서론
만성 경막하혈종은 고령 인구의 증가로 발생빈도가 증가하고 있어 임상에서 빈번하게 만나게 된다. 하지만 비교적 어렵지 않은 수술기법으로 증상을 완화시킬 수 있는 질환이다[1]. 증상으로 보면 뇌졸중이나 치매로 오인하기 쉽다. 이 질병은 치료로 증상의 완화를 얻을 수 있으므로 고령 환자에서 감별할 수 있도록 해야 한다.
만성 경막하혈종은 모두 수술의 대상이 되는 것이 아니며, 병인론으로 볼 때 자연히 흡수되어 혈종이 감소하거나 사라질 수도 있다[2]. 한 번의 수술을 통한 혈종의 배액으로 좋은 경과를 가지는 경우가 대부분이다. 수술 후에 적게는 5%, 많게는 30%까지 재발되는 것으로 보고되고 있다[3-7]. 이 혈종은 경막하 공간에 고인 혈액 성분을 가진 액체이며, 염증 현상은 혈종 발생의 중요한 기전이다. 신생막과 막 내부의 연약한 신생혈관에서 출혈이 발생하여 혈액의 축적과 팽창으로 신경학적 증상을 유발한다. 치료 여부는 환자의 신경학적 증상과 영상학에서 보이는 덩이 효과(mass effect)에 따라서 결정한다.
수술의 적응증
무증상이면서 영상검사에서 덩이 효과가 없다면 보존적 치료가 추천된다. 하지만 시간이 지남에 따라서 혈종이 확장이 가능하여 주기적인 영상검사가 필요하다. 현재까지 혈종을 특이하게 감소시키는 약물은 알려져 있지 않다[10]. 고지혈증 치료제인 atorvastatin (20 mg/d)은 스타틴(statin)의 항염효과로 혈종을 줄일 수 있다고 하여 사용되고[11], 있지만, 근거는 높지 않다. 또한 면역 염증세포 반응을 감소시켜 혈종이 퇴행할 것으로 기대했던 덱사메타손(dexamethasone) 주사는 약물과 관련된 합병증이 높고 수술이 지연될 기회가 높다고 한다[12,13].
경과 관찰 중에 혈종이 증가하고 신경학적 증상이 발생하거나, 병변의 발견 당시 증상이 있고 덩이 효과가 명확한 경우에는 수술의 대상이 된다. 수술 시기는 치료 결과에는 영향을 미치지 않지만 병원 입원기간이 길어지게 된다[14]. 그러므로 수술이 필요한 경우에 해당한다면, 수술이 가능한 병원에 조기에 의뢰하는 것이 좋을 것이다.
수술 전 관리
만성 경막하혈종의 일차적인 수술은 천공술(burr hole or trephination)과 동반하여 혈종에 배액관을 삽입하는 기법이다. 이 수술기법은 환자가 협조가 가능하다면 국소마취 하에서도 가능하여 전신마취와 관련된 준비는 요하지 않을 수 있다. 하지만 협조가 불가능하다면 전신마취를 준비하는 것이 바람직하다. 소규모 다기관 연구에서 우리나라에서는 주로 전신마취 하에 시행되고 있다[5].
고령에서 빈발하는 병이므로 기저질환과 복용약제를 면밀히 분석해야 한다. 특히 항응고제와 항혈소판제를 포함한 항혈전제의 복용 여부는 환자의 만성 경막하혈종 발생의 위험인자일 뿐만 아니라 수술에 따른 출혈 합병증에 영향을 미친다. 그러므로 응급한 상황이 아니라면 약물의 효과를 감소시킨 후에 수술을 하는 것이 바람직하다. 그러므로 항혈전제의 복용은 수술 시기 결정에 영향을 미치게 된다. 통상적인 심한 심경학적 증상이 있는 경우 항혈소판제를 중지하고 0-2일 내에 수술이 가능할 것으로 본다[15]. 또한 항혈전제를 유지한 상태에서 치료를 하는 것이 혈전 발생에 따른 합병증을 줄이는 데 유리할 수 있다[16]. 하지만 수술 후 급성 출혈의 위험성이 높을 수 있어 신중한 판단이 필요하다.
수술 기법
수술은 천공술이나 소천공술(twist-drill trephination)이 개두술(craniotomy)보다 우선한다. 개두술은 혈종이 기질화(organized) 혹은 석회화(calcified) 등의 특별한 경우에 제한적으로 적용된다. 두개골에 작은 구멍을 만들고 배액관을 경막하혈종에 유치하여, 2-3일 동안 뇌가 팽창하면서 혈종이 배출되도록 하는 것이 표준 수술법이다.
1. 천공술
천공술은 작은 두피절개 후에 드릴을 이용하여 두개골에 작은 크기의 구멍을 만들고 경막과 혈종의 외막을 절개하여 혈종을 배액하는 수술기법이다. 수술은 국소마취로 가능하지만, 우리나라에서는 전신마취 후에 진행하는 경향이 높다[5].
2. 소천공술
소천공술은 천공술에 비해 여러 장점을 가지고 있다[19-21]. 아주 작은 두피절개로 충분하고, 수술시간이 짧고, 전신마취가 요하지 않으며, 수술 중 두개강 속으로 공기의 유입이 적다. 하지만 수술 중 천공 부위의 경막 혈관이나 혈종을 직접 관찰하지 못하는 눈가림수술(blind surgery)이다. 이러한 단점으로 우리나라의 대부분의 기관에서는 천공술을 통한 혈종 배액을 선호한다[5]. 하지만 메타분석 연구에서 안정성과 전신마취를 피할 수 있는 점에서 소천공술을 일차적인 수술방법으로 추천하는 보고도 있다[19].
소천공술에서 두개골의 천공 위치는 고식적으로는 영상에서 관찰되는 혈종의 최대 두께 부위에 시행하여 왔다. 관상 봉합(coronal suture)과 위관자선(superior temporal line)이 만나는 지점의 전방의 일정한 부위가 통상적인 천공 위치로 제시되었다[21]. 이 천공 위치는 혈종이 주로 전두부에 위 치하고 영상검사에서 수술하는 부위의 혈종의 두께를 측정할 수 있고, 해부학적으로 경막동맥이 분포하지 않는 위치로 안전하게 천공하여 배액관을 삽입할 수 있다. 이 위치에 적당한 혈종이 존재하는 경우 드릴로 천공하고 배액관을 삽입하면서 뇌손상에 대한 우려를 줄일 수 있다.
수술 관련 합병증
수술 후 혈종의 적절한 배액으로 대부분은 증상의 호전을 기대할 수 있다. 수술에 따른 합병증은 경련, 급성 두개강내출혈, 긴장기뇌증(tension pneumocephalus), 감염 등이다. 수술 후에 급성 두개강내출혈은 2-3.5%로 보고되었다[31,32]. 심각한 수준의 합병증으로 다발성 뇌내혈종[33]과 뇌간혈종[34] 등의 심각한 두개강내 혈종이 발생할 수 있다. 수술과 관련된 합병증은 사망을 초래할 수 있으므로 예방에 주의를 기울여야 한다. 환자의 기저질환과 복용약제의 검토, 수술 중 급격한 혈종의 배액과 혈류변화의 관리가 합병증을 예방하는 데 필요하다.
수술 후 관리
수술 후 재발
1. 재발의 정의
수술 후 재발은 일반적으로 수술 3개월 이내에 배액된 공간에 혈종이 증가하여 수술을 필요로 하는 경우로 정의한다[3]. 연구자마다 재발의 정의가 다른 경우가 있고, 혈종의 양이 증가하더라도 보존적 치료를 적용할 수 있어 수술 후 재발률은 다양하지만, 10-20% 정도이다[19,23,39,40]. 재발의 여부를 확인하기 위해서는 정밀 추적관찰을 요한다.
만성 경막하혈종의 발병기전으로 혈종의 성장은 신생막에서의 염증과 신생혈관의 취약성에 기인한다. 신생막은 시간의 경과함에 따라 안정된 상태에 이르게 되고, 그 이전까지는 혈종의 성장의 가능성은 가지고 있다. 신생막의 안정으로 혈종의 성장이 멈추고 흡수가 일어나는 시기는 환자마다 상이하다.
2. 재발에 관여하는 인자
고령[38,39], 남성[38,41], 수술 전 영상검사에서 균질성의 고음영(homogenous hyperdense)을 보이는 경우[3,42], 양측성 혈종[43] 등이 재발과 관여하는 인자로 알려져 있다. 뇌위축에 따른 경막하 공간의 확장과 신생막의 안정성과 관련된 인자들이다. 수술 후 뇌를 팽창시켜 경막하 공간을 줄이는 것은 혈종의 재성장을 줄이는 데 중요하다[44].
수술기법에서 배액관을 유치하면 유의하게 재발률을 낮춘다[25]. 수술 중 식염수로 세척, 천공술의 개수, 수술 후 기뇌증, 배액관의 위치 등은 재발에 관여여부는 명확하지 않으나 수술 중에 공기 유입을 최소화하면서 최대한 혈종을 배액하는 것이 재발을 낮추는 데 도움이 될 것으로 본다.
항혈전제는 항응고제와 항혈소판제로 구분된다. 항응고제와 항혈소판제의 복용은 만성 경막하혈종을 발생시키는 중요한 인자이다. 항혈전제의 복용은 작은 외상에도 경막하출혈을 일으킬 가능성이 높아져 병태생리의 유발이 가능하다. 일반적으로 수술 전 항혈전제의 복용은 출혈성 경향으로 수술 후 재발에 영향을 미칠 것으로 여겨질 수 있지만 그 결과는 연구마다 상이한 부분이 있다[15,39,45-47]. 여러 연구 결과를 고려해 보면, 수술 전 항혈소판제는 재발에 관여하지 않을 것으로 여겨지고 있다. 그에 반해서 항응고제는 재발의 가능성을 높이고, 수술 후 두개강내출혈을 유발할 수 있어 주의가 필요하다.
수술에 따른 항혈전제의 중지 후 재투여 시작 시기는 재발에 영향은 미치지 않는다[37]. 수술 전후에 전신의 혈전 발생의 위험이 높은 경우에는 혈소판제는 중지하지 않거나 출혈 합병증을 예방하기 위해 중지하였더라도 빠른 시간에 재투여하는 것이 좋을 것이다. 항혈소판제를 복용한 경우에서 약물 중지 후에 수술을 할 때, 재발은 32%로 증가한다고 하며, 수술을 약물 중지 3일 이후에 시행하면 재발을 예방할 수 있다고 하였다[48]. 그러므로 항혈소판제의 중지 3일이 지나 수술을 하면, 재발이나 수술 후 출혈에는 영향이 크지 않을 것으로 보인다.
3. 재발된 혈종의 치료
수술 후 경과 관찰 중에 혈종의 성장으로 신경학적 증상이 발생하면 첫 치료와 마찬가지의 수술방법이 추천된다[7]. 다시 말해 이전 수술의 동일 위치에 두피절개와 천공을 이용하여 배액관을 삽입하거나 천공 부위에 혈종이 적게 분포하면 또 다른 위치에 천공술과 배액관의 삽입술이 추천된다. 난치성으로 재발하는 경우에는 병변의 경막동맥을 색전하는 혈관 내 치료를 시행할 수 있다.
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