규모는 꾸준히 증가하고 있다. 또한 1,200만 명 정도로 추정되는 고혈압 유병자 중에 치료를 받지 않는 사람이 300만 명 가량 될 것으로 추정되며, 치료를 받고는 있지만 고혈압 치료제를 꾸준히 복용하지 않는 사람까지 포함하면 약 500만 명 이상이 적절한 치료를 받지 않는 것으로 추정되어 고혈압 관리 수준은 더 개선되어야 한다[15]. 특히 20-30대의 젊은 고혈압 유병자도 120만 명 이상으로 추정되는데 이 중의 절반 이상이 본인이 고혈압이라는 것을 모르고 있고, 대부분 치료를 받지 않고 있다[17,21]. 고혈압의 심각한 합병증은 50-60대 이후에 본격적으로 발생하지만 고혈압을 더 일찍 진단하고 치료할수록 심뇌혈관질환 예방 효과는 크다는 것이 잘 알려져 있기 때문에[21-24], 젊은 고혈압 환자의 관리가 중요하다. 또한 고혈압에서도 사회경제적 불평등이 존재한다. 1990년대 이전에는 소득수준이 높은 사람에서 고혈압이 더 흔했지만 이제는 저소득층일수록 고혈압의 유병률이 더 높다[14,25,26]. 게다가 같은 고혈압 환자라도 소득수준이 낮은 사람이 심뇌혈관질환 발생이나 사망 위험이 더 높아서[27], 고혈압 예방 및 관리에서 형평성 개선을 위한 노력도 필요하다.
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