서론
견관절은 운동범위가 매우 넓고, 사용이 많은 관절로써, 상완골, 쇄골, 견갑골로 이루어진 골성 구조와 회전근개 및 상완 이두건 장두 등의 근육과 건들이 하나의 기능 단위를 이루어 작동하는 관절이다. 따라서, 견관절을 이루는 다양한 구성요소들 중 한가지 혹은 여러 가지 요소들로 인해서 어깨 통증과 함께 기능적 결손을 야기할 수 있다. 특히, 어깨 통증은 머리감기, 옷입기, 밥먹기 등의 일상생활의 기본적인 일들에 깊숙이 관여를 하기 때문에 쉽게 불편감을 느끼게 된다.
어깨 통증은 연간 성인인구의 4.7%-46.7%에서 유발하며, 인구의 60%에서는 일생의 한번은 겪을 수 있는 흔한 통증이다[1]. 어깨 통증을 유발할 수 있는 대표적인 질환들로는 어깨충돌증후군과 회전근개 파열 및 건병증(rotator cuff tear and rotator cuff tendinopathy), 상부 관절와 순 병변과 상완 이두근 장두의 염증(superior labrum anterior to posterior and biceps tendinitis), 동결견, 유착관절낭염, 석회힘줄염, 견관절 불안정성 등이 있다.
어깨 통증을 유발할 수 있는 구조물에 대해서 이해하는 것이 중요하며, 이러한 이해를 바탕으로 한 약물치료 및 비수술적 치료는 비용 효과적인 방법이다. 이에 따라서 이 논문에서는 어깨 통증을 유발할 수 있는 대표적인 질환의 원인과 이에 따른 약물치료와 비수술적 치료방법에 관하여 언급하고자 한다.
어깨 통증에 사용되는 비수술적 치료방법
1. 휴식, 생활습관 변경 및 물리치료
어깨 통증에 대하여 가장 손쉽게 시도해 볼 수 있는 방법은 휴식, 생활습관 변경, 그리고 물리치료 방법이 있다. 휴식과 생활습관 변경은 손상된 구조물을 자극할 수 있는 일상생활의 행동이나 운동을 피하여 증상을 완화시키고, 추가적인 손상을 예방한다. 또한, 생활습관 변경은 현재의 상태를 판단하고 휴식과 운동을 조절하며 통증을 조절하기 위하여 취해야 할 방법 등을 이해하여, 장기간 치료를 진행하는 동안에도 심리적인 안정과 함께 가정과 사회-직장 생활에 적응을 통하여 치료에 도움을 준다.
물리치료에는 온열치료와 한냉치료, 간섭파 치료 등이 있으며, 온열치료는 표재열, 심부열 치료를 통하여 주위 조직의 혈액순환을 증가시키고, 주위 근육의 긴장해소, 관절 강직을 막아 재활치료를 원활하게 할 수 있도록 도와주어, 통증을 감소시키는 효과가 있다.
한냉치료는 주로 얼음찜질을 통하여 시행된다. 국소적인 혈관의 수축을 통하여 염증물질이 손상된 조직으로 들어오는 것을 막아, 염증을 감소시키고, 통증, 열감, 부종 등을 감소시키는 효과가 있어 주로 급성기 증상 조절에 효과가 좋다.
2. 재활치료(운동치료)
견관절의 통증 조절과 운동기능의 결손을 막기 위해서는 견관절의 운동범위의 유지와 함께 관절 주위의 근육의 근력 향상이 필요하다.
관절 운동범위 향상은 관절의 운동범위 감소로 인한 통증을 막고, 기능적 결손을 예방하는 방법으로, 느리고 일정한 속도로 운동범위의 종점을 느끼면서 하는 것이 조직의 손상도 막고 효과적인 방법이다. 그리고 통증을 느끼는 운동의 끝부분에서 수 초간 동일한 힘으로 정지 자세를 유지해야 구축된 연부조직의 이완을 기대할 수 있다[2]. 초기에 통증이 심한 경우에는 주변 사람이 도와주거나 물리치료사에 의하여 행해질 수 있으나, 환자 자신이 적극적으로 반복적인 능동적 운동에 참여하는 것이 좋은 치료 결과로 이어진다. 운동방법은 하방관절낭 신연(떼어당김, distraction)을 위한 전방거상, 전방 관절낭 신연을 위한 외회전, 후방관절낭 신연을 위한 내회전 및 체간 전방내전 등이 있다[3].
회전근개 강화운동과 견관절 주변의 근력 강화운동은 약해진 구조물을 보호하여 주고, 견관절의 생체역학(biomechanics)을 정상적으로 유지할 수 있도록 하며[4], 관절 구축을 예방하여 통증감소 효과를 기대할 수 있다. 운동은 작은 운동범위부터 큰 운동범위로 진행하고, 각 근육을 분리하여 진행하는 것이 효과적이며, 운동 후에 약간의 피로감을 느끼는 것이 좋다[5]. 운동의 종류에는 등장성 운동, 등 속성 운동, 등척성 운동이 있고, 통증을 야기하지 않는 자세 및 운동범위에서 능동적인 관절 운동과 등장성 근력 강화운동을 가장 많이 시행하게 된다. 일반적으로 고무줄이나 아령을 이용한 저항운동을 10-12회를 반복하였을 때, 마지막에 약간 힘이 들 정도가 적당하다[6].
3. 경구 약물치료
경구 약물 투여는 통증 조절을 위하여 흔히 사용되는 방법으로, 주로 비스테로이드성 소염제가 쓰인다. 비스테로이드성 소염제는 우리 몸에서 분비되는 화학물질 중, 염증을 유발하며 통증을 느끼게 하는 화학물질을 합성하는 효소의 작용을 저해한다, 또한 견관절 주위에 존재하는 말초 신경의 통증을 느끼는 수용체에 작용하여 염증을 매개하는 화학물질의 생산을 억제해서 어깨 통증에 대하여 소염, 진통의 효과가 있는 물질로 알려져 있다. 하지만 비스테로이드성 소염제 사용은 위장관 장애, 심혈관 장애의 부작용이 있으므로 주의해야 한다[7]. 아편양 제재 역시 많이 쓰이는 통증 조절 약물로, 중추 신경의 opioid 수용체에 작용하여, 척수로부터 통증 감각의 뇌로의 전달을 직접 억제하고, 중뇌로부터 척수로 내려가는 억제 경로를 활성화하여 강력한 진통효과를 내는 것으로 알려져 있다[8]. 위장관 장애, 비뇨기계 장애 등의 부작용이 있는 것으로 알려져 있고, 중독의 위험성이 있기때문에 사용에 유의해야하며. 비스테로이드성 소염제와 아편양 제제의 적절한 조합을 통해 용량과 부작용을 줄이고 진통효과의 상승을 기대할 수 있다.
4. 스테로이드 주사치료
스테로이드는 염증을 막는 약물 중에 가장 강력한 효과를 내는 물질로 염증성 질환의 증상조절 및 치료를 위하여 흔히 사용되는 물질이다. 정형외과 영역에서 주관절 외상과염, 신경차단술 등에서 널리 사용되며, 주사를 통한 스테로이드 투여는 원하는 기관에 직접적으로 높은 농도로 물질을 전달할 수 있어서, 매우 효과적인 투여 방법이다. 스테로이드 투여는 우리 몸 안에서, leukotrienes, prostaglandins, prostacyclins 등의 염증을 유발할 수 있는 다양한 화학물질들의 생성을 억제시킨다, 특히 스테로이드는 크기가 작기 때문에 세포 내부까지 침투하게 되어 유전자 수준에서까지 염증을 유발하는 물질이 적게 분비되도록 조절하게 된다[9].
스테로이드 주사치료는 견관절에서 견봉하 공간, 활액막, 관절내강, 힘줄 주변의 건초, 근육 등에 투여하는 방법이 있으며, triamcinolone, betamethasone 등 투여하는 물질에 따라서 투여 후 작용하는 시간은 다양하다. 견관절 및 견관절 주위의 국소 스테로이드 주사는 관절 연골의 손상이나 국소적인 건의 무혈성괴사나 인대 파열. 지방조직 위축, 피부의 저색소증 등의 합병증도 일으킬 수 있는 것으로 보고되고 있어, 지속적이고 반복적인 주사는 피하여야 하며 최소 2주의 간격을 두도록 하고, 한 부위에 2-3회 이상 반복하지 않는 것이 권장된다[10].
5. 재생치료요법
1) 줄기세포
줄기세포 치료는 재생의학의 대표적 분야로 최근에는 주로 성체줄기세포(adult stem cell)를 이용하며, 골수, 지방 등에서 추출한 중간엽 기질세포(mesenchymal stromal stem cell)가 여러 화학물질을 분비하여 손상된 조직의 세포로 분화하여 손상된 세포를 대체하거나, 혈관 및 세포의 증식 분화, 염증과정 등 조절하여 손상된 조직을 치유하게 된다[11].
2) 혈소판 풍부 혈장
혈소판 풍부 혈장(platelet rich plasma, PRP) 치료는 환자의 혈액을 채취하여 원심분리를 통해, 혈장과 혈구 사이의 혈소판이 풍부한 혈장에서 혈소판을 추출하여, 손상부위에 주사하는 방법으로 최근 관심이 높아지고 있는 치료법 중 하나이다. PRP는 골모세포, 섬유모세포 등의 손상된 조직의 치유를 돕는 세포들이 투여한 곳으로 이동하도록 하고, 여러 성장인자를 분비하거나 항염작용을 하는 화학물질을 분비하게 하여 치유를 촉진시킨다[12].
3) 증식치료
10% 이상의 고장성(hypertonic) 포도당, 혹은 sodium morrhuate, phenol 등의 용액을 몸 속으로 주사하여 성장인자의 분비와 관련된 세포 내의 DNA를 자극하고, 성장인자를 분비하게 하여 손상된 조직을 치유한다. 특히, 고농도의 포도당은 삼투압에 의해 조직의 국소적인 손상 유발, 조직의 당화를 유발하는 작용으로 우리 몸의 면역체계에서 긍정적인 염증반응을 일으켜 상처 치료의 회복단계에서 손상된 인대, 연골, 힘줄 등의 증식과 강화로 조직을 치유하며 안정성을 회복함으로써 증상호전 효과를 기대할 수 있다[13].
4) 체외충격파
체외충격파를 통한 신장결석의 치료 중, 우연히 근골격계의 통증 호전 효과를 통하여, 근골격계 질환에 치료에 사용되기 시작한 체외충격파의 정확한 치료기전은 아직까지 명확하게 밝혀진 바는 없으나, 통증의 역치가 올라간다는 가설이나[14], 병변 주위의 화학적 환경을 변화시켜 치유과정을 자극하거나 신생 혈관의 형성을 통해 손상 부위의 치료를 유발하는 것으로 생각된다. 정형외과 영역에서 주관절 외상과염, 족저근막염, 견관절 석회힘줄염 등에 사용되며, focus type과 radial type이 있다. 현재까지는 규격화된 방법은 없으나, 주로 1주 간격으로 1-3회 가량 시행하며, 환자가 견딜수 있는 최대 에너지에서 1회당 1,500-2,000회 정도를 시행하는 방법을 일반적으로 사용하고 있다[15].
각 질환별로 사용 가능한 비수술적 치료의 방법
1. 충돌증후군과 회전근개 질환(rotator cuff tendinopathy and tear)
회전근개는 극상근(supraspinatus muscle), 극하근(infraspinatus muscle), 소원근(teres minor muscle), 견갑하근(subscapularis muscle) 4개의 근육으로 이루어져 있으며, 견관절의 동적인 안정성에 기여를 하며, 관절에 압력을 가하고, 서로 짝을 지어 힘의 균형(force coupling)을 이루어 견관절 운동을 원활하게 할 수 있도록 돕는 역할을 한다.
충돌증후군은 어깨 통증을 유발하는 매우 흔한 원인으로 견갑골의 견봉과 상완골 사이의 공간에 있는 회전근개가 견관절 운동과정에서 골성 구조인 견봉과 반복적인 압박 및 마찰에 의해 미세손상(microinjury)이 생기고, 이러한 손상이 건의 자연치유력(healing capability)을 넘어서서 자연치유가 되지 않으면서 활액막의 염증 및 건병증(tendinopathy, tendinosis)으로 진행하게 되고, 이러한 손상이 회전근개 파열까지 진행되어 통증을 유발한다고 알려져 있다[16].
충돌증후군과 회전근개 질환의 초기치료는 비수술적 치료로 우선시 되며, 회전근개 파열의 경우에는 증세가 없거나 통증 정도가 약하면 연령에 관계없이 비수술적 치료가 원칙이다. 상대적으로 젊은 연령, 외상에 의하여 파열이 생긴 경우, 통증이 심하지 않지만 일상생활이나 운동하는 데 지장이 있을 정도로 통증이 있는 경우, 점점 회전근개 파열이 진행하고, 회전근개 근육의 지방변성과 위축, 근력의 약화가 있는 경우, 3-6개월 정도의 적극적인 치료에도 증상 호전이 없는 경우에는 수술적 치료를 고려한다.
충돌증후군과 회전근개 질환의 비수술적 치료의 목적은 통증을 완화시키고, 건의 염증을 감소시켜서, 관절 운동범위를 유지하게 하고, 견관절의 생체역학이 파괴되지 않게 하는 것이다.
1) 경구 약물치료
건의 염증 감소 및 통증 완화를 위해 비스테로이드성 소염제인 naproxen과 ibuprofen 등이 효과가 있는 것으로 알려져 있다. Acetaminophen은 비스테로이드성 소염제보다는 진통효과가 떨어지지만 비스테로이성 소염제와 함께 사용할 수 있으며, 아편양 제제는 중독의 위험성이 있어 흔히 사용되지는 않지만 심한 통증에는 사용할 수 있다[17].
2) 물리치료와 생활습관 변경
휴식 및 생활습관 변경의 경우에는 3-6개월 동안은 손을 머리 위에서 사용하는 행동을 줄이고 통증을 유발할 수 있는 견관절 운동을 피하여 회전근개의 손상을 줄여준다. 온찜질은 재활운동 전에 시행하면 견관절 주위를 부드럽게 해줘 재활운동을 좀 더 수월하게 진행하도록 도와주며, 얼음찜질은 통증 완화 효과가 있으며, 일반적으로 통증이 있는 경우에, 회전근개 손상이 흔한 위치인 상외측에 얼음을 적용하며, 4-6시간마다 15-20분 정도 적용해 볼 수 있다[18].
3) 재활운동(운동치료)
재활운동의 목적은 견관절의 관절 운동범위를 유지시켜, 근육의 위축과 동결견을 예방하며, 회전근개 및 견갑골 주위 근육강화를 통한 견갑의 안정화에 있다. 이를 위하여 관절 운동범위 유지 및 향상을 위한 스트레칭 위주의 재활운동과 회전근개 근육 간의 힘의 균형유지를 위한 근력 강화운동 및 관절 주위 근력향상을 통한 견갑 안정화 운동을 시행한다[19]. 운동방법 당 하루 3회 내지 4회로 나누어서 한 회에 30분 이상 시행하도록 한다. 각 회당 각각의 동작을 10-15회 반복한다.
관절 운동범위 회복을 위한 운동은 처음에는 보조자의 의해서 수동적인 관절운동이 도움이 되며, 이후에 능동적인 시계추 운동, 지팡이 운동, 벽 걷기운동 등을 통해서 스스로 시행하여, 관절 운동범위를 서서히 늘려가는 것이 중요하다. 관절 운동범위 회복 이후에는 견관절 주위의 생체역학의 유지가 질환의 발생과 밀접한 연관을 가지고 있기 때문에, 재발을 방지하고 정상적인 생체역학을 되찾기 위해 회전근개와 견갑골 주위 근력 강화운동을 시행한다[20]. 이때, 주의할 사항은 관절 운동범위 회복운동은 통증을 이겨가며 운동을 하지만, 근력운동은 통증을 유발하지 않는 범위 안에서 운동을 시행해야 한다는 점이다.
회전근개의 근육들은 관상면, 축상면에서 서로 짝을 이루며 힘의 균형을 이루고 있는데, 회전근개 근력 향상은 상호 균형과 유기적인 관계를 되찾게 해준다. 흔히 고무줄이나 가벼운 아령을 이용하여, 안으로 돌리기, 밖으로 돌리기, 옆으로 벌리기, 앞으로 밀기, 뒤로 밀기 등의 동작을 통해 견관절의 외회전, 내회전, 외전 강화를 통하여 이루어진다[21]. 특히 회전근개의 근력 강화에는 견관절의 전후방의 힘의 균형이 가장 중요하기 때문에 내전 위치에서 내회전-외회전 저항운동이 중요하다.
견갑골 안정화 운동은 천천히 시행하며, 항상 해당 근육에 힘이 들어가있는 상태로 운동을 진행하는 것에 주의하며 진행한다. 벽에다 기대어 팔굽혀펴기, 손을 바닥에 대고 몸을 위로 일으키기, 엎드려 노 젓는 운동 등이 효과가 있으며, 회전근개 근력 강화와 더불어 견관절의 생체역학을 정상적으로 유지시키는 데 도움이 된다[22].
4) 스테로이드 주사치료
재활치료와 함께 견봉하 공간 스테로이드 주사 요법은 윤활막의 염증 감소를 통하여 통증을 감소시켜주고 관절의 운동범위 향상에 도움을 주어 재활치료의 상승 효과를 기대 할 수 있다. 이때, 건 내에 주사하거나 2달 이내의 짧은 간격으로 3회 이상 자주 주사하게 되면 회전근개를 약화시킨다는 보고도 있으므로 주의를 요한다[23]. 스테로이드 주사는 대게 초음파를 이용하여 견관절의 구조물을 보면서 투여하게 되며, 스테로이드(triamcinolone 40 mg/1 mL)와 국소마취제(1% lidocaine)를 섞어서 투여한다. 하지만 스테로이드 주사는 최근 연구에 따르면 3개월간의 비교적 짧은 기간에는 통증 및 증상 완화효과가 있지만, 그 이후의 반복적인 주사치료는 효과가 떨어지며[23], 장기 추적(follow up)에서는 치료를 받지 않은 군과 차이가 없는 것으로 보고되었다[24]. 또한 스테로이드 주사는 다른 기관 및 전신에 부작용을 유발할 수 있어서 주의해야 한다.
5) 재생치료
최근에는 건의 치유능력 향상을 통해서 부분파열 및 회전근개 건병증의 치료에 PRP 주사, 증식치료(prolotherapy)나 polydeoxyribonucleotide 주사, atelocollagen 주사[25] 등 재생치료가 시도되고 있다. 또한 혈소판에 풍부한 성장인자를 손상이 있는 부분에 투여하여 생체의 치유능력을 향상을 통해 조직의 치유를 기대해 볼 수 있으며, 최근 연구에 따르면 PRP가 건침에 비하여 회전근개의 치유를 위한 성장인자를 모이게 하며[12], 스테로이드 주사만큼 통증 조절에 효과적이라는 보고가 있다[26]. 또한 증식치료 역시 무작위 연구 등을 통하여 회전근개 질환들에 대해서 효과가 입증된 바 있다[27]. 그 외에 줄기세포 치료, atelocollagen 주사치료가 효과적이라는 보고들이 있으나, 아직 어깨 질환에서는 널리 사용되지는 않고 있다.
2. 상부관절와순(superior labrum anterior to posterior)
병변 및 상완이두근 건염(biceps tendinitis) 상부 관절와 순 전후병변은 상완 이두근의 장두가 부착하는 상부 관절와 순의 전방부에서 후방부까지 파열되는 병변으로, 상완 이두근 장두의 견인이나 압박에 의하여 발생하며, 상완 이두근의 장두는 상부 관절와 순에서 기시를 하게되어 관절 내를 통과하여 상완골두의 결간구를 통하여 관절 밖으로 빠져나가는 구조로 되어있어, 상완 이두근의 수축운동에 의하여 증상이 유발된다.
상완 이두근 건염은 건 자체의 염증으로 인하여 생길 수도 있고, 충돌증후군이나 회전근개 파열 등의 병변에 의하여 기계적인 자극이 점차적으로 건막이 두꺼워지고, 섬유화되어 점차 염증이 진행하게 하는 것으로 알려져 있으며, 염증이 점차 심해지고 건의 운동성이 떨어지면 상완 이두건 파열까지도 진행 가능하다.
상부 관절와 순 병변과 상완 이두근 건염의 비수술적 치료의 목적은 파열되거나 손상된 조직의 재생보다는 병변으로 인한 이차적인 병변의 예방과 증상조절에 있다. 초기 비수술적 치료로 냉찜질과 경구 소염제, 휴식과 생활습관 변경 등이 행해질 수 있으며, 관절 운동범위 향상과 견갑골 안정화 운동 그리고 후방 관절막 스트레칭을 목적으로 하는 재활치료도 효과가 있는 것으로 알려져 있다[28].
또한 관절내, 견봉하 공간 혹은 상완 이두근 건막에 통증 조절을 위하여 스테로이드 주사를 시행해 볼 수 있으며, 이때는 상완 이두건 자체에 주사하면 파열을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다. 이에 따라서 초음파를 보면서 스테로이드 주사하는 것이 정확도를 높여준다는 보고도 있다[29].
최근 연구에서는 주사를 통한 증식치료와 PRP 치료 모두 증상 조절에 좋은 효과가 있는 것을 밝혀졌으며, PRP 치료가 증상 완화의 유지에 좀 더 나은 결과를 나타내는 것으로 알려져 있다[30].
이러한 비수술적 치료방법들이 수술적 치료방법에 비해서 통증 완화와 기능적인 향상, 일상생활에 있어서도 떨어지지 않는 것으로 알려져 있으며, 다만 운동 선수 및 젊고 활동적인 환자의 경우에는 수술적 치료를 보다 적극적으로 고려할 수 있다.
3. 동결견(frozen shoulder), 유착관절낭염(adhesive capsulitis)
동결견은 유착관절낭염이라고도 불리며, 어깨 통증의 흔한 원인 중 하나로, 통증과 더불어 수동적, 능동적 운동범위 감소를 특징으로 한다. 전체 인구의 2-5%의 유병률을 가지며, 40-60세에 호발하여 오십견이라고도 불린다[31]. 또한 당뇨환자에서 호발하고, 양측 어깨에 흔히 증상을 일으키는 것으로 알려져 있다. 동결견은 흔히 견관절의 다른 다양한 질환들과 함께 발생할 수 있으며, 단독으로 발생하기도 한다. 동결견은 활액막에 염증 반응이 발생하면서 시작되며 이후에 관절낭의 섬유화 및 비후화, 구축이 발생하면서 관절낭의 염증이 발생하여 통증과 함께 견관절의 운동범위가 감소하게 된다.
동결견의 자연경과는 2-9개월가량 관절운동 범위가 점차 감소되면서 통증이 악화되고, 이후 4-12개월 동안 통증은 다소 호전되나 견관절 강직의 정도는 서서히 증가하게 된다. 그 이후에는 점차 통증감소와 함께 관절운동 범위가 향상되어, 대개 1.5-3년의 증상유지 기간 이후에 자연회복 되는 경우가 대부분으로[32], 증상에 대해서 적극적인 치료를 해야한다는 주장[33]과 자연해소가 되므로 최소한의 치료로 경과 관찰만으로 증상 호전을 기대해 볼 수 있다는 주장[34]이 있어서 아직은 치료에 대해서는 논란의 여지가 있다. 동결견에 대한 치료의 목적은 통증을 줄이고, 관절의 운동범위를 회복하는 것이다.
2) 물리치료와 재활운동
동결견에 있어서 약물치료와 주사치료 만큼 중요하며 효과적인 치료는 물리치료와 재활운동이다. 재활운동은 염증으로 굳어진 관절막을 늘리고 통증을 완화시키는 것이 목적이다. 관절 운동범위 회복 운동은 스스로 정확한 방법으로 꾸준히 시행하는 것이 가장 중요하며, 비스테로이드성 소염제 혹은 관절강내 스테로이드주사와 더불어, 운동 전 근육 이완 및 통증 완화를 위하여 40도 이상 되는 탕에서 20분 정도 목욕을 하거나 따뜻한 찜질을 시행하면 운동에 도움이 된다[37]. 운동은 한 번에 무리해서 오래하지 않고, 하루 3회 내지 4회로 나누어서 한 회에 30분 이상 시행하도록 한다. 각 회당 각각의 동작을 10-15회 반복한다. 모든 관절 운동범위 회복운동은 약간의 당김이나 통증이 없이는 효과를 기대할 수 없기에, 통증이 있기 시작하는 운동범위 보다 더 운동범위를 늘려 통증을 이겨가며 운동을 해야한다. 통증으로 인하여 스스로 운동이 어려운 경우에는 주위사람의 도움으로 스트레칭을 하면 좀 더 효과적이다. 막대기를 이용하여 상하운동, 대각선 운동, 바깥쪽으로 밀기 운동 등을 시행하고, 일어서서 팔올리기(전방굴곡), 팔꿈치 몸통으로 붙이기(내전),벽에 팔대고 벌리기(외회전), 옆으로 누워서 팔 누르 기(내전), 수건(막대)을 이용한 내회전 운동 등의 맨손운동이 효과적이다[38]. 관절의 운동범위를 향상시킨 이후에는 정상적인 견관절의 생체역학의 회복을 위하여 근력강화운동과 견갑골 안정화운동을 시행해야 한다.
4. 석회힘줄염(calcific tendinitis)
석회힘줄염의 원인은 정확히 규명되어 있지 않았으나 비교적 흔히 발생하며, 회전근개 건내 혹은 견봉하 활액막에 한 개 혹은 여러 개의 석회침착물이 생기 것을 특징으로, 관절에 심한 통증을 유발하는 질환이다. 석회힘줄염의 발생 단계에 따라, 석회화 전기, 석회화기(형성기 및 휴지기/흡수기), 석회화후기로 나뉘며, 석회화기의 흡수기에 극심한 통증을 유발하기도 한다.
많은 경우에서 석회힘줄염은 경과관찰만으로도 통증이 호전되는 것이 일반적이며, 비수술적 치료에도 증상 호전이 되는 경우가 많기 때문에 비수술적 치료를 우선 고려한다. 통증 호전, 견관절의 운동범위 향상 등을 위하여 앞서 회전근개 질환에서 소개한 약물치료와 함께 재활치료가 이용되며, 최근에는 초음파를 보며 바늘을 이용한 쇄석술과, 체외충격파도 사용되고 있다[39].
초음파 유도하 바늘을 이용한 쇄석술은 비용이 적게 들고, 외래에서 국소마취만으로 손쉽게 해 볼 수 있는 방법으로, 통증의 원인이 되는 석회의 위치를 보면서 반복적인 시도를 해 볼 수 있는 좋은 방법이다. 바늘을 이용하여 석회를 깨거나 생리식염수를 소량 주입하며 흡인하는 방법으로 시행하며, 석회 침착으로 인한 회전근개의 압력을 낮추어서 완전한 석회의 제거 없이도 통증감소 효과를 기대해 볼 수 있다[40]. 통증이 심한 경우에는 스테로이드 주사를 같이 할 수도 있으며, 연구에 따르면, 견봉하 스테로이드 주사치료와 쇄석술을 비교하였을 때, 쇄석술이 장기 추적 결과 증상호전 면에서 더 나은 결과를 보인다고 보고하였다[41]. 하지만 여러차례 쇄석술을 시행한 경우에 점점 효과가 떨어진다는 보고도 있다[42].
체외충격파 치료는 단시간에 고압을 이용하여 침착된 석회질을 깨고, 혈류를 증가시키는 방법으로, 해부학적 구조에 손상을 주지 않으면서, 특별한 합병증없이 시도해 볼 수 있는 좋은 방법이다. 주로 다른 6개월 이상 다른 비수술적 치료에도 효과가 없는 경우에 석회의 위치를 초음파 등으로 확인하고 시행하며. 석회화 단계 별, 충격파의 횟수나 강도 등이 합의되거나 정해진 바는 없으나, 통증감소를 위하여 주로 0.08-0.60 mJ/mm²의 강도로 1,500-2,000회 정도를 1주 간격으로 3-4회 정도 시행을 하는 것으로 알려져 있다[43]. 체외충격파 치료의 효과는 수술적 치료와 비교하였을 때 증상의 호전 면에서 비슷한 효과를 내었다는 보고가 있다[44]. 고에너지의 체외충격파 치료가 저에너지 체외충격파 치료에 비해 더 증상 호전 및 기능회복 측면에서 더 효과적이라는 보고도 있지만, 에너지가 강해질수록 연부조직에 손상을 줄 가능성이 있으므로 주의해야 한다[45].
5. 견관절 불안정성(shoulder instability)
견관절은 골프 티에 골프 공을 올려 놓은 것과 같은 모습을 한 관절로 운동범위가 크고 다양한 운동을 수행하며 상대적으로 다른 관절에 비하여 불안정한 관절이다. 이를 안정적으로 유지하기 위해 견관절은 관절낭 주위로 회전근개와 강력한 인대들이 끊임없이 긴장과 수축을 통하여 관절 주위의 힘의 균형을 통하여 안정성을 부여한다. 이런 균형이 무너지게 되면 견관절의 불안정성이 발생할 수 있다.
견관절의 불안정성은 외상유무에 따라서 외상성 불안정성과 비외상성 불안정성으로 나뉜다. 외상에 의한 불안전성의 경우에는 95% 이상이 단방향의 전방 불안정성이 생기며, 비외상성의 경우에는 대게 다방향성 불안정성을 유발하게 된다.
외상성의 전방 불안정성은 주로 견관절의 외전 상태에서 과도한 외회전으로 발생하게 되며, 전하방 관절와순과 인대복합체의 파열이 발생하여, 전방 탈구와 함께 불안정성이 발생하게 된다. 따라서 외상성 전방 불안정성은 손상된 구조물의 적절한 긴장성 유지가 필요하여 대게 수술적 치료를 요하게 된다. 30세 미만의 연령, 전방 관절와 및 후외측 상완골두 골 결손, 인대의 과도한 이완이나 다방향 불안정성이 동반된 경우, 견관절 불안정성 기왕력, 신경 손상이 동반된 경우나 수의적 불안정성을 보이는 경우, 회전근개 파열이 동반된 경우, 환자 활동량이 큰 경우에는 수술적 치료를 우선 고려하게 된다[46].
비수술적 치료방법은 외상에 의하여 탈구된 견관절은 정복을 한 뒤에 보조기 등을 이용하여 견관절을 내전 및 내회전 상태로 1-3주 고정하고, 고령의 경우에는 고정 기간을 짧게 하여 운동범위 감소를 막아주고, 고정 기간 이후에는 관절 운동범위 회복 운동을 시행한다. 조기 관절 운동범위 회복운동을 시작하면, 손상된 구조물의 치유를 촉진하고 관절의 기계수용체를 자극하고 신경-근육 조절체계를 회복하게 해준다. 수동적인 관절 운동이후에는 시계추운동, 45도 외전상태에서 외회전, 내회전운동 등으로 능동적인 관절운동을 한다. 완전한 관절 운동범위 회복을 달성한 후에, 동적 안정성 향상을 위하여 회전근개 근력 강화 및 견갑골 주위 근력 향상운동을 하여 견관절의 병리적 역학을 교정한다.
다방향성 불안정성은 두 방향 이상으로 탈구 및 아탈구와 함께 통증을 보이는 관절의 이완 상태를 말하며, 선천적으로 견관절이 관절막이 느슨하거나 과도한 운동 등으로 인하여 관절막 인대가 이완되어 나타난다. 특히 일상생활에서 견관절의 중간범위에서의 활동이 많은데, 이때 불안정감을 느끼게 되어 불편감을 많이 호소하게 된다[47].
재활치료와 생활습관 변화를 통한 비수술적 치료는 목적은 불안정성을 제거하고 통증을 감소시겨 일상생활에 불편감 해소 및 정상 운동을 목적으로 시행한다. 생활습관 변화는 주로 견관절을 불안정하게 하는 자세나 운동을 하지 않고, 관절 운동범위를 작게 운동을 하여 불안정감과 통증을 일어나게 않게 하여 일상생활 능력을 향상시킨다. 재활운동은 관절의 이완을 해결하기 보다는 관절 주변의 회전근개 근력 강화와 견갑골 주위 근육의 근력 강화를 통해 견관절의 동적인 안정성을 확보하여 불안정성을 막는다. 재활운동은 근육이 피로해지는 것을 막기 위해서 빠르지 않게 해야하며, 회전근개 강화운동으로는 고무줄이나 아령을 이용한 외회전 운동, 팔꿈치를 펴고 견관절 외전 상태에서 가벼운 아령들고 서 있기 등으로 시행한다. 견갑골 주위의 근력 강화운동으로는 승모근은 어깨 움츠리기 운동, 전방 거근은 팔굽혀펴기나 역기운동, 견갑거근이나 능형근은 노젓는 운동을 통해 강화시킬 수 있다[48].
관절은 신경-근육 고유 수용 기전에 의하여 기계적인 관절막의 자극이 관절의 위치나 움직임을 인지하여 관절 주위의 근육이나 인대의 안정 기전을 활성화시킨다고 알려져 있다[49]. 이러한 신경-근육 조절체계가 약화된 경우에도 불안정성이 유발될 수 있다. 따라서, 신경-근육 조절체계를 강화하여 안정성을 향상시킬 수 있으며, 신경-근육 조절체계 강화는 고유수용감각의 향상을 통해서 가능하다. 잔디깍기 운동, 벽 닦기 운동, 짐볼을 이용하여 팔을 뻗어서 공 천천히 돌리기, 짐볼 위에서 팔꿈치로 버티는 운동 등을 6개월 이상 시행하여 고유 수용감각을 향상시킬 수 있다[50].
결론
견관절은 일상생활에서 다양한 운동을 수행하며, 매우 큰 관절의 운동범위를 지닌 관절로 어깨 통증은 일상생활에서 큰 불편감을 유발할 수 있다. 어깨 통증의 원인은 다양하기 때문에, 통증을 유발하는 구조물들에 대한 정확한 이해가 필요하며 이를 바탕으로 비수술적 치료를 한다면, 매우 효과적인 치료방법이 될 수 있으며, 수술적 치료가 필요한 상태로 병이 진행하는 것을 막아줄 수 있다.
비수술적 치료는 약물치료, 주사치료, 행동 변경 등으로 통증 및 증상, 염증 감소와 함께 견관절의 운동범위의 감소를 막고, 재활운동을 통하여 회전근개 및 견관절 주위의 근육의 근력 향상을 통해서 증상의 재발 및 예방함으로써 가능하다.
또한 비수술적 치료는 환자에게 통증의 원인에 대한 이해와 함께 생활습관 변경, 재활운동 참여 등의 환자 스스로 적극적인 치료에 대한 참여로 그 효과를 높일 수 있다.
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