서론
일차의료는 한 나라 보건의료시스템의 핵심요소다[1,2,3]. 많은 나라들이 제 나라 보건의료시스템의 일차의료 기반을 강화하기 위하여 노력하고 있다[4,5]. 한국도 예외가 아니다. 한국 정부는 지난 몇 년간 여러 일차의료 정책과 시범사업을 시행하여 왔다. 의원급 만성질환 관리제, 지역사회 일차의료 시범사업 등이 대표적 예다. 또 성남시 등 일부 지방자치단체도 100만 시민 주치의 제도 등 일차의료 관계 사업 시행을 준비하는 것으로 알려져 있다.
어떤 정책이 과학적 근거에 바탕을 두지 않은 채 수립, 실행된다면 목표를 달성할 가능성은 낮을 수밖에 없다[6]. 근거에 바탕을 둔 정책 과정을 뒷받침하기 위해서는 현재의 연구 실태 및 결과 활용현황을 분석해야 한다. 특히 활발히 진행되고 있는 일차의료 분야 사업이나 정책을 뒷받침할 만한 연구현황을 파악하는 것이 중요하다.
이 연구는 일차의료 분야의 보건의료서비스 연구현황에 초점을 맞춘다. 우리가 알기로는 한국의 일차의료 분야에서 어떤 보건의료서비스 연구가 얼마나 이루어졌는지 보고된 바가 없다. 일차의료 분야의 보건의료서비스 연구의 현황을 파악한다면 한국 일차의료 정책의 근거 기반을 가늠함으로써 과학적이고 건전한 정책 과정에 필수적인 연구전략을 수립하는 데 이바지할 수 있다. 우리는 국내외 보건의료 문헌데이터베이스를 검색하여 일차의료 분야 보건의료서비스 연구문헌을 찾아 주요 내용을 요약하고 연구주제에 따라 문헌을 분류하는 등 연구현황을 개관하는 것을 연구목적으로 삼았다. 특히 전체 연구의 주제별 구성이나 경향을 정확하게 파악하는 것이 이 연구의 관심사다.
연구방법
이 연구의 주제인 일차의료 보건의료서비스 연구는 일차의료 세팅에서 이루어진 보건의료서비스 연구로 정의하였다. 이 연구의 일차의료 세팅은 두 가지다. 하나는 의원과 보건소, 보건지소 등 일차의료기관 세팅이다. 다른 하나는 의과대학과 교육 및 수련 병원에서 이루어진 일차의료 의사교육 및 수련 세팅이다. 또 보건의료서비스 연구는 의료정책 수립과 실행, 평가의 배경지식과 근거를 산출하는 것을 목적으로, 사회 경제적 요인과 의료시스템 구성요소, 개인의 지식과 태도, 행동이 의료 접근성과 의료의 질, 의료비, 건강 결과 등에 미치는 영향을 연구하는 분야로 정의하였다[7,8]. 이러한 정의는 검색어 및 문헌 선정기준에 반영되었다.
검색 대상 데이터베이스는 Medline과 9개 국내 데이터베이스로 기본 정보와 검색어를 Table 1에 보였다. 국내 데이터베이스의 경우 관계 문헌을 포괄적으로 검색할 수 있는 단일 데이터베이스가 없으므로 한국보건의료연구원의 검색 권장 데이터베이스를 참고하여 선정하였다[9]. PubMed를 이용한 Medline 상세검색식은 Supplementary material 1 (http://jkma.org)에 수록하였다. 검색 대상 문헌은 출판연도를 제한하지 않았는바 2016년 3월 8일 현재 출판연도가 2015년까지로 등재된 문헌을 모두 포함하였다. 출판언어도 제한하지 않았다.
고찰 대상 문헌을 선정하기 위하여 연구자 3명이 2명씩 짝을 지어 3개 조를 만들고 각 조가 검색된 문헌을 나눠서 검토하였다[10]. 각 데이터베이스에서 검색된 문헌을 놓고 같은 조 연구자 2명이 독립적으로 문헌을 선정하였고 의견이 일치하지 않은 문헌에 대해서는 3명의 연구자가 대면 토론으로 합의하였다. 문헌선정은 2단계 과정을 거쳤다. 1단계에서는 문헌의 제목과 초록을 검토하여 문헌선정 여부를 결정하였고 1단계 선별로 결정을 내리지 못한 문헌에 대해서는 2단계로 전문을 검토하여 문헌선정 여부를 결정하였다. 이 때 적용한 문헌선정기준을 Table 2에 보였다.
자료추출은 시범평가 후 확정된 추출 양식으로 진행하였다. 자료추출 항목은 제1 저자명, 제1 저자소속과 학문배경, 연구비 유무와 종류, 출판연도, 학술지명, 연구방법, 연구대상, 자료원, 연구주제 등을 포함하였다. 제1 저자의 학문배경은 보건학 및 의료관리학, 가정의학과 내과학, 소아청소년과학 등 일차의료 의학, 기타 임상의학, 기타 학문으로 구분하였다. 연구방법은 양적 연구, 질적 연구, 혼합방법 연구, 문헌연구, 개발연구, 기타로 구분하였고 그중 양적 연구와 혼합방법 연구는 관찰연구와 실험연구, 기타로 구분하였다. 자료원은 조사자료, 의무기록, 건강보험자료, 연구문헌, 기타로 구분하였다. 연구 주제분류는 Table 3에 보였다. 논문에서는 출판연도와 학술지명, 연구방법, 연구주제 분포, 제1 저자의 학문배경만 연구결과로 제시하고 논의에서 관련된 연구결과를 추가 소개하였다.
연구주제 대분류는 Kleczkowski 등[11]이 제안한 국가 보건의료체계 하부구조의 구성요소인 보건의료제공과 보건의료자원, 보건의료재정을 원용하여 의료제공과 의료이용, 의료인력, 의료자원, 의료재정, 의료의 질, 기타로 설정하였다. 중분류는 분류체계를 미리 만들지 않고 개별 문헌검토 결과를 바탕으로 귀납적으로 설정하였다. 개별 연구의 편향 위험은 평가하지 않았다. 또 선정된 연구의 이질성이 커서 자료를 합성하지 않았다. 이상의 문헌선정 절차를 Figure 1에 나타내었다[12].
자료분석은 Stata/SE 14.1 for Mac (StataCorp LP, College Station, TX, USA)으로 하였다. 학술지명과 연구방법, 연구주제에 따라 논문 수의 빈도와 백분율을 제시하였다. 출판연도별 논문 수는 꺾은선 그래프로 제시하였다.
연구결과
2015년까지 출판된 한국의 일차의료 분야 보건의료서비스 연구논문은 총 297편이었다. 1975년 논문 2편이 출판된 후 1992년 14편이 출판되어 처음으로 1년에 10편 이상의 논문이 발표되었다. 2001년에는 16편이 발표되어 가장 많은 논문이 출판되었다. 9편이 출판된 2012년을 제외하고 2003년 이후 매년 10편 이상의 논문이 출판되었다(Figure 2). 연도별 논문의 서지사항을 Supplementary material 2 (http://jkma.org)에 수록하였다.
또 국내 학술지 논문이 275편(92.6%), 외국 학술지 논문이 22편(7.4%)이었다. 가장 많은 논문이 출판된 학술지는 Korean Journal of Family Medicine으로 116편(39.1%)이었다. 다음으로 많은 논문이 게재된 학술지는 Health Policy and Management로 23편(7.7%)이었다. 이들 학술지와 Journal of Preventive Medicine and Public Health 게재 논문이 전체의 50%를 넘었다(52.9%) (Table 4). 논문 2편이 출판된 학술지가 Family Medicine 등 11종, 1편이 게재된 학술지가 Allergy, Asthma & Immunology Research 등 53종이었다.
양적 연구 논문이 280편으로 전체의 94.3%를 차지하였다. 질적 연구가 5편(1.7%), 양적·질적 연구를 병행한 혼합 연구방법을 적용한 연구가 1편(0.3%), 체계적 문헌고찰 연구를 비롯한 문헌연구가 8편(2.7%), 개발연구 등 기타 논문이 3편(1.0%)이었다. 양적 연구 및 혼합방법 연구논문 중 258편(91.8%)이 관찰 연구였으며 21편(7.5%)이 실험 또는 준실험 연구였다. 또 연구자료가 조사결과인 논문이 184편, 의무기록인 논문이 30편, 건강보험자료인 논문이 52편, 문헌자료인 논문이 11편, 기타 자료인 논문이 78편이었다(이상 중복 산정).
연구주제 대분류상 의료제공(75편, 25.3%)과 의료의 질(74편, 24.9%) 연구논문이 많았다. 의료인력과 의료이용, 의료재정, 의료자원 연구논문이 각각 60편(20.2%)과 29편(9.8%), 20편(6.7%), 14편(4.7%)이었다. 중분류 기준 연구주제 중 진료행태에 관한 연구논문이 가장 많았다(56편, 18.9%). 의료의 질 일반(44편, 14.8%), 교육 및 수련(43편, 14.5%), 일차의료 속성(21편, 7.1%), 의료 기관 선택(17편, 5.7%)이 뒤를 이었다. 주치의나 주치의 제도에 관한 논문은 의료제공과 의료이용 대분류 영역에 각각 5편(1.7%), 12편(4.0%)이 포함되어 총 17편(5.7%)이 발표되었다(Table 3). 연구주제별 논문 목록을 Supplementary material 3 (http://jkma.org)에 수록하였다.
또 논문 제1 저자의 학문 배경의 비중 면에서는 가정의학과 내과학, 소아청소년과학 등 일차의료 의학의 비중이 가장 컸고(155편, 52.2%) 보건학 및 의료관리학(121편, 40.7%), 기타 임상의학(6편, 2.0%) 등이 뒤를 이었다.
고찰
이 논문은 한국 일차의료 분야 보건의료서비스 연구현황을 기술하는 데 초점을 맞추었다. 보건의료관리 연구 또는 보건의료체계 연구[7]로도 불리는 보건의료서비스 연구란, 사회 경제적 요인과 의료시스템 구성요소, 개인의 행태가 의료 접근성과 의료의 질, 의료비, 건강 결과에 미치는 영향을 연구하는 분야를 말한다[7,8]. 한국 보건의료서비스 연구경향은 한 차례[13], 경제성 평가 연구경향은 여러 차례[14,15,16] 기술되어 왔으나 일차의료에 초점을 둔 보건의료서비스 연구경향을 파악한 것은 이번이 처음이다.
한국에서는 지금까지 297편의 일차의료 보건의료서비스 연구가 동료심사제도를 갖춘 국내외 학술지에 출판된 것으로 나타났다. 약 300편의 논문 수가 절대적으로 충분한 양인지 판단하기 어렵다. 그러나 Korean Journal of Family Medicine 논문이 미국 등 영어권 4개국의 일차의료 학술지 논문이 비하여 구성상 보건의료서비스 연구 비중은 작다는 점[17], 보건의료서비스 연구분야에서도 일차의료 연구논문 수가 적다는 점[13]에 비추어 볼 때 한국 일차의료 연구에서 보건의료서비스 연구가 차지하는 비중이 크지 않은 것 같다. 다만 일차의료 보건의료서비스 연구논문은 1992년 14편이 출판된 후 2000년 대에 들어서는 매년 10편 내외의 출판되었다. 이는 일차의료 정책에 대한 관심이 증가하고 관계 학술지가 창간된 사실과 관계가 있을 것이다. 예컨대 약 40%의 논문이 출판된 Korean Journal of Family Medicine은 1980년 창간 후 학술지 명칭 변경과 국문 및 영문 학술지 분화를 거치면서 거의 매달 출판되고 있다.
양적 연구논문 수가 전체 연구논문의 94.3%, 관찰 연구논문이 양적 연구 및 혼합방법 연구의 91.8%를 차지하였고 자료원으로 조사자료를 활용한 논문이 많았다. 혼합방법 연구를 포함한 질적 연구가 6편인 점은, 영국 일차의료 학술지 논문의 30.2%가 질적 연구방법을 적용하였고[18] 영어권 4개국 일차의료 학술지 논문의 19.5%가 질적 연구였다는 점과 대조적이다[17]. 일차의료가 환자의 경험과 치유의 본성, 대인 관계의 이해를 중요한 지식 기반으로 삼아야 한다는 점에 비추어 볼 때 일차의료 연구, 특히 일차의료 보건의료서비스 연구에서 질적 연구 진흥은 중요한 과제가 되어야 할 것이다[19]. 실험 연구는 양적 연구 및 혼합방법 연구의 7.5% (21편)이었는데 그중 14편이 의료정책이 일차의료에 끼친 영향을 평가한 자연실험연구였다. 또 이들 연구 중 일차의료 정책을 평가한 논문은 의원 외래 본인부담 정액제의 영향평가 연구[20], 의원급 의료기관 급성호흡기 감염증 전산심사 영향평가 연구[21], 의원 처방 총액절감 인센티브 사업평가 연구[22,23] 등 4편이었다. 이것은 일차의료 정책 투입이 적었던 그간 한국 의료정책의 현실을 반영한다[3].
연구주제 대분류상 의료제공과 의료의 질, 의료인력 연구논문이 전체 논문의 약 70%를 차지하였고 중분류상 진료행태와 의료의 질 일반, 교육 및 수련 연구논문이 전체 논문의 절반가량 되었다. 이것은 이들 연구의 다수가 가정의학 등 일차의료 의학연구자에 의하여 수행되었기 때문이다. 실제로 제일 저자의 52.2% (155명)가 가정의학과, 내과학 등 일차의료 의학 배경을 가지고 있었다. 또 Korean Journal of Family Medicine 논문 다수가 교육 및 수련(27.6%)과 진료행태(19.0%)를 주제로 삼고 있었다는 점도 연구주제 구성에 영향을 미쳤을 것이다. 다만 2000년대 들어 보건학과 의료관리학, 기타 학문배경을 지닌 제1 저자 수가 점차 늘어나고 있다는 점은 눈여겨볼 만하다.
일차의료 보건의료서비스 연구와 일차의료 정책 및 제도의 관계도 주목할 필요가 있다. 전술하였듯이 한국 일차의료 정책 투입의 부족[3]으로 일차의료 보건의료서비스 연구는 양적으로 충분하게 진작되지 못하였다. 그러나 1985년 가정의학과 전문의제도 도입 이후, 특히 1996년 정부의 주치의 등록제 도입 시도 이후 주치의 연구가 여럿(17편, 5.7%) 발표되었고 건강보험 정책 변화의 일차의료 영향을 평가한 연구논문[20,21,22,23]이 나왔다. 또 원저는 아니나 최근 진행 중인 지역사회 일차의료 시범사업에 관한 소개 논문[24,25]도 출판되었다. 그러나 일차의료 재정과 관계된 보건의료서비스 연구는 6.7% (20편)로 비중이 작고 특히 수가나 지불 제도 관계 연구는 2편뿐이었다. 보건의료 재정이 일차의료를 포함한 보건의료의 질과 접근성에 결정적 영향을 미친다는 점을 고려할 때[26] 이 분야 연구가 더 진흥되어야 한다.
그 밖에 일차의료 보건의료서비스 연구경향에서 몇 가지 주목할 점이 있다. 첫째, 연구자료의 다변화다. 과거에는 병의원 중심 설문이나 의무기록자료를 활용한 단면 연구가 많았으나 최근에는 한국의료패널 등 종단 또는 경시(longitudinal) 자료가 공개되면서 더 다양한 일차의료 연구[27,28]가 출판되고 있다. 둘째, 여전한 연구비 부족 현상이다. 2000년 이후 출판된 논문 194편 중 연구비 지원 사항을 명기한 논문이 60편(30.9%)이었는바 그중 22편(36.7%)이 연구자 소속기관에서, 18편(30.0%)이 정부기관을 비롯한 공공 부문에서 연구비를 지원받았다. 공공 부문 연구비 확충이 필요하되 정책결정 과정과 관계 깊은 보건의료서비스 연구의 이해관계 상충을 고려해야 할 것이다. 셋째, 일차의료 의사가 논문저자로 참여한 경우가 드물었다(5편, 1.7%). 이는 일차의료 의사가 논문의 제1 저자로도 참여한 영국과 호주의 경우와 차이가 있다[17]. 일차의료의 성격에 비추어 일차의료 연구주제 선정과 연구수행에서 일차의료 의사의 적극적 참여는 중요하다. 보건의료서비스 연구에서도, 오래 전에 소개되고 경험이 축적된 의원 중심 연구망의 재평가가 필요하다[29].
이 연구에는 토론이나 개선이 필요한 몇 가지 쟁점이 있다. 그 첫째는 일차의료 보건의료서비스 연구의 범위에 관한 것이다. Starfield [1]는 일차의료 연구를 기초연구와 정책 관련 연구로 구분하고 후자에 임상연구와 보건의료서비스 연구, 일차의료 수련 연구 등을 포함시켰다. 반면 이 연구에서는 보건의료서비스 연구를 폭넓게 정의하여[8,9,13] 일차의료 교육 및 수련에 관한 연구가 포함되었다. 이와 같은 범위 설정의 타당성에 대해서는 향후 토론이 필요할 것이다. 다른 하나는 연구주제에 따른 문헌 분류방식에 관한 것이다. 이 연구에서는 논문 초록 및 본문을 검토하여 연구자의 의도나 연구목적을 가장 잘 반영한 대분류 및 중분류 연구주제를 각 문헌에 하나씩 배정하였다. 이것은 전체 연구의 주제별 구성이나 경향을 파악하는 데 도움이 되나 둘 이상의 주제로 분류할 수 있는 논문들이 있으므로 향후 추가 분류작업을 통하여 데이터베이스를 보완하는 것이 바람직할 것이다[13].
이 연구가 향후 연구나 활동에 대하여 제기하는 바는 세 가지로 요약할 수 있다. 첫째는 일차의료 정책의 과학적 근거를 산출하는 일차의료 보건의료서비스 연구 데이터베이스 구축 및 주기적 업데이트 필요성이다. 이번 연구성과를 바탕으로 개별 연구자나 대한의사협회가 저자들과 공동으로, 또는 독립적으로 일차의료 정책의 근거 기반을 체계적으로 축적, 관리하는 작업을 할 수 있다는 점이다. 이를 위하여 저자들은 논문과 부록에 관계 자료를 수록하였다. 둘째, 이번 연구는 후속 일차의료 보건의료서비스 연구의 문헌 기반이 될 것이다. 이 연구에서 제시한 일차의료 보건의료서비스 연구논문 목록은 또 다른 일차의료 연구, 특히 문헌연구의 출발점이 될 수 있다. 예를 들어 일차의료 의사 인력개발 연구를 한다면 이 연구를 통하여 산출된 의료인력 대주제의 문헌을 일차적으로 참고할 수 있을 것이다. 셋째, 일차의료의 중요성에도 불구하고[3] 일차의료 보건의료서비스 연구에서는 연구진흥 전략이라고 할 만한 것이 없었다. 연구주제의 우선순위 결정, 일차의료 보건의료서비스 연구에 대한 연구비 지원 등 연구진흥 전략수립을 위하여 뜻있는 협회 관계자와 연구자들이 힘을 합칠 필요가 있다.
Peer Reviewers' Commentary
본 논문은 국내 일차의료 분야의 보건의료 서비스 연구 현황을 분석한 것으로 그간 국내에서 이에 대한 연구가 이루어진 적이 없었다는 측면에서 시의적절하며, 그간에 이루어진 일차의료 관련 연구의 현황을 파악함으로써, 향후 관련 연구의 발전 방향을 제시했다는 의미를 가지고 있다. 본 연구를 기초로 향후 다양한 주제와 방법론의 일차의료 관련 연구가 보다 활성화되기를 희망한다. 본 연구는 일차의료 관련 연구의 동향만을 다루었다는 측면에서 한계가 있으며, 향후 그간에 이루어진 연구 내용과 정책적 시사점을 분석하는 후속 연구가 지속적으로 이루어질 수 있기를 희망한다.
[정리: 편집위원회]
PDF Links
PubReader
XML Download
Full text via DOI
Download Citation
Supplement1
