당뇨병은 대표적인 만성질환으로, 다양한 장기에 만성 합병증을 동반하여 노인 건강을 위협하는 대사질환이다. 노인 당뇨병은 고혈압, 관상동맥질환, 뇌졸중 같은 연관된 동반질환과 다약제 복용, 우울, 인지장애, 요실금, 낙상, 통증 같은 노인증후군에 의한 여러 기능장애를 동반한다. 특히 노년기 당뇨병은 노쇠와 근감소증의 악화로 노인증후군의 발생 비율이 높아진다. 노인 당뇨병 환자는 대부분 노년기 이전부터 당뇨병이 발생하여 치료를 하면서 노년기에 들어가기 때문에 여러 노인성 질환이 동반되어 복용하는 약제가 추가되어 다약제를 복용하게 된다[1]. 여러 의료기관에서 처방한 약제의 정확한 확인은 어려워, 추가되는 약제에서 부적절한 약물 상호작용과 이상 반응이 증가한다[2]. 또한 처방되지 않은 건강기능식품과 민간 약제를 많이 사용하고 있어 복용 약제와 상호작용을 확인하기가 더욱 어렵다. 다수 의료기관과 환자가 처방 없이 준비한 약제로 구성된 다제 약품의 복용은 원하지 않는 중대한 의학적 문제가 발생한다. 이러한 다약제를 복용중인 노인 당뇨병 환자는 포괄적 평가로 약제 관리를 시행하여 부작용을 예방하여야 한다. 노인 당뇨병 환자에서 다약제 관리 목표는 포괄적 노인평가(comprehensive geriatric assessment)로 혈당, 이상지질혈증, 혈압의 적절한 목표를 설정하고, 정확한 약제 목록을 확인하여 조절과 탈처방(deprescribing)으로 치료 우선 순위를 결정하는 것이다. 우선 다수의 기관에서 처방된 약제 목록을 의약품 안전 사용 서비스(drug utilization review, DUR)와 자가 처방전으로 분석하고, 처방되지 않은 약제는 환자를 통하여 모두 확인한다. 유사한 치료 목적으로 중복된 약제와 고용량, 고위험 약제를 확인하여 용량 조절 및 중복 약제의 탈처방을 결정한다. 또한 약제 복용 순응도를 높이기 위하여 인지능력 평가와 가족 및 사회적 도움 상태에 따라 치료 방법을 선택한다. 이 논문은 노인 당뇨병 환자에서 당뇨병 약물치료의 특성을 알아보고, 다른 약제와 병합 투여할 때 발생하는 주의사항과 다약제 문제를 해결하기 위한 포괄적 관리 방안을 소개하고자 한다.

노인 당뇨병은 만성질환으로, 다양한 동반질환과 합병증이 발생하여 커다란 사회경제적 부담이 발생한다. 최근 Oh 등[3]은 건강보험심사평가원의 전국환자표본(Health Insurance Review and Assessment Service-National Patient Sample)을 이용하여 진단 코드(E10-E14)가 포함된 제2형 당뇨병을 대상으로 일년간 최소 2회 외래 방문 또는 1회 입원하는 기간에 사용한 경제적 부담을 분석하여 발표하였다. 의료비용과 교통비를 직접비용으로, 질병과 조기 사망으로 발생한 생산성 손실 비용과 간병 비용을 간접비용으로 비교하였다. 당뇨병 환자의 75.8%에서 당뇨병 약제를 복용 중이며, 57.5%에서 한가지 이상 만성 합병증 또는 동반질환이 있었다. 당뇨병과 관련된 전체 비용으로 의료비가 69.5%로 가장 큰 비중이었고, 생산성 손실 비용(17.9 %), 간병인 비용(10.2%), 교통과 운송비(2.4 %)가 사용되었다. 65세 이상 노인 환자는 45.2 %로 나이에 따라 연령군(<65 대 ≥65)을 하위 그룹 분석한 결과, 1인당 연간 총 경제적 비용에서 의료비 비율이 65세 미만 환자와 65세 이상 환자에서 59% 대 85%로, 노인에서 의료비가 차지하는 비율이 높게 나타났다, 최근 대한당뇨병학회가 발표한 당뇨병 현황에 따르면 당뇨병 환자 중 65세 이상은 39.2 %로 노인 당뇨병이 급속히 증가하고 있다[4]. 노인 당뇨병 유병률 증가는 당뇨병으로 인한 진료비 증가의 중요한 원인이 된다. 질병관리청 통계에 따르면 당뇨병과 동반질환 진료비가 2015년 약 1조 8천억 원에서 2020년 약 2조 9천 억원으로 5년 새 60% 이상 증가했다[5]. 이러한 노인 당뇨병 의료비용의 증가는 우리 사회에 커다란 사회, 경제적 부담으로 작용한다. 따라서 당뇨병 치료에 다약제를 합리적으로 평가하여 불필요한 약제를 관리하면 환자의 건강을 증진시키고 사회, 경제적 부담을 줄일 수 있다.

최근 발표된 대부분의 당뇨병 관리지침에 따르면, 당뇨병 약물요법은 동반된 동맥경화성 심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease)과 만성 합병증 상태에 따라 치료 약제를 결정한다. 2023년 대한당뇨병학회에서 발간한 제8판 진료지침 권고안은 제2형 당뇨병 환자에서 중요한 혈당 관리 목표는 장기(심장, 신장) 보호효과(cardiorenal organ protection effect)와 체중관리로 설정하고 있다. 노인 당뇨병은 다양한 임상 상태를 나타난다. 따라서 고령임에도 아주 건강한 상태를 보인다면 젊은 성인과 비슷한 치료를 할 수도 있다. 처음 진단되고 기저에 필수 적응증이 없는 제2형 당뇨병 환자는 일차치료제로 메트포민(metformin)을 권고하지만, 개별적 상황에 따라 약제 부작용이 있거나 체중 감소, 식욕 감퇴, 위장장애 또는 저혈당 예방 같은 다른 고려할 적응증이 발생하면, 상황에 따라 개별화하여 메트포민 이외 다른 경구혈당강하제도 일차약제로 사용할 수 있도록 하였다[6,7]. 노화에 따라 약제 대사를 담당하는 장기 기능이 약해지고 약물의 체내 흡수율과 대사율 변화가 발생하여 약물요법에 다양한 변수가 발생한다. 대표적으로 노화에 따라 위장 운동 감소와 약제 흡수 기능 감소로 약제 복용 후 최고 약물 농도가 감소하고, 혈중 최고 농도에 도달하는 시간이 늦어져 체내 대사량이 감소하면 약제 부작용이 증가할 수 있다. 또한 약제 운반과 체내 약물 대사의 변화로 체내에서 활성화된 유리 형태의 약물 농도가 증가하여 일반적 치료 용량에서 상대적으로 높은 효과가 나타낼 수 있다[8]. 많은 노인 당뇨병 환자는 신장 청소율과 간기능 감소로 약물의 체내 축적량이 증가하여 필요 이상의 고용량 약제로 인한 부적절한 작용이 증가한다. 환자의 장기 기능을 평가한 의학적 건강 상태에 따라 약제의 투여량과 투여 방법을 신중하게 결정하여야 한다. 일반적으로 노인 당뇨병 환자는 목표 혈당 도달을 위하여 경구혈당강하제를 두 가지 이상 사용하는 병합요법이 필요하고, 심한 고혈당과 특수상황에 주사제가 병합되어 혈당 조절을 위하여 다제 병합요법이 필요하다. 또한, 노인 당뇨병 환자에서 심혈관 위험인자들을 조절하는 것은 이환율과 사망률 감소에 가장 효과적이다. 최근 발표된 고혈압 진료지침은 가능한 초기 병합요법을 적극 권고한다. 노인에서 항고혈압제는 부작용 위험도 높아 치료에 주의가 요구된다. 노쇠가 심하지 않고 활동적이며 인지기능에 문제가 없는 환자는 치료 목표를 140/90 mmHg로 정하고 치료 약제를 선택한다. 노쇠가 상당히 진행된 노인 당뇨병 환자는 기대 여명과 인지 및 기능장애를 평가하여 목표를 150/90 mmHg로 높게 설정한다. 그 외 심장, 뇌 혈관질환의 주요 원인으로 이상지질혈증 관리도 중요하다. 노쇠하지 않은 65세 이상 노인 당뇨병 환자에서 스타틴(statin) 약제의 치료 효과는 입증되었고, 부작용도 적게 나타났다. 노인에서 이상지질혈증 치료는 심혈관질환의 위험도가 높은 노인에게는 적극적으로 고려한다. 노인 당뇨병 환자는 이러한 대사증후군을 관리하기 위한 처방 약제가 많아 대부분 환자에서 다약제가 구성된다. 그 외 심장, 뇌혈관 위험도에 따라 일차 혹은 이차 예방약으로 항혈소판제와 말초혈관치료제를 복용하게 된다. 아울러 비알코올지방간질환의 진행 상태를 예측하는 다양한 검사가 개발되어 예방 약제와 비처방 약물이 추가된다. 노인 당뇨병 환자는 유병기간이 길어지면, 다양한 이유로 약제가 추가 처방되어 대부분 환자가 다약제를 복용하고 있다. 노인 당뇨병은 매우 흔하나, 젊은 성인에 비하여 매우 복잡한 임상 양상을 보인다. 여러 동반질환과 회복하기 어려운 기능장애를 가진 노인 당뇨병 환자는 고혈당에 의한 증상이나 급성, 만성 합병증을 치료하고 노인증후군을 예방하는 것을 중요한 치료 목표로 생각하여야 한다. 따라서 현재의 혈당 상태나, 동반질환 그리고 당뇨병 합병증 치료에 연쇄적으로 처방약을 늘리는 것보다 포괄적인 노인평가로 다약제에 대한 적정성 평가가 반드시 필요하다.

노인 당뇨병의 조절 목표는 노쇠 상태에 따른 목표 혈당 설정과 저혈당 발생을 최소화하는 것이다. 노인 당뇨병 환자를 대상으로 적절한 혈당목표를 제시하는 대규모 임상연구는 없는 상황으로, 여러 나라의 노인의학 학술단체에서 전문가합의의 형식으로 대부분 혈당조절 목표를 높여 제시하고 있다. 2023년 대한당뇨병학회 진료지침은 진단 당시 당화혈색소가 7.5% 이상이거나 당화혈색소가 목표보다 1.5% 이상 높은 경우 또는 단독요법으로 최대 용량 투여 후 3개월 내 당화혈색소가 목표에 도달하지 못하면 즉시 병합요법을 권고하고 있다. 노인 당뇨병 조절 목표는 노쇠가 없고 저혈당 약물을 사용하지 않는 환자는 당화혈색소를 7.0% 이하로 한다. 노쇠와 저혈당 위험성에 따라 당화혈색소 조절 목표를 0.5%씩 증가하여, 노쇠하고 저혈당 위험이 높은 약물을 사용하는 환자는 당화 혈색소 목표를 7.5%에서 8.5%로 유지한다. 아울러 기대 수명이 얼마 남지 않고, 상당히 노쇠가 진행된 노인 당뇨병 환자는 적극적 당화혈색소 평가를 권고하지 않는다[9]. 노인 당뇨병 환자는 노쇠와 식욕 저하로 식사요법과 운동요법이 어려워 고혈당이 악화되면, 외래에서 우선 약제를 추가하는 처방으로 혈당조절을 하려고 한다. 고혈당이 최대 용량의 약물요법으로 조절되지 않으면, 주사제인 인슐린(insulin; 기저인슐린, 식사인슐린, 혼합형인슐린) 또는 glucagon-like peptide-1 수용체작용제(GLP-1 receptor agonist)가 추가되어 당뇨병 약제와 주사제의 다약제 치료가 시작된다[10]. 노인 당뇨병 환자에서 고혈당과 동반 증상에 따른 연쇄 처방은 약물 부작용과 다약제의 원인이 된다. 다약제를 조절하기 위해서는 당뇨병 약제의 특성을 확인하고 유사 효과를 나타내는 약제를 조절하여 처방을 조절하거나 변경하는 것이 중요하다.

노인 당뇨병 치료에서 저혈당 위험성을 줄이는 것이 가장 중요하지만, 임의 혈당 200 mg/dL 이상의 고혈당이 지속되면 탈수, 전해질 이상, 요로감염, 어지럼증, 낙상과 급성 고혈당 합병증이 발생할 수 있어 적절한 혈당치료가 필요하다. 최근 제2형 당뇨병 환자의 약물요법 지침에 많은 변화가 있었다. 무작위 대조 임상에서 경구약제인 sodium-glucose cotransporter-2 억제제(SGLT2 inhibitor)는 심부전증 진행과 입원 빈도를 감소시키고, 심장혈관질환으로 인한 사망률 감소와 만성 콩팥병(chronic kidney disease)에서 말기 신장질환으로 진행을 억제시키는 효과가 입증되었다[11,12]. 또한 주사제인 GLP-1 수용체작용제는 주요 심장혈관질환 유병률과 말기 신장질환 진행을 유의하게 감소시켰다[13,14]. 이러한 연구결과를 바탕으로 심부전증, 죽상경화심혈관질환, 만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서 기저 질환 발생과 진행을 감소시킬 수 있는 약물인 SGLT2 억제제를 우선 치료 약제로 선택할 것을 강력히 권고한다. 노인 당뇨병에서 SGLT2 억제제는 탈수 및 체중 감소에 대해 주의가 필요하나, 죽상경화심혈관질환, 심부전 및 만성신장질환에 이득이 확인되었다. 다수의 임상연구에서 GLP-1 수용체작용제 중 리라글루타이드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드는 체중 감소와 심혈관질환에 대한 효과가 확인되어 심혈관질환이 동반된 환자에서 주사치료제로 우선 권유한다. 또한 GLP-1 수용체작용제는 죽상경화심혈관 질환을 동반한 노인 당뇨병 환자도 치료에 이득이 입증되었다. 당뇨병 약제는 혈당조절 효과 이외에 식욕 저하, 체중 감소, 이뇨 작용 및 혈압 강하 효과가 발생하여 다약제를 사용하는 노인에서 원하지 않는 증상이 발생할 수 있어 약제 특성을 이해하는 것이 중요하다.

노인에서 당뇨병은 만성 합병증과 노인증후군이 동반되어 증상에 따라 다기관에서 연쇄 처방하여 다약제 복용의 원인이 된다. 다약제의 정의는 약제의 숫자와 중복성 및 안정성을 모두 고려하여 결정한다[20,21]. 일반적으로 외래 처방 약제를 5개 이상 복용하거나, 약제의 유리한 적응증 없이 입원 환자에서 10개 이상의 약물을 사용하는 것을 말한다[20-23]. 노인 당뇨병 환자는 처방약 이외에 여러 경로로 자가 구입한 일반의약품과 건강기능식품 및 민간 약제를 같이 복용하여 다약제 치료의 커다란 원인이 된다. 우선 고혈당 치료에 2제 혹은 3제 이상의 경구혈당 치료제가 처방되고, 만성 합병증과 동반질환의 치료 약제가 연쇄적으로 발생한다. 대표적인 동반질환으로 고혈압, 이상지질혈증, 심근경색, 울혈성심부전, 뇌혈관질환, 말초혈관질환 등 심혈관질환 약제와, 비만과 신장질환, 발기부전증, 망막병증, 신경병증, 위장관질환도 추가 약제가 필요하게 된다[10,23,24]. 최근 외국의 노인에서 약제 복용 상황을 조사한 연구결과에 따르면 노인의 31.6%에서 5가지 이상 치료 약제를 복용 중이며, 가장 흔한 동반질환으로 관절염과 고혈압이 각각 78.8%, 울혈성 심부전 63.5%, 당뇨병 37.4%, 폐질환 37.4%, 심장질환 28.2%로 보고하였다[25]. 국내에서 다약제 처방과 관련하여 건강보험공단에서 발표한 자료에 따르면 65세 이상 노인에서 당뇨병과 한가지 이상 동반질환이 있는 환자의 46.6%가 5개 이상의 다약제를 복용 중인 것으로 확인되었다. 이러한 다약제 복용은 약제 상호 간에 이상 반응 증가와 추가 약제에 의한 새로운 증상이 질병으로 진단되어 치료하는 악순환의 원인이 된다. 아울러, 환자가 임의로 투약 순위와 약제 중지를 결정하여 증상이 악화되는 경우가 흔히 발견된다. 이러한 다약제의 불이익을 해결하기 위하여 진료중인 의료인이 책임 있는 다약제 관리를 시행하여야 한다.

노인 당뇨병에서 다약제를 중요도에 따라 우선 순위를 결정하는 것은 매우 어려운 과정이다. 다약제 관리는 노인의 신체 건강 상태와 기능 상태 및 정신 건강과 사회환경적 문제를 포괄하는 평가를 기반으로 시행한다. 노인은 스트레스에 대한 항상성이 감소하여 회복력이 떨어지고, 기능 저하가 발생하여 항상성 유지 능력이 감소하면 의존상태로 발전한다. 노쇠 평가는 예후 예측에 중요하나, 의학적 평가만으로 모든 상황을 확인할 수 없고, 포괄적인 평가는 진료 현장에서 적용하기는 매우 어렵다. 여러 전문가로 구성된 다학제팀을 구성하여 다약제 관리를 하는 것이 가장 효과적이다. 이러한 포괄적 약제 관리는 외래에서 모든 환자에 적용하기 어려워, 치료 중인 담당 의료인이 환자의 상태를 평가하여 다약제 복용을 능동적으로 관리하는 것이 중요하다. 포괄적 노인평가는 노인의 다양한 문제를 종합적으로 평가하는 방법으로 급격한 기능 저하를 초래할 수 있는 노쇠한 노인증후군의 위험군을 확인하여, 증상의 악화요인을 분석하고, 의학적 요구와 치료 방침을 결정하는 것이다[26-28]. 평가순서는 병력 청취, 이학적 검사 및 검사실 검사로 의학적 평가를 시행하고, 신체 기능 평가와 인지기능 검사 및 영양 평가로 급성 노인 질환 발생을 예측하고 만성질환이 급성 악화되는 가능성을 확인한다. 이러한 과정으로 기능 저하 예방법과 예후 개선에 필요한 진단 과정 및 치료 약제의 적정성을 확보하여 의료자원 낭비를 최소화하는 것을 목표로 한다. 노인 당뇨병에서 다약제 관리는 포괄적 노인평가를 기반으로 개별화된 당뇨병 치료 목표를 결정하고 정확한 약물복용 내용과 약제의 적정성을 평가한 후 약제를 조정하게 된다[20]. 이와 같이 노인 당뇨병에서 다약제 조정은 노인증후군 개념에서 시력, 청력 같은 의학적 건강 상태와 일상생활 수행 능력과 운동요법과 식사요법 같은 환경요인 및 인지기능과 정서 상태 등을 포함하여 다약제 관리가 수행되어야 한다. 노인 당뇨병에서 다약제 관리는 다음과 같은 방법으로 진행한다. (1) 처방약과 비처방약제의 정확한 목록을 파악 한다. (2) 노인포괄평가로 조절목표를 개별화 한다. (3) 포괄평가에 따라 다약제를 조절하거나 탈처방 한다. (4) 식사요법과 생활 관리를 교육한다. (5) 결과를 평가하여 항상 적정한 복용약제를 유지한다.

노인 당뇨병 환자는 동반질환과 만성 합병증 치료를 위하여 새로운 약제가 계속 추가되어 대부분 다약제를 복용한다. 이러한 다약제는 원하지 않은 부작용으로 노인 건강을 악화시키는 중요한 원인이 된다. 다약제 포괄관리는 다약제 복용으로 발생하는 모든 이상 반응을 예방하기 위하여 처방 조정과 탈처방을 시행하는 것이다. 다약제 관리에서 필요한 적절한 약제 개수는 개별화가 필요하여 모두에게 동일하게 적용할 수 없다. 노인 당뇨병에서 최근 사용이 증가하고 있는 SGLT2 억제제와 GLP-1 수용체작용제는 당뇨병과 죽상경화심혈관질환, 심부전증 및 만성 콩팥병에 많이 처방되고 있다. 이러한 약제는 다약제를 복용 중인 노인에게 매우 이질적인 약물 상호작용이 발생할 수 있어 치료 효과에 대한 개별화된 평가가 필요하다. 다약제 복용은 노인 당뇨병에서 만성 합병증의 이환율과 사망률을 결정하는 중요한 요인으로 작용한다. 노인 당뇨병을 관리하는 의료인은 노인 포괄평가를 통하여 적절한 조절 목표를 결정하고, 복용 중인 약제 목록을 확인하여 다약제 조절과 탈처방을 반복하여 시행하여야 한다.