서론
하지정맥류의 정의는 하지에 보기 싫게 늘어난 핏줄을 의미하고, 보통 눈으로 쉽게 진단할 수 있지만, 치료를 위해 중요한 것은 그 원인을 밝히고, 정맥 폐색이나 역류의 존재를 확인하고, 그 위치를 특정하는 것이다. 역류가 없으면 정맥류는 없다(No reflux, no varicose.)라는 말처럼 수술이나 시술이 필요한 하지정맥류는 주로 두렁정맥의 역류 때문에 발생한다. 이 논문에서는 하지정맥류의 진단방법, 신체검진과 영상검사 등에 대해 자세히 알아보고자 한다.
신체검진
하지정맥류가 의심되어 내원하는 환자들은 대부분 육안으로 확인 가능한 다리의 보기 싫은 핏줄 때문에 내원한다. 또는 하지의 무거움, 쥐남, 붓기, 저림 등의 증상을 호소하기도 한다. 이때, 정확한 신체검사가 중요하고, 다른 질환과 감별하여야 한다.
우선 양측 하지를 발끝에서 서혜부까지 모두 노출한 상태로 환자가 서있는 상태에서 시진을 시행하고, 360도 전체를 확인하고, 양측 하지를 비교해서 검진한다. 정맥류는 하지 내측의 큰두렁정맥 주위에 가장 흔하다. 작은두렁정맥에 의한 정맥류는 오금과 종아리 뒤쪽에서 관찰된다. 복부정맥류나 허벅지 외측에 정맥류가 있는 경우 복부정맥 혈전증이나 선천기형을 의심할 수 있다. 클리펠-트리노니증후군 (Klippel-Trenaunay syndrome)의 경우 특징적으로 포도주색 반점, 하지비대, 정맥류의 3대 징후를 가지므로 쉽게 시진으로 진단할 수 있다. Trendelenburg 검사나 Perthes 검사로 좀 더 정확한 검진을 할 수 있으나 그 특이성이 낮아 임상적 효용은 별로 없다. 하지부종이 있는 경우, 깊은 정맥혈전증이나 림프부종, 전신질환에 의한 부종과 감별하여야 한다.
영상검사
하지정맥류의 확진은 정맥 내 판막기능부전에 의한 혈액의 역류의 존재와 위치를 확인함으로써 이뤄진다. 진단에 유용한 검사는 비침습검사와 침습검사로 나눌 수 있다. 비침습검사로는 혈관초음파검 (duplex ultrasonography, DUS)가 있고, 침습검사로는 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 또는 자기공명 정맥조영술(CT/magnetic resonance venography), 정맥조영술 등이 있다. 대부분의 임상진료지침은 정맥의 역류를 확인하기 위해서 DUS를 권고하고 있다[1-3]. DUS는 비교적 간단하게 시행할 수 있는 비침습검사로, 하지정맥의 해부 및 병태생리 두 가지를 평가할 수 있어 이중주사초음파라고 한다. 즉 B-mode 영상으로 해부학적 문제를 확인하고, 도플러(Doppler)를 이용하여 혈류의 방향, 속도, 혈류량 등을 평가할 수 있어서, 역류의 존재 여부 및 위치를 정확히 검사할 수 있다. CT는 3차원 영상제작으로 정맥류의 모양과 위치를 쉽게 볼 수 있어 환자 설명과 학생 교육에 매우 유용하고, 수술 시 가이드로 활용할 수 있는 장점이 있지만 역류의 존재를 확진할 수 없는 한계가 있어, 진단 시 필수검사는 아니고 보조검사로 활용되고 있다.
혈관초음파검사
하지정맥류를 진단하기 위해서는 DUS가 필수적이고, 정맥혈류의 역류가 있는지와 어디에 있는지를 검사한다 (Figure 1). 역류의 진단기준은 혈관의 크기에 따라 다른데 그 국제기준은 다음과 같다. 깊은정맥(넙적다리정맥, 오금정맥 등)은 1.0초 이상, 얕은정맥(큰두렁정맥, 작은두렁정맥)은 0.5초 이상, 그리고 관통정맥은 0.35초 이상의 역류가 있어야 한다[1-4]. 깊은정맥, 얕은정맥, 교통정맥과 관통정맥을 포함한 모든 하지정맥의 역류를 평가하고, 역류 평가 시에는 종단면 영상에서 검사를 시행하고, 도플러의 파형 및 지속시간을 측정하는 것을 권장한다[5]. 두렁정맥의 굵기, 즉 직경의 크기를 기준으로 역류 여부를 판단하는 것은 부정확하므로 권장하지 않고 도플러검사로 역류 여부를 판단하는 것을 권장한다[2-4].
판막기능부전으로 인한 역류를 혈관초음파로 검사할 경우 Figure 2와 같이 환자가 서있는 자세로, 검사하는 쪽에 체중을 싣지 않게 살짝 구부린 상태에서 반대쪽 하지에 무게를 실은 자세가 생리학적인 역류가 발생할 수 있는 환경을 만들어주기 때문에 정맥 역류 평가의 표준 자세이다. 검사자는 근위부 정맥의 역류를 유발하기 위해 복압을 증가시키는 발살바법(Valsalva maneuver)을 환자에게 요청하거나, 검사자가 원위부 정맥 역류를 유발하기 위해 손이나 압박띠로 정맥을 압박할 수 있다[1]. 발살바법은 두렁-넙적다리정맥 연결부의 부전을 진단하는 데는 유용하나, 서혜부 아래에서는 유용성이 낮다. 근위부 압박법(proximal limb compression)은 시행자에 따라 결과가 다양하게 나타날 수 있어 원위부 압박법을 사용하는 것이 일정한 결과를 얻을 수 있는 표준방법이다. 양측 하지의 모든 정맥의 역류 여부를 검사하고 그 위치와 역류시간을 기록하여야 한다. 역류의 정도를 측정하기 위해 속도와 혈류량을 추가로 기록할 수 있으나, 그 임상적 유용성은 아직 밝혀지지 않았다[5].
DUS 시 역류 여부 검사 외에도 혈전 여부를 검사하는 것도 매우 중요하다. 깊은정맥혈전증의 경우, 정맥 폐색으로 이차적으로 정맥류가 생긴 것이라 정맥류 제거술을 시행하면 안되고, 얕은정맥혈전증의 경우 그 정도에 따라 응급수술을 시행할 수도 있기 때문이다. 또한 동반된 깊은정맥의 참정맥류나, 혈관기형의 여부도 세밀히 검사하여야 한다[6].
DUS의 또 다른 임상적 중요성은 혈관 내 시술 시 필수 장비라는 점이다. 즉 정확한 위치에 열에너지, 약물이나 접착제를 투입할 때 혈관초음파로 정확히 위치를 확인하여야 재발 및 합병증을 줄일 수 있다[7].
또한 시술 후 추적검사 시에도 혈관초음파가 유용하다. 특히 수술 후 깊은정맥혈전증 발생이나 재발 여부를 쉽게 확인할 수 있다[8].
CT/자기공명영상
CT 정맥조영술은 혈관초음파를 통해서 역류를 확인한 뒤에, 큰두렁-넙적다리정맥 접합부나 작은두렁-오금정맥 접합부의 복잡한 해부학적 구조 등을 쉽게 볼 수 있고, 초음파로 보기 힘든 복부 내 혈관이상과 다른 동반질환을 진단할 수 있는 장점이 있다[11]. 또한 하지정맥류의 해부학적 지도를 길 안내처럼 보면서 수술할 수 있어 하지정맥류 치료의 정확도를 높여줄 수 있으므로 재발된 하지정맥류나 육안적으로 복잡한 혈관구조를 가진 환자에서 매우 유용하다[12,13]. 하지만 정맥의 역류 여부를 확진할 수 없어 보조검사로 활용되고 있다.
자기공명영상(magnetic resonance imaging)은 여러 조건에서 영상을 얻을 수 있는 장점이 있으나, 고가이고, CT에 비해 우월한 점이 없어 실제 임상에서는 아직 활용되지 못하고 있다.
정맥조영술
예전에 정맥조영술은 정맥질환의 영상을 얻는 주 진단법이었으나, 침습검사이고, 정맥 내 판막 때문에 전체 정맥을 한 번에 검사하기 힘든 단점이 있어서, 최근에는 시술하는 경우 이외에 진단 목적으로는 사용되지 않는다.
혈관 내 초음파검사
혈관 내 초음파(intravascular ultrasonography)는 정맥벽의 두께나 정맥 내 망 형성 등의 세부적인 요소를 평가할 수 있는 선명한 영상을 얻기에 유용하며, 정맥조영술에 비해 협착 진단의 민감도가 높아 엉덩-하대정맥 분절 협착을 관찰에 가장 정확한 검사법이다[14]. 혈관초음파의 장점에도 불구하고 추가적인 진단 정보가 필요한 임상상황에서 고려해 볼 수 있으며, 역류가 아닌 폐색에 의한 하지정맥류 환자에서 진단 및 치료 시에 사용할 수 있다. 하지만 보험적용이 안 되는 고가검사이고, 침습적이라 실제 임상에서는 사용되지 않는다.
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