서론
우리나라는 인구감소, 의료 소외지역의 의료자원 불균형 등 지역의료 문제와 더불어 급속한 고령화 사회로 진입하였다. 통계청의 장래인구추계에 따르면 2022년 우리나라 65세 이상 고령인구가 전체 인구의 17.5%에 달하였으며, 다가오는 2025년에는 그 비중이 20.6%로 초고령 사회(65세 이상 고령인구가 총인구에서 차지하는 비율이 20% 이상을 차지하는 사회를 말함)에 진입할 것으로 전망되고, 2050년에는 40.1%를 초과할 것으로 예측되고 있다[1].
세계적으로 인구 고령화가 진행되면서 각 국가별로 의료서비스를 다양한 형태로 전환하여 제공하고 있다. 영국은 2019년 1월에 발표한 National Health Service (NHS) 장기계획(NHS long-term plan)을 통해 2023년부터 2024년까지 일차의료와 커뮤니티 케어(지역사회 돌봄, community care)를 위한 네트워크를 형성하고 모든 요양원(케어 홈)의 거주자들에게 돌봄과 조언을 제공하기 위한 보건의료 전문가 팀(의사, 약사, 간호사, 일차 진료 및 의료 전문가 포함)을 구성하여 1차 케어 네트워크와 통합 지역사회 기반 의료를 구축할 계획이다[2].
일본과 독일의 사례는 우리나라에서 논의되고 있는 커뮤니티 케어 시범사업의 내용과 유사한 면이 많다. 일본의 커뮤니티 케어는 지역포괄시스템을 통해 구현된다. 지역포괄 케어시스템의 서비스 제공 주체는 공공과 민간, 주민 등 다양하게 이루어지며, 서비스 대상자의 요구에 적합한 서비스 정보를 얻을 수 있다[3]. 독일은 초고령 사회를 대비해 지역사회서비스(Kommunaler Sozialdienst, KSD)를 중심으로 다양한 프로젝트를 시도하였다. 이 중 바덴-뷔템베르크 주의 슈배비쉬 그뮌트 시에서는 지역의 노인들을 위한 지역사회 돌봄의 사각지대를 발굴하고, 지역사회 돌봄 서비스 제공의 간극을 좁히기 위해 돌봄 서비스 공급자, 구청, 돌봄요양센터, 치매돌봄센터, 상담센터, 노인위원회, 교회, 이웃, 주택협회, 가족이 긴밀한 네트워크를 구축하였다[4].
현재 우리나라에서 추진되고 있는 통합돌봄(integrated care) 사업, 간호간병통합서비스 등 분절적으로 시행하고 있는 중복된 정책들은 의료비 부담의 원인으로 작용하고 있으며, 고령 환자 입장에서는 본인에게 필요한 서비스를 비교하여 선택해야 한다는 점에서 어려움이 있다. 따라서 이러한 문제를 해결하기 위해 의료 수요자의 다양한 요구가 반영된 통합적인 의료서비스 이용 체계로의 전환이 필요하다.
최근 정부도 이러한 문제들을 인식하고 의료와 돌봄을 통합하기 위한 다양한 시범사업들을 추진하고 있다. 의료계도 이러한 사회·환경적 변화를 받아들이고 고령 환자의 복합적 요구를 반영할 수 있는 의료제공의 다양한 접근 방식을 준비할 필요가 있다.
이 연구는 고령 환자의 에이징 인 플레이스(aging in place)를 가능하게 하는 의료서비스를 어떻게 지원할 것인가에 대한 접근에서 일차의료 중심의 새로운 대안을 제시하는 것을 목적으로 하였다. 이를 위해 노인 의료 및 돌봄 제공과 관련한 국내 현황을 살펴보고, 고령화에 따른 인구학적 변화로 의료서비스 제공체계 변화를 시도한 일본, 영국, 독일의 사례를 고찰하여 우리나라에 지속가능한 일차의료 중심의 의료 및 돌봄 통합체계 제공 방안을 제안하고자 하였다.
노인 의료 및 돌봄 제공 현황 및 시사점
국내 통합돌봄은 2018년 11월 보건복지부에서 ‘지역사회 통합돌봄 기본계획’을 발표하였고, 2019년 4월 커뮤니티 케어 선도사업을 시행으로 16개 지자체가 선정되어 다양한 형태로 진행하고 있다. 지역사회 통합돌봄서비스의 보건의료 영역은 방문건강 및 방문의료, 병원의 ‘지역연계실’을 통한 퇴원환자의 지역 복귀 지원, 만성질환 예방과 관리, 보건소 주민건강센터와 정신건강복지지원센터 운영을 통한 노인의 건강 예방·관리 프로그램을 포함하고 있다[5]. 국내 통합돌봄 추진과 관련하여 진행중인 사업 중에서 의료가 중심이 되어 진행되고 있는 사업은 다음과 같다.
1. 보건·의료·복지 연계 모형: 301 네트워크
301 네트워크는 지역사회 내 의료취약 대상자를 발굴하여 보건·의료·복지와 관련된 기관 간 네트워크 구축을 통해 서비스를 제공하고 원활하게 지역사회로 복귀할 수 있도록 돕기 위한 목적으로 2013년 서울북부병원에서 시작되어 서울시립병원(서울의료원, 서울시북부병원, 서울시서북병원, 서울시동부병원, 보라매병원, 서울시서남병원, 서울시어린이병원, 서울시은평병원, 서울시장애인치과병원) 9곳으로 확산되었고, 2015년부터 보건복지부 공공보건프로그램 사업으로 포함되어 경기도의료원수원병원, 속초의료원, 충청남도 공주의료원, 순천의료원, 경상북도 안동의료원, 경상남도마산의료원 등 6개 지방의료원을 대상으로도 시범사업이 진행 중이다[6]. 정부가 추진하는 통합돌봄에서 301 네트워크 모형은 치료를 포함한 의료에 중점을 둔 통합적인 서비스를 제공한다는 점에 의의가 있으며 병원에 찾아오는 환자를 치료하는 데서 역할을 끝내는 것이 아니라 병원이 직접 나서서 지역사회 주민 건강에 책임 있는 행동을 보여준다는 점이 주목할 만하다[7]. 이 모형은 병원 내 보건의료복지통합지원센터라는 별도의 조직을 구축하여, 의사, 간호사, 사회복지사가 팀으로서 의료서비스(방문진료 포함), 간병서비스, 의료비 지원 등과 같은 보건의료 서비스를 지원하며, 입원 시 필요한 물품지원, 식사배달 등 지역사회 자원 연계 서비스도 제공한다. 이 중 대상자들이 가장 많은 지원을 받고 있는 서비스는 간병지원이다. 간병이 필요하나 간병해 줄 보호자가 없는 경우 무료공동간병 서비스를 제공한다[8].
2. 건강-의료안전망 구축사업: 전주시의사회
전주시의사회는 지역사회 통합돌봄 사업의 일환으로서 2020-2022년에는 건강-의료안전망 구축사업을 통해 만성 질환 노인 예방관리 및 방문진료 서비스를 제공하고 있다. 1차 안전망으로 건강증진과 관련한 예방서비스를 제공하고, 2차 안전망은 경증 만성질환자 관리, 3차 안전망은 중증 만성질환자를 관리(약물복약점검, 합병증 예방)하고, 4차 안전망에서는 집중관리가 필요한 대상에 대한 가정 방문진료를 수행하고 있다. 사업에 참여한 의원에서 방문진료 수행을 원활하게 할 수 있도록 지원하기 위해 전주시의사회 내 통합돌봄지원센터를 설치하여 운영하고 있다(2020년 6월). 통합돌봄지원센터 구성원은 센터장(의사), 전주시의사회 회장, 참여의원 주치의, 통합돌봄지원센터 수행인력(사회복지사, 간호사 등), 전주시청 노인복지과가 함께 참여하고 있으며, 전주시 통합돌봄 해당 대상자에 대한 전수조사를 통해 1-4차 안전망 대상자 분류, 참여의원 방문진료 시 동행, 대상자 가정방문 건강관리 상담 및 자가관리지도, 특화사업 및 집합교육 운영 등의 업무를 수행하고 있으며, 맞춤형 방문 운동 지도 사업, 도시락 지원 사업, 주거환경 개선 사업, 안심 복약 지원 사업 등의 서비스를 연계하고 있다. 전주시 통합돌봄지원센터 운영에 필요한 방문진료비, 센터 직원 인건비, 환자 집합교육 등에 필요한 재정은 국비(50%)·시비(40%)·도비(10%)의 예산지원으로 운영되고 있다[9].
3. 일차의료 방문진료 수가 시범사업
정부는 2019년 12월 ‘일차의료 방문진료 수가 시범사업’을 추진하였다. 거동이 불편해 의료기관에 내원하기 어렵다고 의사가 판단한 환자를 대상으로 지역 내 의원의 의사가 직접 환자의 가정을 방문해 의료서비스를 제공한다. 의사가 1인 이상 있는 의원이 사업에 참여할 수 있으며, 방문진료를 받을 수 있는 대상환자는 마비(하지, 사지마비, 편마비 등), 수술 직후, 말기 환자, 의료기기 등 부착(인공호흡기 등), 신경계 퇴행성 질환, 욕창 및 궤양, 정신과적 질환, 인지장애 등으로 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행이 곤란한 자가 해당된다. 일차의료 방문진료 수가 산정기준은 두 가지(방문 진료료 I, II) 유형으로 분류된다. 방문진료료 I (’22년 수가 기준, 124,280원)은 방문진료 시 발생하는 모든 행위에 대한 비용이 포함되며, 행위, 약제 및 치료재료 등에 대한 수가는 별도로 산정이 불가능하다. 방문진료료 II (’22년 수가 기준, 86,460원)는 방문진료비 외 별도의 행위, 약제 및 치료재료 등을 산정할 수 있다.
2019년 처음 사업 추진 당시에는 의사와 함께 동반되는 인력에 대한 추가비용을 받을 수 없었으나, 2022년 개정된 사업지침에는 방문진료 의사 외 인력(간호사, 물리치료사, 작업치료사)을 동반할 경우 가산금액을 받을 수 있도록 개정되었다. 또한 의료접근성 취약지역 기관에 대한 가산과 소아 진료에 대한 가산이 추가됐다. 방문진료는 의사 1인당 한 달에 최대 60회까지 신청할 수 있으며, 한 기관에 방문진료 의사가 2명 이상인 경우 의사당 각각 한 달에 최대 60회까지 신청할 수 있다. 그러나 이외 공휴일과 야간 등에 대한 가산은 적용되지 않으며, 별도의 교통비도 제공되지 않기 때문에 시간과 지역에 대한 제한은 없지만 의사는 의료기관에서 환자 거주지와의 이동거리 및 시간 등을 종합적으로 고려하여 방문하게 된다[10].
4. 시사점
우리나라 커뮤니티 케어의 출발은 2018년 정부에서 발표한 ‘노인 커뮤니티 케어 중심의 지역사회 통합돌봄 기본계획’을 통해 시작됐다. 정부는 모두가 누리는 포용적 복지국가를 국정전략으로 추진하고자 계획하고, 이를 위해 건강 및 의료 보장의 중점과제로 ‘지역사회 통합돌봄(커뮤니티 케어)’을 추진하여 포용적 복지를 완성하고자 하였다.
그러나 한국형 커뮤니티 케어 정책은 초기 복지를 중심으로 한 국가주도형이라는 점에 한계가 있었고, 이후 지자체 중심으로 제공하고 있는 통합돌봄 사업들도 노인의 필요욕구에 따른 서비스가 적절히 연계되어 제공되지 않고 영역들 간에 분절적 시스템 운영을 통해 시범 적용되고 있다.
앞서 검토한 다양한 유형의 커뮤니티 모형 사례들은 각각의 다양성을 추구하고 기존 정부가 추진하는 모형에서 의료중심의 대안을 모색하여 수행하였다는 점은 긍정적으로 평가할 수 있다. 그러나 실제 사업을 추진하면서 의료인들이 참여할 만한 유인이 부족하고, 복합적 욕구를 갖고 있는 노인들에 대한 서비스의 단절과 의료기관 간 기능 중복이 발생할 수 있는 문제를 해결하는 데 한계가 있다.
한국형 커뮤니티 케어 정책은 큰 틀에서 보면 ‘(방문)진료·돌봄·생활지원’을 통합하려는 다차원적인 접근은 바람직하지만 구체적인 정책방향과 시설 및 인력, 서비스 제공기관 간 네트워크 구축, 재정 연계 등 해결해야 할 과제들이 많다. 의료 중심의 포괄적인 서비스를 제공하기 위해서는 다양한 전문 인력이 팀을 구성해 포괄적인 서비스를 제공할 수 있도록 수가개선을 포함한 적절한 재정지원이 필요하다. 이를 통해 고령 환자에 대한 전문치료와 돌봄이 하나로 연결되어 24시간 대응체제를 구축하여 지속적인 케어가 가능하도록 해야 한다.
국외 커뮤니티 케어 관련 정책
선진 국가들도 고령화에 접어들면서 각기 다른 배경에서 의료와 돌봄 제공체계를 통합구축하고자 노력해왔다. 그리고 이러한 배경의 차이로 각 국가별 커뮤니티 케어는 다양한 방식으로 운영되었고, 그 과정에서 시행착오를 겪으면서 얻은 경험을 토대로 발전시켜 왔다.
일본은 2014년 의료개호일괄법을 통해 지역에서의 효율적이고 질 높은 의료제공체제를 구축함과 동시에 지역포괄케어시스템을 구축하여 의료와 개호의 연계와 지역포괄케어시스템 등 네트워크를 강화하였다. 지역포괄케어시스템은 병원의료를 포함한 의료 및 개호 일체개혁의 중심축이 되어 지역사회에서 의료·개호·주거·생활지원·개호예방이 포괄적으로 제공되어 일상생활관리가 가능하도록 하였다. 지역포괄케어시스템의 실질적 운영자는 개호보험의 운영자인 시·정·촌(기초자치단체)으로서 지역사회의 요구와 자원을 파악하고, 개호·의료·거주 서비스에 대한 대응방안을 결정하고 실행하며, 도·도·부·현에서는 지역포괄케어시스템이 원활하게 운영될 수 있도록 전문직의 역량강화와 처우 개선을 위해 노력하였다. 지역포괄지원센터는 지역포괄케어 시스템의 핵심 실행 기관으로 재가의료·개호연계, 치매조기집중지원, 포괄적 지원 사무, 간호예방케어매니지먼트, 개호예방촉진, 지역케어회의, 생활지원코디네이터 등의 기능을 수행한다. 센터의 설치주체는 시·정·촌(특별구, 일부 사무조합, 광역연합 등 포함)으로 직영을 하거나 비영리법인에 위탁하여 운영하며, 시·정·촌의 인구규모, 업무량, 운영재원, 인적자원 등의 상황과 지역의 일상생활권역(30분 이내 지역으로 인구 약 2-3만 명이 사는 지역)을 고려하여 설치한다. 지역포괄지원센터의 인력체계는 보건사(일본의 의료관련 직종 의사, 간호사, 보건사 등 18개 직종 중 하나임), 사회복지사, 주임개호지원전문원(주임케어매니저)으로 구성된 팀으로 활동한다. 지역포괄지원센터는 전국에 5,351개소(2021년 기준)가 설치되어 운영되고 있다(시·정·촌 운영 20.5%, 위탁 운영 79.5%) [11]. 일본의 커뮤니티 케어는 사회서비스와 보건의료서비스를 병립하여 통합하는 방식이 아닌 보건의료서비스 체계를 중심으로 사회서비스 체계를 결합한 방식이 특징이며[12], 개호보험의 시행으로 다양한 형태의 재가서비스 제공이 가능해지면서 대상자의 선택권이 강조된 점은 우리나라에 시사하는 바가 크다.
영국은 1948년 이전부터 사회서비스에 대한 지향성을 나타내는 용어로 커뮤니티 케어를 사용했고, 1980년대 의료기관 탈시설화 및 지역사회 중심의 돌봄서비스에 초점을 두고 입원서비스를 중간시설, 거주보호시설, 주간보호, 홈 헬프서비스 등으로 전환하였다[13]. 그러나 안정적인 커뮤니티 케어 구축보다는 시설케어만을 확장시키는 결과를 가져왔다. 시설지원비용 급증을 통제할 필요성이 대두되면서, 의료돌봄(health care)과 사회적 돌봄(social care) 서비스의 통합 제공이 요구되었고, 이를 일원화하기 위한 방안으로 1990년 커뮤니티 케어법(Community Care Act)이 제정되었다. 이후 정부 정책방향은 거주시설보호에 대한 중앙정부의 예산을 지방정부로 이관하여 지역의 수요에 적합한 돌봄체계를 구성하였고, 지방정부는 지역 내 케어매니저를 두어 서비스 이용자들의 욕구에 맞추어 서비스를 통합적으로 제공하였다[13].
영국의 새로운 돌봄 모델(new care models)에서 일차의료재택모델(primary care home model)은 지역중심 통합돌봄 체계에서 일차의료를 강화하고 재설계하기 위한 혁신적인 접근법이다[14]. 일차의료협회(National Association of Primary Care)가 개발한 해당 모델에서는 다양한 보건의료 및 돌봄 전문가들이 모여 지역사회에 수요자 맞춤형인 예방적 치료를 제공하기 위해 협력한다. 구성 요소는 일반의 진료소, 지역사회, 돌봄 및 자발적 지원 등이 있으며, 지역 거주자들의 요구에 집중하고 환자의 집에서 더 가까운 치료를 제공한다. 일차의료재택 모형은 다양한 전문적 지역사회 제공자(multi-specialty community provider)들의 기능을 공유하며, 일차의료의 접근이 빠른 속도로 가능하도록 적은 인구수에 중점을 두고 있다. 일차의료재택 프로그램은 2015년 10월에 시작되었으며, 12월에 15개의 시범지역이 선택되었고, 이후 영국 전역에 200개 이상의 지역으로 확대되었다. 현재 영국 전체 인구의 약 16%인 900만 명의 환자를 치료하고 있다. 일차의료재택 모델은 다음과 같은 특징들을 가지고 있다. 우선 1차, 2차 의료 및 사회적 돌봄이 합쳐지는 파트너십 중심의 통합적 인력이 확보되어 있으며, 보건의료 및 돌봄의 개인화를 통해 건강 결과를 개선시키고 있다. 또한 통합된 예산을 통해 임상 및 재무적 요인들을 조정하고, 약 30,000-50,000명 사이의 주민에 대한 관리를 제공하고 있다[14].
독일은 커뮤니티 케어에서 기존에 제공되는 방식의 지역 일차의료 외에 새로운 의료접근방식으로 지역보건센터 모델을 도입하였다[15]. 독일에는 이미 약 3,500여 개의 지역 의료센터가 있지만 이 중 극소수만이 환자치료에 있어 학제 간 협력 방식을 따른다. 지역보건센터 모델의 목표는 한 지붕 아래 가능한 많은 치료 네트워크를 만드는 것이다. 개원의가 각 지역보건센터의 대표가 되고 센터당 4인 이상의 의사를 배치할 수 있는데, 내과, 정형외과, 안과 등 다양한 전문과목 의사들이 지역보건센터에서 활동할 수 있다. 의사 외 간호인력, 물리치료사, 언어치료사 등 기타 의료직 종사자 2명 이상을 고용하고 있다. 지역보건센터 모델은 한 곳에서 서비스 영역 전반에 걸쳐 환자를 위한 표준화된 치료와 돌봄을 제공하며, 기존 공급문제가 있는 농촌 등과 같은 지역에 단기적으로 설립될 수 있다는 장점이 있다.
일본, 영국, 독일 모두 지역의료, 인력, 자원 등 지역실정에 따라 탄력적으로 운영이 가능하다. 이들 국가 모두 커뮤니티 케어를 추진하면서 정부가 가장 우선적으로 추진한 과제는 의료와 돌봄서비스를 통합하고 연계하기 위해 상당한 의료제도의 개혁을 추진한 것이라 볼 수 있다.
일차의료 중심의 의료돌봄 통합체계 구축 방안
고령 환자와 가족구성원은 돌봄뿐만 아니라 의료적 치료를 통해 복합욕구가 해결되길 원한다. 신체적 기능 저하로 요양과 수발 중심의 서비스를 받고 있는 노인장기요양보험 대상자 중 질병이 없는 대상자는 약 0.6% (2,047명)에 불과하였다[16]. 즉, 적어도 하나 이상의 질환을 갖고 있는 대상자가 약 99.4% (320,018명)로, 이들은 돌봄뿐만 아니라 의료서비스를 함께 제공받아야 하는 대상자가 된다.
그동안 국외 국가들도 고령화에 따른 의료의 재정적 한계와 효율화를 위해 의료와 요양을 통합하여 제공하는 등 다양한 서비스 연계를 도모해 왔다. 이에 우리나라 실정에 맞는 일차의료 중심의 의료돌봄 통합체계 제공 방안을 다음과 같이 제안하고자 한다.
1. 의료와 돌봄서비스의 연계·통합
환자에게 필요한 적합한 서비스를 통합적으로 연계하여 정보를 제공하기 위한 ‘의료돌봄 정보연계센터’를 구축하여 추진할 것을 제안한다. 행정구역 단위로 진료권을 설정하고 해당 시군구 또는 기존의 국민건강보험공단 지사에 의료돌봄 정보연계센터를 설치하여 지역의 고령자에게 의료, 보건, 복지 서비스를 종합적으로 제공할 수 있도록 서비스를 연계해주고 지원하는 역할을 하게 된다. 환자가 의료돌봄을 원하여 신청하는 지역 내 단일창구의 역할을 하며 지역의사회와 일차의료기관이 연계하여 네트워크를 구축하는 방안이다. 지역 내 의료돌봄 정보연계센터 운영비용은 설치주체에 따라 예산편성 운용에 차이가 있을 수 있으나, 국가보조금과 지자체 사업비 등으로 충당하도록 해야 한다.
환자는 지역 내 의료돌봄 정보연계센터에 직접 서비스를 신청할 수도 있고, 공단 지사를 통해 장기요양 신청을 접수하거나 지역보건소, 주민자치센터 등 지자체의 다양한 곳에서 신청한 환자들의 정보를 지역 내 의료돌봄 정보연계센터로 접수하는 절차를 통해 의료돌봄이 필요한 환자 정보를 통합할 수 있다(Figure 1). 의료돌봄 정보연계센터는 환자가 재가서비스를 원하는 경우, ‘지역의사회 의료돌봄지원센터(가칭)’에 의뢰하거나 ‘일차의료기관 내 의료돌봄팀(가칭)’에 의뢰할 수 있다. 이러한 절차를 통해 방문한 의사와 지원 인력은 의료적 서비스 제공을 위한 환자의 상태를 포괄 평가하여 개인 맞춤형 케어플랜을 작성할 수 있다. 이 제안의 핵심은 의료와 돌봄을 연계 및 통합하여 운영하기 위해 지역 내 단일창구를 신설하여 대상자의 요구에 적합한 서비스 정보를 한곳에서 적절히 연계하고 이를 통해 중복되는 서비스 내용을 조정하여 운영의 효율성을 제고할 수 있다는 점이다.
2. 일차의료 방문진료·돌봄 통합 방안
1) 지역의사회 의료돌봄지원센터 구축
의료서비스를 중심으로 돌봄서비스를 결합하는 체계를 구축하는 정책방향에서 지역의사회의 역할은 중요하다. ‘지역의사회 의료돌봄지원센터’는 지역의사회 내에 간호사(간호조무사)와 사회복지사 등을 고용하여 의료돌봄지원센터 내에 의료돌봄지원팀을 구축하고 협약을 맺은 일차의료기관의 의사가 센터 내의 의료돌봄지원팀과 함께 방문진료를 제공하는 방안으로써 전주시의사회에서 운영하고 있는 시범사업을 개선한 방안이다. 의료돌봄 정보연계센터에서 환자정보 제공과 함께 지역의사회에 의뢰하고, 지역의사회는 지역 내 협력관계에 있는 일차의료기관 중 환자와 가장 가까운 지역(가령, 환자와 의료기관간 30분 이내)에 있는 의원을 배정할 수 있다. 일차의료기관이 근거리에 없는 경우 별도의 교통비 또는 진료 수가의 가산을 통해 제공할 수 있는 방안이 마련되어야 한다. 지정 의원의 의사는 센터 내 지원인력과 함께 방문진료 등 포괄적인 서비스를 제공한다.
‘지역의사회 의료돌봄지원센터’에서 제공하는 서비스를 받는 대상자는 재택의료가 필요한 일차의료 방문진료 사업에 해당하는 노인환자가 대상이 된다. 즉, 「노인장기요양보험법 제15조제2항」에 따른 등급판정 대상자(1-5등급자)에 근거하여 의료와 돌봄서비스를 제공받아야 하는 65세 이상 고령 환자를 대상자로 한다. 서비스 내용으로는 환자의 전반적인 질병상태 및 포괄적 치료계획을 수립하고, 의료 및 돌봄서비스를 제공하거나 관련 서비스 기관을 연계할 수 있으며, 질병상태 및 관리계획에 대한 환자와 보호자 교육, 응급 처치 등 환자 필요에 따른 다양한 서비스를 제공할 수 있다.
의료돌봄지원센터의 팀 구성은 일차의료 의사, 간호사(또는 간호조무사), 사회복지사 등이 포함된다. 팀 구성에 있어서 의사를 제외한 인력은 센터에 고용되어 업무를 수행하게 된다. 의사는 평시 외래 근무를 겸임하여 수행할 수 있으며, 방문진료 의뢰가 들어오면 의료돌봄지원팀과 일정을 조율해 합류하여 의료서비스를 제공할 수 있다. 의료돌봄지원팀에 참여할 수 있는 일차의료 의사는 노인과 관련한 교육을 이수하면 전공과목에 관계없이 협력하여 의료서비스를 제공할 수 있으며, 해당 지역 고령 환자의 필요수요에 따라 지역 내 다수의 일차의료기관 의사가 참여할 수 있도록 하여 의료돌봄의 포괄적 제공에 대한 효율성을 향상시킬 수 있다.
‘지역의사회 의료돌봄지원센터’ 운영 및 지원인력 인건비에 대한 재원은 정부와 지자체에서 분담하여 지원하며(예를 들면, 국비 50%, 지자체 50%), 의사에 대한 지불보상방식은 환자 치료돌봄에 대한 비용으로 건강보험 및 장기요양보험을 통합·적용하여 지불 받을 수 있도록 제도적으로 개선이 필요하다. ‘지역의사회 의료돌봄지원센터’에서 제공하는 내용이 기존의 다른 돌봄서비스와 차별화할 수 있는 점은 일차 의료 의사가 의료돌봄지원팀과 함께 포괄적 치료계획을 수립하고, 정기적인 방문을 통해 환자치료와 돌봄을 제공할 수 있다는 점이다.
2) 일차의료기관 내 의료돌봄팀 구성
지역의 일차의료기관 내에 의료돌봄팀을 구성하여 전술한 ‘지역의사회 의료돌봄지원센터’에서 제공하는 서비스를 제공하는 방안이다. 즉, 의료돌봄지원센터의 역할을 의원에서 수행하는 것으로 볼 수 있다. 최근 보건복지부에서 시범사업 진행 중인 장기요양 재택의료센터의 내용과 유사하다.
중앙정부와 지자체에서 의료기관 사업운영비 등의 지원을 받아 지역 의원에서 다양한 전문인력(간호사, 간호조무사, 사회복지사 등)을 고용하여 팀을 구성해 운영할 수 있다. 의사에 대한 지불보상 방식은 건강보험에서 방문진료에 대한 수가를 적용받을 수 있도록 하고, 방문간호 및 돌봄서비스를 제공하는 전문인력 등에 대한 보상방식은 노인장기요양보험에서 적용받을 수 있도록 해야 한다. 따라서 현재 일차의료 방문진료 수가와 다양한 서비스를 연계·지원할 수 있도록 건강보험과 노인장기요양보험 지불방식을 유연하게 통합 지원할 수 있도록 제도 개선이 필요하다.
향후 재택의료의 수요가 더 많아진다면 의사들이 방문진료만 전념할 수 있도록 적절한 수가 보상이 필요하다. 현재 방문진료 수가는 공휴일 및 야간 등에 대한 가산이 적용되지 않고, 교통비도 산정되지 않고 있다. 일본의 경우 방문진료와 관련한 수가가 다양하게 책정되어 있다. 방문간호지도료, 방문주사 관리지도료, 방문재활지도 관리료, 방문간호 지시료, 방문영양식사 지도료, 재택환자 공동진료료 등이 있다[17]. 일차의료 재택의료(방문진료)를 현실적으로 가능하게 하기 위해서는 의료돌봄서비스가 필요한 재가 환자군에 대한 방문진료 수가는 현행과 같이 방문진료료(방문진료료 I, 방문진료료 II)를 산정하되 의사, 간호사, 간호조무사, 사회복지사 등 다양한 전문인력이 포괄적인 서비스를 제공할 수 있도록 적절한 지원비용이 추가적으로 포함되도록 개선되어야 한다. 일차의료 방문진료 및 돌봄 통합 방안으로 제안한 두 모형의 장단점을 비교한 결과는 Table 1과 같다.
3. 의료돌봄 통합기금 신설
영국의 보건의료 서비스 재정에 대한 지출은 대부분 NHS에 전달되고, 돌봄서비스는 지방정부에서 지역세금과 중앙정부의 보조금을 혼합하여 자금을 조달해왔다. 보건의료와 돌봄서비스를 통합하여 전달하기 위한 체계를 구축하기 위한 정책으로 2013년 통합 변화 기금(Integrated Transformation Fund)이라는 명칭을 발표하였고, 2013년 6월 ‘더 나은 돌봄 기금(Better Care Fund)’으로 변경되었으며, 이는 중앙정부의 NHS 예산과 지방정부의 사회적 돌봄 예산을 통합 관리하여 통합돌봄이 NHS 장기계획에 따라 영국 전역에서 실행될 수 있도록 하고 있다[18]. 일본은 2014년 의료개호일괄법 제정을 통해 지역포괄케어시스템의 안정적 운영을 위한 재정 확보 방안을 마련하였다. 의료 및 개호 관련 소비세 증수분에 대해서는 국가(중앙정부)가 2/3, 도·도·부·현이 1/3을 부담하고 있다[19]. 2022년 기준 기금의 예산 편성 규모는 약 1,853억 엔으로 이 중 의료가 1,029억 엔(이 중 국비가 751억 엔), 개호가 824억 엔(이 중 국비가 549억 엔)을 각각 차지하고 있다. 의료에 편성된 비중(55.5%)이 개호(44.5%)보다 높다[20].
우리나라도 의료돌봄 통합체계의 안정적인 운영을 위한 재정확보 방안으로 기존 건강보험과 장기요양보험 외에 새로운 기금 신설이 필요할 것으로 보인다. 의료돌봄 통합기금 신설을 통해 일차의료기관에서 의료돌봄을 수행하는데 필요한 시설 정비 등 필요한 경비를 지원하고, 개설이 어려운 지역의 시설 및 인력 등을 확보하기 위한 지원 방안, 의료돌봄 수요가 높으나 공급이 부족한 지역에 필요한 지원을 통해 의료돌봄 활성화를 기대해 볼 수 있을 것이다.
결론
고령 환자의 치료와 돌봄에 있어서 전문치료와 요양이 하나로 연결되어 지속적인 케어가 이루어질 수 있도록 통합적인 서비스 제공 방안 도입이 필요한 시점이다. 이번 연구를 통해 고령 환자의 의료와 돌봄서비스를 일차의료 중심에서 현실 가능한 방향으로 제안하였다. 고령 환자의 다양한 욕구를 전문적으로 지원할 수 있고, 정든 지역으로 쉽게 복귀가 가능하며, 복귀 이후에도 지역 내 가까이 있는 의료기관을 통해 지속해서 의료와 돌봄서비스를 받을 수 있는 체계가 마련된다면 고령 환자의 건강수준을 향상시킬 뿐 아니라 중복되는 서비스 제공을 조정하여 통합적 케어의 효율성을 제고할 수 있을 것이다.
초고령화 사회에 대비한 의료계의 역할은 아직 미비하나 커뮤니티 케어에서 다양한 질병을 가진 환자에게 시기적절하게 서비스를 제공하고 필요한 조치를 취할 수 있는 조정자는 지역의 의사이다. 일차의료 중심의 의료와 돌봄서비스를 통합하여 제공할 수 있도록 관련 법 제정, 보건·사회 통합 재정 및 기금 신설 등 다양한 측면에서 제도화할 수 있도록 준비해야 한다.
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