서론
비결핵마이코박테리아(nontuberculous mycobacteria)는 폐질환을 비롯해 림프절 감염, 피부 감염, 파종성 질환 등을 일으킨다. 비결핵마이코박테리아 폐질환은 전 세계적으로 증가하는 추세로, 국내자료에 따르면 2010년 기준 10만 명당 11.4명이던 비결핵마이코박테리아 폐질환의 유병률이 2021년에는 56.7명으로 급격히 증가하였으며, 결핵의 유병률을 처음으로 추월하였다[1]. 그러나 비결핵마이코박테리아 폐질환은 결핵과 달리 신고해야 하는 의무가 없으므로, 실제 유병률은 2-3배 높을 것으로 추측된다.
비결핵마이코박테리아는 사람에서 사람으로 전파되지는 않으나, 자연 환경에 존재하는 비결핵마이코박테리아가 공기를 통해 호흡기로 침투하여 폐질환을 일으킨다. 현재까지 알려진 감염원으로는 호수, 강, 토양 등의 자연 환경, 샤워기, 수돗물, 가습기 등의 가정환경, 배수시설, 오염된 의료기기, 제빙기 등의 병원 시설이 있다[2]. 비결핵마이코박테리아 치료의 중심에는 복합 항생제 요법이 있지만, 동반질환을 관리하고 환자의 영양면역학적 상태를 개선하며 감염원을 제어하기 위한 다학제적 접근의 필요성이 대두되고 있다[3]. 이 논문에서는 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자에서의 영양 관리, 운동, 환경 관리 등의 비약물적 치료법에 대하여 살펴보고자 한다.
영양관리
비결핵마이코박테리아는 환경에 상재 하는 균이므로 누구나 비결핵마이코박테리아에 노출된다. 그러나 노출된 모두가 질병을 얻는 것은 아니므로 질병의 발생에 관여하는 숙주인자(host factor)를 탐색하고 이를 적절히 조절하는 것은 비결핵마이코박테리아의 예방뿐 아니라 질병의 활성도를 억제하거나 재발을 방지하는 데에 중요하다. 비결핵마이코박테리아 폐질환의 발병에 관여하는 숙주인자로는 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease), 결핵, 기관지확장증(bronchiectasis) 등의 구조적 폐질환이 대표적이며, 장기 이식이나 자가면역 질환으로 면역억제제를 복용하는 것도 주요 요인이다[2].
이에 더하여, 환자의 영양면역학적 상태가 비결핵마이코박테리아 폐질환의 발병 및 경과와 연관되어 있다는 보고가 다수 있다. 국내 자료에 따르면 체질량지수가 18.5 kg/m2 미만인 군은 그렇지 않은 군에 비해 비결핵마이코박테리아 폐질환이 발생할 위험이 높았으며, 4년 간격으로 시행한 검진에서 체질량지수가 1 kg/m2 이상 감소하는 경우 비결핵마이코박테리아 폐질환의 위험이 증가하였다(adjusted hazard ratio [aHR], 1.08) [4]. 또 다른 연구에서는, 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자 150명을 전향적으로 추적하였을 때, 47명(31%)에서 질병이 점점 진행하였는데, 복부 지방률이 높은 그룹에 비해 보통이거나(aHR, 2.758) 낮은 그룹이(aHR, 3.084) 비결핵마이코박테리아 폐질환이 진행할 위험이 높았고, 혈청 알부민 농도가 3.5 g/dL 이하인 경우에도 동일한 결과를 보였다(aHR, 12.943) [5].
비결핵마이코박테리아 폐질환 환자의 영양 상태는 질병의 치료 및 예후 와도 밀접한 관계를 가진다. 비결핵마이코박테리아 폐질환은 12개월 이상의 장기간 복합 항생제 치료가 필요한 질환이다. 국내의 연구결과에 따르면 치료를 시작한 마이코박테리움 아비움(Mycobacterium avium complex) 폐질환 환자 306명 중에서 12개월 이상 약을 유지하지 못한 환자가 113명으로 36.9%에 달하였으며, 영양실조(prognostic nutritional index ＜45)가 치료 중단의 유의미한 위험 요소였다(aHR, 2.755) [6]. 또 다른 코호트 연구에서는 체질량지수 18.5 kg/m2 미만이 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자의 장기간 사망에 위험 요소였다(aHR, 1.96) [7].
이렇듯, 저조한 영양면역지표는 비결핵마이코박테리아 폐질환의 발생, 진행, 예후와 밀접한 연관이 있다. 그러나 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자는 폐가 구조적으로 손상되어 호흡 노력(work of breath)이 증가하고 기침, 피로, 호흡곤란 등으로 인해 적절한 영양 섭취가 어려우며, 장기간 복합 항생제 치료로 위장관계 및 미각 장애를 호소하는 경우가 많다. 따라서 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자의 영양요법은 저체중을 극복하고 열랑, 단백질, 미량원소의 증가된 요구량을 충족하는 방향으로 권고된다[8]. 만성 호흡기질환 환자에서 영양학적 중재가 체중 증가, 운동 능력 개선, 삶의 질 향상을 보였다는 근거가 확립되어 있으므로[9], 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자에서도 이에 준하는 수준에서 전문가의 의견에 근거하여 권고하고 있다.
구체적 지침으로는 같은 식재료라도 열량을 높이는 방식으로 조리할 것을 권고하며, 소량씩 여러 번 섭취하여 섭식 장애를 최소화하도록 권고한다[8]. 과일, 야채, 생선, 콩류, 견과류 및 통 곡물 제품의 충분한 섭취를 권장하며, 정제 곡물, 붉은 고기, 고지방식품의 섭취를 지양하도록 권장한다[10]. 정규 식사 사이에 영양보충 음료를 추가로 섭취하는 것도 대안이 될 수 있다. 그러나 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자를 대상으로 적절한 영양학적 평가지표의 종류나 영양 보충의 효과를 확인한 연구는 매우 제한적이어서 향후 추가 연구가 필요하다.
운동
비결핵마이코박테리아 폐질환 환자의 다수는 고령이며 만성 폐쇄성 폐질환이나 기관지확장증 등의 만성 호흡기질환을 동반한다[11]. 만성 호흡기 질환 환자는 과도한 객담을 호소하는 경우가 많은데, 이는 삶의 질을 저하시킬 뿐 아니라 반복적인 감염의 위험인자가 되고, 결국 만성 기도 질환의 악화를 초래한다[12]. 따라서 전문가들은 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자에게 기도 청소 요법(airway clearance therapy)을 시행하도록 권장한다. 구체적으로는 자가 유도 배출법(autogenic drainage), 입술을 오므린 호흡법(pursed-lip breathing), 허프 기침(huffing cough) 등이 있으며, 지속적 양압기(positive expiratory pressure device)나 진동식 지속적 양압기(oscillating positive expiratory pressure device)의 규칙적 사용을 들 수 있다.
비결핵마이코박테리아 폐질환을 대상으로 수행한 호흡재활 및 운동요법 연구의 근거는 쉽게 찾아보기 힘들다. 그러나 만성 폐쇄성 폐질환과 기관지확장증 환자에서 호흡재활 및 운동요법은 호흡곤란이나 피로 등의 증상은 물론이고 감정 상태를 포함한 삶의 질을 전반적으로 개선하는 것으로 나타났다[13,14]. 따라서 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자들에게 적절한 운동과 호흡재활을 적극 권유하는 것이 필요하다. 유산소 운동과 함께 근력운동을 적절히 병행하도록 권고하나, 신체적으로 무리가 갈 정도의 운동은 반드시 피해야 한다. 또한, 비결핵마이코박테리아 폐질환 환자에서 객혈을 동반하는 경우에는 상체 운동을 삼가고 당분간 안정을 취하도록 한다[10].
환경 관리
비결핵마이코박테리아는 우리의 주변에 상재하는 균이므로 감염원을 규명하고 노출을 최소화하는 것이 필수적이다. 비결핵마이코박테리아 폐질환의 발병에 여러 환경 인자들이 관련되어 있다는 연구는 다양하다. 대표적으로는 샤워 시 발생하는 에어로졸, 분무기 사용, 공중 목욕탕의 잦은 이용, 실내 수영, 잦은 원예활동 등이 있다[15]. 그러나 이 모든 감염원을 현실에서 완벽히 조절한다는 것은 거의 불가능하다. 간혹 환경인자 조절에 너무 몰두한 나머지 오히려 스트레스를 호소하는 환자도 있다. 따라서 환자들이 실천 가능한 수준에서 생활 습관을 교정할 수 있도록 적절히 안내하는 것이 필요하다.
샤워기는 비결핵마이코박테리아 폐질환의 발생과 연관이 높다고 알려져 있다[16]. 전문가들은 샤워기를 식초나 락스를 이용하여 적절히 세척하거나 주기적으로 교환하는 방법을 권고하며, 무엇보다 욕실을 충분히 환기 시키고 샤워 시간을 짧게 하는 것이 중요하다고 입을 모은다[10]. 공중목욕탕의 사우나나 실내 수영 역시 비결핵마이코박테리아 폐질환과 연관성이 있어 권고하지 않는다[17,18].
비결핵마이코박테리아 폐질환 환자는 위식도역류병(gastroesophageal reflux disease)을 동반하는 경우가 많다. 국내에서도 위식도역류병이 비결핵마이코박테리아 폐질환의 발생과 연관되어 있다는 연구결과가 있는데, 그 기전으로는 음용수에 존재하는 비결핵마이코박테리아가 인후두 역류(laryngopharyngeal reflux)를 통해 폐로 들어가 폐질환을 일으킨다고 여겨진다[19]. 그러므로 환자들은 음용수의 선택에도 주의를 기울일 필요가 있다. 시판하는 생수나 필터를 통과시킨 물에서 비결핵마이코박테리아가 검출되었다는 연구가 있으므로[20,21], 음용수는 10분 이상 충분히 끓여서 마실 것을 권고한다.
결론
복합 항생제를 이용한 비결핵마이코박테리아 폐질환의 치료 성적은 아직 만족스럽지 못한 부분이 많다[23,24]. 또한 많은 환자들이 장기간 항생제를 복용하는 과정에서 다양한 부작용을 경험한다. 따라서 생활환경에서의 비결핵마이코박테리아 노출을 적절히 관리하고, 영양 보충, 운동, 호흡재활 등을 통해 질병의 경과나 예후를 개선하려는 비약물적 치료의 병행이 필요하다. 다학제적 접근을 통한 포괄적 관리가 중요한 이유이다. 비결핵마이코박테리아 폐질환에서 비약물적 치료의 중요성과 역할에 대해서는 아직 알려지지 않은 바가 많으므로, 향후 많은 연구가 필요할 것이다.
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