서론
2023년 5월 11일 정부는 코로나바이러스감염증-19 (코로나19)의 종식을 공식적으로 발표하였다[1]. 이로써 그동안 ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’에 의해 코로나19 위기 경보 단계가 ‘심각’ 단계에서만 한시적으로 허용되었던 비대면 진료(telemedicine)는 코로나19 종식 선언과 더불어 코로나19 위기 경보 단계가 ‘경계’로 하향 조정되면서 의료법상 불법행위가 되었다[2]. 정부는 코로나19 위기 경보 단계 조정 전에 비대면 진료를 합법화하기 위해 노력해 왔으나, 그 동안 국회에서 발의되었던 의료법 개정안(총 5개 법안)들은 방법과 범위가 상이하여 혼선 초래 가능성으로 최적의 입법 대안을 모색할 필요가 있다며 법안소위원회에서 ‘계속 심사’ 안건으로 결정되었고, 본 회의 상정은 무산되어 의료법 개정은 이루어지지 않은 상태이다[3].
정부는 의료법 개정이 어려워지자 2023년 4월 5일 당정 협의 회의에서 보건의료기본법 제44조(보건의료시범사업)에 근거하여 비대면 진료의 법적 공백 문제를 해결하고 비대면 진료 중단 위기에 대응하기 위해 비대면 진료 시범사업을 실시하겠다고 발표하였고, 2023년 6월 1일부터 비대면 진료 시범사업을 실시하고 있다[4]. 비대면 진료 시범사업이 시작되자 관련 산업계는 대상 및 질환의 제한 없이 비대면 진료 초진까지 모두 허용해달라고 주장하였고, 반면 의료계는 비대면 진료 대상의 범위를 좀 더 축소할 것을 주장하였다[5,6]. 특히 의료계에서는 소아청소년 대상 비대면 진료에 대해 매우 강력하게 반대 입장을 밝히면서 오진 등으로 인한 안전성 문제가 매우 심각하며, 비대면 진료가 현재 소아청소년과가 겪고 있는 심각한 진료 위기 상황을 해결하기 위한 대안이 될 수 없다고 비판하였다[6]. 대한소아청소년과학회는 소아청소년 대상 비대면 진료에 대해 환자군의 특성상 나타나는 비정형적인 증상 변화, 긴급한 대처 필요, 적절한 의사소통의 어려움 등을 들어 성인 대상의 진료보다 더 세심한 주의가 필요하며, 특히 급성기 질환은 적시에 치료되지 않으면 급격히 악화되는 경우가 많아 비대면 진료로 인한 진료 지연으로 건강에 위험을 초래할 가능성이 매우 높다고 소아청소년 대상 비대면 진료에 대해 강력하게 반대하였다[7].
이러한 의료계의 반대에도 불구하고 정부는 최근 비대면 진료 시범사업의 계도기간(2023.6.1-8.31)이 끝나자 본격적인 비대면 진료 시범사업을 9월 1일부터 시행하면서 9월 14일 비대면 진료 시범사업에 대한 공청회를 열고 비대면 진료 초진 범위 확대 가능성을 시사했다[8]. 그리고 본 사업에서도 여전히 소아청소년 대상 초진을 포함하여 비대면 진료를 허용하였다. 이는 소아청소년을 대상으로 하는 비대면 진료의 위험성과 부적절성에 대한 의료계의 의견이 제대로 받아들여지지 않고 있다는 것을 의미한다. 즉, 정책 현장에서는 소아청소년 대상 비대면 진료의 위험성과 부적절성에 대한 의료계의 임상적이고, 전문적인 논리적 근거가 부족함을 반증한다고도 할 수 있다. 실제로 소아청소년의 비대면 진료에 대한 위험성과 부적절성에 대한 관련 전문가 단체의 의견은 언론을 통해서 지속적으로 제기되고 있으나, 임상 의사를 대상으로 위험성과 부적절성에 대해 검토한 연구는 매우 드물다.
이에 이번 연구에서는 비대면 진료 경험이 있는 소아청소년과 전문의들을 대상으로 설문조사와 심층면접을 통해 소아청소년 환자군의 특성을 정리하고, 소아청소년과의 비대면 진료 실시 현황 및 소아청소년 대상 비대면 진료에 대한 인식을 분석하여 소아청소년 대상 비대면 진료의 위험성과 부적절성에 대한 평가를 통해 소아청소년 대상 비대면 진료에 대한 정책적 제언을 하고자 한다.
방법
1. 분석자료 및 연구 대상
이번 연구에서는 설문조사와 심층면접을 병행하였다. 설문조사는 대한의사협회 의료정책연구원이 의협신문에 의뢰하여 Doctor Survey를 통해 의사 회원을 대상으로 회원 데이터베이스를 활용하여 온라인 설문조사(computer aided web interview)를 실시한 자료를 사용하였다. 설문조사는 E-mail을 통해 발송되었고, 2023년 7월 24일부터 2023년 8월 6일까지 약 2주일간 진행되었으며, 의사 회원 643명이 조사에 응답하였다. 이 연구에서는 전체 응답자 643명 중 소아청소년과 전문의 42명의 응답을 분석에 사용하였다. 이는 이번 연구에서 사용한 분석 내용 4개 항목이 소아청소년과 전문의만을 응답 대상으로 하였기 때문이다.
결과
1. 설문조사 대상자의 일반적 특성
이번 연구의 분석 대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 성별로는 남성이 59.5%, 여성이 40.5%였다. 연령은 50대가 33.3%로 가장 많았고, 60대 26.2%, 40대 19.0%, 70대 이상 11.9%, 30대 9.5% 순이었다. 근무지역으로는 수도권(서울특별시/경기도/인천광역시)에 근무하는 의사가 59.5%로 가장 많았고, 그 다음으로 도지역(강원/충북/충남/전북/전남/경북/경남/제주) 23.8%, 광역시(부산/대구/광주/대전/울산)가 16.7%였다. 직역별로는 개원의가 78.6%로 가장 많았고, 그 다음으로 봉직의 19.0%, 교수가 2.4%였다. 근무기관 유형으로는 의원급 의료기관이 81.0%로 가장 많았고, 병원급 의료기관이 11.9%, 종합병원급 의료기관 7.1% 순이었다(Table 1).
심층면접은 설문조사에서 심층면접을 신청한 소아청소년과 전문의 2인을 대상으로 2023년 7월과 8월에 각각 실시하였다. 심층면접자 A는 40대 남성으로 경기지역에서 진료를 보는 개원의이고, 심층면접자 B는 40대 남성으로 서울지역에서 진료를 보는 개원의이다. 서울과 경기지역에서 심층면 접자를 선정한 이유는 서울과 경기지역에서 비대면 진료가 가장 많이 이루어졌기 때문이다[9].
2. 소아청소년의 환자군 특성
소아청소년을 분류하는 기준은 국가마다 차이가 있으나 우리나라 식품의약품안전처의 기준으로는 신생아(newborn infants)는 출생일-28일 미만, 영아(infants & toddlers)는 28일 이상-24개월 미만, 어린이(children)는 24개월 이상-만 12세 미만, 청소년(adolescents)은 만 12세 이상-만 19세 미만을 말한다[10].
소아청소년 환자군의 일반적 특성은 다음과 같다. 첫째, 소아청소년은 계속 발육 및 성장하고 있고, 발육 성장의 비율이 시기에 따라 크게 다르다. 즉, 유소아기, 아동기, 청소년기 등 각 시기에는 발육 성장의 정도가 다르고 생리적 대사도 각기 특징이 있으므로, 질환의 예방 및 치료는 각 시기마다 발육정도나 특징을 잘 고려하여야 한다. 즉, 소아는 환자들이 같은 증상을 보여도 시기 및 환자에 따라 각기 다른 질환으로 발현될 수 있기 때문에 매우 신중한 진료가 필요하다[11-15].
소아청소년은 질환에 따른 발현 증상에 대한 통계를 내는게 참 무의미하다고 할 수 있을 정도로 case by case에요. 그만큼 환자들도 다양하고 증상도 예후도 다양합니다. 몸무게, 성별, 연령 모든 것을 다 고려해야 하고, 그렇기 때문에 한 번 간 소아청소년과 병원은 부모들이 계속 옵니다. 내 아이에 대해서 가장 잘 아는 의사선생님이라고 부모들이 생각하는 거죠. (B소아청소년과 전문의)
둘째, 소아청소년은 하나의 장기에 일어난 병이라도 전신에서 반응하는 경우가 많으므로 이들을 진료할 때는 언제나 전체적으로 관찰할 필요가 있다. 즉, 환자를 보지 않고는 제대로 된 진단과 치료가 어렵다는 것을 의미한다[11,15].
아이들이 내원하면 의사소통이 원활하지 않기 때문에 열도 재고, 청진기도 대보고, 귀도 보고, 아이들이 걸어오는 모습, 눈빛, 냄새 등 정말 다양하게 아이들을 관찰합니다. 전화로 아이들을 진료한다는 것은 상식적으로 말이 되지 않습니다. 예를 들어봅시다. 열이 난다는 것은 제일 큰 warning sign이에요. 무조건 내원해야 합니다. 단순 감기라면 다행이지만 열이 심하면 대부분 폐렴, 장염, 뇌수막염, 요로감염, 중이염 등 다양한 질환이 그 원인들이 되기 때문에 위험한 상황이 발생할 수 있어요. 열이 나면 일단 무조건 의료기관에 와야 합니다. 그래야만 왜 열이 나는지 다양한 검사를 통해서 원인을 찾아낼 수가 있습니다. 단순히 해열제만 먹고 눌러 두면 큰 병이 될 수도 있습니다. (A소아청소년과 전문의)
‘어린이는 작은 어른이 아니다’라는 말을 왜 소아과 수업에서 가장 많이 교수님들이 말씀하시고, 소아과학 교재 서두에 적혀 있겠습니까? 어린이는 성인보다 훨씬 많은 신경을 써야 하고, 성인이면 수월하게 지나가는 질환도 아이들에게는 대형 의료 사고로 이어질 수 있기 때문에 소아청소년을 진료한다는 것은 정말 힘든 일입니다. (B소아청소년과 전문의)
3. 소아청소년 대상 비대면 진료 실시 현황
1) 비대면 진료 실시 여부
소아청소년 대상 비대면 진료 실시 여부에 대해서 57.1% (야간 및 주말도 진료 21.4%, 주간만 진료 35.7%)가 그렇다고 응답하였고, 42.9%가 그렇지 않다고 응답하였다(Table 2).
2) 비대면 진료 미실시 이유
소아청소년 대상 비대면 진료를 하지 않고 있다는 응답자(42.9%, 18명)를 대상으로 비대면 진료 미시실 이유를 질문하였는데 전체 응답자의 61.1%가 ‘안전성을 장담할 수 없어서’라고 응답하였고, 33.3%가 ‘의사소통이나 상태파악이 불가능해서’라고 응답하였다. 그리고 5.6%가 ‘과도한 근무시간 때문에’라고 응답하였다(Figure 1).
심층면접에서도 한시적 비대면 진료는 하였고, 비대면 진료 시범사업(소아청소년 대상)에는 참여하지 않는 이유에 대해서 ‘안전성’ 문제를 들었다.
소아청소년을 대상으로 비대면 진료를 한다고요? 저도 코로나19때 코로나19로 인해 격리되어 있는 원래 저한테 진료를 보던 아이들을 대상으로는 비대면 진료(약처방)을 했었습니다. 그러나 코로나19가 아닌 다른 질환에 대해서는 비대면 진료를 하지 않았습니다. 어떻게 소아청소년을 보지도 않고 전화로 진료하고 약을 처방합니까? 정상적으로 진료를 보는 의사라면 그게 제대로 된 진료가 아닌지도 알 것이고, 얼마나 위험한지 당연히 알고 있을 것입니다. 어떤 위험이 발생할지도 모르는데 안전성 검증도 안 된 상태에서 감히 소아청소년을 대상으로 비대면 진료를 할 생각을 하지 못할 겁니다. (A소아청소년과 전문의)
4. 소아청소년 대상 비대면 진료에 대한 인식
1) 비대면 진료 대상의 적절성 여부
소아청소년의 비대면 진료 대상으로서 적절성 여부에 대해서 ‘전혀 그렇지 않다’에 42.9%가 응답하였고, ‘그렇지 않다’에 26.2%가 응답하였다. 그 다음으로 ‘보통이다’에 14.3%, ‘그렇다’에 14.3%, ‘매우 그렇다’에 2.4%가 응답하였다. 부정적인 응답이 전체의 69.0%에 달하고 긍정적인 응답이 16.7%에 불과해 소아청소년과 전문의들은 소아가 비대면 진료 대상으로 적절하지 않다고 인식하고 있는 것으로 나타났다(Figure 2).
심층면접에서 심층면접자는 소아청소년을 비대면 진료 대상으로 본다는 자체가 말이 되지 않는다고 지적하였다.
소아청소년은 의사소통이 불가능한 경우가 많습니다. 자신이 어디가 아픈지 제대로 표현하기 어렵다는 것을 의미합니다. 비대면 진료를 한다는 것은 그런 환자들에 대해서 시진/타진/촉진/문진이 불가능하고 보호자들의 말만 듣고 진료를 하고 약 처방을 해야 한다는 것인데 그게 제대로 된 진료일까요? 아이를 직접 보지도 못하고 진료를 해야 하는데 성인과는 정말 다른 차원의 문제가 발생할 것입니다. 소아청소년이 비대면 진료 대상이 된다는 자체가 어불성설입니다. (B소아청소년과 전문의)
2) 휴일과 야간 소아청소년 환자의 초진(의학적 상담) 허용에 대한 의견
현재 비대면 진료에서 허용하고 있는 휴일과 야간에 소아청소년 환자를 대상으로 하는 초진(의학적 상담)에 대한 의견에 대해서 전체의 73.8%가 ‘안전하지 않고 현실적으로 의료 제공이 가능하지 않다’에 응답하였고, 14.3%가 ‘좋은 방안이나 상당한 개선이 필요하다’에 응답하였다. 그리고 4.8%가 ‘좋은 방안으로 현재도 적극적으로 활용할 수 있다’에 응답하였고, 2.4%가 ‘잘 모르겠다’, 4.8%가 ‘기타’에 응답하였다. 즉, 전체의 73.8%가 휴일과 야간에 소아청소년 환자의 초진에 대해서 상당히 부정적인 의견을 가지고 있는 것으로 나타났다(Figure 3).
심층면접에서도 현재 휴일과 야간 소아청소년 환자의 초진에 대해서 ‘비현실성’에 대해서 문제를 제기하였다.
현재 비대면 진료는 의료기관 내에서 하게 되어있습니다. 의학적 상담이라도 휴일과 야간에 하려면 의료기관내에 제가 나와 있어야 한다는 것을 의미하죠. 그렇다면 왜 비대면 진료를 합니까? 상식적으로 휴일과 야간에 열려 있는 소아청소년과 의원이 있다면 부모들은 내원을 하죠. 심지어 의학적 상담이라면 처방도 할 수 없다는 것인데 이게 현실적인 방안이라고 생각하십니까? (B소아청소년과 전문의)
고찰
이번 연구는 비대면 진료에 대한 경험이 있는 소아청소년과 전문의들을 대상으로 설문조사와 심층면접을 소아청소년의 환자군의 특성 정리하고, 소아청소년과의 비대면 진료 실시 현황 및 소아청소년 대상 비대면 진료에 대한 인식을 분석하여 소아청소년 대상 비대면 진료의 위험성과 부적절성을 평가하여 소아청소년 대상 비대면 진료에 대한 정책적 제언을 하는 것이 연구 목적이다. 연구결과를 정리해 보면 다음과 같다. 첫째, 소아청소년 환자는 계속 발육 및 성장하기 때문에 시기에 따라 질환의 예방 및 치료를 다르게 해야 하며, 하나의 장기에서 일어난 병이라도 전신에서 반응하는 경우가 많고, 소아청소년 특유의 질병과 약물에 대한 반응성을 가지기 때문에 성인보다 더 진료 및 치료가 어렵고 세심한 주의를 기울여야 하는 환자군이라고 정리할 수 있다. 둘째, 설문조사 응답자(소아청소년과 전문의)의 42.9%가 소아청소년 대상으로 비대면 진료를 하고 있지 않았는데 ‘안전성’ 문제(61.1%)가 가장 큰 이유인 것으로 나타났다. 그리고 소아청소년의 비대면 진료 적절성에 대해 69.0%가 부적절한 것으로 인식하고 있었고, 현재 시행되고 있는 휴일과 야간 소아청소년 환자 대상 초진(의학적 상담)에 대해서 73.8%가 안전하지 않고 현실적으로 의료 제공이 불가능하다고 응답하였다. 즉, 소아청소년과 의사들은 소아청소년 대상 비대면 진료는 안전하지 않고, 비현실적이며, 소아청소년은 비대면 진료 대상으로 부적절하다고 인식하고 있다고 해석할 수 있다.
대한소아청소년과의사회는 2023년 5월 17일 정부의 비대면 진료 시범사업에 소아의 야간 및 휴일 초진 허용에 대해서 성명을 내고, 소아청소년은 표현이 서투르고 증상이 비전형이기 때문에 비대면 초진은 고사하고 재진을 포함해 비대면 진료를 허용하면 무수히 많은 아이들이 희생될 것이라고 소아청소년 대상 비대면 진료의 위험성에 대한 문제제기를 하였다[16]. 또한 의약 5개 단체(대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한이사협회, 대한약사협회)도 2023년 5월 19일 공동입장문을 내고 비대면 진료 시범사업 추진방안에 대해서 깊은 우려를 표시하면서 “소아와 청소년의 경우 표현이 서투르고 그 증상이 비정형적인 환자군이며 그 특성상 반드시 환자 안전을 위해 최우선 가치로 대면진료가 이뤄져야 한다”고 하였다[17]. 즉, 소아청소년이 비대면 진료의 대상으로서 부적절함을 의사뿐만 아니라 관련 보건의료단체가 모두 동의하고 있다고 할 수 있다. 또한 비대면 진료 시범사업이 시작된 후 실제로 야간 및 휴일에 비대면 진료를 하는 의료기관이 없어서 정책이 유명무실하다는 언론 지적도 계속해서 제기되었다[18,19].
연구결과를 요약하면 소아청소년은 성인과 다른 특성을 가진 세심한 주의가 필요한 환자군으로, 비대면 진료 대상으로서는 안전성과 위험성 문제가 크기 때문에 부적절하다고 평가할 수 있다. 이러한 연구결과를 토대로 소아청소년과 비대면 진료 시범사업과 제도화 과정에 다음과 같은 정책적 제언을 하고자 한다. 첫째, 소아청소년 대상 비대면 진료에 대한 정책 설계 과정에 반드시 소아청소년 대상 비대면 진료에 대한 경험이 있는 소아청소년과 전문의들의 포함하여 정책을 설계할 필요가 있다. 소아청소년은 환자군 특성상 같은 질환이라도 비대면 진료가 불가능한 경우가 많기 때문에 소아청소년 전체가 아니라 비대면 진료가 가능한 환자 및 질환을 명확히 하는 등 세밀하고 정밀한 정책 설계가 필요하다. 그리고 그러한 정책 설계는 누구보다 소아청소년에 대해 잘 알고 있는 소아청소년과 전문의들의 의견이 수렴될 때 가능하다. 둘째, 비대면 진료에 대한 논의와 더불어 현재 소아청소년과가 겪고 있는 대면 진료의 위기 상황에 대한 대책 마련도 함께 병행될 필요가 있다. 물론 비대면 진료가 소아청소년과가 겪고 있는 대면 진료 위기 상황을 해결하는 하나의 수단이 될 수 있겠지만 근본적인 해결책은 될 수 없기 때문이다. 소아청소년과의 대면 진료 위기 상황을 해결하기 위한 방안들을 모색하면서 비대면 진료가 함께 논의된다면 좀 더 유연한 정책 집행이 가능할 것이다.
현재 우리나라는 비대면 진료 제도화를 위한 정책 초기 단계에 있다. 이러한 상황에서 의료계 특히 소아청소년과 의사들이 반대하는데 소아청소년을 비대면 진료 대상으로 강제적으로 포함시키려고 한다면 비대면 진료에 대한 의료법 개정 자체가 매우 어려워질 수 있다.
이 연구는 소아청소년과 전문의 42명이 응답하여 응답자들의 의견이 소아청소년과 의사 전체의 의견을 대표한다고 말하기는 어렵기 때문에 연구결과에 대한 대표성의 한계점을 가지고 있다. 그럼에도 불구하고 소아청소년 대상으로 비대면 진료를 실시한 경험이 있는 소아청소년과 전문의들을 대상으로 소아청소년 대상 비대면 진료에 대한 인식을 설문조사와 심층면접을 통해서 실증적인 연구 근거 자료를 생성하였다는 점에서 연구의 의의가 있다고 할 수 있다.
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