서론
어깨 통증의 원인은 매우 다양하며 서구의 경우 적어도 성인 인구의 20% 이상이 평생에 한 번 이상 어깨 통증을 경험한다고 알려져 있다[1]. 노인 인구의 증가, 스포츠 활동의 증가 등에 따라 어깨 통증의 빈도 및 회전근개 손상의 빈도가 증가하고 있다. 더불어 지속적인 진단 기술의 발전으로 회전근개 손상의 진단 및 치료가 용이하게 되었다. 어깨의 통증은 회전근개 질환, 유착관절막염, 불안정성, 석회힘줄염, 견관절 골관절염, 류마티스 관절염 같은 다양한 원인에 의해 발생한다. 이러한 원인들 중에 보존적 치료에 반응하지 않는 경우 수술적 치료를 통해 통증 및 견관절 기능의 호전을 기대할 수 있다. 견관절 골절, 탈구 및 종양 등도 어깨 통증을 일으키는 원인이 될 수 있고 수술적 치료의 대상이 된다. 어깨 통증의 대표적인 원인인 회전근개 질환은 충돌증후군, 회전근개 부분 파열, 회전근개 완전 파열로 나눌 수 있다. 만약 회전근개 파열이 적절한 치료 없이 악화된다면 회전근개 관절병증이 발생할 수 있으며, 이때 환자는 근육의 약화 및 마비로 인하여 어깨 운동의 기능적 제한을 보이게 된다[2].
수술은 환자의 연령, 활동력, 직업, 통증의 이환기간 및 환자의 요구도에 따라 신중히 결정해야 하며 회전근개 손상 정도 및 상태, 상완 이두건 파열 유무, 동반 질환 등을 파악하여 정확히 진단을 내려야 성공적인 수술의 결과를 얻을 수 있다. 이 논문에서는 회전근개 질환과 연관된 다양한 수술적 치료방법 및 예후에 관하여 기술하고자 한다.
수술적 치료 및 예후
회전근개 질환의 수술은 대부분 견봉 성형술과 회전근개 봉합술을 동시에 시행하는데, 관혈적 방법과 관절경적 방법으로 나눌 수 있다. 최근에는 관절경적 수술 술기 및 기구 등의 발전으로 개방적 방법보다는 관절경을 이용한 견봉 성형술 및 회전근개 봉합술의 방법이 선호되고 있다. 하지만 관절경술은 어느 정도 숙달하는 데 있어 시간이 필요하며 수술 부위의 실제 시야 확인 및 촉지를 하면서 진행하는 것이 아니고 눈으로 모니터를 보면서 하기 때문에 상당한 정도의 경험이 요구된다. 따라서 초심자인 경우 관절경 술기가 익숙하지 않은 상태에서 회전근개 질환 수술을 진행할 시에는 상황에 따라 개방적 방법으로 전환할 수 있는 준비가 필요하다.
1. 개방적 방법
Neer [3]는 1972년 만성적인 견관절 통증의 원인 중 충돌증후군을 설명하면서 최초로 전방 견봉 성형술을 통한 치료 방법을 언급하였다. Neer [3]의 외인적 요인에 의한 충돌증후군이 회전근개 질환을 야기한다는 다양한 연구들이 발표되었고, 이에 따라 회전근개 질환에 대한 수술적 치료 시 전방 견봉 성형술을 동시에 시행하는 것을 주장하였다[4-6]. 따라서 수술 시행 전 X-ray 촬영을 통해 견봉의 형태를 정확히 파악해야 하며, 최근에는 초음파로도 견봉의 모양을 X-ray 촬영만큼 정확히 관찰할 수 있다[7]. 갈고리 모양의 견봉과 전방 골극이 있는 경우 70%에서 회전근개 전층 파열이 있다고 Bigliani 등[5]은 보고하였고, Ogawa 등[8], Tucker와 Snyder [9]는 견봉 골극이 있을 경우 높은 비율로 회전근개 점액낭측 파열 및 전층 파열이 발생한다고 보고하였다. 반면에, 다른 연구에서는 회전근개 봉합 시 견봉 성형술의 시행이 기능적 결과 및 삶의 질 척도에 큰 차이가 없다고 보고하였으며[10], Shin 등[11]은 견봉의 골극이 없는 중간 크기 이하의 회전근개 파열 봉합술 시 견봉 성형술의 동시 시행은 임상적인 결과에 유의미한 영향을 미치지 않는다고 보고하였다. 따라서 회전근개 질환의 다양한 요인 및 견봉 성형술의 다양한 임상적 결과들을 고려했을 때, 일률적인 견봉 성형술을 시행하기 보다는 견봉의 골극 존재 유무, 골극의 모양, 견봉 두께 등을 적용하여 Oh 등[12]은 전체 회전근개 봉합 수술 환자 중에 80% 정도에서 견봉 성형술을 시행한다고 하였다.
전방 견봉 성형술은 충돌을 일으키는 구조물을 제거하고, 병의 진행을 막으며, 봉합된 회전근개를 보호하는 역할을 하게 된다. 관절경적인 방법이 나오기 전까지는 모두 개방적 수술을 시행하였다. 견봉의 앞쪽에서 후하방으로 견봉 연마기를 삽입하여 앞쪽의 전하방 부위를 제거하는 Neer [13]의 방법이 있으며, curved 또는 hooked 견봉의 경우 그 아래면을 편평하게 해준다. 일반적으로 수술방법은 Langer씨 선을 따라 약 6-8 cm 정도 견봉 돌기의 외측연 전방 1/3부터 오구 돌기의 외측을 향해 피부절개를 한 후 피하 조직 및 지방층을 삼각근의 근막과 분리하고 충분히 박리하여 견봉의 전방부와 견봉 쇄골 관절부를 덮고 있는 삼각근을 노출시킨 후견봉에서 삼각근을 분리시켜 견봉하 공간에 도달하게 된다. 개방적 감압술에 대한 25년 추적(follow up) 결과에서 88%의 좋은 결과를 보고하였다[14].
회전근개 봉합술은 회전근개 파열 환자에서 시행하는 수술로써 완전 봉합술과 부분 봉합술을 시행해 줄 수 있다. 회전근개 손상은 견봉하 충돌에 의한 외부 압박에 의한 요인뿐만 아니라 퇴행상 변화와 관련되어 회전근개 자체의 내부 변성 등에 의한 여러 복잡한 요인의 작용으로 발생하는 것으로 알려져 있다. 대부분의 파열에서는 완전 봉합이 가능하나 광범위 파열인 경우 봉합이 불가능하면 부분 봉합술로 근력의 균형을 유지시켜 주는 방법을 택하거나 도저히 봉합이 불가능한 경우 통증만의 완화를 위한 제한된 목적의 견봉 성형술만 시행할 수도 있다. 한 번 부분층 파열이 발생하면 대부분 파열 범위가 커지고, 상당 부분 전층 파열로 진행하는 경우가 많고 자연 치유가 되지 않는 경우가 많다. 우리 연구에서 3회 이상의 스테로이드 주사를 맞은 과거력이 있는 환자의 회전근개 파열이 스테로이드 주사 과거력이 없는 환자군에 비해 월등히 높은 것으로 확인되었다. 따라서 회전근개 파열이 확인된 환자군들 중 스테로이드 치료력이 있는 환자들은 보존적 치료의 효과가 떨어져 수술적 치료를 통해 회전근개 파열의 진행을 막을 수 있음을 보고하였다[15].
관절경 검사 후 시행하는 소절개법은 회전근개 파열이 중간 이상이거나, 관절경 영상이 잘 안 되는 경우, 해부학적 위치 고정이 힘든 경우, 회전근개 지방 변성으로 인해 두께가 얇아 봉합이 힘든 경우, 대결절의 골조송증이 심한 경우 시행할 수 있다. 삼각근의 기시부 손상을 줄이고 고식적인 봉합술 시 합병증으로 발생할 수 있는 삼각근의 퇴축을 방지할 수 있으며 회복이 빨라 재활이 수월하다는 장점이 있다. 소절개 봉합술 중 관절경술 시 사용하였던 외측 삽입구를 위로 2 cm, 아래로 1 cm 연장하는 외측 삽입구 연장 도달법이 가장 널리 사용된다. Cannula로 인해 열린 삼각근을 기준으로 상방으로는 견봉 외측 연까지 절개하고 하방으로는 견봉 하관절낭이 끝나는 부위까지 절개한다. Cho 등[16]은 이와는 다르게 전외측 도달법을 이용하여 소절개 봉합술의 만족할만한 결과를 얻었으며, 전외측 도달법이 극상건의 전방부에 직접 도달이 용이하고 전방으로는 견갑하건의 상부와 후방으로는 극하건까지 도달할 수 있는 시야 확보에 유리한 술식이라고 보고하였다.
극상건과 견갑하건이 포함된 전상방 회전근개 파열은 개방적 방법으로 수술 시 삼각흉근도달법(deltopectoral approach)이 선호되며, 극상건과 극하건이 포함된 후상방 회전근개 파열 환자는 삼각분리도달법(deltoid splitting)이 좋다. 견갑하건을 포함한 광범위 회전근개 파열은 삼각분리도 달법과 삼각흉근도달법 또는 액와 접근법을 동시에 하여야 파열된 회전근개의 시야를 확보하고 수술적 치료를 시행할 수 있다. 광범위 회전근개 파열은 2개 이상의 회전근개가 파열되었거나 건파열이 5 cm 이상 파열된 것을 의미하며, 광범위 회전근개 파열에서 봉합이 불가능한 경우, 관절 상태가 양호하다면 회전근개 주변의 근육을 이전시켜 주는 근 이전술을 시행할 수 있다. 광배근건 이전술은 특히 전방 거상과 외회전을 시행할 수 없는 봉합이 불가능한 후상방 회전근개 파열에서 주로 사용되며 비교적 좋은 결과를 보여주는 것으로 알려져 있다. Suh 등[17]은 봉합 불가능한 회전근개 파열에서 기능 및 통증 호전에 있어서 유의미한 향상이 있었음을 보고했다. 봉합이 불가능한 견갑하건 재건술은 대흉근 이전술이 가장 좋은 결과를 보이고 있다. Bigliani 등[18]은 개방적 회전근개 봉합술을 시행한 환자의 7년 추적 결과 상 85%에서 만족스러운 결과를 보고하였고, Rokito 등[19]도 65개월 추적 결과에서 76%의 좋은 결과를 보였다고 발표하였다. Zumstein 등[20]은 장기 추적 관찰에서 57%의 높은 재파열률을 보였지만 80% 이상의 환자에서 수술 전과 비교하여 증상의 호전 및 주관적인 만족도가 높음을 확인하였다. Shin [21]은 광범위 회전근개 파열 환자에서 봉합술이 실패하였어도 부분 봉합만으로 통증의 감소와 관절 기능 회복을 얻을 수 있으므로 기능적 회복을 원하는 모든 환자에서 봉합술을 시도해야 한다고 하였다. 회전근개 봉합술 후 불량한 예후와 연관된 인자는 봉합 불가능한 견갑하건, 소원근 파열, 지방 변성, 삼각근력 약화, 상와골 두 상방 전위 등이 알려져 있다[22]. 이중 회전근개 지방변성은 회전근개 봉합을 어렵게 하는 요인으로 작용하는데, 최근 쥐를 이용한 실험에서 프로토카테츄릭산(protocatechuic acid)이 지방변성을 줄여줌으로써 회전근개 회복에 도움을 줄 수 있다는 결과를 보였다[23].
2. 관절경적 방법
1987년 Ellman [24]은 관절경적 견봉 성형술을 소개하였고, 그 이후 많은 수술적 결과들이 발표되어 현재는 관절경적 수술법이 대세를 이루고 있다(Figure 1). 관절경적 견봉성형술의 원칙은 개방적 견봉 성형술과 동일하다. Sachs 등[25] 및 여러 논문들은 개방적 방법과 관절경적 방법 사이 임상적 결과의 큰 차이는 없으나, 관절경적 견봉 성형술에서 빠른 회복을 보인다고 보고하였다[26,27]. 또한 관절경적 견봉 성형술은 삼각근의 부착부를 보존할 수 있어 근력의 회복이 빠르고 절개가 작아 합병증이 적고 재활을 빨리 시작할 수 있다는 장점이 있다. 관절경 카메라를 이용하여 견봉하 공간의 상태를 확인할 수 있고, 점액낭을 빠르게 제거한 뒤 견봉하 골극을 명확하게 확인할 수 있다. 그 후 관절경 견봉 연마기를 이용하여 견봉하 감압술을 시행할 수 있다. Odenbring 등[6]이 발표한 논문에서 전향적 12-14년 추적 결과 관절경적 견봉 성형술이 77%의 만족스러운 결과를 보였고, 장기 추적 결과 개방적인 방법보다 나은 결과를 발표하였다. 또한, Stephens 등[28]은 회전근개 완전 파열이 없는 충돌증후군 환자에서 관절경적 견봉 성형술 후 6-10년 추적 결과 81%의 만족할 만한 결과를 얻었다고 하였다.
관절경적 회전근개 봉합술을 시행할 때는 파열된 회전근개의 크기, 지방 변성 정도, 회전근 대의 퇴축 유무, 대결절의 골조송증 등이 변수가 된다. 회전근개 부분층 파열은 파열 위치에 따라 점액낭 내, 관절 내 혹은 건 내로 구별할 수 있다. 일반적으로 회전근개 부분 파열이 있는 환자는 6개월 정도의 보존적 치료를 하는 것이 원칙으로 6개월 이상 치료에도 반응하지 않는 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다[29]. 회전근개 부분 파열이 전체 두께의 50% 이상을 넘으면 일반적으로 봉합술을 하는 것이 원칙이며, 급성 외상성 파열, 점액낭 내 파열 및 활동력이 높은 젊은 환자들은 상대적인 수술의 적응증이다. 회전근개 두께의 50% 이상인 경우 남아 있는 상측 극상건은 보존한 채 극상건을 봉합하여 주거나, 부분 파열을 완전 파열로 만든 뒤 전층 파열에 대한 봉합술을 시행해 줄 수 있다. Shin [30]은 level 1 연구에서 두 봉합 방법 사이에 유의미한 차이는 없었으며 좋은 임상적 결과를 보였다고 하였다. 다만 경건 복원술(transtendinous repair)이 3개월째까지는 더딘 회복을 보였고, 완전 파열 봉합 군에서 더 높은 재파열 소견을 보였다. 관절경적 봉합술의 성공적인 결과에도 봉합 방법 등에 따라 수술 후 재파열률이 21-26%까지 보고되고 있다[31]. 특히 회전근개 파열의 크기가 커질수록, 지방변성이 심할수록 상완골두의 후방 탈중심화가 진행되는데 이런 경우 수술 후 재파열이 증가한다고 보고되고 있다[32].
관절경적 기법 및 기구 등의 혁신적인 발전으로 광범위 회전근개 파열에 대해서도 봉합 가능한 것으로 여겨지고 있다. 다양한 기법들이 광범위 회전근개 파열의 관절경적 치료에 이용되고 있다. 전통적으로 기능적 요구도가 낮은 고령의 환자에서 광범위 회전근개 파열이 있는 경우 관절경적 변연절제술에 국한된 치료방법이 있다[33,34]. 통증 등 증상을 초기에 호전시킬 수 있으나, 일시적인 효과로 관절경적 기술이 발전함에 따라 빈도가 낮아지고 있다고 Berth 등[35]은 보고하였다. 회전근개 파열의 관절경적 수술시 봉합 나사못(screw in-type anchors)을 흔히 사용하는데 고령의 환자에서도 봉합 나사못은 나사못 후퇴(screw pull out)로 인한 문제가 거의 발생하지 않으므로 좋은 수술 옵션으로 사용할 수 있다[36]. 광범위 회전근개 파열이 있는 경우 상완 이두 장건의 병변이 있는 경우가 많아 이두건 절제술 등이 견관절 통증 및 기능 이상에 효과적이라고 하였지만 관절경적 변연절제술만 진행한 군과 비교했을 때 통계적 유의성은 없다고 보고하였다[33]. 상대적으로 젊거나 활동적인 회전근개 광범위 파열 환자들에서 관절경적 회전근개 봉합술을 고려할 수 있다. 회전근개 봉합술이 단단하게 잘 될수록 통증의 경감이나 기능적인 회복에 도움이 되지만 여러가지 요인에 의해서 술후 재파열의 빈도가 적게는 11%에서 많게는 94%까지도 보고되고 있다[37]. Kim 등[38]은 광범위 파열 환자의 관절경적 수술 후 재파열이 발생했을 때 우선적으로 관절경 회전근개 재봉합술을 시도하고, 조직의 불충분한 유리로 인하여 완전한 재봉합술이 불가능할 때는 muscle advancement 방법을 고려한다고 하며, 상부 관절낭 재건술은 인대의 상태가 좋지 않을 때 고려한다고 하였다.
광범위 회전근개 파열 환자에서 성공적인 관절경적 봉합술의 결과를 얻기 위해서는 중요한 요소들이 있다. 광범위 회전근개 파열 봉합 부위의 과도한 장력이 걸리지 않게 하는 것, 회전근개 짝힘(force-couple)의 균형을 회복하는 것, 어깨 관절낭 인대의 유리 및 oblique convergence 봉합 방법 등이 중요한 요소로 생각할 수 있다[39,40]. 광범위 회전근개 파열 봉합의 기계적인 힘을 강화시키기 위하여 augmentation을 이용할 수 있다. Allograft, xenograft, synthetic extracellular matrix scaffold graft 같은 다양한 patch augmentation 기구들이 개발되어 사용되어 왔다. Yoon [41]은 인간 진피 동종 이식을 이용한 patch augmentation이 조금 더 나은 결과를 보이지만 비용적인 측면을 고려하였을 때 장기 추적 무작위 비교 실험이 필요하다고 보고하였다. 광범위 회전근개 파열 환자에서 상부 관절낭 재건술(superior capsule reconstruction)이 견관절 기능에 필수적인 짝힘을 회복시킬 수 있는 가능성을 갖는 또 다른 치료방법으로 알려져 있다[42]. Mihata 등[43]이 최초로 대퇴근막장근을 접어서 사용한 상부 관절낭 재건술을 소개한 이후 다양한 종류의 재료를 이용한 여러 연구들이 진행이 되었다. Yoon 등[44]은 관절경적 상부 관절낭 재건술이 봉합 불가능한 광범위 회전근개 파열 환자의 수술방법으로 좋은 결과를 보였다고 보고하였으며, Kim 등[45]은 이두장건의 rerouting 방법을 이용하여 광범위 회전근개 파열이 있는 어깨 관절의 정적인 안정성을 향상시킬 수 있다고 보고하였다(Figure 2).
3. 역행성 견관절 전 치환술
광범위 회전근개 파열은 회전근개의 근건 이행부위 퇴축, 지방 침윤 및 위축이 동반되며 한 번 발생한 지방 변성은 비가역적이기 때문에 봉합이 불가능한 상태가 된다. 광범위 회전근개 파열을 치료하지 않고 방치하는 경우 상완골두의 상방 전위로 인해 상완골두와 오구 견봉궁과 관절을 이루고 이로 인한 관절염으로 회전근개 관절병증(rotator cuff arthropathy)이 발생하게 된다. 회전근개 파열 관절병증이 발생한 경우 기존의 전 치환술은 회전근개 결손에 기인한 역학적 문제를 해결할 수 없고, 광범위 결손에 의한 전상방 전위가 일어나 치환물의 해리가 일어나 그 결과가 불량하기 때문에 광범위 회전근개 파열에서는 거의 사용되지 않는다. 반 치환술이나 양극성 치환술이 사용되기도 하나, 술 후 통증 호소가 많고 능동적 전방 굴곡이 기능적 각도까지 잘 회복되지 않는다는 보고가 많아 사용이 제한적이다. 1980년대 Grammont에 의해 개발된 이후 30년 이상 지속적인 발전을 이뤘으며 만족할 만한 여러 연구 결과들이 보고되면서 그 사용 적응증이 늘어나고 있다(Figure 3). Cho 등[49]은 역행성 견관절 전 치환술의 기구 디자인에 따른 방사선적 비교 평가 연구를 통하여 medial glenoid/lateral humerus 디자인이 기존의 Grammont 디자인과 비교했을 때 humerus의 원위화(distalization) 및 외측화(lateralization)에 더 효과적일 것이라고 보고하였다. 역행성 견관절 전 치환술의 양호한 임상 결과에도 불구하고 수술 건수의 증가에 따른 합병증 또한 다양하게 보고되고 있다. Kim 등[50]은 대표적인 합병증인 치환물의 탈구, 치환물 주위 감염, 수술 장 내 골절, 견봉 및 견갑골 가시 골절, scapular notching, 신경학적 합병증 등을 보고하면서 역행성 견관절 전 치환술의 시행 시 수술 전 정확한 환자 상태 파악 및 수술 계획이 중요함을 설명하였으며 술 전, 수술 중 합병증을 줄이기 위하여 술자의 세심한 주의를 요한다고 하였다.
결론
어깨 통증을 일으키는 원인은 매우 다양하고 그만큼 다양한 수술적 치료방법이 존재한다. 우리는 어깨 통증을 일으키는 대표적인 회전근개 질환을 중심으로 개방적 방법, 관절경적 방법, 역행성 견관절 전 치환술의 수술방법 및 예후를 살펴보았다. 각각의 진단에 따라 치료방법이 모두 다르고 복잡하지만, 적절한 수술적 치료 시기를 놓치게 되면 환자의 견관절이 비가역적인 변화를 거치게 되어 향후 어떤 치료를 하더라도 그 예후가 좋을 수 없을 것이다. 지금도 새로운 수술기법 및 재료, 기구 등이 나날이 발전하고 있다. 하지만 환자들에게 가장 적절한 수술적 치료 및 좋은 예후를 위해서는 어깨 관절에 대한 끊임없는 연구 및 이를 바탕으로 한 임상적 접근이 필요할 것이다.
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