서론
이명은 외부로부터의 소리자극이 없는 상태에서 느껴지는 이상 음감을 말하는 것으로, 다양한 원인에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다[1]. 특히 이명은 환자 자신의 주관적인 증상으로 표현되며, 난청과 관련성이 높은 것으로 알려져 있고, 중추신경계 및 정서와 깊은 연관성이 있기 때문에 치료가 어려운 경우가 많다[2].
이명은 오직 환자만 들을 수 있는 자각적 이명(subjective tinnitus)과 환자와 검사자가 모두 들을 수 있는 타각적 이명(objective tinnitus)으로 분류할 수 있다. 타각적 이명은 일반적으로 신체의 혈관 또는 근육, 이관 등의 부위에서 생성되는 소리가 신체 조직을 통하여 귀로 전달되어 느끼게 되는 것으로 소리의 발생 원인에 맞추어 치료를 하는 경우가 많다[3]. 이와 달리 자각적 이명은 외부의 자극 없이 발생하는 경우가 많아 원인을 알 수 없는 경우가 많고, 아직 명확한 기전은 알려져 있지 않으나 청각 경로의 기능 이상과 부조화에 의해 발생하는 것으로 추정하고 있다[4]. 이러한 기전에 근거하여 다양한 약물치료가 시도되고 있으나 효과가 뚜렷하게 입증된 약제는 없는 실정이다. 이에 이 논문에서는 약물적 치료 외에 이명 치료에 적용할 수 있는 비약물적 치료에 대해 소개하고자 한다.
만성 자각적 이명의 비약물적 치료법
만성적인 자각적 이명에 대한 대표적인 비약물적 치료에는 소리치료(sound therapy), 보청기(hearing aids) 또는 이식형 청각재활기기, 이명 재훈련치료(tinnitus retraining therapy), 신경정신학적 치료, 신경조절치료(neuromodulatory treatment) 등이 있다(Table 1).
1. 소리치료
먼저 소리치료는 가장 역사가 오래된 이명 치료 방법 중 하나이다. 이명으로 불편감을 느끼는 환자들은 조용한 환경에서 이명이 더 강하게 들리고, 주변이 시끄럽거나 다양한 소리가 발생하는 환경에서는 이명이 들리지 않거나 의식하지 못하는 경우가 많다. 소리치료는 이러한 이명 신호와 외부에서 제공되는 소리의 신경활동 사이의 대비(signal-to-noise ratio)를 줄여주고, 청각계 내의 비정상적인 이득을 감소시켜 결과적으로 대뇌의 청각중추에서 이명 신호를 탐지하고 인식하는 것을 방해하는 현상을 이용하는 것이다. 즉, 환자의 외부에서 소리를 들려줌으로써 이명을 느끼지 않게 하거나 불편감을 줄여주는 차폐 효과(masking effect)를 이용하는 치료 방법이다[5,6].
소리치료에서 활용하는 방법으로는 우리의 주변 생활환경에 존재하는 소리인 바람 소리, 비 오는 소리, 선풍기 소리 등의 환경음을 활용법, TV, 라디오, 스마트폰 등의 소리를 발생시킬 수 있는 기구 활용법, 일반적으로 사람이 들을 수 있는 전 주파수 영역의 소리인 백색잡음(white noise)이나 청각과민(hyperacusis)이 있는 경우에 사용하는 변형된 소리인 핑크색잡음(pink noise) 활용법, 백색잡음에서 이명 주파수 대역을 삭제하고 그 인근의 주파수 대역의 뉴런들만 자극하는 노치형 음악(notched music) 등을 저장하여 사용하는 소리발생기 활용법, 소리발생기 기능이 내장된 보청기 활용법 등이 있다[7-11].
소리치료에 활용하는 소리는 환자의 이명 신호의 강도가 최소화되도록 설정하며, 이명이 완전히 들리지 않을 정도의 강한 소리로 이명을 차폐하면 습관화(rehabituation)시켜야 할 이명 신호가 대뇌로 전달되는 것을 방해하여 이명의 습관화가 일어나지 않기 때문에 이명 자체를 완전 차폐하지는 말아야 한다[12]. 여기서 습관화란 어떤 자극에 대한 반복적인 노출로 인하여 그 자극에 연관된 긍정적 또는 부정적 의미가 없어지고, 감지되는 자극에 대한 반응이 소실되는 것을 말한다. 또 치료에 활용되는 소리가 환자에게 불쾌감을 유발해서는 안되고, 편안하게 들을 수 있어야 하며, 소리의 강도가 환자의 청각 역치(문턱값, threshold)에 가깝지 않도록 한다[13]. 소리치료는 실생활에서 하루에 적어도 6시간 이상 사용하도록 권장하고, 특히 조용한 환경에서는 더욱 적극적으로 사용하도록 권장한다.
2. 보청기 및 이식형 청각재활기기
임상적으로 병적인 이명을 가진 환자 중 80%가 청력 소실을 가지고 있으며, 청력 소실이 있는 환자의 50-70%에서 이명이 동반되는 것으로 알려져 있다[14,15]. 이명 환자에게 난청이 동반되는 경우 일상 환경에서 발생하는 주변 소음을들을 수 있는 능력이 감소하게 되고, 이로 인해 청각회로 내에서 발생하는 이명 신호를 더 강하게 인식하게 된다. 난청이 동반된 이명 환자에게 소리치료의 일환으로 보청기를 처방할 수 있으며, 보청기는 환경음을 환자에게 풍부하게 들리게 하여 이명을 감소시키고, 이차적으로 청력 향상도 기대할 수 있다[11,16].
보청기로도 도움을 받지 못하는 고도 난청을 동반한 환자에게는 인공와우 이식(cochlear implant)을, 중등도-중고도 난청이 있지만 보청기 착용이 어려운 이명 환자에게는 중이 임플란트(middle ear implant) 등의 이식형 청각재활기기를 이식하는 방법이 시도되고 있다[17,18]. 국내의 한 연구에서 보고한 바로는 양측 고도 난청 환자에서 인공와우 이식술을 시행한 결과 40명 중에 25%에서 이명이 소실되었으며, 40%에서 이명이 감소되었다고 한다[19].
인공와우 이식술 이후 이명이 감소하는 기전에 대해서는 수술 이후 청력 개선으로 외부소리자극으로 이명의 차폐 효과, 중추청각계에서 재활성화된 구심성 신경의 가소성 재편 성화(plastic reorganization)의 발생 효과, 이명의 감소 및 청력 회복 등의 수술 효과에 대한 기대와 긍정적 심리 상태, 수술 후 의사소통의 개선과 삶의 질 향상에 따른 이명의 장애지수 감소 등의 가설들이 제시되고 있다[20].
3. 이명 재훈련치료
1990년 Jastreboff [1]가 중추신경계의 신경과학의 원리를 이명의 신경생리학적 모델에 도입하면서 이명의 병인론에 대한 이해를 바탕으로 이명 재훈련치료를 소개하였다. 이명의 신경생리학적 모델은 청각 경로와 변연계 사이에는 연결고리가 있어 청각 경로의 자극이 변연계 반응에 연결되어 부정적 강화가 발생하면 변연계의 반응은 다시 청각적 자극을 강화하는 되먹임 현상을 일으킨다는 것이다[21]. 말초 청각의 병변이라는 자극은 청신경계에서 보상작용에 의한 과활성을 유도하게 되고, 이러한 신경의 활성 증가로 인해 이명은 발생한다. 또한 이명은 변연계와 자율신경계의 활성을 증가시키게 되어 이명과 변연계 및 자율신경계 반응 사이에 조건 반사가 생성된다. 이명에 대한 두려움과 불안감 등의 부정적 감정은 이러한 조건 반사 경로를 통해 부정적 강화를 형성하고, 이러한 부정적 강화가 이어져 지속적으로 이명을 인식하는 악순환이 일어나는 것으로 알려져 있다.
이명 재훈련치료는 청각계, 변연계, 자율신경계 사이의 조건반사궁을 제거하기 위해 이명을 자연적 신호로 인식시키고, 남아있는 반응이 제거되도록 하여 이명의 신호 강도를 감소시킴으로써 청각계, 변연계, 자율신경계 사이의 기능적 연결이 단절되도록 유도하는 방법이다[5]. 이명 재훈련치료는 먼저 각 환자들에게 이명에 대한 설문지를 포함한 병력청취, 이학적 검사, 청력검사 및 이명검사 등을 평가하고 환자의 이명 치료의 범주를 정한 후 지시적 상담(direct counseling)을 시행하고, 정해진 범주에 따라서 소리치료를 병행하게 된다. 약한 이명 소리만 들리는 범주 0의 경우에는 상담만을 시행하고, 센 이명만 들리는 범주 1에 해당하면 치료에 이용하는 소리의 강도를 높여 나가다가 이명의 양상이 바뀌게 되는 소리 강도에 해당하는 혼합점(mixing point)의 강도로 소리발생기를 이용한다. 센 이명에 난청까지 동반된 범주 2의 경우에는 환경음과 보청기를, 이명과 청각 과민이 동반되는 범주 3의 경우에는 청각 역치 이상, 불쾌 역치 이하 강도로 소리발생기를, 이명과 함께 과도한 청각과민이 동반되는 범주 4의 경우에는 청각 역치 이하 강도로 소리발생기를 이용하여 치료를 시행한다.
상담은 기본적인 청각기관의 구조와 기능에 대하여 알기 쉽게 교육하고, 환자의 청각적, 의학적 검사 결과 및 이명의 정도에 대해 자세히 설명하는 과정을 통해 환자 본인의 이명에 대하여 구체적이고 객관적인 이해를 하게 되고, 환자가 가지고 있는 잘못된 선입견이나 불필요한 오해, 불안 등을 해소한다[5]. 또한 상담에는 이명의 발생 기전에 대해 신경생리학적 원리에 근거하여 설명해주고, 이에 대한 대처 방법을 교육하는 것도 포함된다. 이런 과정을 통해 이명 자극에 대한 반복적인 노출로 이명에 대한 부정적 반응이 없어지는 습관화를 유도하여 이명으로 인한 생활의 불편감을 줄여주고, 궁극적으로 이명에 대한 인식을 차단할 수 있게 된다. 초기 상담 이후에는 추적 상담을 통하여 이명의 변화를 평가하고, 환자의 반응을 확인하며, 적절한 소리치료에 대한 지도를 하면서 반복적으로 치료한다. 이명의 습관화는 6개월 이상 장기간의 시간을 필요로 하므로 환자가 꾸준히 치료에 긍정적인 태도로 임하도록 격려하여야 한다.
4. 신경정신학적 치료
이명은 만성적인 증상으로 인해 신체적 불편감뿐 아니라 심리적인 불편감을 일으키는 대표적인 신체질환 중 하나이다. 이명으로 인한 불안감 또는 두려움, 이명 치료에 대한 부정적인 인식이나 실망감 등의 부정적인 정서 경험은 반복될수록 고착화되고 악화되기 쉽다. 이러한 부정적인 심리상태는 또한 이명 증상을 악화시키기도 한다[23]. 즉, 심리적 문제가 이명의 결과가 되기도 하고, 원인도 될 수 있다는 것이다. 대인관계 문제, 사회적 기능의 문제, 경제적 문제, 개인의 심리적 문제가 있는 환자들에게 이명이 더 많이 발생할 수 있고, 반대로 이명이 불안, 불면, 우울 등의 정신과적 문제를 일으키거나 악화시킬 수 있다[24]. 대략 이명 환자의 5% 정도는 정신과적 치료를 필요로 하는 주요 우울증을 경험한다고 알려져 있으며, 만성적인 이명의 질병 경과에 따른 우울증은 불안과 자살 사고를 유발할 수 있으므로 주의를 요한다[25]. 따라서 이명의 치료에 있어서 환자의 주관적인 심리적 증상을 호전시킬 수 있는 신경정신학적 치료 방법을 환자에 적절히 맞추어 적용하는 것이 중요하다.
인지행동치료는 이명의 정신과적 치료 기법 중 가정 널리 쓰이고 있는 치료법으로 환자의 이명 증상에 대한 사고와 신념이 어떻게 정서, 생리적 반응 및 행동에 영향을 미치는지 환자와 논의하고, 잘못된 인지와 행동을 교정함으로써 증상을 호전시키는 방법이다[26,27]. 환자가 부정적인 인지를 경험한 비슷한 상황을 맞닥뜨리면 환자가 기존에 가지고 있던 잘못된 핵심적 믿음이 되살아나 부정적인 정서와 생각을 일으키게 되며, 이것은 다시 환자의 증상으로 표현된다. 인지행동치료는 사건에 대해 잘못된 생각과 정서를 이해하고 잘못된 믿음이 무엇인지 깨닫게 하여 인지적 왜곡을 교정한다. 이러한 과정은 교육과 토론, 심상의 교정, 주의 집중, 자극에 대한 노출, 이완 등을 기법을 통해 이루어진다.
5. 신경조절치료
대부분의 이명은 구심력 상실(deafferentation)에 따른 중추청각계의 변화에 의해 시작되며, 자연적인 발화의 증가, 중추의 청각 영역과 비청각 영역의 기능적인 짝짓기(coupling) 등이 초래되어 청각피질의 기능적 및 해부학적 교란이 발생하게 된다[28]. 이는 여러 영상학적 기법을 이용한 뇌의 연구들에서 이명과 관련된 청각피질의 흥분성 증가, 알파파(8-12 Hz)의 감소, 세타파(3.5-7.5 Hz) 및 감마파(＞30 Hz)의 증가된 소견들을 근거로 제시하고 있다. 이러한 병리기전에 대한 가설을 바탕으로 경두개 자기장 치료(transcranial magnetic stimulation), 경두개 직류 자극술(transcranial direct current stimulation), 경피 전기자극(transcutaneous electrical nerve stimulation), 미주 신경자극술(vagus nerve stimulation), 심부 뇌자극(deep brain stimulation) 등의 신경조절치료가 이명 치료로서 수단으로 시도되고 있다. 하지만 현재까지는 이명에 대한 신경조절치료는 고식적인 이명 치료에 반응하지 않을 경우에 제한적으로 시도되고 있으며, 이는 아직까지 신경조절치료의 효과가 명확하게 증명되지 않았고, 부작용의 발생 가능성, 비싼 치료 비용 등의 문제가 되기 때문이다[29].
타각적 이명의 비약물적 치료
자각적 이명과 달리 소리의 발생원이 있는 타각적 이명의 경우에는 소리의 발생 원인을 제거하거나 소리의 전도의 막는 수술적 치료를 시행할 수 있다[3].
두개강 내 또는 두경부의 혈관이나 그와 관계된 구조물에서 와우로 전달되는 박동성 이명은 동맥성 이명과 정맥성 이명으로 크게 나눌 수 있다. 동맥성 이명은 동정맥루, 동정맥 기형, 동맥류, 죽상 경화증, 사구체종 등이 원인이고, 정맥성 이명은 정맥동의 협착, 비정상적인 유양동 도출정맥, 고위경정맥구, 양성두개내고혈압 등이 이명의 원인이 될 수 있다. 동정맥루, 뇌동맥류 등은 뇌혈관조영술을 통한 색전술을, 사구체종은 종양절제술을, S상 정맥동의 유양동 내의 노출이나 정맥동의 게실은 sinus wall resurfacing 수술을, 유양동 도출정맥으로 인한 이명에는 색전술 또는 정맥결찰술 등의 원인에 따른 수술적인 치료를 시행할 수 있다[32].
그리고 중이근 또는 구개근의 경련에 의해 발생하는 근경련성 이명은 원인을 먼저 확인하고, 환자가 원인이 되는 행동을 반복하는 경우 행동을 회피하도록 하는 행동요법이나 항경련제, 근이완제, 보툴리눔 독소 주사치료 등의 약물치료를 시행할 수 있고, 호전되지 않는 경우 원인이 되는 근육을 절단하는 등의 수술을 시행할 수 있다[3].
마지막으로 비인강와 중이강을 연결하는 이관이 항시 열려 있어서 본인의 목소리가 울려서 들리거나, 숨쉬는 소리가 들리는 이관개방증의 경우에는 체중감소, 비강 점막 수 축제 등의 원인 인자를 확인하여 교정하거나, ipratropium bromide 등의 약물치료를 시행해 볼 수 있다. 초기 치료로 호전되지 않는 경우에는 고막절개, 환기관 삽입, 고막 종이 패치술, 연골고막성형술, 이관 플러그 또는 카테터 삽입술 등의 수술적인 치료를 고려할 수 있다[33].
결론
이명 치료에 있어 가장 큰 장애물은 이명이 매우 주관적인 증상이며, 진단 자체가 환자의 진술에 많이 의존한다는 점이다. 또한 이명은 난청과 관련되어 발생하는 경우가 많고, 대부분의 만성적인 이명은 중추성인 경우가 많다. 즉, 이명은 귀에서 인지되는 것이 아니라 뇌에서 인지되어 문제를 일으키는 경우가 많다는 것이다. 또한 최근의 많은 연구 노력에도 불구하고 이명의 메커니즘은 밝혀지지 않은 부분이 많이 남아있다. 이러한 이유들로 인해 이명이 발생하는 근본적인 원인을 해결하는 것이 어렵고, 환자의 심리적인 상태에 따른 주관적인 반응이 다양하기 때문에 이명 치료에 있어서도 환자에 따라 다양한 접근 방법이 요구된다. 또한 교정 가능한 원인을 찾을 수 있는 타각적 이명이 의심된다면 조기에 원인을 찾고 치료하여 이명이 만성화되지 않도록 하는 것이 중요하다.
이명 환자를 약물적인 치료로만 접근하여 이명을 적절하게 중재하지 못하여 만성화되면 스트레스, 불안, 불면, 우울 등을 유발하게 된다. 이를 예방하기 위해서는 약물치료를 통해 뇌가 과도하게 이명 소리에 반응하는 것을 억제하고, 동시에 삶의 질을 저하시키는 부정적인 감정을 지시적 상담을 통해 해소해야 한다. 또한 환경음, 음악, 소리발생기, 보청기 등을 이용하여 소리치료를 병행하여 이명이 습관화가 될 수 있도록 유도한다. 이러한 치료에도 불구하고 이명이 호전되지 않으면 환자가 낙담하지 않도록 안내하고, 인지행동치료와 신경조절치료 등 다양한 치료 방법도 시도해 볼 수 있다.
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