비만의 역학적 특성
현대에 들어와 전 세계적으로 비만율이 급격히 증가하고 있으며, 앞으로도 지속적인 증가 추세를 보일 것으로 예측된다[1]. 우리나라의 경우 최근 10년간 남성 비만율은 2012년 36.3%에서 2021년 46.3%로 급증하고 있으나, 여성은 2012년 28.0%에서 2021년 26.9%로 소폭 감소하였다[2]. 전체 초중고교 학생 중 과체중 및 비만 학생 비율은 최근 5년간 2016년 22.9%에서 2021년 30.8%로 7.9%p 증가하였고, 이중 비만 학생 비율이 19%로 상대적으로 과체중보다 비만 학생의 증가폭이 크게 나타났다[3]. 우려되는 점은 2020년 코로나바이러스감염증-19 대유행 이후 소아청소년과 성인 모두 비만율이 급격히 증가했다는 사실이다.
비만 환자의 진단과 평가
1. 비만도 평가
비만도 평가에는 체질량지수법, 허리둘레 측정법, 전기저항 체지방 측정법, 체지방 컴퓨터단층촬영 등 여러 가지 방법이 사용되고 있다.
1) 체질량지수
체질량지수는 키와 체중을 이용하여 비만의 정도를 평가하는 방법 중 하나로서 kg 단위로 측정한 체중을 m 단위로 측정한 키의 제곱으로 나누어 준 값이다. 체질량지수가 높을수록 심혈관 질환, 암 발생 위험이 높고 조기 사망 가능성이 높아진다. 성인 비만의 기준은 체질량지수 25 kg/m2 이상으로 하며, 체질량지수 25.0-29.9 kg/m2를 1단계 비만, 30.0-34.9 kg/m2를 2단계 비만, 그리고 35.0 kg/m2이상을 3단계 비만(고도비만)으로 구분한다[4].
그러나 체질량지수는 개인 단위로 비만을 진단하는 데 제한점이 있다. 우선 체질량지수는 체지방량과 연관성이 있지만 체지방과 근육을 구분할 수 없다. 따라서 근육이 많은 운동선수는 체지방이 적더라도 체질량지수가 높을 수 있다. 이와 반대로 체질량지수를 기준으로는 정상 체중이더라도 체지방이 과도하게 많은 사람들도 있을 수 있다[5].
3) 전기저항 체지방 측정
전기저항 체지방 측정법은 신체계측보다 체내 지방량, 제지방량(체중에서 지방을 제외한 무게), 수분량을 더 정확하게 측정하는 간단하고 안전한 방법이다. 상지와 하지에 표면 전극을 붙여 전기저항을 측정하게 되는데, 지방조직은 전류가 잘 흐르지 않고 지방을 제외한 기타 조직은 전류가 잘 흐르기 때문에, 전기저항과 체지방량 사이에는 높은 양의 상관 관계가 나타나게 되는 것이다. 하지만 부종이나 전해질 불균형 상태에서는 결과가 부정확하고, 기온 변화와 전극 부착 위치에 따라 측정값이 달라질 수 있다는 점이 단점이다.
이외에도 이중에너지방사선흡수법(dual energy X-ray absorptiometry), 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상검사를 통해 피하지방, 내장지방 등 체지방 분포나 신체 부위별 체지방량 측정이 가능하다[8].
2. 의학적 검사
비만은 제2형 당뇨병, 이상지혈증, 인슐린 저항성, 대사증후군, 담낭 질환, 관상동맥 질환, 고혈압, 암과 같이 대사적 이상에 의한 질환과 관절염, 허리 통증, 수면무호흡과 같이 과도한 체중에 의한 질환을 동반할 위험이 높아 비만 동반질환 평가 시 검사가 필요하다[9].
비만 환자를 진료할 때에는 내분비질환이나 유전적 질환으로 인한 비만의 신체증상이나 소견을 찾으려는 노력이 필요하다. 또한 비만으로 인해 이차적으로 발생하는 수면무호흡, 퇴행관절염, 당뇨병 등의 존재 여부를 확인해야 한다. 검사실 검사로서 공복혈당, 혈청 지질검사, 요산, 갑상선자극호르몬, 간기능 검사, 일반 혈액검사, 신장 기능검사, 염증지표 검사를 실시하고, 필요시 이차성 비만 진단을 위한 검사를 해야 한다. 문진과 진찰 결과 관상동맥질환이나 부정맥 등이 의심되거나 관상동맥질환의 위험인자가 2개 이상 있는 경우 운동처방 전에 운동부하검사를 할 필요가 있다[10].
비만 치료의 기본 원칙
비만 치료는 비만을 유발한 근본 원인에 따라 개별화 치료 계획을 수립하여 진행해야 하며, 식사요법과 운동요법을 통해 행동 변화를 유도해야 한다[11]. 3개월 이상 비약물요법을 시행하였음에도 체중 감량이 없고, 다른 심혈관 위험인자가 1개 이상 동반된 환자에서는 약물요법을 고려한다. 식욕억제제의 병합요법은 권고하지 않는다.
식사요법
체중 감량을 위해서는 에너지 섭취를 줄여야 하고, 에너지 제한 정도는 개인의 특성 및 의학적 상태에 따라 개별화 해야 한다.
저열량식, 저탄수화물식, 저지방식, 고단백식 등 다양한 식사방법을 선택할 수 있으나, 에너지 섭취를 줄일 수 있고, 영양적으로 적절한 방법을 사용해야 한다. 탄수화물, 지방, 단백질의 조성은 개인의 특성 및 의학적 상태에 따라 개별화 해야 한다[9].
Johnston 등[12]이 Atkins, South Beach, Zone 등의 저탄수화물 다이어트, Jenny Craig, Weight Watchers 등의 적정 영양균형 다이어트, Ornish 등 저지방 다이어트의 체중 감량 효과를 메타분석을 통해 비교한 결과에 따르면, 모든 다이어트 방법에서 유의한 체중 감량 효과가 나타났으며, 다이어트 방법 간의 감량 효과는 별 차이가 나지 않았다. 따라서 비만 환자에게 체중 감량법을 권고할 때에는 환자 입장에서 따르기 쉬운 방법을 선택하는 것이 바람직하다. 또한 음주를 과다하게 하면 섭취열량이 증가하고 대사 이상이 생길 위험이 증가하므로 음주 횟수와 음주량을 제한해야 한다.
식사일지 기록은 치료 전 영양평가에는 물론이고 치료과정에서도 매우 중요하다. 매일 섭취하는 식품의 종류와 양을 기록하면, 음식 섭취와 체중과의 관계를 이해시키는 데 좋은 자료가 되며, 아울러 식사 습관을 변화시키는 데 중요한 역할을 한다. 식사일지를 기록함으로써 환자 자신이 어떤 상황에서 무엇을 먹었는지를 정확히 파악할 수 있으며, 식사 패턴을 명확히 알 수 있으므로 식사 행태를 변화시키는 데 큰 도움이 된다. 식사일지는 항상 가지고 다니면서 음식을 먹는 즉시 적도록 하고, 섭취한 음식의 양을 정확히 기록하도록 하며, 소량의 음식이라도 섭취한 모든 식품을 기록하도록 한다[13].
운동요법
운동치료 전 운동 참여 여부를 확인하고 건강상태 평가를 시행하며 심혈관, 대사, 신장 질환의 증상이 있는 경우는 이에 대한 평가 후 운동을 처방해야 한다. 유산소운동과 근력 운동이 혼합된 운동이 유산소운동 단독 및 근육운동 단독에 비해 체중 감량에 효과적이기 때문에 유산소운동과 근력운동이 혼합된 운동을 고려해야 한다[9].
체중 조절을 위해서는 유산소운동이 필요하며 저 충격(low impact) 운동이 좋다. 걷기, 산책, 자전거 타기, 고정식 자전거, 수영 등 저 충격 운동을 하고, 점프나 줄넘기와 같은 고 충격 운동은 삼가도록 한다.
운동을 처음 시작하는 경우라면 맨손 체조와 같은 준비운동, 정리 운동을 포함하여 약 20분에서 시작하여 2주 간격으로 10분씩 늘려 약 1시간 정도로 유지할 수 있도록 한다. 운동을 처음 시작하는 경우 1주일에 3회에서 시작하여 2주 간격으로 점차로 늘려 5회 이상 하도록 한다. 유산소운동은 중강도로 하루에 30-60분 또는 20-30분씩 2회에 나누어 실시하고 주당 5회 이상 실시하도록 하고, 근력운동은 8-12회 반복할 수 있는 중량으로 8-10 종목을 1-2세트 실시하고 주당 2회 실시하도록 한다.
운동을 처음 하는 경우 낮은 강도에서 시작하여 2주 간격으로 점차 늘려 중등도의 강도로 유지할 수 있도록 한다. 최대 심박수(220에서 나이를 뺀 값)의 50%에서 시작하는데 이러한 강도의 자각인지도로는 속옷에 땀이 밸 정도나 옆 사람과 이야기를 나눌 정도이다. 이후 운동 강도를 점차 늘려 약 8주 후에는 최대심박수의 75%에 도달하도록 한다[14].
행동치료
행동치료는 체중조절을 위해 프로그램화된 치료로 적용할 수 있을 뿐만 아니라 음식 섭취 및 신체활동과 연관된 행동을 변화시킬 목적으로 활용될 수 있어서 비만 치료의 핵심이다[9]. 체중을 감량할 때는 행동치료를 6개월 이상, 체중을 감량한 후 유지기에는 1년 이상의 행동치료를 권고한다.
행동치료는 환자가 식사 및 운동 권고를 지키는 데 필요한 기법들을 제공하는 것이다. 이중 가장 중요한 것이 식사, 운동, 체중을 기록하는 것이다. 스마트폰 앱, 신체활동 측정계, 스마트폰 연동 체중계 등을 사용하면 더 용이하게 기록할 수 있다. 가능하다면 1주 간격으로 이 기록을 보면서 환자에게 격려와 새로운 목표 설정, 그리고 문제 해결을 위한 권고를 해주는 것이 효과적이다. 스트레스가 있으면 체중 증가로 이어질 수 있으므로 스트레스 관리도 필요할 수 있다[15].
약물요법
체질량지수 25 kg/m2 이상인 환자에서 비약물치료로 체중 감량에 실패한 경우에 약물처방을 고려해야 하며, 약물치료를 할 때는 반드시 식사치료, 운동치료 및 행동치료와 병행해야 한다. 장기간 체중관리를 위해서는 대규모 임상 연구 결과에 기초하여 사용 승인을 받은 약제를 사용하고, 권고 용량을 초과하거나 병용요법을 하지 않도록 해야 한다. 약물 치료 시작 후 3개월 내에 5% 이상 체중 감량이 없다면 약제를 변경하거나 중단해야 한다(Table 1).
1. 오를리스탯
오를리스탯(Orlistat)은 지방분해효소 억제제로 작용하여 식이 지방의 분해와 흡수를 방해함으로 써 체중 감소를 유도하는 약물이다. 식사와 함께 또는 식후 1시간 이내에 120 mg씩 1일 3회 복용한다[16]. 만성 흡수 불량 증후군 환자 또는 담즙분비정지 환자에게는 처방해서는 안 된다. 이상반응으로는 유상반점변, 복부팽만 및 방귀, 지방/유상분변, 배변증가, 배변실금, 간기능 이상 및 간부전 등이 있다.
2. 펜터민
펜터민(phentermine)은 시상하부에 작용하여 식욕을 억제하는 암페타민양 약물이다[17]. 성인 1일 1회 1정(37.5 mg)을 아침 식전 혹은 아침 식후 1-2시간 후에 복용한다. 최소 유효 용량을 사용하되 적절한 반응을 얻을 수 있도록 개인별로 조정하여야 한다. 불면을 유발할 가능성이 있으므로 늦은 밤에는 복용을 피한다. 4주 이내 투여가 원칙이나 복용 첫 4주 이내에 만족할만한 체중 감량을 얻었을 경우 최대 12주까지 복용할 수 있다.
진전된 동맥경화증 환자나 심혈관계 질환자, 중등도 및 중증의 고혈압 환자, 폐고혈압 환자, 갑상샘항진증 환자, 녹내장 환자, 정신적으로 매우 불안하거나 흥분 상태에 있는 자, 약물남용의 병력이 있는 환자에게는 처방해서는 안 된다. 심계항진, 빈맥, 혈압상승, 불안감, 현기증, 불면, 진전, 두통, 구갈, 설사, 변비, 기타 위장관 장애, 담마진, 발기부전, 성적 충동의 변화 등의 이상반응이 나타날 수 있다.
3. 날트렉손-부프로피온
날트렉손-부프로피온(naltrexone-bupropion)은 아편상길항제인 naltrexone과 항우울제인 bupropion의 복합제이다. 1일 1정으로 시작하여 매주 1정씩 증량하여 1일 4정까지 늘려 복용한다[18]. 복용 시 우울감이나 자살충동이 없는지 모니터하여 증상이 생기면 복용을 중단하여야 한다. 혈압과 맥박이 상승할 수 있으므로 매 방문 시 혈압과 맥박을 측정해야 한다. 간기능장애에 주의해야 하며, 구역, 변비, 두통, 구토, 현기증, 불면, 구갈, 설사 등의 이상반응이 나타날 수 있다.
4. 리라글루타이드
리라글루타이드(liraglutide)는 체내에서 식욕을 조절하는 호르몬인 글루카곤양 펩타이드(glucagon-like-peptide)와 유사한 기능을 하는 약물로서 대뇌의 식욕조절중추에 작용하여 체중조절 효과를 나타낸다[19]. 권장용량은 하루 3 mg이며, 식사와 무관하게 하루 중 아무 시간대에나 투여 가능하다. 첫 한 주 동안 하루 0.6 mg으로 시작해서 하루 3 mg에 도달할 때까지 매주 증량한다. 복부, 허벅지 또는 상박에 피하 주사한다.
처방 전에 갑상샘 수질암(medullary carcinoma)의 위험성과 갑상선종양의 증상에 대해 환자에게 상담하고, 갑상샘 수질암이나 다발성 내분비샘 신생물 2형(multiple endocrine neoplasia syndrome type 2)의 과거력이나 가족력이 있으면 처방해서는 안 된다. 췌장염이 의심되면 바로 투약 중단해야 하며, 췌장염이 확진 되면 재투약을 금지해야 한다. 담석증이나 담낭염이 의심되면, 담낭 검사를 해야 한다. 리라글루타이드와 인슐린 분비자극 경구혈당강하제를 병용하면 저혈당이 나타날 수 있으므로 저혈당의 위험을 낮추기 위해 당뇨병 약의 용량을 줄이는 것을 고려해야 한다. 정기적으로 심박수를 모니터해야 한다. 오심, 구토, 설사, 변비, 두통, 저혈당, 위통, 어지러움, 갑상선종양, 담석증, 신기능이상 등의 이상반응이 나타날 수 있다.
5. 펜터민-토피라메이트
펜터민-토피라메이트(phentermine-topiramate)는 교감신경 흥분제인 펜터민과 항간질제인 토피라메이트의 복합제이다[20]. 아침에 한 번 경구 복용하며, 펜터민 3.75 mg/토피라메이트 23 mg으로 시작하여 2주 간격으로 최대 15 mg/92 mg까지 증량할 수 있다.
태아독성이 있을 수 있어 가임 여성은 임신검사 실시 후 복용해야 하며, 녹내장, 갑상샘항진증 환자는 복용해서는 안된다. 이상감각, 어지러움, 미각이상, 불면증, 변비, 구갈 등의 이상반응이 나타날 수 있다.
수술치료
고도비만 환자에서 체중 감량 및 감량된 체중을 유지하고 제2형 당뇨병을 포함한 비만 관련 동반질환의 개선을 위해서 수술치료를 고려할 수 있다. 베리아트릭 수술법(bariatric surgery)은 위의 용적을 줄이는 장치를 체내 삽입하거나, 위의 일부를 제거하거나, 작은 위 주머니를 만들고 이 주머니에서 하부 소장으로 우회로를 만들어 흡수장애를 유발하는 등의 방법으로 고도비만인 환자의 체중을 줄이는 수술적 치료법이다. 위소매절제술, 루와이위우회술(Roux-en-Y gastric bypass), 조절형위밴드술(laparoscopic adjustable gastric banding procedure) 및 담도췌장전환술/십이지장전환술(duodenal diversion)과 같이 효과와 안전성이 입증된 표준 수술기법이 권고된다[9]. 이 수술이 장기적으로 체중을 감량하고 심혈관계 질환들과 당뇨병을 개선한다는 장기추적 연구결과들이 있으나, 아직은 장기적인 사망률 감소에 대한 추가 연구들이 필요하다.
우리나라에서는 2019년부터 생활습관 개선이나 약물 등 내과적 치료로도 개선이 되지 않는 체질량지수 35 kg/m2 이상 또는 체질량지수 30 kg/㎡ 이상이면서 동반질환(고혈압, 당뇨병 등)이 있는 환자에게 위소매절제술, 문합위우회술(anastomosis gastric bypass) (루와이형, 단일), 십이지장 치환술(duodenal switch), 조절형위밴드술 등을 급여화하였다.
위 용적을 줄일 때 생길 수 있는 수술 부작용 이외에도 철분, 칼슘, 비타민 B12 등의 영양 결핍의 위험이 있다. 따라서 골다공증, 빈혈 등을 예방하기 위해 영양보충제를 복용해야 한다. 또한 소장우회술의 경우 위 내용물이 빠르게 소장으로 유입되어 오심, 허약감, 발한, 현기, 설사 등이 식후에 나타날 수 있다.
이 시술은 미용적인 목적이 아니라 건강상의 위험을 줄일 목적으로 시행되어야 하며, 수술로 인한 환자의 건강상의 이익과 위험을 저울질한 후 결정하여야 한다. 수술 후 식사와 운동 면에서 환자가 장기적으로 생활 습관을 개선해야 성공적인 결과를 가져올 수 있다.
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