Diagnosis and treatment of women with recurrent urinary tract infection

Seung-Ju Lee

doi:10.5124/jkma.2022.65.9.594

J Korean Med Assoc > Volume 65(9); 2022 > Article

여성 재발성 요로감염의 진단 및 치료

Continuing Education Column

J Korean Med Assoc 2022; 65(9): 594-603.

Published online: September 10, 2022

DOI: http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2022.65.9.594

여성 재발성 요로감염의 진단 및 치료

이승주

가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 비뇨의학과

Diagnosis and treatment of women with recurrent urinary tract infection

Seung-Ju Lee, MD

Department of Urology, St. Vincent’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Corresponding author: Seung-Ju Lee E-mail: seungju@catholic.ac.kr

Received August 7, 2022 Accepted August 17, 2022

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Background: Uncomplicated urinary tract infection (cystitis) is the most common bacterial infection among women visiting primary care clinics, and approximately 50% experience recurrence. Recurrent cystitis represents a substantial burden on the patients’ quality of life, healthcare costs, and antibiotics overuse.
Current Concepts: Symptoms remain the cornerstone of cystitis diagnosis, and urine culture is necessary if recurrent cystitis is suspected. Antibiotics (typically nitrofurantoin and fosfomycin) are the first-line treatment. Based on the resistance data, cephalosporins and amoxicillin-clavulanate are the second-line treatment recommendations. Fluoroquinolones are not the first-line options because of safety concerns and rising resistance rates. In considering patients with recurrent cystitis, it is important to assess the patient’s risk factors. Postmenopausal women may present differently and require different diagnostic and treatment approaches from that of younger women. Non-antimicrobial approaches to prevent recurrent cystitis are preferred due to tolerability, safety, antimicrobial resistance concerns, and patient choice. Oral immunostimulant is effective for any age, and vaginal estrogen therapy is additionally recommended in postmenopausal women. Self-start and post-coital antibiotic therapy and non-antimicrobial prophylaxis may be combined. Low-dose continuous antibiotic therapy may be considered for women in whom other regimens fail.
Discussion and Conclusion: To improve the quality of life and medical care of women, closing the gap between the physicians’ perceptions and patients’ needs is necessary. Furthermore, various preventive therapies for recurrent cystitis should be fully utilized.

Key Words: Urinary tract infections; Cystitis; Female urogenital diseases; Therapeutics

찾아보기말: 재발성 요로감염; 방광염; 여성 비뇨생식기 질환; 치료

서론

요로감염(urinary tract infection)은 요로계 위험인자 유무에 따라 단순 요로감염(uncomplicated urinary tract infection)과 복잡 요로감염(complicated urinary tract infection)으로 나눈다. 단순 요로감염은 기능적 또는 해부학적 이상이나 동반 질환이 없는 요로감염으로 정의되며, 일반적으로 임신하지 않은 여성의 단순 방광염을 말한다[1]. 이에 반해 급성 신우신염과 같은 상부 요로감염과 기능적 또는 해부학적 이상을 동반한 복잡 요로감염은 여러 이질적인 요로감염을 모두 포함하는데, 남성과 여성 모두에서 발생하고, 요로계의 기능에 영향을 미치는 이상 소견 및 동반 질환을 가지고 있으며, 의료시설 관련 감염과 전신 감염도 포함한다.

단순 요로감염은 모든 연령대의 여성에게 흔하며 연간 유병률은 약 11%이며, 복잡 요로감염보다 더 흔하다[2]. 여성의 80%는 평생 적어도 한 번의 단순 방광염을 경험하며, 그들의 45%는 재발한다[3]. 이러한 유병률을 감안할 때, 단순 방광염은 개인 및 사회적으로 상당한 부담으로 작용한다. 신속하고 효과적인 치료가 없다면 그 증상은 며칠 동안 악화되어 업무와 일상에 상당한 영향을 미칠 수 있다.

급성 단순 방광염 여성 환자가 원하는 것은 정확한 조기 진단에 따른 적절한 증상 완화이다. 급성 단순 방광염을 처음 경험하는 젊은 여성의 경우에는 병력 청취만을 통해 확실한 진단에 도달할 수 있고, 다른 잠재적인 원인이 없는 경우에는 소변 배양검사 없이도 경험적 항생제로 치료 가능하다. 하지만 재발성 요로감염 여성 환자의 경우 그 상황이 달라진다. 재발성 요로감염 여성 환자는 다양한 의료기관을 여러 번 방문하고 반복되는 항생제 사용을 경험하기 때문에 항생제 내성 증가와 잠재적인 부작용 위험을 가지게 된다. 일부 여성들은 이러한 위험을 회피하기 위해 항생제 사용을 주저하고 다른 치료방법을 찾게 된다.

재발성 요로감염의 정의와 분류

재발성 요로감염의 정의는 1년에 3번 이상 또는 6개월에 2번 이상 재발하는 요로감염이다. 그리고 소변 배양검사로 증명된 감염이어야 하고, 반드시 증상이 있어야한다. 우연히 발견된 무증상 세균뇨 또는 무증상 농뇨는 재발성 요로감염이 아니며, 대부분 치료도 필요 없다.

“방광염을 치료받고 있는데, 자꾸 재발하며 잘 치료되지 않아요.”라며 의료기관을 찾은 환자에게 일률적으로 “재발성 방광염”이라 정의하여 진료를 진행해도 될까? 우리는 방광염의 재발을 호소하는 환자들이 다음과 같은 5가지 정도의 카테고리로 나누어짐을 알아야한다.

1. 분리 감염(Isolated infection)

환자는 자주 재발하는 것처럼 호소하지만, 실제 문진을 해보면 6개월 이상의 간격을 두고 방광염이 발생하는 경우이다. 이 경우는 재발성 방광염이라기 보다는 그냥 어쩌다 한 번씩 방광염에 걸리는 것으로 간주하고, 단순 급성 방광염에 대한 항생제 치료로 마무리하면 된다. 젊고 건강한 여성들은 알고 보면 대부분 isolated infection이다.

2. 미해결 감염(Unresolved infection)

방광염에 걸려 항생제 치료를 최근에 했는데, 치료가 잘 되지 않는 상황을 환자는 재발이라고 호소할 때가 있다. 실제로는 재발이 아니라 의사가 잘못된 항생제를 사용하여 치료에 실패한 경우이다. 소변 배양검사와 항생제 감수성 검사를 해서 적절한 항생제를 사용했어야 하는데, 의사가 그냥 경험적 항생제로만 치료했거나 환자가 제대로 항생제를 복용하지 않았을 때 주로 발생한다. 소변 배양검사와 항생제 감수성 검사는 재발성 방광염 환자에게 필수이다.

3. 재감염(Reinfection)

우리가 정의하는 재발성 방광염은 95%가 reinfection이다. 6개월 이내에 재발하고, 80%는 3개월 이내에 재발한다. 해부학적 또는 기능적 이상이 없는 건강한 여성 방광염 환자가 항생제 치료를 통해 세균학적 또는 임상적으로 방광염이 완전히 치료되어 정상 생활을 하다가 다시 소변 배양검사에 의해 방광염이 증명된 경우이다. 원칙적으로는 영상검사 등과 같이 적극적인 검사가 필요 없다. 왜냐하면 건강한 여성이기 때문에 검사에 이상이 있는 경우가 거의 없기 때문이다. 재발에 대한 정의대로 6개월에 2번 이상 또는 1년에 3번 이상 재발한다면, 항생제 치료와 함께 재발을 억제하는 예방 요법이 필요하다.

4. 재발(Relapse)

Unresolved infection과는 다르게 항생제 치료 후 분명히 세균학적 또는 임상적 효과를 거두었지만 2주 이내로 바로 동일한 균주에 의해 다시 방광염이 발생한 경우이다. Reinfection과 다른 점은 2주이내라는 기간인데, 이는 병원균이 항생제 치료에도 불구하고 방광 또는 주변 어딘가에 남아있다가 재발되었다는 것을 의미하며, 완전히 없어졌다가 다시 감염된 reinfection과는 다르다. 해부학적 또는 기능적 이상이 있는 복합 요로감염 가능성이 있거나 방광 상피세포 내에 병원균이 머물러 있는 intracellular bacterial community (IBC) 가능성이 있다. 필요에 따라 영상 또는 기능 검사를 통해 복합 감염 요소를 찾아야 한다(Table 1) [4]. 감염석(infected stones), 요도게실(urethral diverticula), 감염된 요도측선(infected paraurethral gland) 등이 흔한 원인이다.

5. 복합 요로감염(Complicated urinary tract infection)

요로계의 해부학적 또는 기능적 이상이 확인된 방광염이다. 이 경우는 요로계의 이상을 교정해 주는 것이 치료의 주된 목표가 되어야한다.

재감염의 위험인자

재발성 요로감염과 관련된 위험인자를 이해하면 재발 가능성을 효과적으로 줄이기 위한 예방 전략을 조정하는 데 도움이 될 수 있다. 위험인자는 요로감염의 분류체계에서 중요한 부분을 차지한다. 단순 요로감염의 재발에 대한 위험인자는 크게 폐경 전 여성과 관련된 위험인자와 폐경 후 여성과 관련된 위험인자로 나눌 수 있다. 최근에는 수명연장에 따른 요양시설 거주 70세 이상 여성을 추가로 나누기도 한다 (Table 2) [5].

1. 폐경 전 여성의 위험인자

폐경 전 여성의 위험인자에는 성관계, 세균총의 변화, 어린 시절의 요로감염 병력 또는 요로감염의 가족력, 혈액형 등이 있다. 성관계와 관련된 특정 위험인자에는 빈도(주당 4 회 이상), 질 내 pH를 변경하여 세균총(특히 Lactobacilli 종)에 영향을 줄 수 있는 살정제 사용, 최근 1년 이내의 새로운 성 파트너와의 관계 등이 포함된다[6]. 성교 후 배뇨 부족, 질 세척, 온수 욕조 사용, 꽉 끼는 속옷, 남성 파트너의 위생 및 포경 상태가 추가적인 위험인자로 제안되기도 하지만 근거가 부족하다[7].

일부 여성에서의 재발성 요로감염은 가족력과 유전적 소인과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 가족력을 가진 여성은 질 내 요로 병원균의 집락 형성이 그렇지 않은 여성보다더 많은데, 이는 질 상피세포 대장균 수용체의 발현이 증가되어 대장균의 부착이 많아진 까닭으로 보인다[8]. 요로 병원균의 부착을 돕는 추가적인 유전적 인자는 환자의 혈액형과 관련이 있다. 비분비자(nonsecretor)라는 것은 ABO 혈액형과 상관없이 ABO 혈액형 항원을 체액으로 분비하지 않는 사람이다. 요로 병원성 대장균은 이런 비분비자 여성의 질과 요로 상피세포에 더 잘 부착한다[9]. 비분비자 여성의 질 상피는 2개의 확장-사슬 당지질수용체(2 extended-chain glycosphingolipids)를 발현하며, 이는 차례로 요로 병원균에 더욱 강력하게 결합하여 감염 위험을 증가시키는 것으로 보인다. 하지만 젊은 여성에서 혈액형이나 비분비 여부보다 성관계 요인이 더 중요하므로, 실제 임상적으로는 폐경 후 여성에서 더 고려해야할 위험인자로 생각된다.

2. 폐경 후 여성의 위험인자

폐경은 여성의 인생에서 월경이 중단되고 더 이상 임신을 할 수 없는 시기이다. 이는 생식 호르몬인 에스트로젠과 프로제스테론의 생산 감소로 인해 발생한다. 일부 여성은 불편함이 거의 또는 전혀 없이 폐경기를 통과하지만, 호르몬 수치의 변화로 인해 일부 여성은 다양한 증상을 경험할 수 있다. 여기에는 질 건조, 고통스러운 성교, 만성 재발성 요로감염 및 배뇨 습관의 변화가 포함될 수 있다. 요로감염은 폐경 후 여성에서 가장 흔한 세균 감염이며 폐경 후 여성에서 발병률이 급격히 증가한다.

폐경 후 여성의 가장 중요한 생리학적 요소는 에스트로젠 결핍이 세균뇨의 발병에 미치는 잠재적인 역할이다. 폐경 후 여성은 비뇨생식기 증상이 자주 나타난다. 절반은 비뇨생식기에 문제가 있고 29%는 요실금이 있다[10]. 폐경 후에는 질위축과 관련된 난소 에스트로젠 분비의 현저한 감소가 특징이다. 임상적으로는 질 건조, 가려움증, 성교통, 요실금을 특징으로 하는 증후군으로 나타난다. 이것은 때때로 요로감염과 혼동될 수 있다[11].

질 내 에스트로젠의 생리학적 역할을 이해할 필요가 있다. 개략적으로 에스트로젠은 질 상피에서 유산균의 증식을 자극하고 pH를 낮추며 요로의 주요 병원균인 장내세균의 질 군집을 방지하는 것으로 알려져 있다. Figure 1은 폐경 후 에스트로젠 감소에 따른 질 내 세균총의 변화와 노년 여성의 요로감염의 병태생리를 설명하고 있다[12]. 또한 에스트 로젠이 결핍되면 질 근육의 부피가 감소하여 자궁 골반저와 방광을 지지하는 인대가 느슨해져 내부생식기 탈출증이 발생할 수 있다.

하지만 우리는 폐경 후 여성에서의 에스트로젠 역할을 질의 생태학적 관점에서 보다 자세하게 들여다볼 필요가 있다. 이러한 관점에서 최근 정립된 개념이 바로 질 생태계(vaginal ecosystem)이다.

질 생태계

질 생태계란 질병에 대한 장벽으로서의 건강한 질 평형을 나타내는 표현으로 건강한 숙주-질 미생물군집은 숙주와 공생 미생물 사이의 상호 유익한 상호작용을 통해 기능적 평형이 확립되는 생태계이다.

질 점막 생태계는 자궁경부-질액에 의해 지속적으로 윤활 되는 점막층으로 덮인 중층 편평 비각질화 상피로 구성된다. 함께, 이들은 외부 침입 유기체에 대한 강력한 물리적 및 생화학적 장벽을 형성한다. 항체(IgA 및 IgG), mucins, β-defensins, secretory leucocyte protease inhibitor, neutrophil gelatinase-associated lipocalin, 계면활성제 단백질 등을 포함하는 다양한 항균 분자를 포함하는 산성 환경과 자궁경부-질액 자체도 외인성 유기체의 퇴출을 용이하게 한다[13].

질은 또한 수많은 미생물을 품고 있으며, 우리는 이를 microbiota라 부른다. 그리고 그들의 유전자 및 대사산물인 microbiome은 숙주에 이득(mutualistic)을 주거나 공생(commensal) 관계로 존재한다.

질 내 Lactobacillus 종은 대표적인 유익균으로 질 내 microbiome을 지배함으로써 외부 병원균에 의한 침입 및 개체군 형성에 대한 방어를 강화한다. 질 내 microbiota/microbiome의 구성은 역동적이며 여성의 가임 및 임신 기간 동안 호르몬 변동에 따라 변화한다. 최근 DNA 염기서열분석 기술의 발전으로 질 내 미생물군에서 우세한 Lactobacillus 종에는 L. crispatus, L. gasseri, L. iners, and L. jensenii의 4가지가 있음이 밝혀졌다. 반면에 Gardnerella, Atopobium, Mobiluncus, Prevotella, Streptococcus, Ureaplasma, Megasphaera를 포함한 다른 혐기성 균도 공생하고 있으며, Lactobacillus가 확실하게 우세할 때는 문제를 일으키지 않지만 그 균형이 깨졌을 때는 세균성 질증(bacterial vaginosis)과 같은 감염을 일으킬 수 있다.

에스트로젠은 질 상피세포를 자극하여 다량의 글리코겐 (glycogen)을 생성한다. 글리코겐을 포함한 질 상피세포는 규칙적으로 질 내강으로 낙설(desquamation)되면서 저장된 글리코겐을 질 내강으로 방출한다. 포도당(glucose)의 중합체인 글리코겐은 ‘건강한’ Lactobacillus의 탄수화물 공급원이다. Lactobacillus는 이 글리코겐을 대사하여 젖산(lactic acid)을 만들어 내고, 이 과정을 통해 질 내 pH를 3.5-4.5의 높은 산성 수준으로 유지하게 된다. 글리코겐은 생식기 상피에 존재하지만, Lactobacillus는 상피세포가 아닌 질의 내강에서 성장하고 대사한다. 따라서 질액에 존재하는 무세포 글리코겐의 양이 Lactobacillus 성장과 산 생성에 중요한 요소일 가능성이 있다[14].

과거에는 H₂O₂ 가 Lactobacillus에 의해 생성되는 주요 항균인자라고 생각했었다. 하지만 최근의 연구에 따르면 질 내 Lactobacilli에서 생성되는 천연 항생물질 3가지 젖산, H₂O₂, 그리고 bacteriocin 중에서 가장 중요한 항균인자는 젖산이라 여겨지고 있다(Figure 2) [15].

재감염의 치료와 예방

일반적으로 합병증이 없는 방광염은 증상이 경미하고 저절로 치유되는 것으로 인식되고 있지만, 실제로 많은 경우에서 재발성 방광염은 여성의 삶의 질에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 재발에 의한 급성기 증상은 적절한 항생제로 치료되어야 하며, 당연히 효과적인 치료는 삶의 질을 향상시 킨다. 그럼에도 불구하고, 항생제 내성이라는 잘 알려진 문제와 함께, 재발성 방광염을 가진 많은 여성들과 항생제 치료 사이에는 복잡한 관계가 있다. 환자들의 관점을 보면, 과잉 처방에 대한 우려부터 효능 부족, 단기 및 장기 부작용, 지속적인 항생제 치료에 대한 부담감까지 다양하다. 임상의의 인식과 환자의 요구 사이에는 차이가 있을 수 있고 이러한 차이를 극복하는 것이 재발성 방광염 치료와 예방의 궁극적인 목표이다.

1. 급성기의 항생제 치료

단순 방광염 급성기의 치료 목적은 신속한 증상 해소이다. 배뇨통, 빈뇨, 급박뇨, 치골상부통이 주 증상이며, 심할 경우 육안적 혈뇨가 관찰된다. 최근에 개발되어 한국어로 변역 검증된 급성 방광염 증상 점수 설문지(acute cystitis symptom score)를 사용하면 치료 전후 정확한 증상 평가에 도움이 된다(Suppl. 1) [16].

병력 청취를 통해 다른 질환이 배제되고 단순 방광염이 확실하다면 소변 배양검사없이 경험적 항생제 치료를 시행한다. 하지만 치료가 끝날 때까지 증상이 해결되지 않거나 항생제 치료를 중단한 직후 또는 다음 몇 주 이내에 환자가 재발성 요로감염을 경험한 경우라면 소변 배양 및 항생제 감수성 검사를 시행하여야 한다[17]. 배양 및 항생제 감수성 결과에 따라 치료를 변경해야 하며, 앞서 발생한 치료 실패가 부적절한 경험적 항생제의 선택 또는 항생제 내성 요로 병원균의 존재를 의미한다.

현재 일반적으로 nitrofurantoin과 fosfomycin이 경험적 1차 항생제로 권장되고 있다[3]. 이 두 약제의 내약성은 일반적으로 양호하고 현재까지는 내성률이 낮다. 과거 요로감염 치료로 많이 사용되었던 trimethoprim-sulfamethoxazole은 높은 내성률로 1차 치료제로 권장되지 않고, fluroquinolone계 항생제 또한 높은 내성과 안전성 문제로 1차 치료제로 사용해서는 안 된다[18,19]. Cephlosporin 경구 항생제를 감수성 결과에 따라 사용할 수 있고, amoxicillin-clavulanate 경구 항생제는 extended-spectrum beta-lactamase 생산 요로 병원균에 효과적이다.

2. 재발성 요로감염의 예방요법

병력 청취 또는 진료 기록을 통해 확인된 요로감염의 재발은 삶의 질에 상당한 영향을 미치기 때문에, 급성기의 항생제 치료가 끝나면 적극적으로 개입하여 예방적 요법을 시행해야한다. 앞서 언급하였듯이 대부분의 재발성 요로감염은 재감염이다. 다시 말해, 특별히 추가 검사가 필요 없는 건강한 여성이라는 뜻이다. 하지만 일부 재발과 복합 요로감염처럼 추가 검사를 통해 교정이 필요한 경우를 구별해 내는 것이 임상 의사의 중요한 역할이다.

1) 행동 요법

단순 재감염 환자들은 요로계의 이상이 없음에도 불구하고 왜 재발하는 것인지를 질문한다. 임상의들은 환자의 생물학적 또는 유전적 요인이 있음을 우선 설명할 것이다. 하지만 안타깝게도 실제 임상에서 어떠한 표지를 통해 증명하긴 어려워서 보통 그냥 체질이라고 이해한다. 반면에 교정할 수 있는 원인으로는 행동적 위험 요인이 있다. 정상적인 배뇨에서 벗어난 환자의 행동을 발견한다면 예방에 도움이 될 것이다. 또한 젊은 여성의 경우 성관계가 방광염과 관련이 있는 경우가 상당하다. 이 또한 문진 등을 통해 확인해야 할 부분이다. 방광염 때문에 성관계를 제한하는 것은 현실적이지 않다. 개인 위생을 확인하는 과정에서 과도한 질 세정을 하는 환자를 쉽게 만나게 된다. 과도한 질 세정이 오히려 질 내 건강한 생태계를 방해할 수 있음을 교육해야 한다. 방광염 예방에 의학적으로 증명된 행동 요법과 증명되지 않아 실효성이 의심이 되는 행동 개선사항을 Table 3에 정리하였다[3].

2) 면역증강 요법

예방적 요법은 크게 비항생제 요법과 항생제 요법으로 나누며, 당연히 비항생제 요법을 우선 시행해야 한다. 체질이라고 이야기하는 생물학적 또는 유전적 요인은 방광 면역을 향상시키는 것으로 관리한다. 우리나라에는 경구 면역증강제인 Uro-Vaxom (OM Pharma, Myerlin, Switzerland)이 있다. Uro-Vaxom은 경구 캡슐제로서 18개 혈청형의 요로감염 대장균 균주의 세포막을 가열처리 후 동결건조시켜 만든 균체 용해물이다. 3-6개월 정도 복용하면 1년 이상의 재발 억제 효과가 있음이 증명되었고, 우리나라뿐만 아니라 여러 나라의 가이드라인에서도 상위수준으로 권장하고 있다[20]. 여러 임상시험에서 Uro-Vaxom은 치명적이거나 중요한 부작용은 없었고, 소화장애 등의 가벼운 부작용만 관찰되었다. 그 밖에 몇몇 면역증강 제제들이 소개되었지만 아직 우리나라에서는 사용 가능하지 않고, 요로감염 대장균에 대한 백신 주사제도 최근 개발되어 초기 임상시험 단계에 있다.

경구용 건강식품으로 팔리고 있는 크랜베리, D-mannose, methenamine hippurate 등은 현재 임상적 근거가 충분하지 않아 하위수준으로 권장된다. Lactobacilli를 이용한 유산균 프로바이오틱 요법과 몇몇 생약제들의 임상 연구결과가 발표되었지만 아직 상위수준의 권장으로는 근거가 부족하다.

3) 에스트로젠

폐경은 또 하나의 재발성 방광염 위험인자이다. 폐경은 질상피세포를 위축시켜 글리코겐 분비를 감소시키고 그로 인해 질 내 Lactobacilli가 감소하여 젖산 부족으로 질 내 pH가 상승하면 세균성 질염이나 방광염이 잘 걸림을 앞에서 설명하였다. 폐경 여성에게는 에스트로젠 요법이 효과적일 수 있다. 경구 에스트로젠 요법은 estradiol, estradiol valerate, 또는 conjugated estrogens를 함유하는 모든 제제가 포함된다. 경구 에스트로젠 요법은 전신적으로 작용하여 비뇨생식기 위축의 증상과 갱년기 증후군 및 그 합병증의 예방 및 치료를 위해 처방될 수 있지만, 장기로 사용될 경우 자궁내막암 또는 유방암 발생 등의 합병증 위험 때문에 60세 이상에서는 권장되지 않는다.

국소 에스트로젠 요법에는 estradiol과 estriol 제제가 있으며, 재발성 방광염과 같은 비뇨생식기 장애만의 치료를 위해서는 국소 에스트로젠 요법이 선호된다[21,22]. 저용량 질 에스트로젠 제제의 전신 혈류로의 흡수는 무시할 정도이며, 혈청 estradiol 수치는 폐경 후 생리학적 값을 초과하지 않기 때문에 간 대사를 방지하여 부작용의 위험을 최소화할 수 있다. 전신 에스트로젠 요법과 달리 자궁내막 및 유방 조직에 대한 영향을 배제할 수 있으므로 자궁내막 증식증 및 선암 예방을 위한 progesterone 제제를 처방할 필요가 없다. 국소 에스트로젠 치료의 효과는 1-3개월 후에 나타나고, 질 위축증 증상 제거효과는 80-90% 정도로 아주 높다.

국소 에스트로젠 함유 제제는 크림, 정제, 좌약 및 링의 형태로 생산되고 있는데, 안타깝게도 우리나라에서는 크림 제형의 생산이 중단되어 현재 외래에서 처방할 수 있는 제형은 좌약이며 오베스틴(Ovestin; Aspen Pharmacare, St Leonards, NSW, Australia) 질좌제가 있다. 오베스틴 질좌제에는 0.5 mg의 estriol이 포함되어 있으며, 처음 2주간은 매일 취침 시 1제를 질 내 깊숙이 삽입하며, 이 후 유지요법으로 1회 용량을 1주 2회 투여하는 것이 바람직하다. 유지요법 실시 시에는 계속 투여 여부를 판단하기 위해 2-3개월마다 4주간 약물투여를 중지하는 것이 권장된다. 크림 제형과는 달리 질 좌제 사용시 질 분비물이 많아지는 것은 환자들의 불만 중 하나이다. 지노프로(Gynoflor; Medinova, Zurich, Switzerland) 질정은 estriol 30 μg에 Lactobacillus acidophilus 유산균이 10,000 kIU이 동결건조되어 포함되어 있다. Estriol 함량은 오베스틴 질좌제에 비해 상대적으로 적지만 포함된 유산균이 직접 질 내 세균총의 정상화에 기여하는 것이 기대된다.

4) 예방적 항생제 요법

비항생제 요법으로 재발을 억제하는 동안에도 요로감염이 재발하여 항생제가 필요한 경우가 발생한다. 이 때 환자 스스로 항생제를 소지하고 있다가 짧게 복용하는 것이 self-start 항생제 요법이다[23]. 감수성이 있는 항생제를 미리 처방하여 환자에게 복용법을 설명해 주는 것이 필요하다. 환자의 방광염 재발이 성관계와 밀접한 관계가 있다면 postcoital 항생제 요법이 효과적이다. 항생제를 미리 처방해 주고 성관계 후 2시간 이내에 1회 복용하게 하면 예방효과가 있다[24]. 이도 저도 안 되고 재발은 자주하는데, 오로지 항생제에만 반응을 하는 경우라면 마지막으로 low-dose, long-term 항생제 지속요법을 고려한다[25]. 감수성 있는 항생제를 최소의 용량으로 1일 1회 수개월 복용하게 하는 것이다. 과거에는 1세대 cephalosporin 제제나 trimethoprim-sulfamethoxazole 또는 fluoroquinolone 등의 1회 용량이 권장되었으나 내성과 장기간 항생제 사용에 따른 부작용이나 다른 해로운 요소들을 고려하여 결정해야 한다. Nitrofurantoin 또는 감수성 있는 경구 항생제를 선택하여, 최소 용량으로 복용 기간은 12개월을 넘지 않아야 한다. 저용량 항생제 지속요법 시행 전에는 혹시라도 교정할 수 있는 complicated 요소가 있는지 다시 한번 확인해야 함을 기억하자. 재발성 요로감염 환자에 대한 예방요법을 다음과 같은 알고리즘 그림으로 정리하였다(Figure 3).

결론

여성 재발성 요로감염은 삶의 질을 낮추고 외래 환자 방문, 진단 검사 및 처방과 관련된 의료 비용을 증가시킬 수 있다. 현재 대부분의 진료지침은 재발성 요로염에 대한 다양한 예방요법들을 권유하고 있다. 행동 요법, 폐경 후 여성의 질 에스트로겐 요법, 모든 연령대에서 방광염 재발을 줄이기 위한 면역 활성, 비항생제 요법이 실패했을 때 방광염 재발을 예방하기 위한 지속적 또는 성관계 후 항생제 사용 등이 그 예이다. 그러나 실제로는 재발성 요로감염에 대한 예방요법은 충분히 활용되지 않고 있다. 재발성 방광염은 우리가 인식하고 있는 것보다 훨씬 여성의 삶의 질에 영향을 주지만, 의사들의 개입은 환자의 기대치에 비해 너무 낮은 경우가 많다. 결국 의료의 질을 높이고 여성의 삶의 질을 향상시키기 위해서는 의사의 인식과 환자의 요구 사이의 간극을 좁히는 것이 선행되어야 한다. 그리고 재발성 요로감염에 대한 여러가지 예방요법은 충분히 활용되어야 할 것이다.

Notes

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Figure 1.

Relationship between estrogen and the vaginal flora and pathophysiology of urinary tract infections in elderly women [12]. Illustrated by the author.

Figure 2.

Beneficial effects of Lactobacilli on the vaginal ecosystem. Lactobacilli protect the host epithelium thanks to three main mechanisms: (1) they produce biosurfactants, which cover the surface of the vaginal wall, thereby inhibiting the adhesion of pathogens, (2) they produce co-aggregation molecules which block the spread of pathogens, and (3) inhibit the growth of pathogens, due to generation of antimicrobial compounds (lactic-acid, H₂O₂ and bacteriocins). Illustrated by the author.

Figure 3.

Management algorithm for female recurrent urinary tract infection. UTI, urinary tract infection. Illustrated by the author. ^a)≥2 episodes in 6 months or ≥3 epidsodes in 1 year, ^b)imaging studies, cystoscopy or (video)urodynamics.

Table 1.

Indications for further investigation of recurrent urinary tract infection

Patient’s history
	• Prior urinary tract surgery or trauma
	• Previous bladder or renal calculi
	• Prior abdominopelvic malignancy
	• Diabetes or otherwise immunocompromised
Symptom and sign
	• Gross hematuria after resolution of infection
	• Asymptomic microhematuria after resolution of infection
	• Obstructive symptoms (straining, weak stream, intermittency, hesitancy), low uroflowmetry or high post-void residual
	• Urea-splitting bacteria on culture (e.g., Proteus, Yersinia)
	• Bacterial persistence after sensitivity-based therapy
	• Pneumaturia, fecaluria, anaerobic bacteria or a history of diverticulitis
	• Repeated pyelonephritis (fevers, chills, vomiting, costovertebral angle tenderness)

Modified from Dason S, et al. Can Urol Assoc J 2011;5:316-322 [4].

Table 2.

Risk factors predisposing adult women to recurrent urinary tract infections, as related to age

Premenopausal women (age group 15-50 years)
	Frequent sexual intercourse
	Diaphragm/spermicide use
	Recent antibiotic use
	Previous UTI history
	Maternal history of UTI
	Childhood history of UTI
	Nonsecretor status of blood type
Postmenopausal women (age group 50-70 years)
	Lack of estrogen
	Urogenital surgery
	Incontinence
	Cystocele
	Postvoid residual urine
	Previous UTI history
	Nonsecretor status of blood type
Postmenopausal women (age group >70 years)
	Catheterization
	Incontinence
	Urogenital surgery

Modified from Stamm WE, et al. Clin Infect Dis 1999;28:723725 [5].

UTI, urinary tract infection.

Table 3.

Behavioral modifications in the prevention of recurrent cystitis

There is good scientific evidence on what can help women in preventing cystitis:
	• Drinking higher amounts of fluids (>1.5 L per day in addition to usual intake)
	• Drinking orange juice which contains vitamin C
	• Urinating regularly and not withholding urination
Insufficient evidence from good clinical studies, but recommended based on experts and patients’ experiences:
	• Wiping from front to the back
	• Urinating after sexual activity
	• Genitals washed before and after sexual activity. No pubic hair removal
	• Avoidance of tight underwear and clothing
There is no sufficient medical evidence that women can prevent cystitis by:
	• Not sitting on any cold surface
	• Not getting cold feet
	• Not using public toilets

Modified from Wagenlehner F, et al. J Glob Antimicrob Resist 2022;28:18-29 [3].

UTI, urinary tract infection.

Supplementary Materials

Supplementary materials are available from https://doi.org/10.5124/jkma.2022.65.9.594.

Suppl. 1.

Korean version of acute cystitis symptom score

jkma-2022-65-9-594-suppl.jpeg

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Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 여성의 80%가 경험하고, 그들의 45%에서 재발하여 개인 및 사회적으로 상당한 부담을 주는 여성 방광염에 대한 정의 및 분류, 위험인자 그리고 무엇보다 중요한 치료 및 예방에 대해 최신 문헌을 잘 정리하여 설명해 주고 있다. 항생제 치료의 선택 지침에 대해서 명확하게 설명하고 있으며, 기존에 가장 흔히 사용되었던 약제인 flouroquionolone의 높은 내성과 안정성 문제에 대해 강조하고 있어 방광염 치료의 정확한 약제 선택에 도움을 줄 것이다. 또한 방광염 환자의 관점에서 과잉 처방에 대한 우려, 효능 부족 및 장기 부작용, 반복적인 항생제의 사용 등에 대한 부담감까지 고려하여 결국 의료의 질을 높이고 여성의 삶의 질을 높이기 위하여 방광염에 대한 의사들의 인식개선 또한 필요하며 이를 통해 의사와 환자의 요구 사이의 간극을 좁히는 것이 필요하다는 점을 잘 제시하고 있다. 이 논문은 재발성 방광염의 치료뿐 아니라 여러 과학적 근거에 기반한 예방요법에 대해 잘 기술하고 있어 임상 현장에 많은 도움을 줄 것으로 판단된다.

[정리: 편집위원회]