서론
임신당뇨병(gestational diabetes mellitus)은 임신 이후 처음으로 고혈당이 발견되어 진단된 것으로[1], 임신 전에 당뇨병을 진단받은 여성이 임신한 경우인 임신 전 당뇨병(pregestational diabetes)과 구별되는 개념이다. 하지만 임신 전에 당뇨병이 있었음에도 불구하고, 이를 인지하지 못하고 임신 이후에 처음으로 당뇨병을 진단받는 경우도 있다. 따라서 일부에서는 고혈당을 발견한 시점이 임신 이후라고 하더라도 임신 전 당뇨병이 더 적절한 진단일 수 있다. 당뇨병이 잘 관리되지 않은 상태에서 임신을 하게되면 선천 기형을 포함하여 출생전후기 합병증의 위험도가 정상 산모 또는 임신당뇨병에 비해서도 매우 높기 때문에 가임기 여성에서 당뇨병에 이환되었는지 여부를 사전에 확인하는 것은 중요하다[2]. 반면 임신당뇨병은 임신 초기에는 정상 포도당내성(glucose tolerance)을 갖더라도 임신 2분기 이후에 고혈당이 발생하면서 태아의 과성장을 포함한 출생전후기 합병증의 증가 및 장기적으로 산모와 출생아의 대사적 문제가 발생하므로 적절히 진단하고, 치료하는 것이 중요한다. 이 논문에서는 가급적 우리나라 실정에 맞추어 임신당뇨병의 진단과 관리에 대한 내용을 다루고자 한다.
임신당뇨병의 위험도를 증가시키는 요인으로 임신부의 비만, 고령의 임신, 과거에 임신당뇨병에 진단된 경우, 다낭난소증후군 등이 있다[3]. 따라서 임신당뇨병의 위험도를 낮추기 위해서는 임신 전 정상체중을 유지하는 것이 도움이 될 수 있다[4,5]. 임신당뇨병은 제왕절개로 출산할 확률, 조산, 거대아 출산, 신생아 호흡부전(respiratory distress syndrome), 신생아 황달뿐만 아니라 출산 이후 산모의 당뇨병 위험도 증가 및 출생아의 대사 질환 위험도 증가와 관련이 있다[6]. 우리나라 2012년도부터 2016년까지의 국민건강보험 청구자료를 통해 임신당뇨병의 유병률을 계산하면 13.0%에 달하며 이는 해가 거듭할수록 증가하는 추세이다[7]. 따라서 임신부의 나이가 증가하는 사회적 현상에 비추어 임신당뇨병을 인지하고 관리하는 것은 그 어느 때보다 중요해지고 있다.
임신 초기에는 일시적으로 인슐린감수성이 증가하여 지방에 많은 양의 에너지를 축적할 수 있는 상태로 신체 변화가 일어난다. 이후 임신나이가 증가할수록 태반젖샘자극호르몬(placenta lactogen), 에스트로젠(estrogen), 프로제스테론(progesterone), 코티솔(cortisol) 등과 같은 호르몬의 혈중 농도 상승함과 관련되어 인슐린 저항성이 증가한다[8,9]. 산모의 인슐린 저항성 증가는 포도당이 태반을 통해 태아에게 효율적으로 전달되어 에너지원으로 사용될 수 있게 하는 생리적인 현상이다. 하지만 인슐린 저항성 증가에 따른 적절한 인슐린 분비가 증가하지 못하는 경우에는 고혈당으로 나타나며, 임신당뇨병이 발생할 수 있다[10].
임신당뇨병의 진단
임신이 확인된 직후에는 임신 전에 진단되지 않은 당뇨병 여부를 조기에 확인하기 위해 당화혈색소, 8시간 이상 공복 후 혈장포도당, 75 g 경구포도당부하 2시간 후 혈장포도당 또는 무작위 혈장포도당 검사를 시행하도록 권고한다. 당화혈색소 6.5% 이상이거나 8시간 이상 공복 후 혈장포도당 126 mg/dL 이상인 경우, 75 g 경구포도당부하 2시간 후 혈장포도당 200 mg/dL 이상인 경우에는 서로 다른 날 검사를 반복하거나 다른 검사를 시행하여 확진할 수 있으며, 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)이 있으면서 무작위 혈장포도당 200 mg/dL 이상인 경우에는 바로 확진할 수 있다[1]. 태아의 장기가 생성되는 임신 1분기에 고혈당에 노출되는 경우에는 기형아 출산의 위험도가 증가하기 때문에[11] 고혈당이 발견되면 즉시 치료적 접근이 필요하다. 만약, 임신 직후 검사에서 고혈당이 발견되지 않은 경우에는 임신 24-28주에 경구당부하검사를 통해 임신당뇨병 검사를 시행한다.
임신당뇨병 진단은 경구당부하검사에 사용되는 포도당의 양과 검사 횟수에 따라 두가지로 나뉜다[12]. 전통적인 2단계 진단법에서는 공복을 하지 않은 상태에서 50 g 경구당부하검사를 실시하여 1시간째 혈장포도당 농도가 140 mg/dL 이상인 경우 100 g 경구당부하검사를 실시하도록 한다. 50 g 경구당부하검사의 기준을 130 mg/dL 또는 135 mg/dL 이상으로 하는 경우도 있으나 우리나라 진료지침에서는 140 mg/dL을 기준으로 하고 있다[13]. 2단계에서 시행하는 100 g 경구당부하검사는 검사 전 8시간 이상 금식이 필요하며, 공복, 당부하 후 1시간, 2시간, 3시간째 혈장포도당 농도가 ≥95, ≥180, ≥155, ≥140 mg/dL 기준으로(Carpenter-Coustan Criteria) 두 가지 기준을 만족하는 경우 진단한다. American College of Obstetricians and Gynecologists에서는 좀 더 엄격하게 한 시점에서 기준혈당 이상의 값을 나타내는 경우에도 임신당뇨병으로 진단한다[14]. 1단계 진단법은 8시간 공복 상태에서 75 g 경구당부하검사를 시행하여 공복, 1시간, 2시간째 혈장포도당 농도가 ≥92, ≥180, ≥153 mg/dL 기준 중 하나 이상을 만족할 때 임신당뇨병으로 진단한다. 1단계 진단법은 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome 연구결과를 바탕으로 각 시점의 혈당값에 따른 합병증 발생의 교차비가 1.7배 증가하는 기준으로 정해졌다[15].
우리나라에서는 1단계 접근법과 2단계 접근법을 모두 허용하며 이 중에서 진료 상황에 맞추어 한 가지 방법을 선택하여 사용하도록 권고하고 있다. 일반적으로 1단계 접근법을 적용했을 때 임신당뇨병으로 진단될 확률이 2-3배 높다[16,17]. 따라서 1단계 접근법을 적용할 경우 더 많은 수의 임신당뇨병을 발견하게 되며, 의료 서비스가 필요한 환자가 늘어나게 된다. 하지만 1단계 접근법으로 더 많은 수의 임신당뇨병을 발견하여 치료했을 때 2단계 접근법을 적용했을 때보다 출생전후기 합병증위험도를 더 많이 줄일 수 있다는 근거는 부족하기 때문에 각 의료환경에 맞추어 더 적합한 진단법을 선택할 필요가 있다[18,19]. 더불어 모든 포도당 농도는 다른 당뇨병의 진단과 마찬가지로 모세혈을 이용한 간이 혈당 측정 방식이 아닌 혈장을 이용한 효소반응법으로 측정하며, 일반적인 당뇨병의 진단과 달리 당화혈색소가 진단 기준에 포함되지 않는다.
임신당뇨병의 관리: 임신 중과 출산 후 혈당 측정
임신당뇨병 자기관리의 기본은 적절한 자기혈당측정이다. 자기혈당측정은 기본적으로 모세혈을 이용한 간이혈당측정 장비를 이용하여 수행하며, 피하에 삽입하여 사이질액(interstitial fluid) 내의 포도당 농도를 연속적으로 측정하는 방법인 연속혈당측정(continuous glucose monitoring) 기기는 보조적인 수단으로써 이를 단독으로 사용하여 혈당 감시를 하는 것은 아직까지 충분한 근거를 확보하지 못했다[20,21]. 혈당을 측정하는 시점은 기본적으로 공복과 식후 1-2시간째를 권고한다. 특히 식후 고혈당은 거대아 출산과 연관성이 높고[22,23], 식후 혈당은 식품의 선택 및 섭취 방법에 따라 영향을 많이 받기 때문에 영양요법을 점검하는 데에도 식후 혈당 측정이 유리하다. 물론 혈당 측정의 시점 및 횟수는 고혈당의 정도 및 인슐린 사용 여부와 종류에 따라 달라질 수 있다.
혈당 조절의 목표는 저혈당을 유발하지 않으면서 최대한 정상혈당에 가깝게 유지하는 것이다. 공복혈당은 95 mg/dL 미만으로, 식사 후 1시간 또는 2시간 혈당은 각각 140 mg/dL, 120 mg/dL 미만으로 한다[21]. 이는 임신 전 당뇨병 치료에서도 동일한 기준이 적용된다. 식후혈당은 식사를 시작한 시점을 기준으로 각각 1시간과 2시간을 적용하는 것으로 교육한다.
임신당뇨병의 관리: 영양 및 운동요법
임신당뇨병에서 영양요법의 기본 원칙은 정상적인 태아 성장을 위한 에너지 섭취가 보장된 상태에서 고혈당 또는 저혈당을 유발하지 않는 안정적인 혈당을 유지하는 데에 있다. 따라서 임신 중 저칼로리식사나 탄수화물 제한식사를 적용하는 것은 바람직하지 않다. 아침 첫 소변에서 케톤이 검출되는지 여부를 확인하여 공복시간이 과도하게 길거나 탄수화물 섭취량이 부족한지를 확인할 수 있다. 기본적으로 임신당뇨병이 진단 되면 전문 영양사를 통한 영양상담이 필요하다. 영양상담을 통해 매 식단에 포함된 에너지 섭취량뿐만 아니라 탄수화물, 단백질, 지방의 에너지원의 구성 비율을 파악하는 것이 중요하다. 식사는 문화적인 영향을 많이 받기 때문에 일반적인 식단의 구성에서 탄수화물의 비율이 높은 우리나라의 식단을 유지하는 경우에는 총 열량의 50% 정도를 탄수화물로 섭취하는 것이 적절하다. 탄수화물의 종류를 선택할 때에는 복합 탄수화물을 섭취하도록 하며, 혈당지수가 낮은 식품을 선택하여 급격히 혈당이 상승하는 것을 예방하는 것이 중요하다[24]. 또한 아침식후에 혈당이 더 많이 오르는 경향이 있기 때문에 아침식단에 포함된 탄수화물의 양을 줄이고, 점심과 저녁식단, 그리고 2-3번의 간식을 구성하여 에너지 섭취를 배분함으로써 식후 혈당 상승의 정도를 줄이는 방법이 추천된다.
임신 중에는 고강도의 운동이 임신부와 태아에게 위험요소로 작용할 수 있기 때문에 중등도의 유산소 운동이 추천된다. 대부분의 진료지침에서는 하루 30분의 운동을 최대 상한치로 주당 60-150분 정도의 유산소 운동을 권고하고 있다[25]. 만약 인슐린 치료가 필요한 임신부의 경우에는 운동 중 저혈당 발생의 위험도를 인지하고 적절한 예방 및 대처법을 알고 있어야 한다. 임신 중 운동만으로 혈당을 조절하기에는 많은 한계가 있으나, 임신 중 체중이 급격히 증가하는 것은 인슐린 치료의 필요성 및 거대아 출산과 관련이 있기 때문에[26] 적절한 활동량을 유지함으로써 적절한 에너지 소비를 유지하는 것이 중요하다.
임신당뇨병의 관리: 인슐린 요법
임신 중 생활습관 개선으로 목표혈당에 도달하지 못하는 경우 일차치료는 인슐린 주사요법이다. 751명의 임신당뇨병 임신부를 대상으로 메트포민(metformin)과 인슐린을 무작위배정하여 출생전후기 합병증 발생률을 비교한 연구에서 두 군 간의 합병증 발생률에는 차이가 없었지만, 메트포민 치료군의 46.3%에서 추가적인 인슐린 치료가 필요하였다[27]. 이후 메트포민과 인슐린의 효과와 부작용을 비교한 5개의 무작위배정 임상연구를 포함하여 시행한 메타분석한 결과에서 메트포민 투약군에서 인슐린 투약군에 비해 임신부의 체중 증가가 적었으며, 임신성 고혈압 발생도 적은 장점을 보인 반면, 조산 위험의 증가의 단점을 보인 바 있다[28]. 따라서 일부 산모에서는 메트포민 투약이 약제 복약의 편이성을 고려할 때 더 선호될 수도 있으나 이후 발표된 출생아의 출산 후 6-9년 이후 장기 관찰결과에서 메트포민 투약군의 출생아에서 체중 증가 및 복부 지방량의 증가의 문제가 확인되었다[29]. 이를 종합해서 볼 때 메트포민은 인슐린에 비해 단독으로 투약하였을 때 혈당 조절 실패 확률이 높고, 출생아의 비만 문제를 야기할 수 있어 일차치료제로 추천될 수 없다. 설포닐유레아 중에서 글리벤클라마이드는 메트포민 또는 인슐린에 비해 임신부의 체중 증가, 신생아 저혈당, 거대아 출산의 위험도를 높이기 때문에 추천되지 않는다[30]. 글리부라이드도 인슐린과 비교했을 때 비열등성을 증명하지 못하였고, 출생아의 장기 예후에 대해 밝혀지지 않았기 때문에 추천되지 않는다[31]. 상대적으로 최근에 출시된 인크레틴(incretin) 기반 약제 등 비인슐린 혈당 강하제도 임산부에서의 안정선이 입증되지 않았기 때문에 추천되지 않는다.
인슐린은 메트포민 또는 설포닐유레아와 달리 태반을 통과하지 않는 장점이 있다. 미국식품의약국에서는 임신 임부 투여 안정성(pregnancy category) B에 해당하는 인슐린을 regular, neutral protamine Hagedorn (NPH), detemir, aspart, lispro insulin으로 규정하고 있다[32]. 상대적으로 최근에 개발된 장기지속형 인슐린인 glargine과 degludec의 경우 하루 1회 투여로 기저인슐린의 효과를 나타내는 편이성이 있지만, 임신부에서의 안전성에 대한 연구가 필요한 실정이다. 임신당뇨병에서 인슐린 용법은 어느 시점의 혈당이 높은지와 고혈당의 정도가 어느 정도로 심한지에 따라 개별화가 필요하다. 만약 식전 혈당만 높은 경우라면 NPH insulin이나 detemir insulin을 하루 1회 투여하는 용법으로 시작할 수 있다. 하지만 주로 식후 고혈당을 동반하는 경우가 많아서 속효성 인슐린인 aspart나 lispro insulin을 식전에 추가로 투여하는 것이 필요할 수 있다. 인슐린 주사 횟수를 줄이기 위해 기저 인슐린과 식사용 인슐린을 합친 형태인 premixed insulin을 하루 2-3회에 걸쳐 식전에 투여하는 방법도 고려할 수 있다. 인슐린 치료의 가장 중요한 급성기 합병증은 저혈당이다. 따라서 인슐린 투약 전 자기혈당측정과 계획된 식사나 간식에 포함된 식품의 조성을 잘 파악하여 적절한 용법으로 인슐린이 투여되어야 한다. 또한 저혈당이 의심되는 증상이 발생한 경우 즉시 자기혈당을 측정하여 저혈당인지 여부를 확인함과 동시에 15 g에 해당하는 당을 섭취하고, 이후 저혈당이 해소되었는지 여부를 자가혈당으로 확인하는 것이 필요하다. 저혈당의 재발을 막기 위해 저혈당을 유발한 원인에 대해 파악하고, 인슐린 용법을 재조정하는 것은 필수적이다.
임신당뇨병의 관리: 출산 후 관리
출산 직후에는 고혈당이 급격히 호전되기 때문에 일반적으로 자기혈당측정은 출산과 함께 중단할 수 있다. 하지만 임신전당뇨병으로 진단받았거나 출산이후에도 인슐린 치료가 요구되는 경우에는 자기혈당측정을 유지해야 한다. 또한 임신당뇨병의 기왕력은 미래의 당뇨병 발생의 위험도를 정상인에 비해 10배 가까이 증가시키기 때문에[33] 출산 이후 당대사의 호전 여부를 확인하여 적절한 예방 및 필요한 경우 치료법을 선택하는 것이 중요하다. 출산 후 4-12주 사이에 75 g 당부하검사를 실시하며, 진단기준은 일반적인 당뇨병 진단기준인 공복 또는 2시간째 혈장포도당 농도가 ≥126 mg/dL, ≥200 mg/dL를 만족하는 경우로 한다[21]. 공복 혈당이 100-125 mg/dL인 경우에는 공복혈당장애로 당부하 2시간째 혈장포도당 농도가 140-199 mg/dL인 경우에는 포도당내성 장애로 정의한다. 만약 출산 이후 시행한 당부하검사에서 정상범위인 경우에는 1-3년마다 당뇨병 선별 검사를 시행한다.
한국에서 시행된 전향적 코호트 연구에서 임신당뇨병 과거력이 있는 여성을 추적 관찰했을 때 10년 동안 대략 40%에서 당뇨병이 발생하였다[34]. 임신 중 인슐린 치료가 필요했던 경우, 비만을 동반한 경우 향후 당뇨병 발생 위험도를 높이는 인자로 알려졌다[35]. 특히 우리나라 임신부를 대상으로 한 연구에서는 췌장의 베타세포 기능의 저하가 당뇨병 발생의 중요한 위험인자로 출산 후 당부하검사에서 당부하 2시간째 혈당이 높은 것이 베타세포 기능저하와 연관성을 보인다[36]. 따라서 임신 중 고혈당이 심하였거나 비만하고, 출산 후 당부하검사에서 당부하 2시간째 혈당이 높은 경우에는 미래의 당뇨병 위험도가 높음을 인지하고 적극적인 당뇨병 예방을 위한 생활습관 개선이 필요하다[37].
결론
임신부의 연령이 높아지면서 임신당뇨병의 유병률도 함께 증가하고 있다. 임신 전 정상체중 유지 및 당뇨병 선별 검사를 통해 임신당뇨병의 위험도를 낮추려는 노력이 필요하다. 임신 중에는 전문 영양상담을 포함한 당뇨병 자기관리 대한 교육이 필요하며, 적절한 혈당 조절을 위해 인슐린 치료를 주저할 필요가 없다. 현재까지 인슐린보다 우월하거나 비열등한 경구혈당강하제가 없고, 대부분의 임신당뇨병의 경우 출산 직후 인슐린 치료의 중단이 가능하다는 점도 임신 중 인슐린 치료에 대한 잘못된 인식을 개선하는 데 도움이 될 수 있겠다. 출산 직후에는 당부하검사를 실시하여 당뇨병 이환 여부를 확인하고, 이후에도 정기적인 추적관찰을 하면서 당뇨병 발생의 위험을 낮추려는 필요하다.
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